CHAPITRE DEUXIÈME

Procédés opératoires applicables à l'ankylose complète.

Ces opérations sont l’extension brusque et forcée dont j’ai déjà fait la description. — L’établissement d’une fausse articulation. — L’excision d’une portion cunéiforme des os. — La destruction des adhérences entre les surfaces articulaires , et l’amputation du membre.

A. Etablissement d’une fausse articulation. — Lorsque l’on examine avec soin les pièces d’anatomie pathologique déposées au musée Dupuytren , on est étonné que l’idée de cette opération ne se soit point présentée à l’esprit des chirurgiens hardis auxquels on doit la création des méthodes opératoires de l’excision du cal, et surtout les résections articulaires ; ce n’est cependant que le 22 novembre 182G qu’elle fut pratiquée pour la première fois par le docteur Rhéa-Barton, chirurgien de l’hôpital de Philadelphie. L’observation de son malade, publiée dans le Norlli américan médical and sur gical journal (année 1827, p. 290), est trop intéressante pour

que je ne la reproduise pas en entier. Je l’extrais textuellement du journal the Lancet , année 1827, page 683.

Opération d une ankylosé de la hanche, par le docteur Barton de Philadelphie.

« La nature précise de l’accident qui avait déterminé l’ankylose de l’articulation de la hanche n’est pas bien certaine. Le jeune Coyle, âgé de vingt et un ans, était tombé de la grande écoutille d’un vaisseau dans la cale, et ce qui suit est un compte rendu de sa position sept mois après l’accident.

« Le malade marchait appuyé sur des béquilles, la cuisse formant un angle droit avec l’axe du bassin, le genou tourné en dedans et avançant sur la cuisse saine, de telle manière que le dehors du pied se présentait en avant. La hanche étant considérablement grossie ; je ne pus, même à cette époque, préciser la nature réelle de l’altération primitive. La position fixe et immobile du membre empêchait d’affirmer si, dans la position allongée, il y aurait raccourcissement de la cuisse, ou quel en serait le degré. L’apparence générale du membre avait quelque ressemblance avec celle qui résulte d’une luxation dans l’échancrure sciatique; cependant la position du grand trochanter, par rapport à l’apophyse sciatique antero supérieure, faisait renoncera cette supposition.

« Toutes choses bien considérées, je pensai qu’il n’y avait eu ni fracture, ni luxation, mais que la violence de la chute avait produit une contusion étendue des ligaments ronds et de l’articulation, et que la désorganisation avait suivi celte inflammation ; je crus donc pouvoir affirmer que, quelle qu’ait été la nature de l’accident, tout mouvement articulaire avait cessé, et qu’il existait une vraie ankylosé. Cependant, doutant encore de mon propre jugement et désirant me tromper, dans l’intérêt du malade, je le fis entrer dans l’hôpital de Pensylvanie, avec la pensée qu’un traitement par extension, de quelques semaines, pourrait corriger la mauvaise position du membre. Ce traitement, suivi avec persévérance, prouva seulement l’immobilité de l’articulation de la hanche, et me confirma dans mon opinion. Il reçut ensuite les soins des docteurs Hewson et Parrish, dans leurs services de l’hôpital où nous eûmes ensemble

plusieurs consultations sur ce sujet, et nous convînmes à la fois que tout effort pour dégager l’articulation était inutile.

« Trouvant encore ce malade à l’hôpital, un an après son admission, je fis à mes collègues la proposition de lui faire l’opération suivante : Pratiquer une incision à travers les ligaments, de six à sept pouces de longueur, une moitié s’étendant au-dessus du grand trochanter et l’autre au-dessous. — Cette incision devait être traversée par une section transversale de quatre à cinq pouces ; toutes deux formant une incision cruciale dont les quatre angles devaient se trouver sur le point proéminent du grand trochanter. Alors détacher l’aponévrose, et, tournant de côté le coupant du bistouri, séparer tous les muscles de la partie antérieure de l’os, sans pour cela diviser inutilement leurs fibres ; puis, ayant isolé de même l’os en arrière et entre les deux trochanter, le diviser transversalement à travers le grand trochanter et une partie du col de cet os, au moyen d’une scie étroite et forte faite à ce dessein. Ceci achevé, étendre le membre et panser la plaie. L’irritation produite par l’opération étant calmée, empêcher, par des mouvements doux et journaliers exercés sur le membre , la formation d’une union osseuse, et favoriser une réunion par des ligaments, comme dans les cas de fractures non consolidées ou de fausses articulations, comme on les appelle.

