PREMIÈRE PARTIE

Considérations anatomico-chirurgicales. — L'utérus, organe de la gestation, est situé dans le bassin, au-dessus du vagin, audessous des intestins grèles, entre la vessie et le rectum. La ceinture osseuse qui le protége le force à se développer dans l'abdomen, quand la présence d’un fœtus dans sa cavité, ou d’un corps fibreux dans ses parois, en augmente le volume. C'est aussi par suite de la résistance que lui oppose cette limite inextensible que le rectum, la vessie étant comprimés, la défécation, l'émission des urines, peuvent être gènées ou suspendues, en sorte que les tumeurs de l'utérus ne causent pas seulement du désordre dans les fonctions de cet organe, mais encore dans ceux qui l’avoisinent. Plus libres dans la cavité abdominale, grâce à la mollesse de la paroi antérieure, les tumeurs fibreuses qui ont franchi le détroit supérieur du bassin se développent sans obstacle; aussi y voit-on des masses fibreuses d’un volume énorme; quelquefois ces masses ont des racines dans le bassin et se prolongent plusou moins vers la vulve. En vain des tractions énergiques, soit avec les érignes, soit avec le forceps, seraient appliquées sur elles, la partie renflée comme la tête d’un clou serait invinciblement arrêtée au détroit supérieur. Le morcellement seul pourrait peut-être en rendre l'extraction possible.

Placée dans le bassin la base en haut, le sommet en bas, comme serait un tronc de cône renversé, la matrice ne saurait être fixée par la vessie et les intestins qui l'entourent; car ces

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organes sont mobiles et présentent des alternatives d’ampliation et de retrait; aussi les corps fibreux qui naissent et vivent dans les parois la sollicitent, par leur poids, en avant ou en arrière, à droite ou à gauche, selon le siége qu'ils occupent, et sont la cause d’inclinaisons, de versions et de flexions diverses; elle n’est soutenue que par la tonicité des parois vaginales et le plancher périnéal par en bas, et, sur les côtés, que par les ligaments ronds et les replis du péritoine, connus sous le nom de ligaments larges. Mais ces moyens de fixité ne sont pas assez forts pour empêcher l’utérus d’être porté en avant, en arrière et en bas; ceux d’un côté s'opposent bien plus efficacement à l'inclinaison du côté opposé. Si des tractions sont exercées sur lui vers la vulve, on peut-constater que la limite à l’abaissement n’est point dans ces moyens de fixité; elle a son siége dans le plancher du bassin, qui résiste en raisonde la ténacité des par ties qui le constituent. Cette grande mobilité de l'utérus doit être prise en considération pendant le toucher; car, si elle était perdue, des adhérences pourraient être soupçonnées. C’est aussi à cause de ce peu de fixité que le col de l’utérus fuirait sous les instruments avec lesquels on veut pratiquer des incisions sur le col, si le chirurgien ne prenait des précautions particulières ou ne se servait d'instruments spéciaux.

La forme de l'utérus est peu favorable à son glissement dans le vagin, car les dimensions transversales de cet organe vont en augmentant de la partie inférieure vers la partie supérieure. Le mécanisme de la résistance est donc celui d’un coin ou d’un cône que l’on voudrait faire avancer du sommet vers la base. La difficulté est bien plus grande encore, quand un corps fibreux a distendu les parois et en a augmenté le volume. D'’ailleurs, comme la paroi périnéale est mobile aussi, elle se laisse entraîner au dehors sous l'influence des tractions exercées sur l'utérus ou le corps fibreux qui lui adhère : le moyen de favoriser les tractions, c'est d’écarter fortement les lèvres de la vulve et les parois du vagin en les refoulant en haut, pendant

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que le chirurgien attire à lui le col de la matrice ou le corps fibreux.

