EXTIRPATION PROPREMENT DITE

Les opérations que nous venons de faire connaître ne sont

ni R pas indispensables pour l’extirpation des corps fibreux du col; elles s'appliquent surtout à celle des tumeurs qui occupent les parois du corps de l'utérus. Parlons d’abord de l’extirpation des corps fibreux du col.

A. Extirpation des corps fibreux du col. — L’extirpation des corps fibreux compris dans l’épaisseur du col peut être faite par des procédés divers.

Incision. — Dans l'observation rapportée plus haut, et qui est tirée de la pratique de Blandin, une incision simple suffit. Il faudrait, dans des cas analogues, la porter près de la base de la tumeur; puis, avec une spatule ou l'extrémité de ciseaux mousses, tenter l’énucléation, qui pourrait être aidée par des tractions exercées au moyen d’érignes ou de pinces à griffes.

Si le corps fibreux était gros, une incision cruciale serait préérable, car elle permettrait de ie mettre beaucoup mieux à nu.

E’xcision du col. — Si un cas analogue à celui qu'a rencontré M. Huguier se présentait, il serait avantageux d'imiter la conduite de ce chirurgien. Indiqnée d’une manière spéciale par la déformation de cette partie, l’excision se pratique au moyen d'un bistouri à extrémité mousse. Des ciseaux pourraient aussi être employés; mais, avec le bistouri, le chirurgien est plus sûr d’exciser les lèvres à la même hauteur, et manœuvre avec plus de facilité au niveau de la vulve. Le col de l'utérus étant donc abaissé, un aide maintient les tractions au degré convenable, et le chirurgien, écartant avec les doigts de sa main gauche les lèvres de la vulve, emporte d’un coup de bistouri, tenu de sa main droite, la portion excédante du col.

Si une des lèvres renfermait un corps fibreux gros comme une noix, par exemple, l’autre lèvre étant restée amincie vers

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la partie supérieure, tandis que la tumeur aurait grossi dans tous les sens vers le haut du vagin, il serait peut-être plus commode d'agir ainsi qu'il suit : Incision de toute la partie saïllante de la lèvre de la base vers le bord, y compris le corps fibreux, qui serait ainsi divisé en deux moitiés égales; énucléation avec une spatule des deux moitiés successivement. Une longue pince devrait aider Faction de la spatule en fixant dans ses mors la coque de tissu utérin.

B. £'xtirpation des corps fibreux du corps.

Nous l’examinerons dans l’état de vacuité de l'utérus, et dans l'état de grossesse.

A. Quand les corps fibreux du corps sont rapprochés de orifice cervico-utérin et sont d’un petit volume, gros comme une noix, une pomme d’api, par exemple, l'opération qu'ils pourraient exiger ne serait pas aussi épineuse que celle qui à été appliquée aux autres corps fibreux inierstitiels du corps, beaucoup plus profonds et plus volumineux. Une incision courbe portée sur leur base avec un bistouri en rondache, ou une incision cruciale sur leur partie saillante en permettraient l’énucléation avec le doigt ou la spatule aidés de tractions avec des érignes. Mais, si ces corps fibreux sont plus gros, plus enchâssés dans la paroi, l’extirpation est bien moins simple; elle a été faite suivant plusieurs procédés. Avant de les décrire, je crois devoir donner un extrait des observations qui ont été publiées à ce sujet. |

MreL..., de taille moyenne, bien proportionnée, n'avait jamais été sérieusement malade, s'était mariée jeune, avait eu trois enfants et fait deux fausses couches, lorsqu'en 1837, ayant alors quarante-cinq ans, elle remarqua quelques dérangementsdans: ses règles, qui étaient plus abondantes, et revenaient plus souvent et moins exactement. Elle ne fit pas d'abord grande attention à cette circonstance, l’attribuant au commencement de

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l’âge critique; mais, au bout de quelques mois, survinrent de véritables pertes, qui, en lui causant de Ja faiblesse, commencèrent à l’inquiéter. Dans l’été de 1838 déjà, son teint pâle était un peu jaune; elle éprouvait un malaise qui fit présumer que les hémorragies avaient pour cause quelque lésion de la matrice. M. Amussat constata par le toucher que l'utérus était volumineux comme dans un commencement de grossesse, ef assez abaissé pour que le doigt atteignit promptement le col. Celui-ci était effacé, et son orifice vaginal dilaté, large comme une pièce de cinquante centimes, pouvait recevoir le bout du doigt indicateur.

