APPRÉCIATION DES DIVERS PROCÉDÉS OPÉRATOIRES APPLICABLES AU TRAITEMENT

DES ANKYLOSES.

Cette appréciation est un des points les plus importants, mais aussi des plus épineux de la question.

Massage et compression. — Je partage à cet égard les opinions de M. Mollet, dont j’ai relaté la manière d’opérer, et je pense que, dans les cas d’ankyloses incomplètes, c’est un excellent moyen qu’il ne faut jamais négliger d’employer, soit comme accessoire et préparant à l’application des autres méthodes opératoires, soit comme constituant à lui seul tout le traitement. Son action est très-efficace, surtout dans les cas où il est resté dans les couches superficielles qui enveloppent l'articulation ankylosée un engorgement qu’il dissipe quelquefois comme par enchantement et avec une rapidité vraimentmerveilleuse.il est encore très-utile lorsque les muscles sont contracturés; mais alors il faut le faire porter non-seulement sur le pourtour articulaire, mais encore sur le corps des muscles affectés. Il n’est pas, enfin, jusqu’à ces épaississements des tissus fibreux que Lisfranc désignait sous le nom d 'engorgements des tissus blancs, dont j’ai parlé à l’anatomie pathologique, qui ne puissent disparaître sous sa puissante action.

On pourrait d’ailleurs, le massage fini, exercer sur le membre

une compression par la méthode de M. Dancel ou de M. Rault; mais je n’allache qu’une médiocre importance à ce moyen.

L’extension lente et graduée doit être regardée comme un des moyens les plus importants dont dispose un chirurgien dans le traitement de l’ankylose, soit complète, soit incomplète.

Dans l’ankylose incomplète, à lui seul il peut, dans beaucoup de cas, redresser le membre et lui rendre sa configuration normale ; combiné avec la ténotomie, qui ne peut rien sans lui, il devient l'agent le plus important du traitement.

Enfin, après les opérations pratiquées pour l’ankylose complète, c’est encore à l’extension graduée qu’on est obligé d’avoir recours après l’opération.

Celte extension, dont j’ai posé précédemment les règles d’application, n’est pas toujours exempte de douleurs et de dangers; il est des malades qui ne peuvent la supporter. L’articulation s’échauffe dès qu’on la soumet aux moindres tractions ; par suite, le sommeil et l’appétit se perdent; il faut alors cesser tout traitement.

Mais le plus ordinairement, conduite avec prudence, elle triomphe des obstacles au redressement sans déterminer d'accidents sérieux.

C’est toujours par elle qu’il faudra commencer le traitement de l’ankylose incomplète, alors que le massage n’a pas réussi. Elle convient surtout dans les cas d’ankyloses récentes qui surviennent à la suite des fractures qui ont exigé un repos prolongé dans une position semi-fléchie : dans celles qui sont la suite des maladies articulaires légères , alors que les malades, pour soulager leurs douleurs ont pris cette même position, on peut alors l’exercer indifféremment avec les mains, les machines ou les bandages dont il a été question précédemment.

Lorsque l’ankylose incomplète est due à des maladies plus profondes de l’articulation, ou lorsqu’elle date de loin, l’extension graduée et lente, employée seule, convient souvent encore ; mais alors le traitement est long, il est pénible, car il force les malades à conserver leur appareil, ce qui les prive démarcher avec aisance, de vaquer à leurs affaires, etc. C’est dans ce cas que l’on peut combiner l’extension avec la ténotomie; mais il faut pour cela

qu’on ait acquis la conviction que les brides ligamenteuses qu’on sent sous la peau sont les obstacles au redressement. J’ai vu dans un cas un malade indiquer lui-même, en montrant le trajet du muscle rétracté, que c’était celte corde-là qui seule s’opposait à ce que son membre fût redressé complètement.

L'extension combinée avec la ténotomie sera encore avantageusement employée dans ces ankylosés incomplètes avec contracture douloureuse des muscles, alors même qu’il y aurait encore un peu d'inflammation dans la jointure.

C'est en lisant et méditant les observations nombreuses contenues dans le livre de M. V. Duval que je me suis formé cette opinion. J’y vois en effet que celte section sous-cutanée des tendons est tellement innocente, qu’elle abrège tellement la douleur et la durée du traitement, que je n’hésiterais pas aujourd’hui à pratiquer dans ce cas la ténotomie avec beaucoup plus de hardiesse que je n’aurais osé le faire avant, et je ne vois pas pourquoi, à moins de soupçonner ce chirurgien d’une exagération bien coupable, pour ne pas me servir d’une autre expression, on ne suivrait pas la voie dans laquelle il a obtenu tant de succès.

L’extension lente et graduée, à l’aide d’appareils extenseurs bien conditionnés, comme celui de M. V. Duval, dont je donne la ligure (voy. planche 2, fig. 1 et 2), ou bien encore comme ceux que construit M. Charrière et que je regrette de n’avoir pas eu le temps de faire graver, me paraît donc une méthode de traitement d’autant meilleure, qu’on peut, dans le cas où seule elle ne suffit pas, la faire précéder de la section sous-cutanée des obstacles au redressement. Quant à la ténotomie appliquée au traitement des ankylosés complètes, je pense qu’elle ne doit être tentée qu’après avoir fait céder, par un des moyens que j’ai décrits, les adhérences qui maintiennent plus profondément et plus solidement les surfaces articulaires; on ne peut savoir à l’avance quel degré de résistance opposeront à l’extension les muscles et fibres ligamenteuses raccourcies, et comme on ne doit, selon moi, procéder alors au redressement du membre que lentement et progressivement, les appareils à extension graduée suffisent le plus ordinairement ; dans le cas contraire, il sera temps d’en venir à la section des brides, et l’an-

kylose, alors qui, de complète qu’elle était, est devenue incomplète, devra être traitée comme telle.

La méthode de l’extension lente et graduée, envisagée relativement au massage, est plus puissante et plus efficace que ce moyen; elle ne peut être comparée avec la ténotomie, puisque cette dernière opération ne lui sert que d’adjuvant, et qu’au lieu de s’exclure elles se prêtent un mutuel secours ; elle ne peut l’être davantage avec les méthodes opératoires proposées dans l’ankylose complète, puisque seule elle ne peut rien contre cette forme d’affection articulaire. Restent donc à examiner quels sont ses avantages et ses désavantages relativement à l’extension brusque et forcée dans le traitement des ankylosés incomplètes.

Par l'extension brusque et forcée, le chirurgien se propose de rompre toutes les adhérences, soit osseuses, soit fibreuses, qui s’opposent au libre mouvement du membre. La première question que l’on doit s’adresser est donc celle-ci : Cette rupture brusquée est-elle possible ?

La réponse à cette question se trouve dans les faits d’ankylose guéris par rupture accidentelle. Je vais d’abord, pour mettre le lecteur à même de se former une opinion, faire passer sous ses yeux les faits connus de rupture imprévue.