Le volume de la matrice est aussi très-variable, suivant les âges, l'état de plénitude ou de vacuité, l'état de maladie et les époques plus ou moins rapprochées de la menstruation. Le chirurgien ne doit point oublier, quand il veut porter un diagnostic, toutes ces particularités, et, de plus, comme, vers les époques menstruelles, le volume de l'organe est dû à une sorte de turgescence, il faut qu'il évite de pratiquer à cette époque des opérations sur la matrice, de peur de provoquer une inflammation dans son tissu ou de faire naître des hémorragies. C'est aussi à l’époque des règles que certaines matrices se contractent vivement sur les corps fibreux et peuvent les faire proéminer dans l’intérieur du col. Dans l’état normal, le fond de l'organe ne correspond point au bord supérieur du pubis; mais on peut l'y faire remonter soit avec le doigt, soit avec la sonde utérine, et le soumettre ainsi à des explorations qui se rattachent à des questions diverses. Quand un état pathologique le fait remonter à cette hauteur, on peut directement agir sur lui par une compression à l’hypogastre, le tronc étant fléchi en avant, et aider les tractions opérées par le chirurgien au niveau de l’orifice vulvaire. Au reste, les dimensions de l'utérus après la puberté sont 4° en hauteur, de 5 centimètres et demi à 6 centimètres et demi; en largeur, 4° au fond, de 32 à 36 millimètres; 2 au col, de 46 centimètres : épaisseur, 16 centimètres. (Cruveilhier, Anatomie descriptive.) Le poids de l'utérus, qui est de 24 à 40 grammes chez les filles pubères, de 48 à 64 grammes chez les femmes qui ont eu des enfants, peut être considérablement augmenté par la présence de tumeurs, de liquides qui y affluent aux époques menstruelles ou sous l'influence de l’inflammation.

Dans l’état normal, l'axe de l'utérus se confond avec celui du détroit supérieur du bassin. Cela étant, le museau de tanche est porté en arrière et en bas sur le rectum, en sorte que le doigt

KT ee qui cherche à l’explorer doit être dirigé sur la concavité du sacrum. Il est situé à 3 ou 4 centimètres environ du plancher du bassin. J'ai vu, au mois de juin dernier, sur une jeune fille vierge morte du choléra, l'utérus horizontalement couché au fond du bassin, le col vers la vessie, le sommet vers le sacrum; aucune adhérence ne rendait compte de cette déviation.

L’utérus n’occupe pas toujours la ligne médiane; son axe peut être plus ou moins incliné d'une manière passagère ou permanente.

La matrice est divisée en deux parties distinctes, tant sous le point de vue des opérations différentes que ses maladies réclament, que sous celui de l’anatomie. Un léger resserrement indique la limite de ces deux parties : le corps et le col.

L’extrémité du col fait une saillie variable dans le vagin et s'offre aisément à l'exploration du doigt et de l'œil. Cette partie saillante, connue sous le nom de museau de tanche, présente un orifice arrondi chez les femmes qui n’ont pas eu d’enfants, et est divisé en deux lèvres, l’une antérieure, l’autre postérieure, par une fente transversale dont les dimensions sont variables chez celles qui sont déjà devenues mères. On peut même y reconnaitre des scissures annonçant les déchirures causées par le passage du fœtus. La portion sus-vaginale du col correspond au bas-fond de la vessie, avec laquelle elle adhère par un tissu cellulaire très-dense. Des tumeurs fibreuses développées dans l’épaisseur de cette partie du col soulèveraient done la paroi correspondante du réservoir de l'urine, et l'instrument tranchant, porté sur cette partie, exposerait plus que dans tout autre point à une perforation de ce réservoir. Il faut aussi remarquer que les débridements du col sur la lèvre antérieure ne doivent pas dépasser l'insertion du vagin. En arrière, la portion sus-vaginale est recouverte par le péritoine, qui serait ouvert, si le bistouri atteignait cette hauteur dans l’incision de la lèvre postérieure.