A travers cette petite ouverture, je pus, dit M. Amussat, toucher distinctement un corpslisse un peu arrondi, paraissant insensible à la pression. Le doigt, introduit à une profondeur de quelques millimètres, se trouvait entouré en partie par le bord du col utérin très-aminci; mais le corps étranger saillant audessus du bord me parut adhérer intimement avec la partie postérieure de celui-ci, et se confondre avec la lèvre postérieure. Un traitement palliatif fut prescrit; on chercha à souienir les forces et à éloigner l'issue de la maladie. Deux années s’écoulèrent, mais la malade s’affaiblissait toujours. La partie inférieure de l'utérus paraissait de plus en plus volumineuse, le vagin diminuait de longueur, le fond de la matrice proéminait davantage au-dessus du pubis, son col s’élargissait tout en offrant la même disposition.

Une nouvelle métrorragie et un nouvel examen portèrent M. Amussat à déclarer 4° qu’il existait une tumeur dans l’épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus, y compris le col; 2 qu'il avait pu introduire le doigt indicateur assez profondément dans Ja cavité de l’utérus, et reconnaître que la tumeur y formait une saillie arrondie, fortement convexe, d’une grande dimension, oblongue de haut en bas, et n'offrant pas de fluctuation, présentant partout la même résistance, à surface parfaitement égale, lisse et pas sensible au toucher;

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3° que la lèvre antérieure du col et une grande partie de la paroi antérieure du corps de cet organe étaient très-notablement amincies; 4° que la lèvre postérieure était volumineuse, arrondie, dure, beaucoup plus saillante que l’antérieure, et se confondait avec la tumeur; 5° que l'utérus était mobile, arrondi en forme de poire, un peu incliné à gauche, et que son fond s'élevait à trois ou quatre travers de doigt de la symphyse pubienne, ayant à peu près le volume de la tête d’un petit enfant à terme; sa surface extérieure, examinée de toutes manières, soit à travers les parois abdominales, soit par le rectum et par le vagin, n’offrant aucune inégalité; 6° que la dilatation du col, appréciée à l’aide du doigt et au moyen du spéculum, avait à peu près l'étendue de la moitié d’une pièce de cinq francs; 7° et qu’en raison de l'écoulement du sang on ne pouvait savoir précisément quel aspect présentait la portion de tumeur embrassée par l’orifice du col; 8° mais qu’il était à croire dès ce moment qu'il ne s'agissait pas d’un polype pédiculé ni d’une affection cancéreuse, mais bien probablement d’un corps fibreux.

L’extirpation de ce corps fibreux fut pratiquée ainsi qu’il suit : la malade fut placée en face d'une croisée, sur une commode préalablement garnie de matelas, d'oreillers et de draps; on avait eu soin de s'assurer de la vacuité de l'intestin et de la vessie. La position de la malade était celle adoptée pour la taille périnéale. Cette femme était couchée sur le dos, elle avait les jambes fléchies sur les cuisses, celles-ci sur le ventre et maintenues convenablement écartées.

En pressant graduellement, mais fortement, sur la région hypogastrique, et en entr'ouvrant la vulve et l’orifice du vagin, on parvint à voir le col utérin et à distinguer parfaitement sans spéculum la partie de la tumeur circonscrite incomplétement par la lèvre antérieure amincie du col de la matrice. |

Implantation d’une pince de Museux sur la tumeur, puis d'une seconde et d’une troisième; tractions modérées et en divers: sens. Pendant ce temps, les doigts du chirurgien, glissés sur le’

bord inférieur, puis sur la face postérieure de la tumeur, détachaïent les adhérences de la tumeur avec la matrice. Enfin on parvint à séparer entièrement la partie inférieure de la tumeur de ses attaches au col de l'utérus, dont le doigt put alors parcourir:toute: la circonférence; de sorte que cette portion detumeur se-trouvait dans les conditions des corps fibreux pédiculés:

