PROCÉDÉ OPÉRATOIRE EN GÉNÉRAL

I" F réparation de /’ appareil instrumental. — Les instruments nécessaires pour pratiquer ces opérations sont tous ceux qui servent aux résections articulaires. Ainsi des bistouris de toutes formes, des pinces à griffes, à ax’tère, à pansement. Un davier, des ci'ochets, des érignes, des tenailles incisives, et la sonde à résection de Blandin. Puis les divers ostéotomes si perfectionnés de nos jours, scie en crête de coq, scie à main, la scie en couteau du docteur Barton, la scie de Charrière, la scie à molettes, la scie de Heine, «t surtout la scie à chaîne, mais éprouvée (nous avons vu Kearney casser la sienne durant l’opération). Il faut donc toujours avoir plusieuxs de ces instruments pour servir de rechange en cas d acci-

dents. Enfin, il faut de la charpie, des compresses, des fils à ligatures, et un appareil bien rembourré pour placer le membre après l’opération.

21 Incision des parties molles. — L’ouverture par laquelle on doit pénétrer jusqu’à l’os doit être large et permettre de le découvrir facilement, afin de ne pas être gêné dans la manœuvre opératoire, et de faciliter l’écoulement des liquides. Selon les régions, l’incision devra être simple et longitudinale selon le trajet de l’os, ou à plusieurs branches en T, en croix ou en demi-lune. Là où il y a deux os à découvrir, comme à l’avant-bras, on devra faire deux incisions, une correspondante à chacun d’eux.

Comme on cherche à établir une articulation supplémentaire et qu’on veut obtenir du mouvement, il est important de ménager les tendons, et non-seulement de ne pas les couper, mais de ne point trop les découvrir, les dénuder, de peur qu’ils ne s’exfolient ou qu’ils n’adhèrent entre eux. On n’aura d’ailleurs que peu de vaisseaux à lier, car on choisira toujours, pour arriver sur l’os, un point qui permette d’éviter les vaisseaux et nerfs importants.

3° L’incision de la peau faite, on dissèque rapidement jusqu’à l’os, et en ménageant le plus possible les agents du mouvement, les muscles qui s’y insèrent. On le dénude circulairement, soit avec le bistouri s’il est superficiel, soit avec les doigts, l’ongle, ou un instrument mousse s il est profond. Il faut éviter autant que possible de léser les parties situées au côté de l’os opposé à celui par lequel on l’a attaqué, de manière à ce que la section osseuse soit le sommet, la partie la plus reculée de cette plaie, dont la base est aux parties molles. On s’empare alors de la sonde à résection de Blandin, et on la passe au-dessous de l’os s’il est superficiel; s’il est profond, on se sert de la scie que M. Rhéa-Barton a inventée, qui n’est autre qu’une scie à main, ou de la scie à chaîne, et on pratiquela section osseusedansla direction qu’on a déterminée à l’avance.

4° On cherche alors à ramener le membre dans une direction qui le rapproche de celle qu’on doit lui faire prendre définitivement. On le fait doucement, lentement, et de manière à ne provoquer aucun déplacement entre les fragments. Pour peu que le membre résiste, il faut le laisser dans la position la plus commode au malade et l’ÿ maintenir. Ce n’est que plus tard que l’on s’occu-

pera des moyens propres à le ramener à une meilleure direction, alors que toute menace d’inflammation trop vive aura disparu.

5° L’opération est terminée, après avoir lié ou plutôt tordu les petits vaisseaux qui seuls doivent avoir été intéressés; on rapproche mollement la plaie, si on a été obligé d’agir profondément et si l’on craint la suppuration ; ou bien, si l’os attaqué est superficiel et qu’il n’ait pas fallu intéresser beaucoup de parties molles pour y arriver. On peut, comme l’a conseillé M. Velpeau, après la section des phalanges, réunir par la suture.

On pansera la plaie avec de la charpie mollette et on placera le membre dans la gouttière, qu’on aura choisie à l’avance, puis on le laissera parfaitement immobile pendant les premiers temps. Après six ou huit jours, on commencera, s’il est ramené à une bonne direction, à lui imprimer avec douceur quelques légers mouvements, et, s’ils ne sont point douloureux, on les portera un peu plus loin ; du moment où ils causent de grandes douleurs, il faut les cesser. Généralement, en effet, cette douleur annonce une inflammation vive du fond de la plaie et des surfaces osseuses, laquelle s’opposera à la consolidation ; on pourra donc attendre, sans trop de crainte de voir survenir l’ankylose, que le retour du calme permette d’imprimer de nouveau quelques mouvements.

Dans le cas, au contraire, où le membre n’aurait pu être ramené à une bonne direction, on y procéderait par les moyens suivants: ou bien on appliquerait une des machines à extension lente et graduée, qu’on ferait agir avec toute la douceur nécessaire, ou bien on pourrait procéder à la section des parties fibreuses ou musculaires rétractées qui sembleraient s’opposer à ce que l'on place le membre dans la position qu’on désire. Cette section, qu’on doit opérer par la méthode sous-cutanée, ne devra d’ailleurs être faite qu’après la section de l’os ; car on ne peut avant savoir au juste si les parties rétractées opposeront de la résistance, et si surtout cette résistance ne pourrait pas être vaincue par des moyens plus doux.

Dans son observation, M. Barton laisse entendre que l’on pourrait emjdoyer un régime débilitant, pour aider à la formation de la pseudarthrose. Je ne sais trop de quels débilitants il a entendu parler, et je n’espérerais pas grand résultat de ce moyen.

Quoi qu’il en soit, les bouts de l’os s’arrondissent à la longue, se

moulant en partie l’un sur l’autre; le bout mobile s’arrondit et s’émousse, l’autre se creuse et s’élargit, il se forme autour de sa cavité des dépôts de matière osseuse, et les muscles qui s’adaptent à cette nouvelle articulation permettent jusqu’à un certain point les fonctions du membre.

J’ai déjà dit que cette opération ne me semble pas devoir être appliquée à toutes les articulations. Je pense , avec M. Velpeau, qu’elle ne convient ni aux orteils ni au pied, et j’ajoute au genou ; mais peut-être serait-elle applicable à quelques ankylosés du doigt et du coude. Quant au poignet, je ne vois pas la possibilité d’y maintenir une articulation mobile, car l’opération ne pourrait guère être tentée qu’en lésant plus ou moins les nombreux tendons extenseurs et fléchisseurs, et l’inflammation des gaines tendineuses entraînerait la perte des mouvements.

L’articulation scapulo-humérale, lorsqu’elle s’ankylose, n’apporte pas dans la mobilité du membre des troubles tels qu’on doive y remédier par une opération qui est loin d’être sans danger.

Enfin, le col du condyle de la mâchoire inférieure me paraît présenter des conditions anatomiques très-favorables pour permettre de tenter cette opération, que je décrirai bientôt, d’après un procédé que j’ai essayé sur le cadavre.

1° Procédé opératoire pour opérer là section du col du fémur dans les cas d’anhjlose complété de l’articulation coxo- fémorale.

Cette opération n’a pas encore été soumise à des règles précises et qui permettent au chirurgien d’agir toujours avec sûreté ; je pense cependant qu’il est possible de lui donner un manuel régulier, bien déterminé et facile à exécuter.

Je propose d’arriver au col fémoral en passant à travers l’espace celluleux qui sépare les fibres du fascia-lata de celles du grand fessier; le chemin est pour ainsi dire tout tracé, on ne lèse que de petits vaisseaux, on n’intéresse aucun muscle, au moins sur les sujets maigres, et on gagne ainsi la partie supérieure du col qu’on attaque en ce point avec facilité.

Je dois prévenir que j’ai pratiqué l’opération, le malade ayant la cuisse fléchie sur l’abdomen et fortement portée dans l’adduction,

de manière à simuler autant que possible les conditions dans lesquelles se sont trouvés et se trouveront les opérateurs. Je divise l’opération en trois temps.

Premier temps. — Le malade est couché sur le dos, et l’opérateur se place du côté du membre ankylosé et par conséquent un peu en arrière ; alors il pratique une incision qui, partant de l’épine iliaque antéro-supérieure, à deux travers de doigt au-dessous d’elle cependant, descend jusque sur le grand trochanter dont elle dépasse un peu l’angle antéro-supérieur ; cette incision comprend la peau seulement, et le doigt porté au fond de la plaie reconnaît le grand trochanter et l’os iliaque, points importants, puisque c’est suivant la ligne fictive qui les unit que l’on trouve l’espace celluleux signalé précédemment, entre le bord antérieur du grand fessier et le postérieur du fascia-lata. Cet intervalle reconnu, on écarte ces muscles, puis, divisant le tissu cellulaire qui les unit, on arrive rapidement sur les tissus fibreux qui recouvrent le bord supérieur du col du fémur. On procédera alors à la ligature de quelques rameaux anastomotiques des artères circonflexes avec les branches, des fessières et de l’ischiatique.

Deuxième temps. — I! consiste à diviser les tissus fibreux trèsépais qui entourent le col fémoral. Cette incision doit être faite circulairement, et sur le cadavre que j’ai sous les yeux, et qui, bien entendu, n’a pas l’articulation ankylosée et par conséquent supprimée, l’incision de la capsule faite crucialement est plus facile.

Troisième temps. — Il consiste à scier le col lui-même. On peut opérer cette section ou bien avec la scie à chaîne, ou bien et mieux avec la scie à main, fine, étroite et peu longue. Si on se sert de la scie à chaîne, il faudra la passer avec une aiguille très-courbe et mousse à son extrémité; si on se sert de la scie à main, ce que je préfère, car de cette manière on donne à la section la direction que l’on veut, c’est-à-dire de haut en bas et de dehors en dedans, de manière à ce que le fragment supérieur serve de soutien à l’inférieur, il ne faudrait en aucun cas la faire en sens inverse, ce serait vouloir favoriser le déplacement.

On n’a plus qu’à panser la plaie qui peut être réunie dans ses deux tiers supérieurs, le tiers inférieur étant maintenu ouvert pour

l’écoulement des liquides; dans ce but, il faudra d’ailleurs faire coucher le malade sur le côté opéré. Par son procédé, Rhéa-Barton a mis huit minutes à faire l’opération, M. Maisonneuve, trente-cinq minutes; par celui que je propose il en faut deux ou trois, mais il est vrai de dire que c’est sur le cadavre.