On lit dans Job a Meck’ren (. \mstclo-dami Ilenricus et Theodorus

Boom. — 1682, page 98) : De cubilo rigido, immobili, subito curuto. /

« En 1661, Pierre Jacob, d’Amsterdam, fut atteint d’une ankylosé des deux coudes à la suite d’abcès et d’ulcérations autour des articulations. Mais l'ankylose se fit, le membre étant dans l’extension. Job a Meek ren institua plusieurs liaitements pour incurver le membre; mais ce fut toujours en vain. Comme ce malade tenait particulièrement à pouvoir porter à la bouche ses aliments, le chirurgien lui fit faire un instrument spécial pour y parvenir. Un jour qu’il était occupé à saisir avec la pointe de l’instrument les morceaux de pain, un de ces morceaux tomba à terre, et un chien l’emporta. Au moment où il voulait frapper le chien du pied, le malade tomba à terre. « Hoc ubi fit eo quod brachiorum unoresis- « tenliam pavimenti lapida, perciperet soluta materia ad dictum « arliculum hujusque detenta, et quod hactenus rigidum, immo-

« bileque fuerat membrum ex improviso mobilitatem debilam acte quisivit, sic ut eo ad modum pristinum uli poluerit »

Je lis dans Bartholin :

« Eric Christiern glisse sur la glace et se luxe le coude gauche. Le barbier ignorant soupçonne une fracture, et, employant le traitement ordinaire des fractures, fait tomber en gangrène les parties qui entourent la luxation. » « Luxatione gangrencm induxit. » Martin Sixius est appelé, et ne soigne que la gangrène; il guérit le malade. « Sed cubitus luxatus sine motu persistit. » Le malade, l’année suivante, ne songeait plus à son bras luxé lorsqu’il tomba de cheval.

« Luxatumque brachium terræ contractu et allisu in locum arec ticuli reslituit sicque convaluit. (Thomæ Barlholini hisloriarum « anatomicarum rariorum centuria prima historia, tome 74,

Quant à l’observation de Fabrice de Hilden, citée par les auteurs, elle n’est pas concluante et je m’abstiens de la transcrire.

Voici maintenant des observations plus détaillées et plus concluantes, l’une est due à M. Cazenave de Bordeaux et l’autre à M. Bermond.

Plaie pénétrante de l'articulation tibio- fémorale droite, suivie d' ankylosé complété accidentellement guérie.

« Monsieur Expert de Cerons, propriétaire et maître forgeron, âgé de cinquante à cinquante et un ans, d’un tempérament sanguin prononcé, fortement constitué et très-laborieux, était dans la position que prennent ordinairement les vignerons de ce payslà, pour aiguiser les échalas (genou droit en terre), lorsque la pointe très-aiguë de la serpe qu’il tenait dans la main droite étant mal dirigée, alla pénétrer profondément dans le côté externe de l’articulation libio-fémoraie droite. M. Expert n’éprouva qu’une légère douleur, se releva immédiatement, fit exécuter quelques mouvements à son articulation blessée , et retourna chez lui sans

éprouver la moindre difficulté dans la marche, quoiqu’il eût à parcourir près d’une demi-lieue.

« Son pantalon étant relevé, on vit une plaie longue d’environ un pouce, à travers les lèvres de laquelle coulait fort peu de sang et une assez grande quantité d’un fluide visqueux, transparent, filant et d’un blanc verdâtre, surtout quand le blessé essayait des mouvements de flexion ou d’extension, pour bien s’assurer si son genou jouait convenablement.

«13 août. — Le chirurgien du lieu, mort depuis cet accident, fut prié d'aller voir M. Expert, auquel il conseilla l’exercice, même forcé , pour ne pas laisser la jointure s’engourdir , et des lotions fréquemment répétées de vin chaud avec addition d’eau de-vie pendant toute la nuit. Le jeu forcé du genou et les lotions excitantes provoquèrent de très-vives douleurs dans l’articulation, et de la fièvre. Quoi qu’il en fût, dès le lendemain matin de bonne heure (14 août), le chirurgien insista pour que le malade marchât encore toute la journée. Cette prescription fut ponctuellement suivie, c’està-dire que M. Expert marcha en boitant et en se soutenant avec un bâton, jusqu’à ce que le gonflement et la violence des douleurs le forcèrent à se mettre au lit. Je fus appelé sur ces entrefaites (J 5 août). Un peu de synovie coulait de la plaie quand je découvris le malade; le genou était énormément tuméfié, douloureux, ne pouvant pas supporter le contact des plus légères couvertures ; l’intérieur de l’articulation était le siège d’un sentiment de brûlure et de déchirement difficile à rendre; toute tentative de mouvement était impossible, excessivement redoutée par le malade, dont la main prévoyante suivait toujours celle du chirurgien qui explorait; la figure est rouge, les yeux brillants, la fièvre forte, le pouls dur et plein, la chaleur générale très-prononcée ; la langue rouge, pointue : la soif vive, l’haleine brûlante, la respiration vite et courte ; l’anxiété, le malaise, l’impatience et la crainte extrêmes.

« Quelles que fussent les fautes qu’on avait commises et quel que fût le temps qu’on avait perdu, je ne désespérai pas de parvenir à ramener le calme, et à prévenir de funestes conséquences.

« Saignée du bras, d’une livre et demie ; articulation placée dans la demi-flexion ; application de quarante sangsues sur les côtés du genou avec recommandation de favoriser l’écoulement du sang

pendant sept ou huit heures ; puis, compresses imbibées et continuellement arrosées d'eau froide, application de plusieurs couches superposées d’emplâtres de diachylon sur la plaie ; boissons délayantes ; diète absolue; fomentations émollientes sur l’épigastre qui est un peu tendu et douloureux.

« Visite de l’après-midi. — Le malade est un peu plus calme, souffre un peu moins de l’articulation; du reste, le pouls est toujours dur et plein, la fièvre est forte, le visage très-coloré, la soif un peu diminuée, la chaleur générale à peu près la même et la respiration encore laborieuse. Je prescrivis une nouvelle saignée du bras d’une livre, une seconde application de trente sangsues sur le côté de l’articulation, avec recommandation de la remplacer par dix autres, cinq à droite et cinq à gauche, dès qu’elles seraient tombées, et ainsi de suite jusqu’au lendemain matin. Continuation des autres moyens déjà conseillés.

«16 août. — J’arrivai seul chez le malade, qui me parut être plus souffrant que la veille : les douleurs, le gonflement et la chaleur de l’articulation avaient considérablement augmenté, la plaie était découverte, le membre avait été déplacé. Je reconnus qu’on n’avait pas suivi mes prescriptions quant au nombre et à la manière dont on devait appliquer les sangsues. La fièvre était forte, le pouls vibrait très-vite ; face vullueuse, luisante ; langue très-rouge et pointue, soif inextinguible, tête douloureuse, chaleur générale insupportable.

«Voici ce qui s’était passé: La veille, dans l’après-midi, étant pressé de quitter le malade pour en aller voir d’autres, fort éloignés de chez moi, je laissai au chirurgien le soin de faire la saignée ; il ne tira que quatre ou cinq onces de sang, blâma le traitement que j’avais prescrit, ne fit appliquer que sept à huit sangsues, déplaça le membre, tortura l’articulation, sans écouter le malade, qui criait miséricorde; prescrivit du bouillon et l’application d’une bouse de vache bien chaude sur le genou ; tout cela avec la recommandation très-expresse de ne point me dire ce qui avait été fait pendant mon absence.

« Mettant alors toutes les convenances de côté, je n’attendis pas mon confrère; je fis une saignée du bras de 20 onces, fermai la plaie de l’articulation avec des emplâtres de diachylon superposées,

appliquai moi-même trente sangsues autour du genou, et recommandai d’en placer cinq de chaque côté de l’articulation dès que les premières seraient tombées ; ainsi de suite jusqu’à ma visite du soir. Boissons délayantes, diète absolue, demi-lavement émollient, administré sans faire faire de mouvement au malade.