Les-tractions furent continuées et même avec plus de force aumoyende pinces, qu’il fallut bien des fois replacer, en même temps que l’on continuait.à abaisser autant que possible l’utérus: dans le petit bassin, par une pression exercée méthodiquement au-dessus du pubis. Cependant le col de l'utérus, disposé en bourrelet assez résistant, ne se laissant plus dilater, et paraissant nrettre‘obstacle à la sortie de la tumeur, fut débridé: par quelques: petites: incisions pratiquées sur: plusieurs points à l’aide d'un bistouri droit boutonné et à l’aide de ciseaux longs courbes et à pointes mousses. Mais, ce débridement opéré, la tumeur n’avançait pas davantage; les pinces de Museux, en se détachant plusieurs fois, avaient déchiré la surface de la tu-

meur, sur laquelle la muqueuse formait comme des brides.

Incision de ces brides avec le bistouri; toutefois, la tumeur n’avançant pas davantage, une espèce de spatule à manche fut inutilement mise à l'essai.

Les; pinces de Museux furent de nouveau replacées aussi loin:et aussi profondément que possible dans le tissu dela tumeur, et, pendant que l’un des aides exerçait de nouvelles tractions absolument comme: dans un accouchement difficile avec

le: forceps, le chirurgien tâchait, au moyen des doigts, de sé-

parer de plus:en plus la tumeur.

Après de longues et pénibles manœuvres, et pendant que la

malade poussait avec force, la tumeur sortit davantage; le fond:

de l'utérus s'affaissait, se déprimait, suivait la tumeur ellemême, de manière à produire le renversement de l'organe comme un doigt de gant que l’on: retournerait. La tumeur était

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déjà hors du bassin, hors de l'anneau vulvaire élargi, et par conséquent hors du cercle formé par le cot, qu’elle tenaït encore par un large pédicule. Les ongles et la pointe des ciseaux mousses parvinrent à séparer la tumeur du fond de l'utérus renversé. Par ce dernier point d'attache, la tumeur présentait deux inégalités mamelonnées, espèce de têtes de clous emprisonnées à part dans l'épaisseur du tissu musculaire de l'utérus. La tumeur tomba sur le plancher. Aussitôt l'utérus remonta dans le bassin, le col se resserra sur le fond renversé, qui fut repoussé et réduit par les doigts pour s'opposer à l’étranglement. Il restait deux sinus ou excavations dont le fond n’était formé que par une très-légère couche de fibres musculaires, et peut-être seulement par le péritoine. Quelques débris membraneux , provenant de la membrane d’enveloppe et évidemment musculeux, sortaient par l’orifice du vagin. On coupa avec les ciseaux tout ce qui dépassait cet anneau, et le reste fut abandonné à l’action destructive de la suppuration. La vulve fut lavée avec de l’eau fraiche, et la malade portée dans son lit,

Examen de la tumeur :

« Elle avait le volume d’un petit œuf d'autruche, dont ellke présentait la forme et la couleur; son poids était de 338 grammes, environ 11 onces; son grand diamètre était de 12 centimètres (4 pouces 5 lignes); son petit. diamètre de 7 centimètres (2 pouces 7 lignes); sa grande circonférence était de 30 cent.; sa petite circonférence de 22 cent. Sa surface, d'apparence albuginée, généralement régulière, offrait cependant quelques inégalités; elle était tracée de quelques sillons formant des commencements de lobules; mais, à sa partie supérieure et à droite, on voyait deux saïllies mamelonnées, d’imégale grosseur, la plus grosse ayant le volume d’une grosse aveline. ‘Sa consistance était molleet donnait l'idée d’une ire vache remplie de lait.

« Apres une imcision pratiquée suiistisaniés dans les trois quarts de sa longueur, on trouva que toute l'épaisseur ‘de la

— 60 — | tumeur était homogène, d’un blanc mat, offrant des lignes courbes entrelacées, concentriques et fibreuses. En râclant la surface intérieure des deux moitiés de cette tumeur, on n’obtint qu’ane très-petite quantité de sérosité blanche trouble; sa substance criait sous le tranchant du scalpel; on n’apercevait entre les fibres aucune trace de vaisseaux.