Si maintenant on voulait attaquer le fémur entreles deux trochanters, comme MM. Kearney et Maisonneuve, après a voir fait l’incision aux parties molles comme Kearney, on arrivera rapidement sur le grand trochanter que l’on isolera à sa base, puis on passera un doigt indicateur en arrière, l’autre en avant du grand trochanter, et on opérera la section de l’os avec la scie à main, ou en crête de coq, et mieux ici avec la scie à chaîne; il est facile de faire porter la section au-dessus du petit trochanter, le tendon du proas est un guide sûr à cet effet ; il est même assez facile alors de couper en ce point son tendon, ce que l’on pourrait peut-être tenter, si sa rétraction dans la flexion angulaire de la cuisse gênait par trop pour étendre le membre.

L’atrophie qui suit ordinairement les ankylosés devra, je pense, favoriser un peu la manœuvre opératoire sur le vivant ; M. Malgaigne propose, « au lieu de porter ainsi la scie à travers de longues incisions, d’introduire par une plaie étroite un ciseau d’acier sur lequel on frapperait avec un marteau de plomb pour briser le col de T os, sans l’exposer autant au contact de l’air; c’est ainsi, dit-il, que je me comporterais dans un cas analogue. » ( Manuel d’opérations, p. 199.) Si je ne craignais les esquilles que l’action du ciseau peut déterminer, c’est le procédé que je recommanderais volontiers. Dans aucun de ces procédés on ne rencontre d’ailleurs de vaisseaux importants autres que des branches des circonflexes, des fessières et de l’ischiatique qui s’anastomosent avec quelques récurrentes des perforantes ; quant au nerf sciatique, situé en arrière de la cuisse, il est impossible de le léser dans mon procédé ; mais, dans le deuxième, il faut toujours se serrer contre l’os pour éviter de le rencontrer sous le bistouri.

2° Yoici maintenant comment M. Velpeau décrit les opérations qu’il propose pour le membre thoracique :

«Si l’articulation phalangienne était ankylosée sans que les ten-

dons voisins eussent perdu leur mobilité, rien n’empêcherait de découvrir l’os par sa face dorsale, de le couper transversalement vers le milieu, de réunir ensuite la plaie par trois points de suture qui comprendraient et la peau et le tendon extenseur, de laisser à cette plaie le temps de se cicatriser et de ne commencer les mouvements artificiels des deux fragments de la phalange qu’au bout de huit à dix jours.

« Si les mouvements des doigts n’étaient pas anéantis par l’ankylose du poignet, on pourrait également essayer d'établir une articulation nouvelle à quelques lignes au-dessus des apophyses styloïdes de l’avant-bras. Une fente sur le radius et une autre sur le cubitus permettraient, à la rigueur, de passer la scie à chaîne autour d’eux et de les diviser. (J’ai déjà dit que je ne pouvais approuver cette opération, et j’en ai donné les raisons.)

« Pour le coude, l’opération devrait être pratiquée de préférence immédiatement au-dessus de la jointure. On ferait une incision longue de deux à trois pouces sur le boi’d externe de l’humérus ; puis, après avoir séparé par une dissection convenable le muscle branchial antérieur et le triceps, on passerait autour de l’os la scie à chaîne qui, bien protégée et bien conduite, en opérerait facilement la section. Je ne sais si je m’abuse, mais il me semble que cette opération ne serait ni très-difficile, ni très-dangereuse, et qu’elle offre de véritables chances de succès.

3° Procédé pour opérer la section du col de la mâchoire dans le but d'y établir une fausse articulation.

Cette opération est assez facile, et, après deux ou trois essais sur le cadavre, on l’exécutera avec rapidité.

Premier temps. — Le chirurgien pratiquera, vis-à-vis du col du condyle, à un centimètre au-dessous de l’arcade zygomatique, une incision de quatre centimètres de longueur, partant du bord antérieur du conduit auditif. Cette incision transversale permet, d’une part, d’éviter de blesser les artères transverses de la face, et les rameaux du facial qui marchent parallèlement à l’incision, car je ne parle pas du conduit de Sténon, au-dessus duquel on doit toujours

se trouver; on a, de plus, l’avantage de découvrir le col du condyle, selon la direction qu’aura la section qu’on doit y pratiquer.

Deuxieme temps. — La peau incisée, on traverse l’aponévrose parotidienne; on rencontre une petite partie de la glande de ce nom , qu’on traverse ou qu’on refoule en arrière ; on laisse en avant le bord postérieur du masseter, et on arrive sur le col, un peu plus profondément situé.

Troisième temps. — On incise le périoste longitudinalement, dans le but de pouvoir décoller ensuite circulairement cette membrane, et de la conserver, pour servir de moyeu d’union, de capsule articulaire aux deux bouts de l’os dans la pseudarthrose qu’on se propose d’établir. La disposition anatomique du périoste sur ce point permet l’exécution de cette manœuvre, qui est vraiment trèsfacile. J’ai tenté, sur le col fémoral, d’agir de la même manière, et cela ne m’a pas été possible.

L’incision pratiquée au périoste doit avoir une longueur suffisante pour pouvoir introduire jusqu'au-dessous de l’os une sonde cannelée mousse et très-courbe, à l’aide de laquelle on décolle cette membrane en arrière, comme on l’avait fait en avant.

Quatrième temps. — Alors, dans la concavité de cette sonde cannelée, on fait glisser une aiguille courbe et mousse, ou un stylet entraînant une scie à chaîne à l’aide de laquelle on opère la section de l’os avec la plus grande facilité.

On n’ouvre que peu de vaisseaux ; il faut se rappeler seulement la disposition de la maxillaire interne située immédiatement en arrière du col qu’elle contourne, particularité anatomique qui donne encore plus de poids au procédé du décollement du périoste.

Le pansement se fera comme pour une plaie simple des os ; on recommandera au malade d’exécuter des mouvements, afin de prévenir la réunion; on pourra même mettre un coin de bois entre les dents, comme l’ont fait MM. Toirac et Georges Bueh, dans les cas de section de brides rétractées, pour guérir l’ankylose incomplète.

Il existe dans la science plusieurs observations d’ankylose de la mâchoire inférieure; je n’en veux rapporter qu’une seule, pour démontrer par l’anatomie pathologique que le procédé que je con-

seille pouvait, en ne tenant compte que des lésions trouvées sur le cadavre, être exécuté facilement et avec chance de succès, puisqu’il n’existait, au pourtour des articulations ankylosées, aucune altération qui pût en contre-indiquer l’application.

Remarquons toutefois qu’ici l’ankylose était double ; dans les cas cités précédemment, elle ne portait que sur un des côtés de la mâchoire, et les deux malades avaient pu vivre, le premier soixante-dix-sept ans et le deuxième quatre-vingt-treize. Je dirai cependant qu’un jeune malade, observé par J. Snell, qui en a consigné l’observation dans les Archives (lre série, tome XV, page 271), et qui ne mangeait que du pain et du beurre qu’il poussait avec le doigt jusque dans le fond de la bouche, fut amené à ce médecin parce que, est-il dit, cette alimentation nuisait à son existence.

J’ajouterai d’ailleurs que la parole articulée n’est presque pas possible, et que, dans quelques cas, on a observé des dépôts de matières salines, de véritables calculs salivaires entre les joues et les arcades dentaires, très-gênants pour les malades.

Observation dîankylose double de la mâchoire inférieure.

Pendant l’épidémie du choléra-morbus qui, en 1835, ravagea notre ville, on apporta à l’Hôtel-Dieu le nommé Denis L..., âgé de soixante-dix-sept ans, atteint d’une violente attaque cholérique qui le fit périr en deux jours.

En lui adressant quelques questions au moment de sa réception, une pai’ticularité me frappa assez vivement en lui, c’est que les arcades dentaires étaient fortement rapprochées l une de l’autre ; que le maxillaire inférieur ne pouvait point s’écarter de la mâchoire supérieui'e, et que la langue, pour être vue, se faisait passage à travers une ouverture produite par la perte des quatre dents incisives supérieures. Nous apprîmes des parents qui l’accompagnaient que cette disposition existait depuis la tendre enfance du malade, et que, depuis cette époque, les aliments et les boissons avaient dû être exclusivement introduits par l’ouverture que nous remarquions et que l’on s’était dans le temps ménagée par l’extraction des quatre incives supérieures.

Ce malade n’ayant pas tardé à payer tribut à la cruelle maladie,

je fus désireux, en faisant pratiquer son autopsie, de remarquer ce qui se passait dans les articulations temporo-maxillaires dont j’avais constaté l’immobilité permanente. Ayant, à cet effet, enlevé avec soin les parties molles qui cachaient ces articulations ainsi que les tissus des joues, je pus me bien assurer qu’il existait en réalité une soudure complète des condyles maxillaires avec les deux temporaux. Cette union était même si intime, la substance osseuse qui s’était formée autour de ces articulations les avait recouvertes d’une manière si parfaite, que l’on ne pouvait pas distinguer de ligne de démarcation entre le maxillaire et les os des tempes. On eût dit une substance osseuse déposée sous forme de mastic et d’une manière si exacte, que les inégalités que présentent ces os en s’articulant étaient complètement effacées.

Presque toutes les dents existaient, il ne manquait que quelques molaires et les quatre incisives supérieures , qui , comme nous l’avons déjà dit, avaient été extraites pour le passage des aliments. Les arcades dentaires se touchaient par leurs bords libres. Les incisives inférieures étaient déjetées, un peu plus en avant que dans l’état normal ; les molaires étaient, d’autre part, sensiblement inclinées au dehors. Elles avaient peu à peu cédé les unes et les autres à l’action répulsive de la langue dans ses mouvements divers pour la mastication et la phonation. En dehors des dents molaires, entre elles et les joues, existait de chaque côté, vis-à-vis l’orifice buccal du conduit parotidien ou de Sténon, une concrétion terreuse, aplatie, plus épaisse à son milieu que vers sa circonférence, véritable calcul salivaire, immobile, moulé sur la surface externe des dents dans l’interstice desquelles il s’enfonçait.

Je ne pus reconnaître aucune trace de fracture dans toute l’étendue du maxillaire, qui ne présentait, du reste, aucune déviation anormale.