«Quatre points devaient être considérés dans cette proposition : 1° la possibilité de l’opération ; 2° le danger cjue pourrait courir le malade; 5° la probabilité de pouvoir arrêter la réunion osseuse; 4° le bénéfice probable qu’en retirerait le malade. Mes arguments en faveur de l’opération furent ceux-ci : L’anatomie de la partie n’offrait pas d’obstacle insurmontables ; la crainte d’ouvrir une erticulation n’existait pas, puisque par une maladie précédente tous les caractères de l’articulation avaient cessé, la membrane synoviale était détruite, les cartilages absorbés, et une fusion de la tête du fémur avec l’acetabulum s’était établie. L’ébranlement de la constitution ne serait pas plus violent que celui qui résulte d’accidents ou d’autres opérations. Si, dans les cas de fractures, les mouvements trop fréquents de l’os brisé, le défaut de vitalité dans tout

le système en général, sont souvent les causes de la formation des fausses articulations, on pourrait avoir recours à ces moyens pour obtenir des résultats analogues.

« En conséquence, le 22 novembre, l’auteur, aidé parles docteurs Hewson et Parrish, pratiqua l’opération suivante :

« Les ligaments et les aponévroses étant divisés et soulevés, les muscles en contact avec l’os et autour d’une partie du grand trochanter furent soigneusement détachés, et là je pratiquai un passage bien juste suffisant pour me permettre d'insinuer les deux doigts indicateurs , l’un devant, l’autre derrière l’os, de manière à embrasser la base du col du fémur au-dessus de sa racine. La scie fut appliquée sur-le-cliamp et la séparation de l’os se lit sans difficulté ; la cuisse fut immédiatement abandonnée, et je tournai le genou en dehors, j’étendis la jambe et la plaçai à côté de l’autre. — La comparaison des deux membres me montra que la jambe malade était raccourcie d’environ un demi-pouce, ce qui pouvait avoir été causé par une torsion du bassin. — Aucun vaisseau ne dut être lié. La réunion immédiate ne fut pas essayée; — les lèvres de la plaie furent seulement soutenues par un bandage adhérent, et un léger pansement. — Le malade fut mis au lit et l’attelle de Desault fut appliquée pour soutenir le membre.

« L’opération, quoique pénible, ne fut pas de longue durée ; elle fut accomplie dans l’espace de sept minutes environ. Le soir le malade souffrit beaucoup et fut très-affaibli , le pouls était faible, le ventre irritable et douloureux. Il y avait une grande agitation.

« Le vingtième jour après l’opération, l’on fit faire avec précaution au membre tous les mouvements naturels à l’articulation de la hanche. Ces mouvements furent répétés après plusieurs jours d’intervalle ; mais le malade en éprouvant peu de douleurs, on les réitéra plus souvent.

«Soixante jours après l’opération, le malade, qui avait précédemment exercé ses membres en fléchissant, étendant et tournant sa cuisse, guidé par des aides, quitta son lit, et, soutenu par des béquilles, se tint debout, ses deux pieds touchant le plancher. Il lui sembla, pendant quelques minutes, porter un poids de 10 à 12

livres sur le membre affaibli. Il essaya d’avancer la jambe, ce qu’il fît exclusivement par un effort musculaire. Il s’appuya alors sur le côté sain, et dit pouvoir tourner le genou sans la moindre souffrance.

« Le 3 1 janvier, il s’habilla seul, et, à l’aide de béquilles, alla dans l’appartement du directeur, à une distance d’environ 150 pieds. Le docteur Hewson et moi, nous l’examinâmes avec attention pour nous assurer de la puissance des muscles autour de cette nouvelle articulation. Nous le trouvâmes capable d’accomplir la flexion et l’extension, l’abduction et l’adduction, la rotation en dedans et en dehors. Il pouvait aussi croiser ses pieds. Il avait reconquis tous les mouvements que le membre possédait primitivement.

« 8 février. — Les forces du malade, locales et générales, reprennent tous les jours; aujourd’hui, il parcourut environ l’espace de 140 mètres, monta sans aide en voiture, alla à l’extrémité de la ville, à environ cinq milles, ne souffrit pas, excepté à quelques cahots inévitables, et revint sans fatigue.

« 12 février. — Les progrès sont réguliers. Il reste debout sans soutien, et marche à l’aide de deux cannes.

« 15 février. — Pendant la nuit, le malade, en proie à quelque rêve, imprima une violente torsion à son membre. Je le trouvai, le malin, dans des douleurs inouïes, accompagnées de mal de tête et d’une fièvre assez intense. La cuisse portait les signes d’une inflammation prêle à se déclarer. Pendant la journée, un érysipèle se déclara, avec tuméfaction aux environs de l’articulation et sur quelques points isolés de la cuisse. Le membre fut tenu dans le repos le plus complet, et l’on appliqua de l’eau blanche.

14 février. — La fièvre a diminué. L’érysipèle subsiste, mais a causé peu d’ulcération à la cicatrice. Un cataplasme émollient est appliqué.

15 février. — La fièvre subsiste. L’érysipèle a disparu. Il n’y a pas de souffrances.