« La surface extérieure, plus jaune que la substance centrale, était toutefois de même nature et se confondait avec elle; en un mot, cette tumeur n’avait pas d’enveloppe distincte; ce n’était point un kyste, mais bien une tumeur fibreuse molle développée dans l'épaisseur des parois de la matrice où elle se trouvait comme enkystée.

«On remarquait encore à la surface quelques débris rougeûtres, formés évidemment de fibres musculeuses, fragments de son enveloppe formée par la partie la plus antérieure des parois de l'utérus et par la membrane qui tapisse la cavité de cet organe. (Amussat, Mémoire sur l'anatomie des tumeurs fibreuses de l'utérus, etc.) »

Une année environ après cette opération, le même chirurgien fut encore appelé à donuer des soins à une malade qui présentait à peu près les mêmes symptômes que celle qui a été le sujet de l'observation précédente. Le doigt, introduit dans le vagin à la profondeur de 2 pouces environ, rencontrait la matrice. Le col de cet organe était placé à peu près au centre du vagin et suivant l’axe du détroit inférieur; il était saillant, arrondi, avali 12 à 45 lignes de diamètre dans tous les sens, et présentait une surface légèrement inégale et d’une consistance assez ferme. Au devant de la lèvre postérieure, distendue et amincie, était l'ouveriure utérine, marquée par un sillon transversal. Le doigt y fut introduii avec facilité, mais il ne put pénétrer au-delà de 12 ou 45 lignes. Cetie lèvre, restée libre, contournait en forme de croissant la lèvre antérieure, fortement engorgée. Je cherchai avec soin, dit M. Amussat, quelque communication entre la cavité du col et celle de l'utérus; il me

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fut impossible d'en trouver. Je rencontrai partout une exacte continuité de tissus entre l'extrémité supérieure de la lèvre postérieure et la partie correspondante de l’engorgement de la lèvre antérieure : la cavité de la matrice était donc complétement effacée.

Un gonflement considérable occupait la lèvre antérieure; moins prononcé dans le museau de tanche, il augmentait graduellement en se rapprochant de l'extrémité utérine du col de la matrice, qu'il obstruait complétement. Comme je viens de le dire, la surface de la lèvre antérieure était lisse et unie; la consistance, égale dans tous les points, présentait néanmoins dans son pourtour un tissu un peu plus serré.

L'emploi du spéculum servit peu à éclairer le diagnostic. Le col de l'utérus parut engorgé; il était lisse et d’un aspect violacé; on pouvait le supposer atteint de squirrhe. Au devant de la lèvre supérieure, on voyait un sillon transversal où se trouvait l’ouverture du col de la matrice, déjà reconnu par le doigt.

L'examen du col de l'utérus achevé, j'étudiai, dit encore M. Amussat, le corps de re M le vagin et par le rectum; je reconnus qu'il était plus volumineux que dans l'état normal. Il s’étendait du milieu de l’excavation du bassin à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse du pubis, il était de plus mobile, arrondi, sans irrégularité dans toute sa surface, sans douleur dans aucun point à la pression du doigt; il occupait presque entièrement l'excavation du petit bassin.

Le diagnostic fut : une tumeur fibreuse siégeant dans la paroi antérieure de la matrice.

Mèmes précautions préliminaires que dans l'opération précédente : le chirurgien cherche à faire pénétrer le doigt indicateur entre la tumeur et le col de l'utérus en déchirant les tissus, et, portant ensuite avec précaution son doigt à droite et à gauche, parvient à isoler entièrement la tumeur du col de l'utérus.

L'énucléation de la portion correspondant à l’orifice supérieur du col de la matrice étant obtenue, deux pinces de Museux

CS furent appliquées sur la portion apparente de la tumeur et permirent à l’aide d'exercer des tractions tantôt dans un sens, tantôt dans un autre. Pendant ce temps, le doigt put dégager la tumeur dans presque toute son étendue. Dès lors le chirurgien, ayant exercé inutilement des tractions sur elle, fut forcé de porter un bistouri boutonné sur le col de la matrice où il pratiqua trois ou quatre incisions.