« A peine fus-je sorti, que le chirurgien arriva, blâma sans réserve tout ce que je venais de prescrire et de faire, déclara à M. Expert qu’il serait estropié si on ne suivait pas absolument ses avis, si surtout on laissait l'articulation blessée immobile, disant à la famille que j’avais pris une mauvaise direction, que le malade serait la dupe de mon entêtement, de mon inexpérience, de mes théories: que les choses étaient devenues très-graves depuis qu’on avait mis de côté tout ce qu’il voulait faire, et qu’il était urgent d’appeler en consultation un médecin de Bordeaux. J’habitais alors une petite ville.

« 16 août, visite du soir. — Tous les symptômes généraux s’étaient amendés ; le malade éprouvait un mieux sensible; l’articulation était moins chaude, moins tuméfiée, un peu moins douloureuse, et le sang avait coulé presque toute la journée, grâce au renouvellement permanent des sangsues. Toutefois, il y avait encore de la fièvre et de la chaleur, et un peu de céphalalgie. Quoi qu’il en fût de ce mieux, la famille du malade et le malade lui-même me prièrent de trouver bon qu’on appelât un médecin de Bordeaux en consultation. J’approuvai fort cette résolution, et j’écrivis sur-lechamp à M. Canilhac. En attendant l’arrivée de ce confrère, je me contentai de prescrire, pour la nuit, des fomentations émollientes, le repos le plus absolu, la clemi-flexion de l’articulation, les mêmes boissons, la diète, et de rassurer M. Expert sur les suites de son accident.

« 17 août, six heures du matin. — La fièvre est modérée; l'agitation et le malaise ont un peu augmenté , la soif continue, l’épigastre est légèrement douloureux à la pression, l’articulation est un peu plus douloureuse, la peau qui la recouvre est tendue et d’un rouge érésipélateux : consultation dans l’après-midi. Je racontai à M le docteur Canilhac ce qui s’élait passé et ce que j’avais cru devoir faire jusqu’alors pour combattre l’arthrite traumatique et les phénomènes sympathiques qu’elle avait provoqués:

j’ajoute que j’ai l’intention de continuer l’usage des antiphlogistiques locaux et généraux, jusqu’à ce que les douleurs et le gonflement de l’articulation aient complètement cédé, ou du moins jusqu’à ce que la manifestation des accidents inflammatoires ne soit plus à craindre; que je me propose d’insister sur le repos le plus absolu du membre , sur la diète douce, et que l’ensemble de celte médication me paraît être d’autant plus important chez le malade, qu’il est d’une constitution éminemment sanguine, qu’il lui reste encore des forces, que le système capillaire de la périphérie est partout injecté, et que la gravité de l’arthrite exige d’ailleurs qu’on agisse énergiquement et vile.

«M. Canilhac voulut bien approuver sans réserve tout ce qui avait été fait, et partagea ma manière de voir sur le traitement éventuel que je venais de proposer. Voici ce que nous arrêtâmes dans une consultation écrite :

«Nouvelles saignées générales si elles sont utiles, en les proportionnant toujours aux forces du sujet, saignées capillaires, locales, répétées et à peu près continuelles, si les douleurs et l’inflammation persistent ; fomentations émollientes, continuation du repos et de la demi-flexion du membre ; mêmes boissons, diète continuelle, demi-lavements, tantôt émollients et d’autres fois laxatifs ; beaucoup plus tard, et lorsqu’il n’y aura ni chaleur ni douleur, frictions légèrement excitantes, bains sulfureux, et mouvements graduels faits avec les plus grandes précautions. Si enfin l’ankylose est inévitable, on la fera s’opérer dans l’extension de lajambe sur la cuisse. Ce plan de traitement fut exactement suivi ; les phénomènes locaux et généraux s’amendèrent assez rapidement sous l influence d’une légère saignée du bras, de plusieurs applications de sangsues; mais il fut impossible de prévenir l’ankylose. J’usai en pure perte de tous les moyens conseillés pour y remédier, et le malade fit, l’année suivante, le voyage de Baréges, dont il ne relira aucun fruit.

« Un mois et demi après son retour des Pyrénées, et vers la fin des vendanges, M. Expert, s’impatientant de ne pas voir arriver son bouvier, mil lui-même ses bœufs à la charrette, se tint debout sur elle, en s’appuyant le dos contre un support, et en fut violemment renversé par le choc que le moïeu de l’une des roues reçut

en se heurtant contre une borne. La chute eut lieu sur le genou ankylosé; M. Expert ne se fit aucun mal et se releva complètement guéri. »

(Journal des Connaissances médico-chirurgicales, tom. IV, p. 201- 203. — Mai 1837.)

M. Cazenave (de Bordeaux) ajoute, dans une Note adressée à la Gazelle médicale, n° 10, p, 136. — Année 1840.

« M. Expert vit encore , habite toujours la commune de Cerons. Tout le pays connaît les particularités que je viens de rapporter, mais notamment mes confrères, MM. Barnade, Dubroca, Gardel, Breneront, Levillain, Moreau, et mon ami M. Théry de Sangon, auquel M. Expert lui-même raconta la manière merveilleuse dont il avait été débarrassé de son ankylosé , lorsque ce même M. Théry et moi nous donnions des soins à son fils aîné. D’autre part, M. le docteur Canilhac habite Bordeaux, et pourrait, s’il en était besoin, donner des éclaircissements sur ce qu’il vit lors de notre réunion à Cerons. »

Ankylosé de l’articulation huméro-cubilo-radiale à la suite d'une plaie par une arme à feu. Chute sur C avant-bras. Mouvements rendus faciles dans l’articulation. Nouvelle ankylosé survenue par la négligence du malade.

Le nommé Gallain, âgé de quarante-cinq ans, demeurant rue Jourat, n° 12, étant au service militaire dans le département du Nord, fut atteint, dans les premiers jours du mois de mars 1814, d’un éclat d'obus, qui contusionna violemment l’articulation huméro-cubito-radiale, et détacha un lambeau assez considérable dans les parties molles qui recouvrent la partie antérieure de celle articulation.

Le malade ne put recevoir les premiers secours que le lendemain de l’accident, et ce ne fut qu’avec beaucoup de difficultés qu’on parvint à maîtriser les principes inflammatoires qui se développèrent.

Dix jours après son accident, Gallais reçut un congé définitif, et crut mieux faire de sortir de l’hôpital et d’aller près de ses parents

pour compléter sa guérison. La fatigue d’un long voyage fait à pied, la négligence qu’il mit à panser une large plaie en pleine suppuration, quelques excès de régime qu’il commit ne contribuèrent pas peu, à son arrivée chez lui, à aggraver sa position. Le médecin qui fut appelé à lui donner des soins, reconnaissant toute la gravité du mal, prescrivit un régime intérieur convenable, et assujettit la partie malade à un repos complet et à des pansements régulièrement faits. La suppuration diminua peu à peu, la plaie se cicatrisa, mais il resta, avec un gonflement assez considérable des surfaces articulaires et des tissus environnants, une ankylosé complète. Le bras conservait alors la position demi- fléchie.

Depuis cette époque jusqu’au mois de septembre 1835, Gallain s’était servi de son membre ankylosé, mais avec assez de peine, lorsqu’en conduisant ses chevaux en promenade il fît une chute dans laquelle tout le poids de son corps porta sur l’avant-bras malade. La flexion du membre fut forcée. Gallain entendit un craquement qui lui fit craindre quelque fracture ; mais quel fut son étonnement, lorsque, en se relevant, il vit les mouvements d’extension et de flexion faciles dans l’articulation malade ; que sa main pouvait être portée à la bouche, qu’il pouvait saisir et poser un chapeau sur sa tête, et que sa chute ne lui avait occasionné aucune fracture, pas même la plus légère contusion.