16 et 17 février. — Le malade va mieux. Un simple onguent remplace le cataplasme. L’inflammation est dissipée. *

18 février. — Le malade quitte son lit pour prendre de l’exercice ; il se trouve très-affaibli par cette dernière atteinte, mais il ne souf-

fre pas de sa nouvelle articulation. Les mouvements continuent sans obstacles.

19 février. — Le malade est de bout et peut marcher ; mais il n’a pas encore retrouvé les forces que l’érysipèle lui a fait perdre.

24 février. — Il s’est promené tout le jour et regagne ses forces.

1er mars. — Depuis le 24-, le malade a repris rapidement. L’appétit est bon. L’ulcération occasionnée par l’érysipèle, qui n’a jamais été qu’une abrasion de la surface et n’a jamais attaqué l’articulation, peut être considérée comme terminée. Il dort profondément, soit sur le dos, soit sur le côté. Il se lève le matin et ne se couche qu’à la nuit.

« Il va et vient à l’aide d’une seule canne. Le temps lui permettra de se passer même de ce léger soutien. Voici quels mouvements il peut imprimer à son membre avec la plus grande aisance : En ligne droite , il peut avancer son pied de 24 pouces et le reculer de 26, en abduction, 20 pouces, en adduction en dedans, 6 pouces, en dehors, 6 pouces. »

M. Rhéa Barton étudie ensuite les changements anatomiques survenus dans le membre. Il remarque : « Une destruction complète de l’articulation de la hanche ; la tête du fémur irrévocablement fixée par l’ankylose dans son acetabulum ; une nouvelle articulation formée entre les deux trochanters et une partie du col de l’os ; une certaine quantité de ligaments compacts entoure l’articulation et la soutient; les petits et moyens fessiers, les obturateurs internes et externes, et le pyramidal restent passifs, et ne sont d’aucune utilité, puisque leurs origines et leurs insertions sont sur des points où il n’existe pas de mouvements. La partie inférieure du carré de la cuisse a été laissée attachée au-dessous de la section de l’os, mais il est probable que son utilité a aussi été détruite dans l’altération que ces parties ont dû subir dans la formation d’une nouvelle articulation. La perte de ces muscles est compensée par l’action de ceux qui , prenant naissance au-dessus de la nouvelle articulation, s’insèrent au-dessous.

« Comme le malade a retrouvé tous les mouvements qu’il possédait autrefois, il est intéressant de savoir quels muscles ont pris les fonc-

tions de ceux qui ont été perdus. Mes calculs m’amenèrent à la supposition suivante:

« Je pensai que les mouvements de flexion et d’extension étaient accomplis par tous les muscles qui remplissaient ces fonctions dans la première articulation , excepté le psoas iliaque. Je craignais que le pouvoir de celui-ci comme fléchisseur ne se perdît, à cause du désavantage de son insertion si proche de la partie mobile. La rotation en dehors sera à l’avenir accomplie par le psoas iliaque et petit psoas; la rotation en dedans par le tenseur de l’aponévrose fémorale; l’abduction par l’action simultanée du tenseur de l’aponévrose fémorale et le grand fessier ; l’adduction par le grand adducteur, et la circumduction alternative de tous les muscles de la cuisse. Tel était l’état présent de la puissance musculaire.

« En examinant l’espace qui existe ordinairement entre la saillie du grand trochanter et le bord postérieur de l’acetabulum, je découvris qu’il avait été rempli par une accumulation de matières osseuses , devant apparemment empêcher le déplacement de l’os et formant une sorte d’alvéole.

« Le contour extérieur de la hanche est semblable au côté sain, à l’exception de la cicatrice causée par l'incision cruciale. Lorsque les deux jambes sont étendues, on remarque un léger raccourcissement du côté droit, pas assez fort, cependant, pour faire boiter le malade. L’épaisseur du trajet de la scie, prise sur la longueur du fémur, et les changements survenus par la division des surfaces peuvent avoir causé ce raccourcissement. Lorsque les genoux sont pliés, cette différence est plus sensible, et disparaît lorsqu’ils sont allongés. En plaçant la main sur la partie la plus élevée du trochanter et en remuant le membre, cette partie de l’os reste immobile; mais, en abaissant la main jusqu’à l’endroit où existe la nom elle jointure, on sent l’articulation d’une manière satisfaisante ; la sensation que l’on éprouve n’est pas celle qui serait occasionnée par deux surfaces osseuses, lisses, frottées l’une contre l’autre, mais bien par les mouvements d’une jointure saine et naturelle. »

Le malade fut perdu de vue par M. Barton, et ce ne fut que longtemps après qu’il put en avoir des nouvelles. Yoici comment YAme

rican journal of the med. rapporte la suite de cette de cette intéressante observation :

« Le malade put se servir de sa fausse articulation pendant six ans et vaquer à un commerce actif; à cette époque, des pertes pécuniaires le jetèrent dans le désespoir, et il commença à se livrer à des excès auxquels M. Barton croit pouvoir attribuer les changements qui survinrent dans sa hanche. La fausse articulation devint de plus en plus roide et finit par perdre toute espèce de mouvement. Il n’en conserva pas moins la plus grande partie des avantages de l’opération , puisque , la cuisse restant droite, il put continuer à marcher sans se servir d’un bâton. Deux ans après il succomba à la phthisie, et l’autopsie permit de constater cette nouvelle ankylosé qui s’était établie deux ans avant sa mort.