Ce nouveau débridement fut encore sans résultat.

Le chirurgien chercha alors à faire exécuter à la tumeur un mouvement de rotation de haut en bas et d’avant en arrière sur son axe transversal; pour cela les érignes furent successivement appliquées de la partie libre de la tumeur vers la partie adhérente, qui était la plus reculée, et les tractions dirigées en avant et en bas. Cette manœuvre réussit complétement, l'opération dura cinquante minutes; il ne s'écoula qu'une petite quantité de sang.

«Examen de la tumeur. Arrondie, du volume d’un œuf d’autruche, pesant 440 grammes environ, parfaitement régulière, nullement mamelonnée, de Mo fibreuse un peu molle, très-légèrement aplatie de haut en bas, plus volumineuse en arrière et sur les côtés, qu’à la partie extérieure de couleur blanc nacré, parcourue sur toute sa surface par des sillons de 4 à 5 millimètres de largeur, parfaitement semblables à ceux qui, sur la table interne des os du crâne, logent les divisions de l'artère carotide interne.

« Cette tumeur a 40 centimètres 3 millimètres (3 pouces 8 lignes) dans le sens vertical, 12 centimètres en travers (4 pouces 4 lignes), et 9 centimètres 4 millimètres (3 pouces 4 lignes) devant en arrière.

« Sa circonférence horizontale est de 33 centimètres 4 millimètres d’étendue (12 pouces).

« Sa circonférence verticale, 34 centimètres 5 millimètres (42 pouces 4 lignes); enfin, sa circonférence antéro-postérieure, 27 centimètres (9 pouces 9 lignes). La forme de la tumeur, son

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volume, sa couleur, les sillons qui parcourent sa surface lui donnent quelque ressemblance avec un cerveau d'enfant enlevé de sa boîte osseuse.

« La surface incisée ou déchirée de la tumeur présente un tissu homogène, dur, résistant, d’un blanc mat, sans aucune trace de vaisseaux, et parfaitement semblable aux tissus fibreux de formation nouvelle. » (Amussat, :bid.)

Dans un cas où il s'agissait d’une tumeur interstitielle, occupant la paroi antérieure du corps, M. le docteur L. Boyer commença par débrider le col, et procéda à l’énucléation de la tumeur par le même procédé suivi par M. Amussat sur sa seconde malade,

On lit dans les Pulletins de la Société anatomique de l'année 1842, page 82, quelques détails relatifs à l’extirpation d’un corps fibreux interstitiel pratiquée par M. A. Bérard. « Le chirurgien débuta par une double incision transversale qui agrandit de chaque côté l'ouverture du museau de tanche, et en pratiqua ensuite une autre longitudinale sur la face antérieure de la matrice pour mettre la tumeur à découvert. Celle-ci fit saillie au travers de la boutonnière. L'opération se termina par le décollement d’une partie du corps fibreux, qui fut ensuite abandonné dans la matrice dans l'espoir qu'il serait chassé par les contractions de l'utérus à travers l’ouverture pratiquée sur les fibres musculaires. L’ergot de seigle qui fut administré détermina des efforts insuffisants. La malade, épuisée par des métrorragies et des leucorrhées abondantes, ressentit d’abord quelques douleurs locales assez vives qui se calmèrent; mais au bout de trois semaines survint une péritonite à laquelle elle succomba cinq semaines après l'opération. L'autopsie démontra, contre toute attente, que des adhérences plus intimes s'étaient établies entre la tumeur et le tissu utérin. » (£'xtrait des Bulletins de la Société anatomique.)

Je tiens de M. L. Boyer qu'il a été témoin d’une autre opération d'exurpation de tumeur fibreuse interstitielle où le même

procédé que le précédent fut suivi. La mort survint deux jours après.