Désireux de connaître quelle avait pu être la cause première de cette singulière ankylosé, la seule existante parmi les articulations naturellement mobiles du corps, je me transportai au domicile des enfants de ce sujet, pour en obtenir quelques renseignements. J’appris donc qu’ils avaient vu de tout temps leur père en cet état, et que celui-ci leur avait maintes fois déclaré qu’à l’âge de quatre ou cinq ans , il s’était laissé choir de dessus une table,

qu’il s’était fait mal à la tête , et que ce furent les suites de cette chute qui amenèrent l’ankylose. Il est probable que cette soudure osseuse aura été l’effet d’une fracture du maxillaire inférieur vers les condyles, fracture qui se serait opérée pendant la chute dont nous venons de parler.

(Gazette médicale , tome IX, page 556, observ. par M. Payan.)

B. — Destruction des adhérences entre les extrémités des surfaces

articulaires.

Je place sous cette dénomination deux opérations que je ne pouvais faire rentrer dans le chapitre précédent. Je les relate, afin de ne pas faire d’omissions, et aussi pour déclarer que je considère l’une d’elles au moins comme peu rationnelle. Dans la deuxième observation, il est question d’un malade qui, à la suite d’une fracture de l’olécrâne, très-probablement, a été atteint d’une ankylosé complète de l’articulation huméro-cubitale, car l’auteur dit que la jointure était immobile; notez, toutefois, que la pronation et la supination se faisaient comme à l’ordinaire. L’opérateur, soupçonnant que l’impossibilité des mouvements est due uniquement à une soudure de l’olécràne à l’humérus, se décide à en tenter l’excision, pour rendre à l’articulation ses mouvements, sans avoir l’air de se douter que l’ankylose pourrait bien tenir à une toute autre cause, et, pour arriver à ce but, il enlève l’olécrâne, c’està-dire les insertions du muscle qui seul étend le bras sur l’avantbras, et ne craint pas d’ouvrir l’articulation du coude, alors que chacun sait combien sont redoutables les suppurations articulaires, qui, lorsqu’elles n’entraînent pas la mort, déterminent presque constamment l’ankvlose. Le résultat de cette opération fut, en effet, une ankylosé plus complète encore du coude qu’elle ne l’était auparavant. Le malade, à la vérité, y gagna d’avoir l’avant-bras fléchi sur le bras.

Quant à l’autre observation, elle manque de détails suffisants pour la faire convenablement apprécier. J’ai cru devoir la rapporter, car c’est un cas d’ankylose d’une fausse articulation, suite de luxation, qui, ayant résisté à tous les moyens de traitement, et même à la ténotomie, fut guérie par la destruction de toutes

les adhérences fibreuses entre les nouvelles surfaces articulaires.

Toujours est-il que les deux opérateurs ont eu pour but de guérir l’ankylose en détruisant les adhérences qui existaient ou étaient présumées exister entre les surfaces articulaires, ce qui constitue un mode opératoire que je devais mentionner, mais que je ne puis approuver.

Dieffenbach a d’ailleurs aussi proposé cette méthode de traitement des ankylosés complètes, mais ne l'a jamais exécutée. Voici comment il s’exprime : « Je ne m’effrayerais pas, pour les vraies ankylosés qu’on ne pourrait rompre, de diviser l’articulation du genou avec un ciseau ou la scie. Je sais très-bien que la pointe d’un couteau, d’un poinçon, d’un clou, pénétrant dans l’articulation, a souvent amené la suppuration, la carie et la mort , et j’ai vu moi-même de ces cas; mais, dans l’ankylose, il n’y a plus d’articulation, et cette opération ne me paraît pas plus dangereuse que celle de la section du fémur, recommandée par certains chirurgiens pour obtenir une articulation artificielle. » ( Oper.cit ., p. 249-250.)

Je crois, quanta moi, que, si les adhérences sont fibreuses, elles pourront céder aux appareils à extension; si, au contraire, elles sont osseuses, aller les détruire par l’instrument tranchant me paraît un moyen qui ne présente que des chances de succès bien équivoques en présence de dangers réels et très-graves. C’est agir en effet au contact de l’air sur les os qui ont été le siège de la maladie dont l’ankylose est la terminaison, et je craindrais de réveiller l’inflammation. C’est pour cette raison que je repousse plus loin le procédé d’excision cunéiforme de M. Gurdon-Buck ; toutefois, c’est à l’expérience à décider en dernier ressort. Quant au cas du docteur Blumhardt, comme il s’agissait d’une ankylosé d’une fausse articulation, suite de déplacement des surfaces osseuses, la question doit être réservée. (Gazette médicale, 1847. Page 258.)

Dans un cas de luxation ancienne du coude avec ankylosé où les tentatives de réduction et la section des muscles et des téguments avaient été inutiles, M. Blumhardt opéra delà manière suivante. Il fit une incision longitudinale des deux côtés de l’articulation , mit la capsule articulaire à découvert, l’ouvrit largement, coupa avec le couteau les adhérences fibreuses, et opéra la réduc-

don. Pour empêcher de nouvelles adhérences, il fit exécuter à l'avant-bras, tous les jours, des mouvements de flexion et d’extension. Le malade guérit complètement, car il put reprendre son métier de charpentier.

Arch. gcnér. de mêd . , IVe série, t. XY, p. 388. — (Résection de l'olécrane dans un cas d’ankylose de l’articulation huméro-cubitale, observé par le docteur Buk.)

Un homme de vingt-six ans fit une chute sur le coude droit ; immédiatement l’articulation devint le siège d’un gonflement considérable qui rendit le diagnostic fort difficile. L’inflammation fut suivie de la formation de plusieurs abcès, et, au bout de treize semaines, le malade était guéri ; mais l’articulation était immobile. Lorsque le docteur Buk fut appelé à lui donner des soins, la flexion et l’extension de l’articulation huméro-cubitale étaient impossibles 5 mais la pronation et la supination avaient lieu comme à l’ordinaire. L’olécrâne était surmonté d’une production osseuse anormale qui semblait ajouter à l’immobilité de l’articulation. Ce fut en vain qu’on employa tous les appareils possibles. Reconnaissant que l’ankylose était produite par l’adhérence anormale de l’olécrane et de l’humérus, le docteur Buk résolut de faire cesser cette adhérence. Pour cela, il fit au niveau de l’olécràne une incision de cinq pouces d’étendue, coupa l’expansion tendineuse du triceps et l’insertion de l’aponévrose brachiale; puis, ayant mis à découvert la production osseuse, il l’emporta en partie avec une scie ordinaire, en partie avec la scie de Iley, qui lui servit également à détruire quelques végétations osseuses qui existaient dans la fossette articulaire de l’humérus ; le fragment osseux avait un pouce et demi de long. Lorsque l’opération fut terminée, on réussit sans violence à plier l’avant-bras à angle droit avec le bras, alors que le premier était dans une extension complète. La plaie fut réunie au moyen de plusieurs points de suture. La réaction fut très -vive, mais elle céda à un traitement antiphlogistique très-énergique. Sept semaines après, il n’y avait que peu de douleur, cependant le malade en éprouvait toutes les fois qu’il faisait mouvoir son bras. Au bout de deux mois, il pouvait faire quelques mouvements, porter la main a sa bouche,

par exemple. La plaie était parfaitement guérie, l’articulation était indolente, et le vide qui résultait de la résection de l'olécrane était rempli par une nouvelle substance osseuse. ( Allgcmeine Zeitung fur chirurg . , p. 270 ; 1844.)

C. Excision d'une portion cunéiforme des os. — C’est encore au docteur Rhéa-Barton qu’on doit l’invention de ce procédé, qui consiste à enlever sur la face antérieure d’un des os ankylosés, du fémur ou du tibia par exemple, pour l’ankylose angulaire de la cuisse, un coin osseux dont la base est dirigée en avant et le sommet en arrière; puis, en redressant le membre, à mettre en contact ces deux surfaces osseuses, qui se soudent par le même mécanisme que se consolident les fractures compliquées. Avant de décrire le procédé opératoire, je vais rapporter les quatre observations connues d’excision cunéiforme des os, dans le cas d’ankylose complète de l’articulation du genou. Ces quatre observations sont toutes dues à des chirurgiens américains, MM. Rhéa-Barton, Platt-Burr, Gibson et Gurdon-Buck. Dans trois de ces cas, le procédé opératoire suivi a été celui de M. Barton ; dans le quatrième, M. Gurdon-Buck crut devoir s’en écarter, par des raisons qu’on trouvera détaillées dans son observation et que j’aurai à apprécier. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que, dans toutes ces opérations, comme dans celles rie section du col fémoral, la guérison a été complète. Ceci doit surprendre, d’autant plus qu’ici la solution à l’os est bien plus considérable que dans les cas précédemment cités de section du col fémoral. Aucun cas d’insuccès n’a été publié ; ne serait-il pas à craindre que nous ne connaissions pas toutes les opérations qui ont été pratiquées? M. Seaman-Deaz jeune, médecin, estlesujetde la première observation, il fut opéré le 27 mai 1835; je la transcris textuellement. M. Barton la fait suivre de réflexions qui font très-bien comprendre le but et la portée du procédé opératoire.

Archives génér. de méd ., 3e série, tome II, page 357. — Ankylosé et

flexion du genou. — Résection du fémur. — Guérison. (M. Rhéa-

Barton, de Philadelphie).

M. Seaman-Deaz, docteur en médecine, avait été atteint, à l’âge

de neuf ans, d’une inflammation très-intense du genou, suivie de suppuration et d’altération profonde des surfaces articulaires. Après de longues souffrances, il avait fini par en guérir avec ankylosé complète de la jointure. Malheureusement l’immobilité de l’articulation n’était pas le seul inconvénient qui en fût résulté. La jambe était restée fléchie sur la cuisse presque à angle droit. Le malade ne pouvait marcher qu’avec des béquilles ou avec une bottine garnie d’une semelle de bois fort épaisse qui lui permettait d’appuyer son pied malade sur le sob pourvu qu’en même temps il eût soin de tenir fléchi le membre du côté opposé. C’était à ce dernier mode de progression qu’il avait recours, ce qui avait déterminé, entre autres déviations qu’il est inutile de rappeler, une projection du cou-de-pied en avant.

Pendant seize ans il resta dans cet état, ce qui ne l’empêcha pas de prendre ses degrés en médecine; mais plus tard, se trouvant fort gêné pour l’exercice de sa profession, il vint consulter M. Barton, et, comprenant trop bien l’impuissance des moyens connus, accepta avec empressement le plan d’opération que celui-ci lui proposa et exécuta le 27 mai 1835.