« L’état des parties était tel qu’il avait été indiqué dans la première publication. »

[American journal of the med., february 1858, pag. 552.)

Quatre ans après, le docteur Rodgers, de New-York, pratiqua, le 2 i novembre 4850, la même opération en présence des docteurs Molt et Stevens. Je n’ai pu découvrir dans quel recueil scientifique elle avait été publiée, je ne sais même si jamais elle l’a été; toujours est-il que je l’ai vainement cherchée, soit dans les numéros isolés et très-rares des journaux américains que possède la Faculté de médecine, soit dans les journaux anglais. Les détails très-concis qui suivent sont tirés de la Médecine opératoire de M. Velpeau, qui ne connaissait l’opération que par la communication officieuse de M. Rodgers. Six ou huit jours après l’opération survinrent de graves accidents ; mais six semaines plus tard la plaie était cicatrisée, et le malade put sortir de l’hôpital complètement guéri quatre mois après. Cet homme se portait très-bien en juin 1855.

M. Velpeau ajoute que l’articulation artificielle a été obtenue comme dans le cas de M. Barton, d’ailleurs, et que l’opération a eu plein succès. Je regrette beaucoup de n’avoir pu me procurer d’autres détails, surtout lorsque, pour juger une opération de cette importance, on ne possède que quatre faits.

Voici maintenant l’observation de M. Kearney, que je donne comme une section simple du fémur, quoiqu’il ait jugé à propos d’enlever ensuite une portion cunéiforme d’un des fragments, ce qui, à la rigueur, aurait pu la faire classer dans 'la catégorie suivante.

Archives générales de médecine. IIIe série , tome IX, page 491. Ankylosé

de 1‘ articulation coxo- fémorale, section du col du fémur. — Guérison

(Docteur Kearney).

James Hall, commissionnaire, âgé de quarante-sept ans, d’une bonne constitution, fut pressé, au mois d’octobre 1829, entre un vaisseau et le quai. Il eut le fémur gauche fracturé à sa partie moyenne, et l’articulation de la hanche du même côté gravement contusée. Pour le traitement de ces lésions, le malade fut couché sur le dos, l’appareil de Boyer fut appliqué à la cuisse gauche, celle du côté droit fut mise dans la flexion et dans la rotation en dehors. L’appareil ayant été mal appliqué , une inflammation vive se déclara dans l’aine , et on fut obligé de discontinuer le pansement. Cette inflammation se termina par une ankylosé complète de l’articulation.

Le malade fut admis à l’hôpital de New-York, le 10 novembre 1830. A cette époque, il marchait avec difficulté, et, pendant la station, les genoux étaient écartés par un espace de deux pieds et demi. Il exprima le désir d’être guéri de cette difformité, qui l’empêchait de vaquer aux occupations de son état. Ayant conféré avec mes collègues les docteurs Mott, Stephens et Cheesman, je proposai une opération qui consistait à découvrir le fémur, à scier cet os immédiatement au-dessus du petit trochanter , et , puisque le membre gauche était plus long que le droit de deux pouces, à enlever autant que possible de la substance osseuse entre le trochanter et la tête du fémur, de manière à pouvoir rendre les deux membres d’une égale longueur. Cette proposition eut l’assentiment de mes confrères ; et, le 24 novembre 1830, à midi, l’opération fut pratiquée de la manière suivante : Une incision, ayant six pouces de long, fut faite sur le trajet du fémur, à partir d’un pouce au-dessus du grand trochanter. A cette incision vint se

joindre une seconde, faite à la partie antérieure du membre, et qui rencontrait la première à sa partie moyenne. Les parties molles furent détachées avec facilité, et je pus passer sans peine mes doigts autour de l’os, immédiatement au-dessus du petit trochanter. J’essayai de diviser l’os par la scie à chaîne; mais l’instrument se cassa , et la section fut complétée par une scie dont l’invention est due au docteur Barton. Cette première section étant faite, on put facilement communiquer au membre une position parallèle à celle de la cuisse droite. Je fis ensuite une seconde section, et j’enlevai une portion cunéiforme de l’os, dont l’épaisseur était de six lignes à sa partie extérieure, et de neuf lignes au voL sinage du petit trochanter. La plaie fut pansée avec des bandelettes agglutinatives et de la charpie, et un bandage convenable fut appliqué par-dessus.