Gallain n’ayant éprouvé aucun mal dans cette chute, ne demanda des conseils à personne, et comme son avant-bras, fléchi sur le bras, le gênait beaucoup dans son travail, il profita de la circonstance, non pour exécuter des mouvements, les graduer successivement, et remettre l’articulation dans son état normal, mais pour étendre seulement le bras; il favorisa, par l’immobilité de la partie, une nouvelle ankylosé dans cette nouvelle position.

Depuis un an l’articulation huméro-cubito-radiale est sans mouvement; tout le membre est étendu, et Gallain se trouve encore heureux d’avoir su tirer parti de son accident pour donner à son membre une position plus commode pour le travail auquel il se livre. {Journal des Connaissances médico-chirurgicales, t. 4, p. 199.)

Plus loin M. Cazenave ajoute (page 203) : « Il me resterait à examiner si l’art peut tirer parti de ces cas fortuits, de ces guérisons accidentelles d'ankyloses complètes et si un chirurgien prudent et

expérimenté peut se hasarder à rompre de vive force des adhérences, lorsque rien ne peut lui en dévoiler ni la nature, ni la force, ni l’étendue, pas même l’existence, des analogies, des à peu près, des presque certitudes, des suppositions, et une grande, une large expérience ne suffiront jamais pour autoriser des manœuvres dont les conséquences seraient terribles ; un pareil jeu du hasard ne saurait être conseillé. » Ceci était écrit en 1857.

Je trouve dans la brochure du docteur Mayor (page 55), que M. le docteur Niebs de Mâcon a rapporté à la section du congrès médicale de Lyon, dont il faisait partie, l’observation d’une jeune fille, atteinte depuis six ans d’une ankylosé du genou, et qui, à la suite d’une chute violente en bas d’un escalier, avu disparaître son mal tout en conservant quelques mouvements articulaires.

C’est donc je crois un fait établi, qu’à la faveur d’une rupture accidentelle l’ankylose peut disparaître momentanément, quelquefois définitivement, et, en tout cas, le membre retrouver une bonne direction.

Côs faits ne sont pas perdus pour la pratique, et voilà une observation toute récente qui prouve qu’un chirurgien habile peut utiliser l’accident de rupture accidentelle d’une ankylosé pour chercher à y rétablir les mouvements.

Le nommé Henri-Théodore-Joseph, cliaussonnier, âgé de cinquante et un ans, d’une assez bonne santé, n’ayant jamais eu la syphilis, reçut, au mois de juin 1848, une balle qui lui traversa l’articulation huméro-cubitale. Il en résulta une longue suppuration qui finit par se tarir, et entraîna une ankylosé complète de cette jointure.

Le 50 décembre 1849, cet homme entra à la Pitié pour s’y faire traiter d’une fracture de l’olécrâne, qui était le résultat d’une chute qu’il avait faite sur le membre ankylosé. M. Michon, dans le service duquel fut placé ce malade, utilisant cet accident, qui avait rendu à l’avant-bras une certaine mobilité sur le bras, prévint la formation du cal par des mouvements imprimés chaque jour au membre malade avec douceur et modération. Dans l'intervalle, on tint l’avant-bras dans la flexion sur le bras, et aujourd’hui 22 janvier le malade est encore dans les salles ; on peut sentir, entre les deux fragments osseux, un intervalle assez considérable qu’on

espère maintenir, ce qui n’empêchera pas le malade de pouvoir étendre l’avant-bras, l’union des fragments se faisant, dans ce cas, par l’intermédiaire d’un tissu fibreux, comme pour les fractures de la rotule.

Dans toutes ces observations, on a vu la rupture imprévue de l’ankylose amener un résultat favorable. Dans le fait qui suit, la malade ne fut pas aussi heureuse ; il est dû à M. Amussat, qui l’a communiqué à l’Académie dans sa séance du 22 mars 1831 .

Une jeune fille de vingt-quatre ans, d’une bonne constitution, éprouva, plusieurs années après une chute sur le genou droit, une tuméfaction considérable de cette partie, accompagnée de douleurs très-vives qui rendirent la marche impossible. Après un séjour de six mois à l'Hôtel-Dieu, où elle fut soumise à de nombreuses applications de sangsues, de ventouses et même du cautère actueU elle sortit assez bien portante et en état de marcher. Mais bientôt, le mal faisant de nouveaux progrès, elle entra tour à tour dans différents hôpitaux de Paris.

Dans ces derniers temps, un chirurgien lui appliqua plus de huit cents sangsues, et, pour lui donner de la mobilité, fléchit fortement la jambe sur la cuisse. Au même instant, un craquement douloureux se fit entendre dans le genou, et dès lors il se développa des symptômes alarmants du côté du ventre et de la poitrine, auxquels la malade succomba peu de jours après. M. Amussat fit l’autopsie. L’articulation ouverte laissa voir un épanchement de sang considérable et récent entre les condyles du fémur et le tibia. Il existait une ankylosé osseuse èntre la face antérieure du fémur et la face postérieure de la rotule.

Je ne puis m’empêcher de faire observer que M. Amussat n’avait point vu lui-même la malade pendant la vie, et que tous les détails qu’il a donnés, il les tenait de la sœur de la malade.

Viennent maintenant les faits de ruptures opérées volontairement, et dans un but déterminé, par le chirurgien. Les premiers de ce genre sont dus à des hommes étrangers à l’art de guérir.

Je lis dans le Cours de 'pathologie chirurgicale , professé à la faculté de médecine par M. Marjolin, l’observation suivante (page 489). Ce professeur fait remarquer que MM. Pelletan et Boyer ont été presque témoins du fait.

« La duchesse de Luynes ayant eu l’articulation du coude fortement contuse, éprouva de violents accidents à la suite desquels le bras resta fléchi. On pensa qu’il y avait ankylosé, on consulta divers chirurgiens qui essayèrent inutilement divers remèdes. Toutes les fois qu’on voulait faire exécuter des mouvements au membre, la malade jetait les hauts cris, et ne permettait pas qu’on fît les tentatives nécessaires pour rendre à l’articulation sa mobilité; enfin elle fit appeler un rebouleur célèbre. Cet homme avait une sorte d’expérience dans les maladies des articulations. Il vint, et vit sur-le-champ qu’il n’y avait pas là une vraie ankylosé. — Saisissant alors le bras d’une main, et l’avant-bras de l’autre, il amena brusquement le membre dans l’extension, et continua à lui faire exécuter des mouvements alternatifs de flexion et d’extension. Au bout de quinze jours, la malade était guérie. Je ne vous engagerais pas, en pareil cas, à tenir une conduite semblable ; elle aurait probablement des résultats différents de ceux qu'obtint le rebouteur dans cette occasion; il faut au contraire, et je ne saurais trop insister sur ce point, se garder de faire sur le membre des tractions brusques, et ne pas chercher à le ramener tout d’abord dans la position qu’il devra avoir définitivement. »

Je lis dans l'ouvrage cité de Mayor. (Page 35.)

« Je me souviens d’avoir vu dans mon enfance un grossier paysan qui faisait, pour ainsi dire, instinctivement le métier de rebouteur, s’y prendre comme il suit chez un jeune homme pour ramener forcément les mouvements articulaires du genou, dans une ankylosé complète avec extension parfaite de la jambe sur la cuisse et qui résultait d’une cause traumatique.