On fit sur la cuisse deux incisions immédiatement au-dessus de la rotule : la première commençait vis-à-vis le bord antérieur et supérieur du condyle externe du fémur, la seconde commençait également du même côté, mais deux pouces et demi plus haut ; toutes deux croisaient obliquement la partie antérieure de la cuisse pour venir se rencontrer à angle aigu à son côté interne. Ces incisions circonscrivirent un lambeau formé par la peau, le tendon des muscles extenseurs de la jambe au-dessus de la rotule, quelques fibres contiguës du droit antérieur et du crural, une grande partie du vaste interne et une portion du vaste externe. Ce lambeau fut disséqué et détaché, du fémur jusqu’à sa base. Les parties molles furent même séparées du côté externe de l’os, à l’aide de l’instrument tranchant, jusque vers le jarret, de manière à permettre l’emploi d’une scie. On renversa alors de côté le lambeau, et l’on put facilement enlever, à l’aide d’une petite scie à lame étroite, un morceau de fémur Iriangulaire ou plutôt en forme de coin. Cette perte de substance n’intéresse point le coi'ps entier du fémur. Au point de section, quelques lignes de substance osseuse maintenaient

encore en arrière sa continuité. Elles cédèrent par une inclinaison légère, de la jambe en arrière, et la division fut complète. Ce n’est pas sans dessein que l’on avait adopté cette manière de procéder, on doit même la regarder comme l’un des points les plus importants de l’opération. Elle avait d’abord pour but de préserver entièrement l’artère poplitée de l’action de la scie; ensuite les extrémités des surfaces brisées devaient tendre par leur emboîtement réciproque à se tenir dans la même position jusqu’à ce que leurs inégalités se fussent effacées par un travail d’absorption ou par la déposition d’une nouvelle quantité de matière osseuse. Ce changement était effectivement essentiel à la sécurité de l’artère poplitée pendant le reste du traitement. Aucun vaisseau ne fournit assez de sang pour nécessiter la ligature ou la compression; l’opération avait duré environ cinq minutes. Le lambeau fut ramené en place, la plaie fut pansée légèrement, le malade couché sur le dos, et le membre affecté placé sur un plan incliné d’un angle égal à celui que formait le genou avant l’opération. On le maintint dans cette position jusqu’au moment où l’on soupçonna que les aspérités osseuses devaient être effacées, et n’étaient plus capables de causer par compression l’ulcération de l’artère située derrière elles. On enleva alors le premier plan incliné et on lui en substitua un autre dont l’angle était légèrement obtus. Peu de jours après on en plaça un troisième d’un angle plus obtus que celui de la seconde, et continuant avec la même gradation. On ramena peu à peu le membre à une position presque droite.

On continua alors l’usage du même appareil jusqu’au moment où les surfaces de l’os mises en contact se furent soudées, et eurent fixé , d’une manière invariable, le membre dans la direction désirée.

Pendant tout le traitement, on prit des soins particuliers pour éviter toute espèce de lésion des vaisseaux poplités. Dans ce but, on plaça entre le membre et le plan incliné deux longs coussins remplis de son, et séparés l’un de l’autre, à leur extrémité, par un espace de quatre à cinq pouces, garni de coton cardé et destiné à empêcher que le point du jarret correspondant à la section de l’os ne pût éprouver la plus légère compression.

Peu à peu, les parties molles se cicatrisèrent. Deux mois avaient

été nécessaires pour obtenir le redressement graduel du membre. Deux autres mois furent employés à déterminer la consolidation. Il n’y eut pas d’accidents sérieux, car il ne fut jamais nécessaire d’avoir recours à la saignée ou à tout autre moyen actif. Quatre mois après l’opération, le malade put se tenir debout : les deux pieds étaient dans leur position naturelle, et les talons portaient tous deux sur le sol. On avait laissé à dessein un léger angle au genou, pour éviter que, pendant la marche, le membre ne pût se tourner en dehors, comme cela arrive toujours quand l’articulation est ankylosée en droite ligne. Le malade commença alors à reprendre l’usage des souliers ordinaires et à exercer tous les jours son membre, qui reprit graduellement ses forces et ses usages. Le 19 octobre, le docteurS. D. quitta Philadelphie; M. Barton lui recommanda de continuer de se servir d’une petite attelle, et de s’appuyer en marchant sur une béquille ou une canne, jusqu’à ce qu’il eût une pleine confiance dans la solidité du membre.

Deux ans après, le 6 novembre 1837, M. Barton recevait de M. S. D. une lettre oû se trouvent les passages suivants :

« J’ai le plaisir de vous apprendre aujourd’hui que l’opération que vous avez pratiquée sur ma cuisse a complètement réussi, et dépassé toutes mes espérances. Le petit abcès que j’avais en vous quittant a continué à fournir du pus, et, de temps en temps aussi, il en sortit quelques petits morceaux d’os jusqu’au mois d’août suivant. Dès le mois de janvier cependant, j’avais repris mes occupations, et, quand vint l’été et la saison des maladies, je dus, chaque jour, parcourir à cheval trente ou cinquante milles, et cela sans accident et sans plus de fatigue qu’à l’ordinaire. A présent, je suis tout à fait bien; la plaie est entièrement cicatrisée, et je n’éprouve, soit pendant la marche, soit pendant l’équitation, d’autre gêne que celle qui résulte de la soudure du genou. Je marche sans bâton, et la plante du pied appuyant sur le sol. Je n’ai qu’un très-léger degré de claudication ; la cuisse et le pied ont pris un grand accroissement, et sont presque aussi volumineux que ceux du côté opposé, etc. »

« Une des principales difficultés du traitement dans le cas précédent, c’était, dit M. Barton, les changements qu’avaient dû éprouver tous les tissus, et particulièrement les muscles fléchisseurs de la

jambe, dans cette longue période de seize ans, pendant laquelle ils n’étaient jamais entrés en action. On pouvait craindre que, contractés et revenus sur eux-mêmes, ils ne pussent céder et reprendre leurs fonctions ; peut-être même avaient-ils été arrêtés dans leur développement. Les vaisseaux poplités devaient sans doute aussi avoir contracté des adhéiences aux parties osseuses, et s’être moulés sur leur forme anguleuse. Toutes ces circonstances durent, par conséquent, être prises en considération, et pendant l’opération et pendant la durée du traitement.»

Le lieu d’élection de l’opération eût été le siège même de l’articulation du tibia avec le fémur, s’il n’eût offert des obstacles insurmontables dans le volume du condyle, des adhérences de la rotule, la longueur des incisions qui auraient dû être pratiquées, et surtout la position de l’artère poplitée engagée profondément en arrière entre les deux condyles du fémur. Il fallut donc choisir, trèsprès de la jointure, un point qui ne fût passible d'aucune de ces objections.

Le lambeau détaché de l’os fut formé de parties que, dans l’état normal, il eût été nécessaire de ménager, mais auxquelles la perte de mouvements de l’articulation avait ôté toute importance fonctionnelle. On lui donna la forme et la direction qui paraissaient les plus convenables pour mettre à nu l’os à exciser et pour ménager en même temps les parties adjacentes.

Le morceau d’os réséqué avait presque exactement le profil d’un triangle équilatéral. Cette figure était d’une grande importance pour le succès de l’opération. Si l’angle des sections eût été trop aigu, les nouvelles surfaces osseuses se seraient touchées avant que le membre eût été suffisamment redressé; trop obtus, l’extension complète de la jambe n’eût pas suffi pour le rapprocher entièrement, et la réunion ne s’en fût pas opérée. Une division simple et transversale du fémur aurait exigé un allongement considérable des muscles fléchisseurs et des parties molles du jarret, et si j’eusse pu l’ obtenir, j’aurais laissé en arrière entre les surfaces de la section un large espace triangulaire, et probablement une fausse articulation sans muscles pour diriger les mouvements. Par l’excision d’un morceau d’os en forme de coin, pratiquée à la partie antérieure du fémur, l’axe sur lequel je faisais tourner la jambe pour la redresser

était si rapproché des muscles et des tendons du jarret, qu’au lieu de les allonger, je leur imprimais seulement une légère déviation. De cette manière, à mesure que l’extension faisait des progrès, le vide laissé par l’ablation du segment osseux s’effacait, et quand le membre fut à peu près droit, les surfaces de la section étaient rapprochées et ressemblaient en quelque sorte aux deux fragments d’une fracture oblique exactement mis en contact.

(American. Jotirn. of tlie Med., february 1858, p. 532.)

Ankylosé complété du genou, opération pratiquée par M. Gibson, professeur de chirurgie à l’Université de Pensyîvanie. — ( Annales

générales de chirurgie, tome VII, p. 248.)

Pendant que le professeur Gibson faisait le service comme chirurgien de l’hôpital de Philadelphie, il reçut dans ses salles le nommé James Johnson, homme de couleur, âgé de dix-sept ans, entré à l’hôpital pour se faire traiter d’une ankylosé du genou. Il y a près de deux ans qu’il eut une plaie dans l’articulation, faite avec une cognée ; sa blessui'e fut guérie, le malade conserva sa jambe fléchie en arrière presque à angle droit; lorsqu’il entra à l’hôpital, le membre offrit le même degré de flexion, et Johnson était résolu de subir l’opération nécessaire au redressement de son membre. M. Gibson examina le genou avec soin, et crut reconnaître que toutes les parties composant l’articulation, ligaments, cartilages et synoviales, étaient détruites, que l’ankylose était complète ; il ne jugea pas convenable d’essayer de redresser le membre et de lui conserver des mouvements en formant une nouvelle articulation. Il y avait dans ce cas une seule indication, c’était de redresser les parties ; cet avis fut partagé par les chirurgiens qu’il réunit en consultation. La constitution du malade était bonne et permettait de compter sur un bon résultat.

Le 17 novembre 1841, le professeur Gibson, en présence d’un grand nombre de spectateurs, pratique cette opération. Il fait une première incision dirigée de dehors en dedans et placée au-dessous de la rotule; une seconde incision, commençant en dehors à deux pouces et demi de cette dernière, est dirigée en bas et en dedans, de façon à rencontrer la dernière et à former un angle aigu ; les

chairs sont divisées jusqu’à l’os; le lambeau formé est disséqué et ramené en dehors, le fémur se trouve à découvert, il pratique à cet os, avec une scie, une perte de substance en forme de coin dont la base, placée en avant, présenterait deux pouces et demi de largeur. La division de l’os n’a pas été exécutée dans toute son épaisseur, l’opérateur se réserve de la compléter en portant le membre en arrière; par celte manœuvre à laquelle il attache une grande importance, les vaisseaux poplités se trouvent garantis.