Vers le 1er mars , la cicatrisation était complète, et le malade put marcher à l’aide de béquilles. Il resta h l’hôpital jusqu’au mois de mai 1831, et sortit à cette époque pour reprendre ses occupations.

Au mois de mai 1833, il vint me faire une visite. 11 marchait très-bien ; il se soutenait toutefois avec une canne. Il pouvait alors mettre le membre dans la rotation en dehors et en dedans, le porter dans l’abduction et le fléchir presque à angle droit. ( American Journal of medical sciences, n° 50, février 1840.)

Enfin, la quatrième et dernière opération a été faite le 23 février 1847 par notre collègue, M. le docteur Maisonneuve, alors chirui'gien de Bicêtre. Malgré les difficultés inattendues qui se présentèrent durant la manœuvre opératoire , le succès n’en vint pas moins couronner cette hardie et courageuse tentative, et quelque temps après le malade fut présenté à l’Académie de médecine complètement guéri.

Section du col du fémur pour une ankylosé angulaire de i articulation coxo-fémoralc ; par M. Maisonneuve. ( Revue médico-cliirurgica/e , t. III, pag. 40. )

Gbs. —Chérot (Louis -Joseph), âgé de dix-neuf ans, garçon meu-

nier, avait toujours, malgré sa constitution lymphatique, joui d'une bonne santé jusqu’au mois de juin 1843.

A cette époque, il commit l’imprudence de se plonger, étant en sueur, dans l’eau d’une fontaine très-froide. Le lendemain, éprouvant du malaise, il eut l’idée plus funeste encore de se coucher sur le sol humide d’une prairie et de s’y endormir. A son réveil, la hanche droite était le siège d’une violente douleur qu’exaspérait le moindrè mouvement. C’était le début d’une coxalgie. Pendant deux mois qu’il resta chez lui, le malade eut constamment la cuisse fléchie sur l’abdomen. C’est dans cet état qu’il entra à l’hôpital Saint - Louis. Là, malgré le traitement le plus rationnel, la maladie continua ses progrès, la suppuration s’empara de la jointure, les ligaments furent détruits, la tête du fémur, sollicitée par la position vicieuse qu’avait adoptée le malade, sortit et se logea dans la fosse ovale. Peu après, cependant, les accidents se calmèrent, mais le fémur luxé s’ankylosa de telle manière, que la cuisse était entièrement couchée sur l’abdomen. Le genou se trouvait à peu près au niveau de l’épaule droite, la jambe fléchie sur la cuisse ne s’étendait qu’imparfaitement.

Le malade était guéri de la coxalgie, mais entièrement privé de l’usage de son membre inférieur droit; il était condamné à marcher avec deux béquilles et à porter constamment la jambe en l’air. Aussi, malgré son jeune âge, fut-il envoyé comme incurable à l’hospice de Bicêtre, où je le reçus dans mon service.

Touché de sa triste position, et confiant dans les ressources de l’organisme et de son âge, je lui proposai la section du col du fémur, qu’il accepta avec reconnaissance, et que je pratiquai le 23 février 1847, en présence de plusieurs chirurgiens, et avec l’aide de mes honorables confrères Nélaton et Morel-Lavallée.

Le malade, préalablement soumis à l’éthérisation, fut couché sur le côté gauche, et maintenu dans cette position par des aides. Je fis alors au niveau du grand trochanter, et parallèlement à l’axe du membre, une incision de forme semi-elliptique, à concavité antérieure et de vingt centimètres environ de longueur. Cette incision me permit de mettre à découvert la face externe du grand trochanter et une petite portion du corps de l’os ; mais le col restait profondément caché, et le doigt ne pouvait l’explorer qu avec

peine. C’était cependant sur ce point de l’os que j’avais résolu d’exécuter la section. Pendant près de vingt minutes je fis de longs efforts pour y parvenir en me servant de la gouge, du maillet, des cisailles de Liston, de la scie à crête de coq, etc. Voyant que mes efforts n’aboutissaient à rien, je revins à mon premier plan, celui de Rhéa-Barton et Keaimey. Je fis la section de l’os entre les deux trochanters. Ce fut chose facile et prompte.

Pendant toute l’opération, qui dura près de trente-cinq minutes, le malade ne poussa pas un cri, pas une plainte; il n’avait pas cessé un instant d’être soumis à l’action des vapeurs d’éther. Aucun vaisseau important ne se trouva lésé; je ne fis qu’une seule ligature.

Après l'opération le membre ne put pas être immédiatement ramené a sa position normale. Les muscles, les tissus fibreux et cellulaires qui s’étaient accommodés à la position vicieuse du membre, opposaient à l’allongement une résistance telle, que je craignis un instant de voir le succès de l’opération compromis par cette circonstance accessoire. Je ne voulus cependant rien brusquer. Le malade étant reporté dans son lit, je le fis placer sur le dos, le membre inférieur fortement fléchi et soutenu par un plan incliné très-élevé. La plaie fut pansée à plat.