« Après avoir fait lever vigoureusement la cuisse et placer le jarret en travers, sur une pièce cylindrique de bois, le médicastre se mit lourdement et brusquement à cheval sur la partie antérieure et inférieure de la jambe et parvint ainsi à faire fléchir sur-lechamp l’articulation li bio-fémorale, et à rétablir impunément le jeu de cette charnière. »

Plus loin il ajoute : « Voici encore et à ce même sujet quelques passages d’une lettre que M. Campiche, chirurgien à Bâle, vient de me communiquer et qui concerne une de ses parentes. Cette

(lame avait une ankylosé droite du genou, à la suite d’un accident grave, dalant de huit mois. Elle voulait guérir à tout prix, et avait, dans ce but, fait inutilement usage de tous les moyens indiqués en pareil cas. Aussi, et en désespoir de cause, alla-t-elle se mettre entre les mains d’un certain Abram Dury, homme sans aucune éducation, qui n’était, pour ainsi dire, pas sorti de son village, et qui passait cependant, au long et au large, pour un fameux rhabilleur. On me fit asseoir sur une chaise, un homme me tenait la cuisse, Abram méprit la jambe sous son bras gauche, et, au moment où je m’y attendais le moins, il me fit sentir un coup violent sous le genou, accompagné d’un bruit comme si l’on rompait un morceau de sapin bien sec, puis il me plia la jambe en arrière. Tout cela se fit avec beaucoup de vitesse. L’opération finie, il posa mon pied à terre avec le genou plié, ce que je ne pouvais faire auparavant. Aussi, j’oubliai mes souffrances et mes douleurs horribles, quand je vis que mon genou n’était plus ni droit, ni roide, et qu’il faisait tous ses mouvements. Personne, en me voyant marcher maintenant, ne peut se douter par où j’ai passé, c’est donc vous dire que mon genou fait toutes ses fonctions. Abram me dit qu’il avait été surpris que je ne me fusse pas évanouie au moment de l’opération, car les hommes les plus robustes étaient restés entre ses mains, et, avant de continuer, il fallait les rappeler à la vie.

« J’ai ouï dire qu’Abram a opéré un grand nombre de personnes avec succès, des jambes à crochets et qui faisaient l’angle, des hanches qui ne faisaient point de fonctions.

« Il est vrai qu’il y a eu des cas qui n’ont pas été couronnés de succès.

« Je dois vous dire encore que, lorsque je communiquai à l’un de mes chirurgiens, le docteur Morel, ce que j’avais fait, il me répondit qu’il aurait craint d’exécuter une semblable opération, et qu’il admirait mon courage et celui de l’opérateur, car, ajouta-t-il, c'était jouer à quitte ou double. »

Viennent maintenant les faits dus à M. Louvrier et à Dieffenbach. J'ai déjà dit que l’Académie de médecine, consultée par le ministre, avait nommé une commission pour lui faire un rapport sur les opérations pratiquées par la méthode du chirurgien de Pontarlier.

Les observations contenues dans ce remarquable rapport d’Auguste Bérard sont au nombre de vingt-deux, toutes analysées avec soin, et desquelles il tire des conclusions dont je me vois bien à regret forcé de m’écarter un peu. Je dis bien à regret, car j’ai la plus grande confiance dans le jugement de A. Bérard, qui fut mon maître; mais j’ai dû me laisser conduire par ce que j’appellerai la logique des faits.

Dans une brochure publiée peu de temps après, et ayant pour titre : Instilul pour le redressement des membres, M. Louvrier porte à vingt-six le nombre dos malades qu’il a opérés, quatre de plus que dans le rapport de l’Académie. Sur ces vingt-six cas de redressement brusque, qui tous s’adressent à l'articulation du genou, il y a eu deux cas de mort et un cas de sphacèle du pied et de la jambe, survenus par le fait même de l’opération. Dans tous les autres cas, les malades n’ont éprouvé aucun accident, soit primitif, soit consécutif, un seul malade excepté, qui a vu se développer une réaction inflammatoire assez vive avec gonflement phlegmoneux du membre, dont la résolution ne s’est point fait attendre. Chez tous les autres, dit le rapport de A. Bérard, les suites de l’opération ont été aussi simples que possible. C’est à peine si on a noté une légère ecchymose soit au creux du jarret, soit au mollet, soit à la cuisse. Mais d’accidents nerveux, mais d’arthrite, mais de phlegmons, mais d’abcès, mais de gangrène, mais de réaction générale, point.

Voilà, certes, un résultat dont on a bien lieu d’être surpris, et et c’est tout d’abord ce qui m’avait le plus frappé dans le cas où je vis fonctionner pour la première fois la formidable machine. Mais lorsqu’on vient à réfléchir sur la nature des lésions que doit produire cette brusque extension, on se rend compte d’une manière satisfaisante de cette apparente anomalie. Ces lésions, en effet, sont-elles autre chose que des fractures, des ruptures, des déchirures, des subluxations, des distensions ou arrachements de ligaments, et ne voyons-nous pas tous les jours des malades, accidentellement atteints de semblables lésions, guérir sans aucun accident, pourvu toutefois que la. peau soit respectée? Ce sont, comme le dit très-justement Mathias Mayer, des fractures, des déchirures, des

entorses sous-cutanées, et tout le monde aujourd’hui connaît l’innocuité des lésions sous la peau.

Des deux malades qui ont succombé, la première était une jeune fille dont le genou avait été le siège d’une tumeur blanche ; elle mourut des suites d’une escharre gangréneuse déterminée par la pression des pièces de l’appareil qu’on employa pour maintenir le redressement du membre. Il sortit par cette escharre, qui s’étendait jusqu’aux os, des portions osseuses provenant d’une fracture comminutive du fémur. L’autopsie ne put être faite.

, Dans l’autre cas, la malade, femme chétive et atteinte d’ulcères vénériens, dit le rapport , eut la peau du jarret et l’aponévrose sousjacente déchirées par l’effet du redressement. Une arthrite purulente emporta la malade. A l’autopsie, on trouva, outre ces lésions, une déchirure des nerfs sous-cutanés, une du muscle demi-tendineux vers le milieu de sa longueur, le ligament postérieur-interne de l’articulation détaché du fémur avec un morceau de la substance osseuse attenante à son extrémité ; mais rien aux vaisseaux, rien aux gros troncs nerveux.

Enfin, dans le troisième cas malheureux, le malade eut probablement une rupture de l’artère poplitée, car après l’opération les battements des artères pédieuses et tibiales ne purent être sentis, et le pied et la jambe, qui restèrent toujours froids depuis l’opération, se sphacélèrent et se séparèrent spontanément. Le malade guérit.

Voilà l’analyse aussi succincte que possible des observations qui appartiennent à M. Louvrier.