L’opération a été exécutée en quelques minutes, le lambeau est ensuite ramené et réuni à l’aide de points de suture. L’opéré est couché sur le dos, son membre est placé dans un plan incliné convenablement, garni de coussins et de coton, afin d’éviter la moindre compression sur les vaisseaux poplités. Une légère hémorragie provenant de la division des artères articulaires se fait par la plaie, et pendant deux jours un léger suintement de sang. Dans la soirée, il y a eu un peu de douleur dans la région de l’aine ; on prescrit quelques gouttes de laudanum.

18. La nuit est bonne, point de douleur; les muscles sont un peu roides, la jambe est moins contractée.

19. Nuit bonne, pouls plein, régulier (72); la jambe éprouve une légère extension produite par le poids même des parties.

20. Une légère douleur dans le point où les os ont été coupés; pas de fièvre; appétit bon; le triangle formé par le plan incliné est diminué dans sa hauteur de trois quarts de pouce.

21. Pas de fièvre; vers le soir, l’opéré éprouve une petite douleur produite par le tiraillement des tendons, l’extension de la jambe augmente.

25. Point de douleur; le ventre est libre, pas de fièvre, l’extension de la jambe a augmenté ; on retire les attelles et on contient le pied avec une semelle.

26. La plaie suppure bien; les pansements ont lieu deux fois par jour; les fils des sutures sont libres; depuis le 25 jusqu’au 5 décembre, rien de nouveau ; le membre s’allonge toujours ; on enlève les attelles et on place la jambe dans une espèce de boite garnie convenablement; on mesure le côté "malade, on trouve un

pouce et demi de différence de longueur avec celui du côté opposé.

11 décembre. Pansement deux fois par jour; les bourgeons charnus trop nombreux sont réprimés, une tente est introduite, afin de faciliter l'écoulement du pus, le genou se gonfle, le pouls s’altère.

IG. La plaie est améliorée, le gonflement du genou est augmenté, la suppuration est très-abondante; on fait une contre-ouverture au niveau de la tête du péroné; il s’en écoule près de huit onces de matières; le pouls est à 112; l’appétit est bon, le ventre est libre.

23. La suppuration est très-abondante, le malade est au reste bien.

Janvier 1842. Les ouvertures qui donnaient issue au pus s’ulcèrent, on passe un séton pour favoriser le dégagement des parties.

12. Le séton est supprimé, les os sont déjà réunis ; on permet au malade de s’asseoir dans un lit, le membre est renversé à angle droit.

24. Il commence à marcher à l’aide de béquilles; le 15, la plaie est guérie; le membre opéré peut supporter le poids du corps, il est raccourci de près d’un pouce ; la santé générale se soutient.

Mai 1". Il y a près de deux mois que l’opéré marche sans béquilles, il peut aller à la ville et retourner sans beaucoup de fatigue; quelquefois il fait trois et quatre milles sans beaucoup de gêne.

( The American journal of lhe medical science , juillet 1842, p. 39. )

Ankylosé du genou guérie par la résection cunéiforme des trois os de

l’articulation ; par Gurdon-Buck, chirurgien à l’hôpital de New-

York. — {Journal de chirurgie, 4e année, fév. 1846, page 53.)

W. Keith, jeune homme de vingt-deux ans, d’une constitution robuste, entra, le 12 septembre 1844, à l’hôpital1 de New- York, ayant le genou droit ankylosé à angle droit, par suite d’une violente

inflammation avec suppuration de la jointure, par cause traumatique; l’accident datait de sept ans.

L’ankylose était complète. Les condyles du fémur proéminaient en avant de la tubérosité du tibia, ayant la rotule profondément engagée et soudée entre eux. Des cicatrices nombreuses couvraient la partie antérieure du genou ; en arrière, la peau était souple et saine, soulevée seulement par les tendons du jarret. Le membre, ainsi déformé, était plus court, et, sous tous les rapports, moins développé que l’autre. La santé générale était excellente.

On expliqua au malade qu’il n’y avait d’autre ressource qu’une opération extraordinaire, ayant pour objet d’enlever une portion cunéiforme des os. Rhéa-Barton avait pratiqué cette incision sur le fémur, au-dessus de ses condyles; mais, comme ici les surfaces articulaires n’existaient plus, ou du moins ne sécrétaient plus, on jugea qu’on pourrait aussi bien opérer sur les parties constituantes de l’articulation, lesquelles paraissaient libres de toute maladie; on espérait ainsi mettre en contact des surfaces osseuses plus larges, et assurer au membre à la fois plus de force et une difformité consécutive moindre que dans le cas de Rhéa-Barton. Le malade fut informé des dangers de l’opération, et, après quelques jours de réflexion, il s’y soumit. Elle fut pratiquée le 12 octobre 1844.

Préalablement à l’opération, les tendons du biceps, du demitendineux, du demi-membraneux et du grêle interne avaient été divisés cinq jours auparavant par deux incisions sous-cutanées à la manière ordinaire; dans ces incisions le nerf péronier fut coupé inopinément entravers, ce qui amena de l’engourdissement et de la douleur se prolongeant jusqu’au pied; cependant les ponctions étaient guéries et il ne restait pas d’inflammation dans lejai'ret. Le tourniquet ayant été appliqué sur la partie supérieure de la cuisse, une incision fut faite du condyle externe au condyle interne, en travers du milieu de la rotule; une deuxième incision, partant du milieu de la première, fut menée perpendiculairement jusqu’à la tubérosité du tibia. Les angles des téguments compris par ces incisions furent disséqués jusqu’à un travers de doigt au-dessous et parallèlement au bord de la surface articulaire du tibia.

Le ligament rotulien et les tissus fibro-ligamenteux furent coupés en travers, au même niveau, dans l’étendue de près des deux

tiers delà circonférence de l’os. Avec la scie à amputation, on fit une section au tibia, à trois quarts de pouce au-dessous de la jointure antérieurement en la dirigeant un peu obliquement en haut, de façon à la terminer en arrière, au bord de la surface articulaire. Les deux tiers de cette section furent accomplis avec la scie à amputation. La deuxième section fut commencée à travers la partie supérieure de la rotule, parallèlement à la première, et dans une direction telle qu elles formassent ensemble un angle moindre qu’un angle droit ; on la continua à peu près dans la même étendue que la première avec la même scie. Le reste de la section à travers le tibia, aussi bien qu’à travers les condyles, fut achevé à l’aide de la scie métacarpienne et du ciseau. Le fragment d’os en forme de coin étant enlevé, on trouva que la section n’avait pas été menée assez loin en arrière, la portion postérieure des condyles restant toujours soudée avec le tibia.

En conséquence, on fit une section nouvelle, commençant sur la surface sciée du fémur, à trois quarts de pouce en avant de l’angle auquel les deux premières sections s’étaient rencontrées, et dirigée en arrière et en haut sur un plan plus oblique, par rapport à l’axe du fémur. La portion d’os comprise par cette nouvelle section étant enlevée, les connexions encore restantes furent rompues en fléchissant avec précaution la jambe sur la cuisse ; après quoi, les saillies irrégulières furent enlevées avec les pinces à résection. On chercha alors à étendre la jambe sur la cuisse, mais on reconnut que les surfaces osseuses ne pouvaient être rapprochées en avant qu’à un intervalle d’un travers de doigt. Les parties molles du jarret étant dans un état de tension, et opposant une force résistante à l’extension, on détruisit les attaches des ligaments en arrière, sur le tibia, en tenant à cet effet la jambe dans une flexion forcée ; et, de plus, une nouvelle portion d’os de cinq huitièmes de pouce d’épaisseur fut encore retranchée des deux tiers antérieurs du fémur.

Alors, la jambe put être étendue au degré requis pour mettre les surfaces osseuses en parfait contact, en laissant les parties molles du jarret dans une tension suffisante pour donner de la fermeté et de la solidité à la coaptation.

La section des condyles excédant celle du tibia pour son diamètre antéro-postérieur, le fémur débordait le tibia en avant d’en-

viron un demi-pouce. L’hémorragie fu t très-modérée, et l’on n’eut à placer que deux ligatures sur deux petites branches fournies par l’artère poplitée. Les parties molles en arrière de la jointure, et situées entre elle et l’artère, avaient été fort peu lésées. Les lambeaux angulaires de la partie antérieure, se trouvant trop longs dans la nouvelle position du membre, furent réséqués au degré voulu et réunis par sept points de suture. Le membre fut alors placé sur un plan incliné formant un léger angle au genou, et lorsque le malade eut été reporté dans sa salle, des bandelettes agglutinatives furent appliquées entre les sutures, et une compresse sèche jetée par-dessus le tout.

L’opération, sans le pansement, avait duré quarante minutes, et, quoique douloureuse, avait été supportée avec un courage remarquable.

Les suites furent moins graves qu’on aurait pu s’y attendre. Il y eut de la fièvre, de la douleur, mais la tuméfaction fut médiocre, et la suppuration modérée. Le phénomène le plus alarmant consista en soubresauts musculaires, d’abord limités au membre, et qui firent déborder davantage le fémur en avant, puis étendus à toutes les parties du corps, mais qui diminuèrent bientôt de force, pour cesser ensuite peu à peu. La plaie était entièrement fermée au commencement de décembre, les os commençaient à se réunir et on n’apercevait plus entre eux qu’un faible mou ventent.

Le malade quitta son lit dans la première semaine de janvier, bien que la consolidation ne fût pas encore complète. D’abord on maintint le genou à l’aide d'un appareil qui le fixait dans l’extension ; bientôt il suffit d’un simple bandage. Il marcha d’abord avec des béquilles, puis avec une canne, et, le 22 avril, il quitta l’hôpital, fort satisfait, de son état. Trois jours auparavant, il avait fait deux milles environ, sans douleur ni fatigue, avec l’aide de sa canne. Le membre était raccourci d’environ cinq pouces ; l’opération n’en avait pas retranché plus de la moitié; le reste était dû au défaut d’accroissement à la suite de l’inflammation articulaire. On suppléait à ce raccourcissement à l’aide d’un appareil en forme d’étrier, fixé à la semelle de la botte au moyen d’une plaque de fer.

Les portions d’os enlevées étaient saines, mais il ne restait ni car-

filages ni synoviale, et la soudure s’était faite partie par du tissu osseux, partie par du tissu fibreux. »

{American Journal of med. sciences, oct. 1845.)