La réaction s’opéra régulièrement, presque sans souffrance ; le malade seulement se plaignait d’un engourdissement général du membre. Je crus d’abord que le nerf sciatique pouvait être comprimé par les fragments osseux, mais un examen plus attentif me fit reconnaître une paralysie. Le nerf avait été probablement divisé dans l’opération.

Pendant un mois, il ne survint rien de particulier ; le membre fut graduellement ramené à la rectitude, et la lésion fut conduite comme une fracture compliquée. Plusieurs fois il se présenta des esquilles que je dus extraire.

Le 20 avril, moins de deux mois après l’opération, le malade commença à se lever et à se promener dans la salle à l’aide de deux béquilles, depuis ce moment, sa santé générale s’est raffermie, son membre, raccourci de plus de dix centimètres, a de la vigueur, les mouvements soumis à l’influence du nerf crural ont acquis une grande puissance ; de sorte que, malgré la paralysie du

nerf sciatique, qui, du reste commence à diminuer, le malade peut se promener et marcher sans bâton, s’asseoir et monter les escaliers; enfin il exécute avec son membre la plupart des mouvements que peut exécuter un membre sain.

Voilà donc dans la science quatre cas d’opérations, dans le but d’établir une articulation artificielle pour remédier à l’ankylose complète. Examinons-les et tâchons d’en tirer quelque conséquence.

Quatre malades ont guéri; c’est là le fait le plus saillant ; et on a certes bien lieu d’être étonné, lorsqu’on réfléchit à la gravité des fractures compliquées de l’extrémité supérieure du fémur. Il est vrai qu’il y a ici des différences importantes, toutes à l’avantage de l’opérationquinous occupe. Les fractures compliquées du fémur, en effet, sont le plus ordinairement produites par des projectiles, et, dans les cas où l’os est brisé comminutivement, les esquilles que la balle dissémine à droite et à gauche, dans les parties molles envii'onnantes, blessent et irritent par leur présence et leurs aspérités ; de plus, le projectile reste souvent dans le membre. Ajoutez enfin que quelquefois il s’épanche du sang en quantité plus ou moins considérable et qui ne trouve que difficilement issue , en sorte qu’il survient des gonflements énormes de toute la racine du membre, qui s’infiltre de sang dans toutes les couches traversées parle corps fracturant. J ai eu, dans les journées de juin, à l’ambulance îles Tuileries, cinq malades atteints de ces fractures, par coups de feu, de l’extrémité supérieure du fémur, et tous les cinq ont succombé dans les quinze premiers jours. Un sixième, blessé en février \ 848, et qui avait échappé pendant cinq mois aux accidents d’une suppuration prolongée, a fini par mourir à la maison de santé, dans le service de M. Monod.

Après la section du fémur opérée par le chirurgien, rien de semblable n’a lieu ; le trajet de la plaie, depuis les parties molles jusqu’à l’os, est régulier, il n’y a point d’esquilles, les fragments sont sans aucune aspérité ; il n’existe autour de la solution de continuité de l’os que peu de déchirures, peu de décollement des muscles ou du périoste; et enfin on a choisi, pour arriver au fémur, le côté du membre qui est dépourvu de vaisseaux importants, en sorte qu’il y a peu d’écoulement sanguin, et, s’il en survient, il trouve au de-

hors une issue facile, d’où absence de gonflement et d’infiltration sanguine.

Dans trois cas, le but de l’opération, l’établissement d’une fausse articulation, a été atteint ; seul, M. Maisonneuve n’a pas réussi. Toutefois, après six ans, l’opéré du docteur Rhéa-Barton a perdu l’usage de sa pseudarthrose, qui s’est ankylosée.

Dans les trois cas où la pseudarthrose s’est établie, les malades ont pu se servir de leur membre malade d’une manière très-satisfaisante, puisqu’ils pouvaient faire de longues courses sans autre appui qu’une canne. Le malade deM. Maisonneuve marchait aussi assez facilement, quoique la lésion du nerf sciatique eût beaucoup affaibli le membre ; les mouvements, comme l’a fait remarquer M. Velpeau à l’Académiç, lors de la présentation du malade, se passaient dans le bassin.

Les accidents qui ont suivi l’opération n’ont été dans aucun cas très-inquiétants, et en général la guérison a été assez rapide. La plaie fut cicatrisée six semaines après chez le malade deM. Rodgers, deux mois (Rhéa-Barton, Maisonneuve), et trois mois (Kearney).

Tous les malades ont donc retiré de l’opération un véritable bénéfice.