Voici enfin le fait dont M. Maisonneuve a entretenu dernièrement l’Académie :

« Une dame de trente-sept ans éprouvait depuis quatre années des pertes abondantes (qui se renouvelaient d’abord à chaque époque menstruelle, puis plusieurs fois dans cet intervalle) qui l'avaient réduite à un état d’anémie complet, quand elle vint demander les soins de M. Maisonneuve et de M. Récamier. Développement considérable de l'utérus qui faisait saillie au-dessus du pubis, comme dans une grossesse de cinq mois. Cet organe était régulièrement globuleux, mobile, et un peu incliné en arrière. Le col, placé très-haut, était placé derrière la symphyse du pubis; ses lèvres, à peine entr'ouvertes, ne permettaient pas l'introduction de la phalangette de l'index; une sonde introduite dans l’orifice pénétra à près de 12 centimètres de profondeur et fit reconnaître 4° que la cavité intérieure avait à peine 2 centimètres et demi de large; 2° que la paroi antérieure avait à peu près son épaisseur normale; 3° que la paroi postérieure, au contraire, avait une épaisseur énorme. On diagnostiqua l'existence d'une tumeur fibreuse développée dans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus. Tel était le danger de cette affection, que M. Maisonneuve crut devoir proposer à la malade une opération que celle-ci accepta; elle fut pratiquée de la manière suivante : |

« La malade couchée en travers sur un lit élevé, la tête soutenue par deux oreillers, les cuisses fléchies et écartées comme pour l'opération de la taille sous-pubienne, maintenue dans cette position par deux aides, on procéda immédiatement à l’inhalation du chloroforme, puis, aussitôt que la malade fut parvenue à l’insensibilité complète, l'opération commença. Sur l'index gauche, préalablement introduit dans le vagin, M. Maisonneuve conduisit un lithotome double qu'il fit pénétrer jusqu'au fond de la cavité utérine. Tournant alors sa concavité en

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arrière sur la tumeur, il en ouvrit les lames, et, en le relevant, il incisa largement le col utérin. Aussitôt l'index et le médius furent portés dans le col ainsi entr'ouvert, et déchirèrent par des pressions latérales les angles de l’incision pour l'agrandir et empêcher l’hémorragie; puis ces deux doigts, portés plus profondément dans la cavité utérine qu'ils remplissaient, servirent à déchirer de l’un et de l’autre côté la lame du tissu utérin qui recouvrait la tumeur en avant, et que les lames du lithotome avaient déjà entamée latéralement, surtout en bas. Dés lors les deux doigts en contact avec la tumeur cherchèrent par des mouvements rapides à la contourner et à l’isoler ainsi de la paroi utérine qui l’enkystait. Ce résultat fut obtenu promptement pour le quart inférieur de la tumeur, c’est-à-dire pour toute la portion accessible aux doigts. Alors seulement commençÇa la partie vraiment difficile et laborieuse de l'opération : malgré l’incision latérale du col utérin, malgré l’agrandissement de cette incision au moyen de la déchirure, l’orifice avait à peine 4 centimètres; on l’augmenta d’un centimètre encore en incisant avec le bistouri la lèvre postérieure; c’est à travers cette ouverture étroite que fut menée à fin toute l'opération. Sur ces deux doigts, index et médius gauche, M. Maisonneuve glissa jusque sur la tumeur une forte pince de Museux, puis une seconde, puis une troisième, et, par des tractions énergiques, il chercha à abaisser la tumeur, ou au moins l'utérus en totalité. Il n’obtint rien de cette manœuvre; la tumeur était trop volumineuse pour céder et même s’abaisser d’un seul centimètre. M. Maisonneuve chercha aussi, mais vainement, à la faire tourner sur elle-même en la saisissant par le point le plus élevé; plusieurs minutes et de grands efforts furent dépensés en pure perte dans cette tentative.