Ankylosé angulaire du genou , traitée par la méthode Barton, par M. Platt-Burr. [Ann. de cliirurg., tome XIV, extr. du Tlie american Journal , octobre 1844.)

Observ. Un nègre, âgé de quarante ans, robuste, bien portant, se donna par mégarde, en travaillant, un violent coup de hache sur la partie interne du genou gauche. La plaie pénétrait dans l’articulation. L’exercice et l’exposition à l’air exaspérèrent les symptômes. Le genou acquit un volume énorme; la suppuration s’y forma et se fit jour par plusieurs ouvertures. Enfin elle cessa, le membre s’atrophia, le genou demeurant très-volumineux. Un an après l’accident, c’est-à-dire en décembre 1841, le fémur, le tibia et la rotule étaient soudés et paraissaient constituer un seul et même os ; la jambe était fléchie à angle droit avec la cuisse.

Le malade ayant consenti à l’opération, celle-ci fut pratiquée le 8 décembre 1841. La première incision, partant du bord supérieur et antérieur du condyle fémoral externe, fut dirigée obliquement en haut, sur la face antérieure de la cuisse, et terminée sur le côté interne. La seconde incision commencée aussi du côté externe, mais à 80 millimètres au dessus de la première, passa obliquement en bas au devant de la cuisse, et se termina au même point que la première formant avec elle un angle aigu. Le lambeau triangulaire et charnu étant relevé et disséqué, on appliqua sur le fémur mis à nu la scie ordinaire à amputation, et on emporta, par deux sections obliques, un fragment cunéiforme de cet os ayant 1 1 centimètres à sa base, et 1 7 millimètres à son sommet dirigé en arrière. Conformément au précepte posé par Barton, on ne divisa pas avec la scie l’os en totalité, et l’on acheva la division du fémur en le fracturant, afin de ne pas exposer l’artère poplitée à être lésée. L’opération ne dura que cinq minutes. Le lambeau fut recousu et maintenu par les agglutinatifs.

On plaça immédiatement le membre dans la même position angulaire qu’il avait avant l’opération, et sur un double plan in-

cliné semblable à l’appareil d’Anesbury, dont le degré d’inclinaison pouvait être changé à volonté. On le laissa ainsi pendant quelques semaines, jusqu’au moment où l’on put penser que les esquilles et les aspérités de l’os étaient absorbées ou recouvertes d'exsudations récentes. La réunion des parties molles s’était accomplie pendant ce temps sans ac cidents. On commença alors à redresser peu à peu l’articulation ; mais, conformément encore aux vues de Barton, on n’alla pas jusqu’au redressement complet, et l’on conserva au genou un léger degré de flexion, afin d’empêcher que le talon, dans la marche, ne heur.'ât à chaque inslant contre les inégalités du sol. Le membre ayant été amené à l’attitude voulue, on substitua au double plan incliné la boîte ordinaire à fractures, dans laquelle on le laissa plus de trois mois.

Dans le mois de juin 184 ?, le malade put commencer à marcher, sans bâton, et reprit ses travaux. Mais le 15 juillet de la même année, étant à monter une échelle, le pied lui manqua, et dans sa chute il se fractura la cuisse au lieu même de l’opération. Comme il s’était plaint auparavant de souffrir dans l’articulation du cou-depied, au métatarse et aux orteils, surtout lorsqu’il avait beaucoup marché ou qu’il était resté longtemps debout, on profita de ce nouvel accident pour faire consolider le membre non plus à angle, mais en ligne droite. En moins de deux mois, la fracture fut guérie, et il put se remettre à travailler.

M. Kilpatrick dit qu’il le vit, le 15 avril 1844, activement occupé à bêcher un jardin. Le malade lui assura alors qu’il pouvait se servir de la hache et de la houe aussi facilement que jamais, et qu’il labourait même sans être fatigué.

Ainsi que l’on vient de le voir, le procédé de M. Barton, suivi par MM. Gibson etPlatt-Burr, consiste dans la formation d’un lambeau triangulaire vis-à-vis la partie antérieure de l’extrémité fémorale inférieure. Ce lambeau, dont la base est située au côté externe de la cuisse, le sommet placé près du condyle interne permet de mettre à découvert la portion de l’os sur laquelle on veut enlever la tranche triangulaire qui doit favoriser le redressement du membre. Je me demande pourquoi M. Barton et ses imitateurs ont choisi un lambeau triangulaire au lieu d’une simple incision cruciale, ou d’une incision comme M. Gurdon-Buck. Est-ce pour que le lambeau ait la

forme de l’incision osseuse, comme paraît le faire pressentir l’opérateur? Mais peu importe, pourvu que l’on puisse agir avec facilité sur l’os, ce que l’on doit d’abord rechercher. Or, ce lambeau triangulaire me paraît mal choisi pour remplir le but. Puis, pourquoi la base en dehors? Après l’opération il est plus facile, plus naturel, de mettre le membre dans la rotation en dehors : or, que va-t-il arriver, le membre placé dans cette position? Le pus s’accumulera à la base du lambeau, et l’on sera obligé, pour faciliter son écoulement, de tenir constamment le membre couché sur son côté interne; position gênante pour le malade, surtout lorsqu’elle doit se prolonger aussi longtemps que l’exige la cicatrisation de ces sortes d’opérations. Est-ce à dire que je propose un lambeau dont la base serait en dedans ? Non sans doute, car le même inconvénient se reproduirait. Ce que je préférerais, c’est une incision cruciale, ou bien encore le lambeau semi-lunaire proposé par M. Velpeau.

Après 1 excision des parties molles et l’isolement de l’os qui s’est fait dans tous les cas sans difficulté et sans grande effusion sanguine, on a procédé à la section de l’os, et toujours on a eu la précaution de conserver en arrière une mince lamelle osseuse, et le chirurgien de Philadelphie regarde ce point comme l’un des plus importants de l’opération.

1° Pour ne pas s’exposer à blesser l’artère poplitée pendant l’opération, crainte chimérique si l’on voulait se servir de la sonde à résection de Blandin ;

2° Pour maintenir les os en contact, et permettre aux pointes des fragments ramollies par l’inflammation de pouvoir plus tard être portées en arrière sans danger pour l’artère poplitée. Cette précaution me paraît en effet excellente ; mais il en est d’autres, à mon avis, qui doivent peser d’un bien plus grand poids encore, et faire conserver cette partie du manuel opératoire. La première, c’est qu il faut éviter d’entamer le creux poplité, de crainte de voir la suppuration envahir le creux du jarret, si abondant en tissu cellulaire; la deuxième, c’est que si l’on coupait l’os complètement, peut-être ne serait-il pas sans inconvénient de priver ainsi brusquement le membre de tout soutien.

Quoi qu’il en soit, ainsi faite, cette opération se réduit à une plaie de la partie antérieure de l’os, sans communication, si ce n’est ac-

eidentellement, avec le creux poplité, dans un endroit assez éloigné du point de l’os primitivement malade, trois raisons qui, je crois, •expliquent comment ces opérations n’ont pas eu plus de gravité.

Quant à celle de M. Gurdon-Buck. le procédé a été différent, il a fait une incision en T vis-à-vis l’ancienne articulation du genou «ouverte de cicatrices, puis, après avoir mis à nu l’extrémité inférieure du fémur, la rotule et l’extrémité supérieure du tibia, il enleva par deux incisions obliques, l’une de haut et bas, l’autre de bas «n haut, un coin osseux comprenant l’extrémité antéro-inférieure du fémur, antéro-supérieure du tibia, et la rotule soudée avec le fémur. Il conserva la lamelle osseuse, puis la fractura pour redresser le membre de suite; préalablement il avait fait la section des tendons fléchisseurs rétractés, pour n’éprouver, après son opération, aucune difficulté dans le redressement, et, malgré cela, il fut obligé de détacher les ligaments articulaires. Je pense que ces soi-disant ligaments n’étaient que des adhérences fibreuses, car les ligaments, après un désoxdre semblable à celui qui avait dû exister dans la jointure lors de l’inflammation qui avait déterminé cette ankylosé avec semi-luxation, devaient avoir été détruits.

Ainsi qu’on le voit, l’opération de M. Gurdon-Buck diffère de celles pratiquées par MM. Rhéa-Barton, Platt-Burr et Gibson,

J 0 En ce qu’il a fait une incision en T, au lieu du lambeau semilunaire, ce qui me parait plus rationnel ;

2° En ce qu’il a pratiqué sa section sur les parties osseuses primitivement malades, ce qui, a priori, me paraît plus dangereux ;

3° En ce qu’il a coupé les tendons, pour pouvoir ramener de suite les os au contact, après avoir fracturé la lamelle, innovation qui ne me paraît pas heureuse, car la suppuration aura plus de chance de fuser dans le creux poplité, et les vaisseaux courront le risque d’être lésés par les pointes osseuses.

Quant à la section des tendons, elle ne me paraît devoir être imitée que si on la pratique quelques jours à l’avance, et encore je préférerais ne la faire que plus tard.

En résumé, le procédé de M. Barton me paraît préférable à celui deM. Gurdon-Buck, mais je pense qu’on pourrait encore le modifier avantageusement. Je vais actuellement décrire le procédé opératoire de l’excision cunéiforme d’une manière générale.

1° La préparation de l’appareil instrumental est ici la même que pour la section du col fémoral ; il faudra y joindre un marteau de plomb, une gouge, des ciseaux d’acier et des tenailles incisives, afin de pouvoir ébranler et saisir sûrement le coin osseux, alors que les deux traits de scie l’ont déjà taillé dans le corps de los ;

2° L’incision des parties molles devra toujours être faite de manière à permettre d’attaquer facilement les os, et à faciliter l’écoulement du pus. Comme on agit sur une articulation qui ne fonctionne plus, et que l’on se propose non de rétablir les mouvements, mais de redresser le membre , point n’est besoin de respecter les nombreux tendons qui, d’ordinaire, glissent au devant des surfaces articulaires, si l’exécution de l’opération l’exige. Souvent d’ailleui's on rencontre, au pourtour de l’articulation, des cicatrices; nous avons vu M. Gurdon-Buck tailler son lambeau sans inconvénient au milieu des tissus anciennement altérés; on ne devrait l’imiter toutefois que si l’on ne pouvait faire autrement. La forme à donner au lambeau pourra donc varier selon toutes ces indications ; mais, règle générale, je préférerais le lambeau semi -lunaire à convexité dirigée inférieusement, tel enfin que l’a conseillé M. Yelpeau.