Sous le rapport du procédé opératoire, deux malades ont été opérés par le pi’océdé de M. Barton, quant à l’incision des parties molles (M. Rodgers suivit ce mode opératoire), c’est-à-dire que, pour découvrir l’os, on pratiqua une incision cruciale. M. Kearney fit une incision en T, ou, pour parler plus clairement, une longue incision selon la direction de l’os, sur le milieu de laquelle il abaissa en avant une autre incision perpendiculaire. Enfin, M. Maisonneuve fit une incision elliptique (courbe, sans doute) à concavité antérieure. Je préférerais le procédé de M. Barton, ou bien encore le lambeau semi-lunaire à convexité inférieure proposé par M. Velpeau, à celui de M. Maisonneuve, et je crois que, s’il a éprouvé autant de difficulté à arriver sur le col fémoral, à la section duquel il a été obligé de renoncer, c’est parce que son incision aux parties molles n’était pas bien placée ; en répétant cette opération sur le cadavre, il m’a semblé que, pour arriver vite et facilement sur le col, il fallait faire l’incision entre l’épine iliaque antérieure et le grand trochanter, ce qui permet de découvrir l’os à son coi beaucoup plus facilement que par les autres procédés.

M. Barton est le seul qui ait fait poi'ter sa section sur le col fémoral lui-même. M. Maisonneuve dit dans son observation qu’ayant été obligé de renoncer à scier le col, il revint à son idée première de couper le fémur entre les deux trochanters, comme Y avaient fait MM. Rhéa-Barton et Kearney. Pour Kearney, cela est vrai , mais pour Barton, c’est une erreur qui s’explique aisément, car son observation n’a pas été publiée en français, que je sache; il suffira d’ailleurs d’v jeter les yeux pour se convaincre qu’il y a eu erreur. On ne sait où M. Rodgers fit sa section ; quant à MM. Kearney et Maisonneuve, c’est entre les deux trochanters. M. Kearney ajouta à la section l’enlèvement d’une tranche osseuse en forme de coin pour x'accourcir le membre malade qui était trop long, dit-il, circonstance dont il me paraît difficile de se rendre compte avec le peu de détails qu’il donne; en tout état de cause, je ne donnerai point le conseil de l imiter, car on doit avoir plus à craindre, après cette opération, le raccourcissement que l’allongement du membre.

Resterait maintenant à décider s’il vaut mieux faire porter la section sur le col que sur le corps du fémur. Je ne suis pas, quant à moi, bien convaincu de l’utilité de porter la scie jusque sur le col, il est vrai que de cette manière on ménage un plus grand nombre d’attaches musculaires, et que l’on se rapproche plus de l’ancienne articulation; mais, d’une autreparf, l’opération est rendue bien plus difficile, et je n’en veux pour preuve que l’impossibilité où un opérateur aussi habile que M. Maisonneuve s’est trouvé delà pratiquer; enfin, il me semble qu’après la section du col, le corps du fémur n’ayant plus rien qui le soutienne, qui s’oppose à son ascension vers le bassin, doive tendre à se porter dans la fosse iliaque externe, comme après les luxations en haut et en dehors; tandis que, après la section entre les deux trochanters, le fragment supérieur présente à l’inférieur un champ large et horizontal sur lequel il peut s’appuyer, se creuser même une cavité. J’entrevois cependant la possibilité de s’opposer à cette ascension du fémur après la section du col fémoral, c’est de la pratiquer très-oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de manière à ce que le fragment supérieur présente à l’inférieur un plan un peu plus résistant, un peu plus horizontal.

11 ressort enfin de l’observation de M. Barton un point impor-

tant, c’est la manière dont s'était formée la fausse articulation ; il y avait en arrière du grand trochanter, entre lui et le bord postérieur de racétabulum,un magma solide de matières osseuses qui soutenait le fémur pendant la marche ; je pense que sans cette circonstance, comme la section avait porté sur le col lui-même, le fémur aurait pu être entraîné en haut par les muscles fessiers.

C’est là une particularité qui milite en faveur de la section du col, et qui doit moins faire redouter l’ascension du grand trochanter.

Cette méthode de traitement, la section d’un os pour établir une articulation supplémentaire, n’a jamais été, que je sache, appliquée qu’aux ankylosés angulaires de la hanche; toutefois M. Velpeau, qui avait connaissance, à cette époque (1839), des faits de MM. Rhéa- Barton et Rodgers, dit qu’il ne voit pas pourquoi on n’étendrait pas ce procédé opératoire à d’autres articulations; c’est ainsi qu’il la propose formellement pour le membre supérieur. Il semblerait, en effet, que c est là qu’on aurait dû l’appliquer d’abord, car ce qui est important d’obtenir au bras, c’est surtout de la mobilité, tandis qu’au membre abdominal, c’est de la force et une bonne di* rection qu’on doit chercher à obtenir avant tout.