« On changea alors de plan de conduite, et, au lieu d’abaisser la tumeur en masse ou de chercher à lui imprimer un mouvement de rotation sur son axe, M. Maisonneuve se détermina à Ja diviser. Pour cela, il ne laissa qu’une pince de Museux pour

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maintenir le côté droit de la tumeur; puis, conduisant sur son doigt (index gauche) une longue paire de ciseaux légèrement courbée sur le plat, il incisa sur la ligne médiane toute la portion de tumeur qu'il avait énucléée, de manière à la diviser en deux moitiés égales, l’une droite et l’autre gauche; la portion droite sur laquelle était fixée la pince de Museux put alors, en s'engageant dans l'orifice, s’abaisser de quelques lignes, et devenir accessible d'autant à l'index gauche, qui continuait l’énucléation, tandis que les ciseaux prolongeaient la division verticale. À mesure que l’on augmentait cette division, la moitié droite de la tumeur s’abaissait, et le doigt index l’énucléait. On arriva ainsi, par la combinaison de ces trois manœuvres, incision, abaisséement, énucléation, qui se facilitaient mutuellement, on arriva, disons-nous, au quart supérieur de la tumeur; mais, à ce point, l’abaissement ne se fit qu'avec une extrême difficulté : il fallait tourner ce nouvel obstacle. M. Maisonneuve résolut alors de dédoubler dans son épaisseur la portion droite, qu’il était en train d'extraire, et ses ciseaux, guidés toujours par l'index gauche, attaquèrent cette portion droite de la tumeur d’arrière en avant et de bas en haut, en commençant environ vers la moitié de sa hauteur. Cette manœuvre, en amincissant la partie sur laquelle on agissait, facilita son abaissement, et on put continuer à l’énucléer, puis à l’inciser verticalement jusqu’à sa partie supérieure. Une fois l’énucléation et le dédoublement de cette moitié droite de la tumeur terminés, il devint facile de l'extraire. Restait encore la moitié gauche, mais on agissait dans une cavité devenue large par l'extraction de la première partie; aussi la manœuvre fut-elle bien plus rapide. M. Maisonneuve saisit avec des pinces de Museux l’extrémité inférieure déjà énucléée, les engagea facilement dans le col; les deux doigts index et médius droits exécutèrent promptement l’énucléation dans les trois quarts inférieurs, puis l’utérus put être renversé, de manière à présenter sa face interne au dehors de la vulve : ce qui permit de terminer la dissection

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sans difficulté comme sans encombre, et de s'assurer qu’il n’était rien resté de la tumeur. On put aussi reconnaître qu'il n'y avait eu pendant l'opération aucune déchirure des parois, de l'organe, et même que ces parois ne contenaient aucun autre parasite.

« Après ces divers examens, la matrice fut replacée dans ses conditions normales. L'opération avait duré 45 minutes, dont 40 environ pour l'extraction de la première partie, et 5 seulement pour l'extraction de la seconde. La malade n'avait pas un instant cessé d’être sous l'influence du chloroforme. Après l’opération, il fallut s’occuper activement de ranimer la circulation et la sensibilité. Les fenêtres de l'appartement furent ouvertes; une flagellation vigoureuse fut pratiquée sur tous les membres, en même temps que de l'eau froide fut projetée sur le visage, et du vinaigre présenté aux narines et répandu sur les tempes. Sous l'influence de ces moyens, la circulation, presque éteinte, se ranima, et bientôt on dut s'occuper d’un autre ordre d’accidents® de l’hémorragie. Peu de sang avait été perdu pendant l'opération; il s’en écoulait davantage depuis qu’elle était terminée. La malade était épuisée, anémique. Il importait de ménager ses forces; on plaça dans le fond du vagin un gros morceau de glace; on appliqua sur le bas-ventre un cataplasme formé de morceaux de glace entre deux linges, et on donna des boissons froides et de l’eau glacée. Deux heures se passèrent ainsi. Quand M. Maisonneuve revint, il n’y avait plus d'hémorragie, mais la malade était complétement transie de froid. On enleva le cataplasme de glace, on fit placer une bouteille d’eau chaude entre les deux seins, deux autres entre les épaules, une quatrième à la région lombaire. La chaleur ne tarda pas à revenir, il s'établit une réaction douce et un sommeil calme qui dura trois heures. Depuis lors, les choses se sont comportées comme après une simple couche : les règles ont reparu régulières et normales le trente et unième jour, et

aujourd'hui 47 avril, six semaines après l'opération, la malade est entièrement rétablie.