L'intérieur de l'utérus est creusé d’une cavité triangulaire

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dans son corps, et dans son col d’un canal dont la partie la moins large correspond au rétrécissement extérieur. Une bougie peut y être introduite et en parcourir toute l'étendue, en sorte que l'exploration de la cavité par cette bougie peut être d'un grand secours pour le diagnostic de certaines affections. La face antérieure du corps, comme la face postérieure, est recouverte par le péritoine, La première est un peu convexe, la seconde l’est beaucoup plus. On y distingue sur la ligne médiane une arête qu'il est possible de sentir par le toucher rectal. Soulevée quelquefois par les corps fibreux, cette face devient bien plus saillante encore. Il ne faut jamais perdre de vue, si toutefois on se décidait à énucléer un corps fibreux de l’une de ces parois, que la séreuse abdominale pourrait être ouverte. Les tumeurs qui se sont dégagées de l'épaisseur de la paroi postérieure tombent quelquefois dans le cul-de-sac utéro-rectal et peuvent gêner les fonctions de l'intestin, ou, trop volumineuses, empêcher le passage du fœtus dans le bassin. Des parties latérales des faces du corps utérin partent deux replis péritonéaux postérieurs indiqués par Douglas, et désignés par Mr: Boivin sous le nom d’utéro-sacrés. Il en est deux autres antérieurs qui recouvrent les ligaments ronds. Ils renferment dans leur épaisseur des fibres du tissu de la matrice. Les fibres qui appartiennent aux ligaments utéro-sacrés passent sur les parties. latérales du rectum et vont s’insérer sur le sacrum; celles des ligaments ronds vont s’insérer, après avoir suivi le trajet du canal inguinal, sur la crête pectinéale, et se perdent aussi en partie dans le tissu cellulaire des sas lèvres et du mont de Vénus.

Une muqueuse riche en follicules tapisse la cavité de l’utérus dans toute son étendue, et se continue par deux orifices latéraux dans l'intérieur des trompes. Les deux orifices de ces conduits deviennent extérieurs quand un renversement s’est opéré, qu'il soit simple, ou qu’il soit l'effet de la présence d’un corps fibreux. Une déduction chirurgicale est attachée à leur exis-

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tence. Une tumeur fibreuse avait entraîné le fond de la matrice, qui, peu à peu, s'était renversée au travers de son col, chez une femme à laquelle le docteur Higgins donnait des soins. En pratiquant l'examen de la tumeur, qui égalait la grosseur d'un œuf de dinde, ce praticien reconnut les deux orifices dont nous venons de parler, et put glisser un stylet dans leur intérieur. Le degré de certitude que le diagnostic pourrait acquérir, dans des cas pareils, est de la plus haute importance, car le chirurgien peut être embarrassé en face d’un polype dont le pédicule est très-large et se confond obscurément avec le fond renversé de la matrice. (Arch. génér., 4me série, tome 20, p. 480.)

La membrane muqueuse est plus riche en vaisseaux dans le corps que dans le col. Elle se vascularise bien davantage encore quand un corps siégeant dans les parois de l’organe fait sur lui l'office d'un stimulus; les artères, les veines surtout deviennent plus volumineuses, d’où la facilité de leur rupture et la production d'hémorragies abondantes que nous aurons à signaler. Des follicules nombreux en occupent l'épaisseur et viennent s'ouvrir à la surface, en s’abouchant plusieurs ensemble dans une même dépression. Ils abondent surtout au niveau du col, où des hypertrophies du tissu utérin s’opèrent quelquefois, et en contiennent une grande quantité. Ces follicules s’agrandissent alors et peuvent même circonscrire des cavités qui ont fait croire quelquefois à l’extirpation de la matrice, quand le chirurgien n'avait fait qu'enlever cette variété de polype. Douée d’un derme épais, la muqueuse utérine présente environ le cinquième ou même le quart des parois de la matrice. Elle va s’amincissant vers les angles et le col. Cette muqueuse se laisse distendre par les tumeurs qui la soulèvent, elle se laisse même perforer par elles. Quoique dense, elle a une consistance médiocre, ce qui l'expose à des déchirures pendant les tentatives de cathétérisme; mais son adhérence au tissu sous-jacent et intime, ce qui la met à l'abri

PT de décollements. L’épaisseur des parois utérines, lors de l’état de grossesse, est de 8 ou 40 millimètres. Au col, elle est moindre qu’au corps; au niveau des trompes, elle n’est environ que de 4 millimètres.