Ce professeur fait remarquer que l’observation attentive de certains cas pathologiques aurait dû mettre sur la voie de ces opérations, appliquées même au membre inférieur : C’est ainsi, dit-il, que si, en général, les fausses articulations, à la suite de fractures non consolidées, constituent une infirmité qui prive les malades de leurs membres , il ne faudrait pas croire que toutes sont dans ce cas. Il cite, d’après Larrey (Caron, thèse de Paris, 1826, n° 83.), le fait d’un malade qu’une fausse articulation de la cuisse n’empêchait pas de marcher sans béquilles, puis un autre de M. Sanson, et un qui lui est propre. Dans ce dernier, il s’agit d’une femme qui marchait avec une simple canne, quoiqu’elle eût depuis quinze ans une fausse articulation vers le milieu du fémur. (Médecine opér., tome 1er, p. 599.)

Un tailleur, dont parle Saltzmann, portait aisément le pied en arrière et en avant et ne boitait que par raccourcissement : il avait une pseudarthrose au milieu de la cuisse. Sue parle aussi d’un malade qui était dans le même cas. D’ailleurs, remarquez que les conditions ne sont point semblables ; dans les pseudarthroses qui suc-

cèdent aux fractures, les extrémités osseuses sont obliques, se croisent toujours plus ou moins, tandis qu’après l’opération les fragments se correspondent par des surfaces planes et régulières; après les fractures, les fausses articulations s’établissent, ou bien dans le milieu du membre, ou bien plus ou moins près de ses extrémités articulaires. Dans le premier cas, presque toujours elles empêchent plus ou moins les fonctions du membre, et la raison en est, je crois, que là les muscles ne sont point disposés anatomiquement pour le jeu d’une articulation, et que les surfaces osseuses appartiennent à une portion d’un cylindre osseux généralement petit, offrant peu de surface ; dans le deuxième cas, au contraire, les fragments se correspondent généralement par de plus larges surfaces, et les puissances musculaires sont disposées plus favorablement. Ceci est sensible surtout pour les fractures du col du fémur ; la consolidation y est rare, en effet, ce qui n’empêche pas beaucoup de malades de se soutenir sans appui et de marcher assez facilement. L’analogie seule porterait donc à regarder comme possible l’établissement d’une fausse articulation permettant les fonctions du membre, même du membre abdominal, si les faits cliniques ne l’avaient pas démontré sans réplique.

Enfin, les résultats heureux que l’on obtient après les opérations bien autrement graves des résections articulaires, ne viennent-ils pas encore à l’appui de mon opinion? Je pourrais citer bien des cas de persistance des mouvements après des résections. Je me bornerai aux deux suivants: J’ai eu dernièrement l’occasion d’examiner, à la commission des récompenses nationales pour les blessés de juin, un militaire auquel M. Bandens avait resséqué le col huméral pour une fracture de la tête de cet os par une balle. La plaie résultant de l’opération était cicatrisée depuis dix mois déjà, et le malade se servait de ce membre avec presque autant de facilité que de celui du côté sain. C’est un fait que MM. Bégin, ÎSélaton, Velpeau et Roux ont pu constater comme moi.

Je lis dans le Journal des connaissances médico-cliirurgicales (tome x, p. 79) qu’un de nos collègues, M. Robert, présente à l’Académie, séance du 5 juillet 1842, une malade qui, après avoir subi une résection du coude, peut, avec le bras opéré, soulever une chaise, porter la main à la tête, se servir enfin de son avant-bras qui a re-

couvré presque tous ses mouvements. Il y a dix-huit mois que cette femme a été opérée, et la cicatrice de la plaie est complète.

L’opération a donc non-seulement pour elle l'analogie, mais encore les faits; quanta ses dangers, ils ne sont pas à comparer à ceux d’une fracture compliquée, et j’en ai dit la raison ; ils me paraissent d’ailleurs beaucoup moins graves que ceux d’une amputa tion ou d’une résection.

Ils sont moins graves que ceux d’une amputation, car ils intéressent bien moins de tissus, et la surface ti'aumatique est bien moins étendue ; on n’est presque jamais obligé de faire des ligatures, en sorte qu’on peut rapprocher la plaie sans laisser au fond des corps étrangers ; enfin, on n’a intéressé ni gros nerfs ni gros vaisseaux.

Il est vxai que la plaie est moins régulière que celle d’une amputation, mais cet inconvénient est bien compensé par les avantages que j’ai signalés précédemment.

D’autre part, elle a, je crois, une grande supériorité sur les résections, ce qui lient, comme pour les amputations, à ce que la surface traumatique est bien moins considérable, et à l’absence de ligatures. Il faut ajouter que le chirurgien, dans l’opération qui nous occupe, choisit et son moment et son terrain, tandis que dans les résections il est obligé d’agir, et le plus ordinairement, sur des tissus enflammés et depuis longtemps plus ou moins profondément malades.