«La tumeur extraite était un corps fibreux pesant 625 grammes, long de 14 centimètres, large de 41 centimètres, épais de 9 centimètres. Sa forme était à peu près exactement ovoïde ; sa grosse extrémité était tournée en haut, la face postérieure un peu aplatie, et la face antérieure régulièrement convexe. Elle avait été, dans l'opération, divisée verticalement en deux parties égales, l’une droite, l’autre gauche, la première pesant 325 grammes, et la seconde 300. Sa texture était celle des corps fibreux de médiocre densité; on y voyait quelques lacunes, quelques cavités irrégulières. » ( Archives générales de Médecine, 4° série, t. XX, p. 112.)

Une autre extirpation de corps fibreux interstitiel a encore été pratiquée par M. Maisonneuve le 8 décembre dernier. Le manuel opératoire n’a présenté rien de particulier.

Premier procédé de M. Amussat. —Ml consiste à entreprendre et à terminer l’énucléation avec les doigts seuls ou armés d’un onglet tranchant, et à produire le renversement de la matrice, aux moyens de tractions énergiques. Les doigts déchirent, par un mouvement de va-et-vient, la couche plus ou moins épaisse de tissu utérin qui recouvre le corps fibreux; cela vaut mieux que de se servir d’une spatule recourbée. Avec le doigt le chirurgien sent les tissus, contourne la tumeur qu'il sait ne pas abandonner, évite la paroi postérieure de la cavité accidentelle qui loge ce kyste, paroi qui peut être fort mince, et qu'un instrumentrigide pourrait aisément perforer. L’ongletdontM. Amussat s'est servi dans sa deuxième opération expose au même accident : c’est un petit instrument que l’on fixe au bout de l’indicateur au moyen d’un anneau; l’ongle d'acier est supporté par une tige de melchior de 3 centimètres, dont l'extrémité postérieure est soudée à l’anneau. A l’union de celui-ci et de la tige se trouve un cul-de-sac pour loger l’ongle; en arrière, à l’union

TE de la tige et de l'anneau brisé, est un trou pour passer un fil destiné à fixer l'instrument autour du doigt.

Deuxième procédé. — Après avoir débridé Je col et séparé avec les doigts ou l'onglet le corps fibreux de la coque utérine qui le renferme, M. Amussat fixe plusieurs érignes sur la tumeur, à laquelle il cherche à imprimer un mouvement de rotation sur son axe transversal. Pour l'obtenir, il implante des érignes sur le bord décollé de la tumeur, tandis qu'avec les doigts il poursuit l’énucléation, et fait exercer par des aïdes de fortes tractions dans un sens oblique en bas et en avant. Dès que la tumeur s'est avancée tant soit peu vers le col, une seconde érigne est implantée au-dessus de la première; puis une autre au-dessus de la seconde, et ainsi de suite, jusqu’à ce que, parcourant toute l'étendue du corps fibreux, on atteigne la partie la plus reculée, qui se trouve ainsi attirée vers l'orifice du col, tandis que la partie qui était antérieure se trouve portée en arrière et sort la dernière.

Procédé de M. Maisonneuve. — Le corps fibreux a-t-il un trop grand volume, au lieu de lui imprimer un mouvement de rotation, M. Maisonneuve porte le long du doigt indicateur gauche une longue paire de ciseaux légèrement courbes sur la tumeur, dont il a énucléé la plus grande quantité possible. Il incise celle-ci jusque vers la partie postérieure, en la divisant ainsi en deux moitiés : l’une d’elles est dédoublée par des coups de ciseaux d’arrière en avant et de bas en haut. Cette moitié amincie de cette façon, il est facile d’en attirer une partie vers l'orifice du col, et, en continuant des tractions sur elle, de la dédoubler, de la dérouler, jusqu’à ce que, sa partie la plus reculée étant décollée, on puisse l’extraire de l'utérus. Des lors l’autre moitié du corps fibreux restant dans une large cavité, où il est facile de manœuvrer, M. Maisonneuve termine comme par le premier procédé de M. Amussat.