Celles de Diefïenbach, quant à l’innocuité, y ressemblent beaucoup. Sur vingt-cinq cas de redressement violent du membre, il n’y eut qu’un cas de mort, et un cas où la suppuration, développée dans le creux du jarret, obligea à l’amputation. J’ai rapporté précédemment cet’.e observation (page 5t), et si je ne donne pas celle qui s’est terminée par la mort, c’est que cette fatale terminaison fut amenée exactement par les mêmes accidents. En lisant ces observations de Dieffenbach, on reste convaincu que ce n’est pas à la flexion brusquée seule qu’est due la suppuration. Dans les deux cas malheureux, il avait préalablement coupé trois tendons, ce qui n’avait pu se faire sans intéresser une notable partie des

tissus du jarret, que l’extension violente a dù augmenter d’une façon qu’on ne peut au juste calculer, mais qui doit être certainement très-étendue dans quelques cas. Tout le monde sait qu’en agissant sur la peau intacte, on peut lui faire subir une distension énorme sans la déchirer; mais qu’elle présente la plus petite solution de continuité, et vous allez, par des tractions bien moins considérables, agrandir très- facilement l’ouverture première. C’est ce qui a dû arriver dans bien des cas, et c’est pour cela que je recommande, après la ténotomie, de ne faire que l’extension graduée et lente, ou, si l’on veut agir par l’extension brusque, de ne pratiquer la section tendineuse qu’avec des précautions minutieuses, et plutôt après le redressement qu’avant.

Dans une autre observation également citée, un épanchement de sang assez notable a eu lieu sous la peau, probablement par le même mécanisme; mais dans tous les autres à peine y eut-il quelques légères ecchymoses, et point d’accidents inflammatoires, même légers. Dieffenbach a opéré le redressement brusque seulement à l’aide des forces musculaires, et il a appliqué cette méthode à toutes les articulations ankylosées : hanche, genou, cou-depied, coude, mains et doigts. Quand je dis redressement, j’ai tort; car d’abord il fléchit le plus ordinairement l’articulation ankylosée plus encore qu’elle ne l'était par l’effet de la maladie, pour la redresser ensuite aussi brusquement. De plus, il pratique toujours et comme préface à l’extension sa section sous-cutanée des brides qui semblent devoir lui porter obstacle.

Sa méthode diffère donc de celle de M. Louvrier, qui n’a agi que sur Y articulation du genou, par redressement seulement et à l'aide d’une machine.

Voilà donc sur un total de cinquante et un opérés, dont trois morts, deux seuls accidents graves, quelques accidents plus ou moins sérieux, mais qui paraissent avoir été sans influence sur le résultat définitif, et enfin tous les autres donnés comme guéris. Examinons donc quelle guérison ont obtenue les malades; car ce n’est pas tout qu’une opération ne détermine que rarement des accidents sérieux, il faut encore quelle donne de bons résultats. Or, je vois dans le rapport de A. Bérard que, chez tous les malades observés par lui, les mouvements ne se sont rétablis qu’avec une lenteur extrême, et d’une manière fort imparfaite. A tous il faut une canne, un appui,

une seule marche sans bâton, et le membre, qui est loin d’être en ligne droite, se trouvant beaucoup raccourci, l’oblige à boiter. Il est vrai que le rapporteur ne parle que des six malades qui sont restés à Paris soumis à son examen, et que, quant à ceux qui l’ont quitté, les renseignements qui lui sont parvenus paraissent un peu plus satisfaisants.

La malade, que j’ai revue plus de dix mois après l'opération, marchait sans soutien, mais j’ai dit qu’elle boitait.

Quant aux opérés guéris de Dieffenbach, sans contester l’exactitude des résultats du chirurgien illustre, dont l’Allemagne déplore la perte récente , je ne puis m’empêcher de remarquer que les observations se terminent trop souvent par les mots sacramentels : parfaite guérison , guérison complète.

Ils ont guéri , je le veux bien , car on n’aurait pu les donner comme tels s’ils ne l’eussent pas été, vu qu’ils étaient opérés en public et que leur nom et souvent leur adresse se trouvent relatés dans l’observation , mais ce dont je me permets de douter, c’est que leur guérison ait été aussi complète.

Ceci admis, je crois cependant que, règle générale, les résultats ont été plus satisfaisants que ceux de M. Louvrier. En effet, beaucoup de malades de ce dernier, non-seulement ne pouvaient se servir qu’imparfaitement de leurs membres , mais encore il leur restait une difformité, qui provenait de ce que la forme des surfaces osseuses avait été tellement altérée par la maladie première, qu’elles ne se correspondaient plus exactement après le redressement ; en un mot il y avait sub-luxation. Dans ces cas le malade n’avait fait qu’échanger une difformité gênante contre une autre qui l’était moins, il est vrai ; c’est là d’ailleurs un des accidents consécutifs les plus fréquents. Il faut dire cependant que M. Louvrier a cité quelques observations de guérison complète, attestées par des hommes honorables et dans le jugement desquels on doit avoir toute confiance ; il est question, entre autres, d’un ancien chancelier du consulat de France à Yalparaiso, M. Lequinquis, lequel, six semaines après l’opération, pouvait se servir de son membre avec aisance et facilité; la mobilité était parfaitement revenue et le membre avait repris une bonne direction.

« Cet étranger, dit le docteur Mayor (page 58), a témoigné à l’o-

pérateur sa reconnaissance pour sa cure merveilleuse . en prose, en vers, et probablement d’une autre manière encore. »

Mais c’est évidemment là le cas le plus rare ; on obtient bien un redressement presque complet du membre, et sous ce rapport les malades , même les moins favorisés, ont presque toujours gagné quelque cliose; mais, sous le rapport de la mobilité, du retour des mouvements, il en est peu qui aient retiré un véritable bénéfice de l’opération.

Plusieurs de ceux de Diefïcnbacb , au contraire, avaient, est-il dit, beaucoup gagné, même sous ce rapport.

Il est vrai que souvent le premier résultat doit suffire, que souvent il est le seul que l’on doive espérer, le seul que l’on doive même tenter d’obtenir, car dans les ankylosés angulaires complètes il est aisé de comprendre qu’après la séparation, c’est-à-dire la fracture des adhérences par fusion osseuse, la consolidation est presque inévitable ; poursuivre un autre but ce serait vouloir justifier l’opinion déjà émise de Muller, ce serait vouloir remplir L tonneau des Danaïdes.

De cette exposition il semble résulter : 1° Que si l’extension brusque et forcée des ankylosés est possible, elle n’est pas exempte de dangers ;

2° que, dans les cas où elle ne fait naître aucun accident, elle ne rétablit que rarement les mouvements , mais qu’elle donne presque toujours au membre ankylosé une configuration meilleure et qui se rapproche plus ou moins de celle qu’on voulait obtenir.

Il s’agit donc, maintenant que nous savons ce que l’on peut espérer de l’extension brusque et violente, de la comparer aux autres méthodes pour juger sa valeur relative. Comme procédé opératoire appliqué d’une manière générale à l’ankylose incomplète, je la repousse formellement. Cette forme d’ankylose cède en effet presque toujours à l’extension lente et graduée combinée avec la ténotomie, peut- être cependant me réserverai-je de la tenter dans les cas où il aurait été parfaitement démontré que les méthodes précédentes ont échoué.

Mais il faudrait alors que le malade fût dans toutes les conditions que j’indiquerai bientôt. Et, à ce sujet, je ne puis ici m’empêcher de faireune remarque que je livre à la méditation des opérateurs. Les trois cas de mort ont eu lieu sur des individus affectés d’ankylose

incomplète, et c’était encore un malade atteint de cette variété au* quel Dieffenbach fut obligé de couper la cuisse.

N’y a-t-il point là une leçon pour l’avenir, et n’est-il pas bien douloureux de penser que les opérés auraient pu guérir par la méthode de l’extension lente et graduée!