Le tissu de l'utérus est d’une couleur blanche rosée. Sa densité considérable permet au chirurgien d’implanter des érignes dans l'épaisseur du col où elle est comme fibreuse, et d'exercer des tractions assez fortes pour abaisser l’organe. Cependant ce tissu , dont la nature paraît de prime abord équivoque, se contracte et chasse les corps étrangers. Le bout de sonde qu’on y introduit quelquefois serait expulsé, s’il n’y était maintenu par des moyens appropriés. Des corps fibreux causent de temps en temps des contractions, quelquefois même des contractions périodiques, dans l'intervalle desquelles on a vu des polypes rentrer dans la matrice après en avoir été chassés. Il est vrai que, dans ce dernier cas, les fibres ont acquis les propriétés que la grossesse développe en elle, c’est-à-dire ceux de la fibre musculaire. Portée à un moindre degré, l’irritation qu’occasionnent en elle les corps fibreux y amène sans doute la sécrétion d’un plasma, au sein duquel se forme un tissu cellulaire accidentel; car, dans l’état normal, nulle autre partie de l’utérus ne contient de tissu cellulaire que le derme muqueux au sein duquel il est très-rare? Il est tout autour sous le péritoine. Cependant les corps fibreux qui ont disséqué les fibres, séparé les couches, sont enveloppés d’une tunique cellulaire évidente, non-seulement quand ils font saillie soit au dehors, soit au dedans de l'organe, mais encore quand ils sont restés dans l’épaisseur de la paroi.

Plus dense sur la ligne médiane que sur les côtés du corps, ce tissu cellulaire sous-péritonéal se continue au niveau des bords avec celui des ligaments larges, ce qui explique comment des infiltrations de sang, provenant de cette partie, s'étendent sous la séreuse abdominale dans le bassin, et peuvent même remonter plus haut dans les fosses iliaques et les lombes. Les

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tumeurs qui viennent des bords de la matrice ont pu aussi dédoubler les deux feuillets du péritoine, et venir se placer dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque. Un cas bien intéressant, présenté en 1834 à la société anatomique par M. Pegot, démontre qu’une tumeur fibreuse s'était ainsi développée entre les deux feuillets du ligament large, avait atteint la fosse iliaque, et que cependant elle partait de la portion latérale et postérieure du col de la matrice.

Les artères de l’utérus lui sont fournies par les artères ovarique et hypogastrique. Cette dernière lui envoie une artère très-flexueuse, qui est placée sur les parties latérales du col, au tissu duquel elle ne touche cependant pas. Entre elle et lui existe un espace rempli par du tissu cellulaire et un plexus veineux très-riche; elle monte ensuite sur les parties latérales du corps, qu'elle atteint au niveau du rétrécissement qui le sépare du col et s’accolle aux fibres charnues du viscère. Cette disposition fait connaître le danger qu’il y aurait à porter des instruments tranchants trop en dehors sur les parois de la coque enveloppante d’un corps fibreux; car, indépendamment du périloine, cette artère courrait le risque d’être lésée. Vers l’angle supérieur de la matrice, l'artère utérine, toujours trèsflexueuse, s’anastomose avec l’ovarique. De l’anse anastomotique ainsi formée part une branche qui s’anastomose avec celle du côté opposé sur le fond de la matrice. Toute tentative de dissection faite un peu trop loin vers la surface extérieure exposerait donc au niveau du fond comme sur le col à la blessure de branches artérielles.

Au niveau du col, les branches qui émanent de l’utérine se portent flexueuses dans l’épaisseur de l'organe comme au niveau du corps. M. Huguier a signalé une circonférence artérielle un peu au-dessous du niveau de l’orifice cervico-utérin, et d’où partent des ramifications très-ténues qui vont se perdre dans la portion sous-vaginale du col. Il en résulte que la section du museau de tanche n’expose pas au danger d’une hémorragie

abondante, mais qu'une incision malheureuse, qui intéresserait l'artère circulaire dont il s’agit, pourrait amener cet accident. Si une section pratiquée sur le col, sans monter toutefois aussi haut, atteignait les insertions vaginales, elle pourrait aussi intéresser une branche artérielle qui part de l’utérine et se recourbe en bas pour s'appliquer sur la paroi du vagin. Cette branche existe sur toutes les pièces que j'ai préparées, et dont plusieurs sont déposées au muséum de la Faculté.