Comme cette opération ne se pratique que sur la convexité des flexions angulaires des jointures (le pied excepté), et que c’est dans le sens de la concavité que se trouvent placés les vaisseaux, on n’aura généralement qu’un écoulement de sang très-modéré; les lésions des gros troncs nerveux ne seront non plus guère à redouter.

3° Le lambeau taillé, il faut disséquer les parties molles, rapidement et en dénudant bien les os; puis, avec une scie étroite ou en crête de coq, ou en forme de couteau, comme celle de M. Barton, ou bien avec la scie à molettes de M. Martin, etc., etc., on commence la section du coin osseux. Les deux traits de scie doivent être obliques, de manière à se réunir à quelques lignes en avant de la face postérieure de l’os ; mais, s’il est important de ne pas entamer tout le cylindre osseux, il l’est également de ne pas en laisser une lame trop épaisse; car on éprouverait de la difficulté à opérer ensuite le redressement, ce qui est arrivé à M. Gurdon-Buck, qui s’est vu forcé d’enlever une nouvelle tranche de l’os. Il me paraît, à cet égard, impossible de poser une règle certaine, caron agit sur des os auxquels des maladies antérieures ont dû faire éprouver des cban-

gements de structure. Toutefois, je pense que, pour l’extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia, par exemple, il faudrait s’arrêter bien avant que d’arriver à la lamelle de tissu compact qui recouvre l’os dans le point opposé à celui par lequel on a commencé la section ; car elle est très-mince, et quelquefois la vascularisation la fait disparaître presque complètement.

4° La section du coin osseux achevée, on cherche à l’enlever, et, s’il se présente quelques points qui ne soient pas complètement détachés, qui adhèrent encore à des brides fibreuses, on les coupe avec de forts ciseaux, ou bien si la section n’est pas complètement terminée, on se sert de la gouge et du maillet pour l’achever ; puis, avec beaucoup de ménagement, on imprime au membre un mouvement comme si on voulait le fléchir davantage, et la lamelle osseuse qu’on a conservée cède et se fracture, mais de telle manière que les dentelures de la fracture dirigées antérieurement ne font courir aucun risque aux vaisseaux et aux parties molles situées en arrière, et, par leur engrenage, empêchent que les fragments ne s’abandonnent complètement.

5° On place alors le membre, dans un appareil, demi-fléchi, et dans la même position à peu près où il était avant l’opération ; puis on rapproche les lambeaux mollement, on recouvre la plaie d’un linge cératé, et on comprime doucement avec de la charpie mollette.

Je crois que le traitement employé par M. Baudens contre les fractures compliquées serait ici d’une grande utilité ; on sait qu’il consiste à placer le membre dans une gouttière en bois, percée de trous multiples, rembourrée avec de la charpie au milieu de laquelle on place de la glace, qu’on renouvelle à mesure qu elle fond. M. Velpeau pense que le bandage dextriné rendi'ait ici de grands services.

Le lendemain et jours suivants, on étendra le membre, chaque fois un peu plus qu’il ne l’était la veille, jusqu’à ce que les surfaces osseuses viennent au contact, La cicatrisation se fait alors par le même mécanisme qui préside à la consolidation des fractures compliquées.

Je ne puis approuver le procédé de M. Gurdon-Buck, qui releva brusquera en t le membre pour mettre en contact im média t les su rfaces osseuses, d’abord parcequ’il lui a fallu pour cela produire de grands dégâts, puis parce que, si l’ankylose est ancienne, il n’est possible

de le faire qu’au prix de déchirures et de violences qui ne seront pas sans influence sur le résultat final.

M. Barton a conseillé de ne pas effectuer le redressement complet du membre afin que le pied puisse conserver un léger degré de flexion qui empêchera le talon de rencontrer le sol trop tôt dans la marche. Ce qui est arrivé au nègre de M. Platt-Burr démontre victorieusement que cette précaution non-seulement est inutile, mais qu’elle est nuisible, car on doit se rappeler que, s’étant cassé la jambe dans le lieu où avait été pratiquée l’opération, on profita, sur sa prière, de cette solution de continuité pour lui remettre la jambe en ligne droite avec la cuisse.

Ce cas de fracture prouverait-il que le membre puisse rester faible eu ce point ? Peut-être : toujours est-il que, dans les autres observations, rien de semblable n’a été noté, et que la consolidation était parfaite.

Après la guérison, si l’excision cunéiforme a eu lieu au-dessus ou au-dessous de l’articulation ankvlosée. le membre, une fois redressé, tendra à prendre la forme d’un Z dont la branche du milieu serait très-courte ; cette difformité sera, d’ailleurs, d’autant plus prononcée, que l’opération aura été pratiquée plus loin de l’articulation ankylosée, que les extrémités osseuses auront été subluxées.

Je terminerai la description générale du procédé opératoire en disant que, contrairement à ce qu’a fait M. Gurdon-Buck, je préférerais ne couper les parties tendineuses qui s’opposeraient à l’extension du membre, que quelque temps après l’opération. L’innocuité bien démontrée aujourd’hui de ces sections sous-cutanées autorise à donner ce conseil.

M. Velpeau ( Traité de médec. opérât ., t. I, p. 593) a proposé d’appliquer à presque toutes les articulations ankylosées le procédé opératoire de M. Barton.

Il dit qu’il ne se dissimule pas les inconvénients d’une pareille opération (il parle de celle du genou), mais que, l’ayant essayée sur le cadavre, elle ne lui a pas paru difficile. Je la crois donc, ajoute-t-il, applicable à certaines déviations du pied, aux déviations du genou, du poignet et même du coude.

Je dois faire observer que la proposition de M. Velpeau est restée sans application; on verra cependant que la modification

qu’il a proposée pour l’articulation du genou a été adoptée par

M. Gurdon-Buck.

Voici comment s’exprime M. Velpeau :

« Pied. — Si le pied équin, par exemple, tenait à une ankylosé tibio-tarsienne , je ne vois pas pourquoi on ne tenterait pas l’enlèvement d’un coin du tibia et du péroné. Il faudrait pour cela une incision longitudinale, étendue du bord intérieur de la malléole interne à trois pouces au-dessus. Après avoir isolé de l'os toules les parties molles, on les ferait écarter de chaque côté à l’aide d’un crochet mousse qu’un aide repousserait en même temps en arrière ou en dehors. Une scie en crête de coq, portée en travers, diviserait l’os perpendiculairement, pour le trait supérieur, obliquement de bas en haut pour le trait inférieur, jusqu'à quelques lignes de sa face postérieure, et de manière à circonscrire un coin dont la base plus ou moins large , selon le degré de déviation du pied, serait tournée en avant. Après avoir répété la même opération sur le péroné, on achèverait de rompre les os de la jambe en agissant sur le pied. Celui-ci étant ensuite relevé, mettrait les deux faces de la section en contact, en donnant une direction horizontale à la face plantaire de l’organe dévié. L’appareil dextriné des fractures de la jambe serait aussitôt appliqué , et l’on tenterait d’ailleurs la réunion immédiate des plaies. Comme il ne s’agit point dans cette opérai ion de rétablir la mobilité de la jointure, on comprendrait sans dangers réels les tendons de la région dans le lambeau des parties molles. »

Puis M. Velpeau, après avoir décrit l’opération applicable au genou et à la hanche, continue :

« Les avantages de l’opéiation que je décris ne sont pas aussi évidents aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs.

« Aux doigts, par exemple, elle ne pourrait guère être appliquée que du côté de leur face dorsale. Or, je ne sais lequel est le moins gênant de la flexion ou de l’extension quand il y a ankylosé des phalanges, et l’on comprend que redresser un doigt, ce n’est pas en rétablir les mouvements. Cependant, s’il arrivait qu’un ou plusieurs doigts fussent fléchis en crochet, au point d’empêcher les fonctions de la main, il y aurait, je crois, quelque utilité à prati*

quer sur le 'dos de la phalange coudée le genre d’excision que j’ai proposé d’appliquer au tibia et au fémur, puisqu’il serait possible d’amener ainsi les doigts déviés à un état intermédiaire entre la flexion et l’extension.

« Pour une ankylosé avec flexion outrée de la main, l’opération devrait être effectuée à trois travers de doigt au-dessus du poignet. Le radius serait découvert dans cet endroit, immédiatement au-dessus des muscles profonds de la région, par une incision longue de deux pouces et parallèle à la direction de l’os. Les deux lèvres de la plaie, étant convenablement écartées et protégées par une plaque de carton chacune, permettraient au chirurgien d’enlever un fragment cunéiforme du radius, au moyen de la scie en crête de coq, comme je l’ai dit à l’occasion de l’ankylose du pied.

« On procéderait de la même façon à l’excision du cubitus ; on se comporterait ensuite, pour le redressement du membre, la réunion des plaies et la consolidation des fractures, comme je l’ai dit plus haut. Une incision en demi cercle, pour former un lambeau qui comprendrait toute l’épaisseur des parties molles du dos de la région, rendrait l’opération plus simple et devrait être préférée si les tendons avaient perdu leur mobilité.

« L’ankylose du coude n’est pas en mesure de réclamer ce genre d’excision des os. Si l’avant-bras est dans la flexion, c’est la position la moins gênante qu’il puisse prendre ; s’il se trouvait dans l’extension, on ne pourrait y remédier qu’en divisant soit l’humérus , soit les os de l’avant-bras par devant ; ce que personne, sans doute, n aurait le courage de faire pour une simple difformité. Je ne vois aucune circonstance, non plus, qui puisse exiger l’excision cunéiforme des os dans le voisinage de l’articulation scapulo-humérale.

« Au demeurant, l’excision cunéiforme des os ne convient, à ce qu’il semble, comme remède à l’ankylose, que pour rétablir la flexion ou l’extension de quelque partie des membres.

« Au lieu d’attaquer le corps même des os, on pourrait encore porter la scie sur l’articulation elle-même et en enlever un fragment semilunaire du cunéiforme. Ce procédé, qui serait applicable au genou et même aux doigts, où il aurait l’avantage de ne produire aucune difformité nouvelle, tout en permettant de corriger lieureu-

Ml

sement l’ancienne, ne conviendrait pas pourtant. Les parties molles, ordinairement altérées dans ce point, y sont presque toujours peu favorables à la formation des lambeaux. Si la suppuration venait à s’établir dans le fond de la plaie, les dangers seraient manifestement plus grands dans le lieu de l’articulation que dans la continuité de l’os. » (Velpeau, Médecine opératoire, t. I, p. 593 et suivantes.)