Comme méthode de traitement applicable à l’ankylose complète, elle doit être comparée à la section des os au-dessus ou au-dessous de la jointure immobile, dans le but d’y établir une fausse articulation à la résection d’un coin osseux suivie du redressement et à la destruction des adhérences articulaires par l’instrument tranchant. Or, cette comparaison doit être faite à ce triple point de vue, de la douleur , des dangers et des résultats :

]° Sous le rapport de la douleur, le redressement forcé du membre fait éprouver aux patients d’atroces souffrances ; je n’en ai été témoin qu’une seule fois, la malade en avait comme perdu la raison ; mais il est juste d’ajouter que les angoisses, généralement, ne durent qu’un instant. Il n’est pas de chirurgiens qui n’aient eu l’occasion d’essayer de fléchir des ai ticulations-depuis longtemps rigides, et qui ne sachent que si les souffrances qu’occasionnent ces manœuvres brisent les forces et la volonté de l’homme le plus courageux, elles cessent brusquement dès que l’on supprime les tentatives.

Les trois autres opérations sanglantes, que j’ai dit applicables à l'ankylose, me paraissent au moins aussi douloureuses, et de plus elles laissent une solution de continuité qui occasionne longtemps après l’opération d’assez vives souffrances.

Or, ce dernier point doit peser d’un certain poids dans la balance, aujourd’hui surtout que, par l’emploi des moyens anesthésiques, on peut supprimer la douleur pendant l’opération, mais pendant i opération seulement.

2° Sous le rapport des dangers, l’extension brusque compte trois morts sur cinquante et un opérés; c’est très-peu, et ce résultat, dit M. Bérard dans son rapport (il comptait cependant deux morts sur vingt-deux opérés), est bien fait pour frapper tout d’abord d’étonnement.

Ce n’est que plus lard, alors que l’on entre plus avant dans la question, qu’on s’aperçoit qu’il n’y a rien là de surprenant. Cette brisure pouvant être assimilée, pour les accidents qui peuvent l’ac-

compagner, aux fractures, aux luxations, etc., sans ouverture à la peau.

Dans les dix cas d’opérations de section du col fémoral, d'excision cunéiforme des os, ou de section des adhérences intra-articulaircs, il n’y a pas eu un seul cas de mort! Et ce sont les dix seuls cas connus (« moi du moins). Certes c’est encourageant ; je ne sais, mais je doute fort que nous connaissions, ainsi que je le disais précédemment, toutes les opérations pratiquées, et, d’autre part, j’ai bien peur que, avant d’arriver au cinquante et unième malade (si toutefois on en opère cinquante et un), on ait plus de trois morts à déplorer.

Quant aux autres accidents plus ou moins graves qui suivent toutes les opérations, l’extension forcée en a moins encore à déplorer que les opérations sanglantes.

On peut dire que, sous le rapport des dangers, elle constitue une méthode opératoire qui relativement balance celle de l’excision cunéiforme, etc., et qui l’emporte, absolument parlant, sur beaucoup d’autres opérations qui paraissent moins graves en apparence, mais qui le sont beaucoup plus en réalité.

3’ Sous le rapport des résultats définitifs, c’est-à-dire, des avantages qu’en ont retirés les malades, il faut envisager la question sous ce double rapport du rétablissement des mouvements et de la bonne configuration du membre.

Si on se place au premier point de vue, l’extension brusque ne peut donner et n’a donné aucun bon résultat; j’en ai dit la raison, je n’y reviens pas.

L’excision cunéiforme des os ne peut rien davantage, non plus que la section des adhérences. Il n’est que la seule section des os, au-dessus ou au-dessous de la jointure immobile, qui puisse, en établissant une fausse articulation, rétablir le mouvement.

Au point de vue de la bonne configuration du membre, l’extension violente a rendu des services ; et le membre, en effet, n’est pas toujours régulièrement conformé; cependant il est vrai de dire, avec A. Bérard, que les malades retirent toujours quelques avantages de l’opération, quelques-uns même en ont obtenu un résultat très-satisfa:sant.

Quant à la section du col fémural , dans le seul cas où on n’a

pu obtenir la pseudarthrose , elle a cependant encore rendu au membre sa direction normale très-suffisante pour permettre au malade de marcher avec assez de facilité; enfin l’excision cunéiforme ayant également rétabli une bonne configuration dans tous les cas, il devient difficile de dire à laquelle de ces opérations il faudrait donner une préférence absolue , envisagée seulement sous le rapport du rétablissement de la direction du membre.

Quant à la destruction des adhérences, elle me paraît plus dangereuse que l’extension forcée, et n’a pas encore fait ses preuves comme la section de l’os et l’excision cunéiforme.

D’où il résulte pour moi 1° que l’extension brusque et forcée doit être bannie du traitement des ankylosés incomplètes, car on possède un moyen bien moins dangereux et aussi efficace contre cette variété des ankylosés ;

2° Que dans les ankylosés complètes ou incomplètes dans lesquelles le traitement précédent est démontré n’avoir pu réussir, la méthode de l’extension forcée et brusquée, plus effrayante encore qu’elle n’est réellement dangereuse, peut dans certains cas donnés , et que j’essayerai de préciser, être tentée préférablement à tout autre moyen.

Quant à comparer la valeur de l’extension brusquée relativement aux opérations en général, je déclare que cela me paraît impossible.

Certes, jamais aucun chirurgien n’a pu se flatter d’avoir eu, sur une série de cinquante et un amputés par exemple, une aussi petité proportion de morts qu’en a donné l’extension brusquée ; mais c’est que là n’est pas la question. En effet, les amputations, les résections, etc., se pratiquent pour sauver les jours d’un malade, tandis que l’ankylose n’est qu’une infirmité, qu’une difformité qui ne compromet pas l’existence. Il faudrait donc, pour qu’elle soit acceptée sans contestation par tout le monde, qu’il fût démontré qu’elle est sans danger; or, c’est ce qui n’est pas. Mais faudra-t-il, d’un autre côté, parce qu’elle a eu quelques revers dont les causes aujourd’hui reconnues pourraient d’ailleurs être évitées, renoncer à tout jamais à un procédé qui n’en est encore qu’à ses débuts? Il faudrait, à ce compte, rejeter aussi de la pratique chirurgicale

toutes les opérations qui n’ont pour but que de remédier à des difformités, telles que l’autoplastie, la rupture du cal par la méthode d’OEsterlen, etc., etc., car elles aussi ont eu des revers, et de plus nombreux peut-être !

Je suppose d’ailleurs le cas suivant :

Un malade se présente; il a une ankylosé complète des os du genou, c’est-à-dire une ankylosé par fusion osseuse des surfaces articulaires; le genou est fléchi à angle droit; depuis longtemps il n’existe plus aucune douleur, et les parties molles sont saines autour de l’articulation. L’individu qui porte cette infirmité est d’une bonne constitution, âgé de vingt-cinq à trente ans; obligé pour vivre de poursuivre une carrière honorablement commencée, il veut à tout prix être débarrassé de cette infirmité pour lui intolérable, et qui lui enlève ses moyens d’existence. D'autre part, il est à sa connaissance que des individus qui étaient dans la même position que lui ont été opérés, ont guéri et ont recouvré l’usage de leur membre, de manière à parcourir sans fatigue une et deux lieues par jour; il dit connaître tous les dangers auxquels exposent ces opérations; il est médecin enfin, comme M. Seaman Deaz, le deuxième opéré du docteur Barton. Il vient trouver un chirurgien dans lequel il a toute confiance, et le supplie d’opérer, par la méthode qui lui paraîtra la meilleure, le redressement de son ankylosé. Que doit faire le chirurgien? En refusant, sous prétexte que l’ankylose n’est pas une altération dont les suites entraînent la mort, il faut, s’il veut être logique, qu’il s’abstienne défaire toutes les opérations qui remédient aux difformités; il ne devra plus jamais pratiquer ni la rhinoplastie, car on peut vivre sans nez, ni la ténotomie, car elle aussi a quelquefois entraîné des accidents, ni aucune des opérations qu’on a proposé contre le cal vicieux, ni même l’ablation d’une tumeur lipomateuse, etc., etc. Il faut, en un mot, qu’il abdique sa qualité de chirurgien. Quel est donc le médecin qui consentirait à une telle abnégation ?