Les veines se détachent de la matrice de la manière suivante : d’abord très-variqueuses, elles s’anastomosent très-souvent entre elles et forment une sorte de plexus sur les côtés de l'organe. Au niveau du col on remarque le paquet veineux que j'ai déjà signalé en dedans de l'artère utérine. De cette espèce de masse veineuse partent deux veines en haut, deux autres en bas. Les deux supérieures accompagnent l'artère ovarique, les deux inférieures l'artère utérine. Le développement de ces plexus veineux explique la fréquence des phlébites dans la matrice et autour d'elle. La disposition à cette inflammation S'y trouve favorisée et par la solution de continuité de ces vaisseaux et par celle du tissu utérin. Les veines contenues dans les parois n'ont en effet qu'une membrane interne qui leur adhère, et restent béantes après la section, comme les branches de la veine porte dans le foie, Heureusement le parenchyme est contractile, et peut resserrer ces vaisseaux en rapprochant ses fibres.

Les lymphatiques, également nombreux, se distinguent en sous-péritonéaux et en profonds. Ils s’enflamment avec d'autant plus de facilité qu’ils se développent aussi dans les mêmes circonstances que les fibres utérines. Ceux du corps se rendent dans les ganglions lymphatiques lombaires, ceux du col dans les ganglions pelviens. Quelques-uns gagnent un ganglion situé assez près du canal sous-pubien. (P. Dubois, Traité de l'art des accouchements, page 176.)

Le col est insensible, dans l’état de santé, aux excitants mécaniques, tels que les incisions, les piqüres, les cautérisations.

Depuis que M. Jobert a annoncé que la portion vaginale de ce col ne reçoit point de nerfs, les travaux qui ont été publiés depuis n’ont pu prouver le contraire. Snow-Beck et un ancien aide d'anatomie de cette Faculté, M. Rendu, n’ont pu les suivre au delà de la portion sus-vaginale du col. Or, nul ne conteste leur présence dans cette partie, pas plus que dans le corps de l’organe. Ces nerfs proviennent du plexus ovarique et du plexus hypogastrique; ils appartiennent donc à la fois à la vie nutritive et à la vie de relation. Les connexions de ces nerfs peuvent faire comprendre les réactions si puissantes que les affections de l’utérus ont sur l’état général des malades. La physiologie démontre, en effet, l'influence du système nerveux ganglionnaire sur le système cérébro-spinal. Cest ainsi que la présence d’helminthes dans le tube digestif provoque parfois des convulsions. On ne doit donc pas s'étonner que divers états pathologiques de l'utérus retentissent d'une manière si funeste sur la constitution générale et entraînent des désordres dans diverses fonctions.

Nous avons déjà fait entendre que les fibres du parenchyme utérin étaient peu extensibles, qu'il fallait une compression lente, graduée et soutenue pour obtenir l'agrandissement de la cavité du col. Aussi, dans les opérations qui nécessitent une ampliation très-grande et très-prompte, le chirurgien doit avoir recours au débridement.

Quand un corps étranger, un fœtus, un corps fibro-calcaire, a été expulsé par les contractions de la matrice, c’est la contractilité propre à son tissu qui la fait revenir sur elle-même, et non l'élasticité, |

Si des tentatives d'exploration nécessitent l'introduction d’un corps étranger dans la cavité de l'utérus, le contact de ce corps sur la muqueuse est annoncé par une sensation pénible. Cette sensibilité est variable. Nous aurons l’occasion d’y revenir; disons, pour le moment, qu'elle exige dans le cathétérisme des ménagements et de la prudence.

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