Yoici le procédé que j’emploierais si j’avais à pratiquer celte opération sur le genou.

Si c’est l’extrémité inférieure du fémur que la configuration des extrémités ankylosées permet de cboisir pour y faire porter l’excision cunéiforme :

On pratiquera aux téguments qui recouvrent sa face antérieure un lambeau semi-lunaire dont les deux extrémités sont situées sur les saillies des deux condyles, et dont la convexité regarde en bas. Cette incision doit du premier coup pénétrer jusqu’à l’os; on relève alors le lambeau, qu’on dissèque en rasant le fémur, et lorsqu’on a découvert sa face antérieure et ses parties latérales jusque près du creux poplité, dans une étendue suffisante pour pouvoir faire manœuvrer l’ostéotome , on le confie à un aide qui le relève fortement.

On porte alors le tranchant de la scie obliquement de bas en haut pour que le sang qui s’écoule de la section osseuse faite la première ne puisse pas gêner pour pratiquer la seconde. Ceci me parait très-important, parce qu’on ne doit pas entamer l'os complètement, et que pour cela il faut pouvoir suivre de l’œil le trait de scie.

Cette première section faite, on pratiquera la seconde obliquement de haut en bas, de manière à ce qu elles viennent se rejoindre en arrière toutes les deux. L’intervalle qui doit les séparer en avant, et qui a été laissé par la base du coin osseux, doit être plus ou moins considérable, selon que l’angle à redresser est lui-même plus ou moins prononcé.

Les sections achevées, on introduira un ciseau dans l’incision inférieure, et, après avoir ébranlé le coin osseux, on le détachera complètement.

Si la section n’a pas compris une portion d’os suffisante pour qu’on puisse fracturer l’os facilement, on reportera la scie sur la

coupe supérieure pour emporter une nouvelle tranche de tissu osseux. On procédera alors au pansement. Quelques artérioles, branches des articulaires seules pourront avoir été intéressées.

On placera alors le membre dans une gouttière, en le laissant un peu fléchi, puis on réunira mollement les lèvres de l’incision tégumentaire avec des bandelettes de diacliylon, soutenues par un peu de charpie.

On placera le membre sur le côté externe, pour que les liquides accumulés dans la plaie puissent s’écouler facilement par l’angle externe; et, enfin, on l’entourera de morceaux de glace, qu’on aura bien soin de ne pas mettre en contact immédiat avec la peau, et de renouveler, au fur et à mesure qu’ils se fondent.

Quant au procédé opératoire applicable à l’ankylose de la hanche, c’est le même que celui que j’ai décrit pour la section fémorale, avee cette particularité qu’on pourrait enlever un coin osseux au lieu de*faire une simple section, ce qui me paraît indifférent, je dirais même inutile.

Maintenant, c’est à l’expérience et non à la théorie à prononcer sur ces divers points. Pour moi, je suis porté à penser que le procédé de l’excision cunéiforme n’est guère applicable qu’aux ankylosés angulaires complètes des articulations du genou et du cou-depied. Que peut-on espérer, en effet, de cette opération? de rendre au membre une direction plus favorable que celle qu’il avait avant. Or, si cela est d’un immense avantage au membre inférieur, auquel il faut avant tout bonne direction et force pour pouvoir remplir son us'age, qui est de supporter le poids du corps, il n’en sera plus de même lorsque l’ankylose occupera le membre thoracique ; à ce dernier, en effet, il faut surtout de la mobilité, ce que l’on ne peut attendre de l’opération qui nous occupe. Il est vrai qu’alors que le coude est ankylosé avec l’avant-bras dans l’extension sur le bras, il pourrait être d’un grand avantage de faire cette excision; mais, ainsi que le fait observer M. Velpeau, l’opération serait beaucoup trop dangereuse pour qu’on se hasardât à la tenter uniquement dans le but incertain de changer la direction d’un membre condamné à l’immobilité. Quant à l’excision cunéiforme de la partie supérieure du fémur dans les cas d’ankylose avec flexion et adduction, je pense qu’il serait plus facile et tout aussi avantageux de

faire la section du col fémoral par la méthode de Rhéa-Barton ; je ne vois pas en effet quel avantage a pu retirér le malade de M. Kearney de cette tranche osseuse, taillée en coin, qu’il lui a enlevée ■d’un des fragments après la section complète du fémur. Quant à la valeur relative de l’excision cunéiforme des os, comparée aux autres moyens qui ont été proposés contre l’ankylose, il en sera question dans le paragraphe qui va suivre.

E. Amputation du membre ankylosé. — C’est une dernière ressource qui n’est à mon avis applicable que dans un cas extrême comme celui dont je cite l’observation d’après M. Velpeau ; ce qui me dispensera d’entrer dans de plus grands détails, car je partage complètement les idées de ce professeur à ce sujet. Présent à l’opération, j’ai pu juger de son opportunité.

Ankylosés complètes de toutes les articulations des membres inférieurs. Amputation de la cuisse gauche; Hémorragie consécutive. Esquille cn~ leyée. Guérison amputative de la cuisse droite. Hémorragie consécutive abondante. Guérison. Quatre mois de séjour dans l’hôpital.

Le 7 juin 1858, entra a la Charité, salle Sainte-Vierge, n° 55, le nommé Cortasse, âgé de 28 ans. Il y a douze ans, environ, cet homme fut pris de douleurs rhumatismales très-vives, pour avoir couché sur la terre froide et humide. Ces douleurs, qui occupaient les articulations des membres inférieurs, furent suivies d’ankyloses incomplètes de toutes ces articulations, et, en septembre 1832, l’ankylose était devenue complète. Il sollicita successivement des chirurgiens de Lyon et de Montpellier la faveur d’être amputé, ce qui lui fut formellement refusé. Il se décida, de Blois, à venir à Paris, résolu à mettre un terme à l’état intolérable dans lequel il se trouvait.

Voici l’état dans lequel il était quand il entra dans notre service. Toutes les articulations des membres inférieurs étaient soudées d’une manière complète ; les deux cuisses étaient fortement fléchies en avant sur le bassin et rapprochées l’une de l’autre; les deux jambes, fléchies en arrière et un peu en dehors, formaient avec la cuisse correspondante un angle assez aigu; les pieds étaient étendus. On comprend facilement tout ce qu’offrait de gênant et de pénible

une pareille conformation. Ce malheureux ne pouvait se tenir debout, ni assis, ni sur les côtés ; il était obligé d'être sans cesse couché sur le dos. Je dois ajouter qu’il éprouvait encore assez fréquemment de vives douleurs dans les articulations tibio-tarsiennes du côté gauche surtout. Cette dernière circonstance indiquait que le travail morbide n’était pas encore terminé dans ces régions.

Les deux membres étaient atrophiés et réduits presque au volume des os.

Que faire en pareille circonstance? Je donnai immédiatement à comprendre au malade qu’il ne devait pas plus espérer de moi que des autres chirurgiens qu’il avait déjà consultés. Ces paroles portèrent la désolation dans lame de ce malheureux. Tous les moyens mis en usage dans ces cas et que je ne décrirai point ici, n’eurent aucun succès. Six jours après, Cortasse était dans la même résolution et réclamait à chaque visite un terme quelconque à son état ; il ajoutait même qu’il saurait bien en finir lui-même si je ne voulais pas accéder à ses instances. Voyant enfin que tout était inutile, je me résolus à l’opérer. Je me livrai alors à une exploration minutieuse, pour voir si rien dans l’organisme ne contre-indiquait l’opération; j’eus aussi recours aux lumières de mes collègues de cet hôpital. Rassuré sur ce point, j’annonçai au malade que dans trois jours il serait amputé de la cuisse gauche. « Vous êtes le seul homme, s’écria Cortasse avec effusion et en me serrant fortement la main, qui ayez bien compris ma position; quoi qu’il arrive, je vous en remercie d’avance. »

Le 18 juin, la cuisse gauche est amputée sans que le malade profère une seule plainte. Les quatre jours suivants il est dans un état tout à fait satisfaisant ; mais le 22 du même mois, une fièvre assez intense se déclare; le malade est pâle et affaibli, il dit souffrir beaucoup dans le moignon ; la plaie est vermeille, cependant du pus est accumulé dans un foyer assez considérable. Je l’évacue, et à l’aide de cataplasmes émollients et d’une légère compression, le moignon reprend en quelques jours un bon aspect. Tout allait fort bien, lorsque le 1er juillet le malade fut pris tout à coup d’une hémorragie dans le moignon. L’interne de garde parvint à arrêter cet accident au moyen de la compression. Les jours suivants Coïtasse se trouva fort bien, et demanda à manger. Le 9 juillet, la

suppuration fut presque tarie, et tout semblait annoncer que la guérison ne se ferait pas longtemps attendre. Le malade mange la demi-portion avec beaucoup d’appétit; mais le 16 juillet, il se plaint de nouveau de vives douleurs dans le moignon; le pus s’y est de nouveau accumulé. Je pratique une nouvelle ouverture , et je place une mècbe de charpie entre les tissus de la plaie pour empêcher leur trop prompte réunion. Cependant la suppuration ne tarit pas. J’introduis alors un stylet dans le foyer, et je reconnais l’existence d’un petit séquestre que j’enlève immédiatement. Dès lors la guérison s’opère avec rapidité. Le 31 juillet la plaie était complètement cicatrisée. Pour ne pas trop prolonger cette observation, j’ai omis bien des détails auxquels il est facile de suppléer. Qu’il me suffise d’ajouter que les suites de cette première opération furent telles, que nous ne croyions pas que le malade eût assez de force d’âme pour réclamer l’amputation de l’autre membre. Nous étions dans l’erreur. A peine guéri, Cortasse réclame avec instances la seconde opération qui fut pratiquée le 6 août.

Les suites de cette opération ne furent pas aussi pénibles, si nous en exceptons une hémorragie fort abondante qui survint dans le moignon le 14 du même mois, et qui nécessita l’emploi du garrot. A part cet accident, tout se passa parfaitement bien. La plaie était complètement cicatrisée dans les premiers jours de septembre. Cortasse séjourna encore un mois à l’hôpital, et en sortit le 15 octobre, disant qu’il pourrait remplir maintenant un emploi auquel une de ses tantes le destinait.

Actuellement Cortasse, commodément placé sur une petite voiture, a augmenté le nombre des musiciens ambulants qui vivent de la commisération du public parisien.