Quant à moi, je le déclare, et c’est ici que j’ai le regret de me trouver en désaccord avec A. Bérard, j’accepterais et j’opérerais.

Je n’ai plus, dès lors, qu’à choisir mon mode opératoire.

Tous les procédés applicables seulement à l’ankylose incomplète,

c’est-à dire massage, extension lente et graduée, ténotomie, etc., doivent être mis hors de cause.

La section d’un os au-dessus ou au-dessous de l’articulation ankylosée, dans le but d’établir une pseudarthrose, ne me paraît point susceptible d’être ici appliquée, non parce que le procédé opératoire est difficile, mais parce que, la fausse articulation une fois établie, je craindrais qu’elle ne permît pas au malade de se servir de son membre; et pour étayer cette opinion, je me fonde sur le très-petit nombre de cas de pseudarlhoses de l’extrémité inférieure du fémur qui ont permis aux malades de marcher.

La séparation des adhérences osseuses, à l’aide d’un instrument tranchant, me paraissant une opération qui, pour arriver au même but que l’extension brusque, emploie des moyens beaucoup plus dangereux, me semble devoir être repoussée.

Restent donc l’extension brusquée et l’excision cunéiforme.

L’excision cunéiforme a été quatre fois appliquée et quatre fois a réussi, et j’ai dit précédemment pourquoi elle me semblait beaucoup moins grave qu’on ne pourrait le supposer de prime abord; mais elle n’en est pas moins une opération qui intéresse divers tissus, notamment le tissu spongieux des os, et qui expose par conséquent aux accidents de l’infection purulente, aux érésypèles, etc. Car en supposant, ce que je veux bien admettre un instant, que l’excision cunéiforme du fémur ou du tibia ne soit susceptible d’aucun accident propre, il faudrait démontrer qu’elle offrira toujours aux malades la même immunité par rapport aux accidents qui compliquent les plaies en général.

Au contraire, l'extension brusquée n’a donné lieu qu’une fois à une plaie des téguments, laquelle fut cause de la mort, mais c’était sur une vieille femme déhile et affectée d’ulcères vénériens. Une autre fois, il y eut bien une escharre ; mais, dit A. Bérard, elle résultait de l’application d’un appareil mis postérieurement, et qui fut trop serré; il y a donc tout lieu d’espérer que, dans le cas donné que j’ai supposé, on évitera ces accidents. Voyons, dès lors, à quoi se réduiront les autres lésions à redouter et qu’on a trouvées à l’autopsie des malades qui ont succombé ou qu’on a présumé exister d'après les symptômes survenus.

Je les passe en revue. Le plus grave est, sans contredit, la rup-

ture de Tarière poplitée, soupçonnée, mais non démontrée chez le malade, qui eut un sphacèle du pied et de la jambe. Notez que, chez cet individu, l'ankylose remontait à quatorze ans. Or, j’ai dit qu’une des contre-indications était l’ancienneté de la difformité; car les vaisseaux et les nerfs peuvent avoir contracté des adhérences ou s’être rétractés, ce qui les empêche de suivre l’extension. Dans notre cas, rien de semblable.

La rupture des ligaments, avec arrachement des os, la fracture d’un condyle, la déchirure d’un muscle, tous accidents très-graves sans doute, ont été également constatés; mais ne voyons-nous pas tous les jours des altérations semblables, survenues par accident, se guérir par le simple repos? Et cependant on n’a pris aucune des précautions que prendra ici le chirurgien.

Pour ces raisons donc, et dans le cas que j’ai supposé, c’est à l’extension brusquée que je donnerais la préférence. S’il fallait enfin choisir entre l’extension par la machine et la flexion brusque suivie d’extension et précédée de la section des muscles fléchisseurs, comme le faisait Dieffenbach, je préférerais cette dernière, mais avec la modification que voici : 1° par la flexion brusque, je produirais la fracture avec toutes les précautions usitées en pareil cas : on a vu, à Y Anatomie pathologique, que le point le plus faible étant celui où les os s’unissent, c’était là que la solution avait le plus de chance de se produire; 2° au lieu de redresser brusquement le membre, je l’étendrais seulement assez pour pouvoir le placer dans un appareil à extension ; 3° si les tendons s’opposaient alors à l’extension d’une manière qu’il me parût impossible de vaincre ou qui fût trop douloureuse, j’en pratiquerais la section sous-cutanée.

En un mot, je me conduirais ensuite comme j’ai dit qu’on devait le faire dans le traitement des ankylosés incomplètes.

Il est bien entendu d’ailleurs que j’aurais préalablement fait subir à mon malade l'influence des agents anesthésiques.

En agissant ainsi, aurai-je dépassé les limites tracées par l’art et la prudence à tout chirurgien consciencieux. Je ne le pense pas, car, lorsque je m’interroge, je me dis : Placé dans les conditions que j’ai indiquées, affecté d’une semblable infirmité, je n’hésiterais pas à me soumettre à l’opération, telle que je viens de la décrire ;

fidèle d’ailleurs à ce précepte : de ne point faire aux autres ce que nous ne souffririons pas qu'on nous fit.

Quant à la méthode de l’extension brusquée telle qu’elle est sortie des mains de M. Louvrier, je n’hésite pas à la qualifier de barbareet indigne des temps civilisés; ce médecin,- en effet, qui ne comprenait pas, dit M. Velpeau, les ankylosés comme tout le monde, ce dont je m’étais aussi aperçu en causant plusieurs fois avec lui, ne reconnaissait pas la plus petite contre-indication, lorsqu’il s’agissait de faire fonctionner sa machine ; il l’appliquait à tous les cas sans discernement, quelle que fût l’ancienneté de la maladie, la nature de l’affection qui eût déterminé l’ankjlose, et je suis, je l’avoue, stupéfait de voir le docteur Mayor s’écrier : « Et pourquoi pas, n’est-ce pas du sous-cutané tout pur? » C’est avec des avocats de ce genre que les procès se perdent.

11 me reste maintenant à apprécier la valeur relative des trois autres méthodes d’opérations : la section des os, l’excision cunéiforme et la division des adhérences.

Mais après tous les détails dans lesquels je viens d’entrer, il ne me restera que bien peu de choses à ajouter, surtout si l’on veut bien se rappeler que, lorsqu’il a été question de ces procédés opératoires, je les ai appréciés séparément.

Je me bornerai donc à dire que la section des os au-dessus ou au-dessous de l’ankylose ne me paraît pas pouvoir être comparée utilement aux autres méthodes, car elle n’a été appliquée jusqu’à présent qu’à l’articulation coxo-fémorale ; là où aucune autre ne peut contre-balancer ses avantages.

Quant à l’excision cunéiforme, elle n’a encore été appliquée qu’au genou, et j’ai dit quelles étaient les raisons qui m’avaient fait donner la préférence à l’extension brusquée, même pour cette articulation.

Je ne reviendrai pas enfin sur ce que j’ai dit de la division des adhérences par la section, la scie, ou le bistouri.