DEUXIÈME PARTIE

Anatomie et physiologie pathologiques. — Au milieu du tissu dont nous venons d'indiquer les propriétés, naissent et se développent souvent des corps fibreux. Ce sont des masses qui sont composées, comme leur nom l'indique, de fibres qui se rapprochent de celles des tendons ou des ligaments. IL existe toutefois entre elles une grande différence. Les fibres du tendon, du ligament, sont isolables sans trop de difficultés; celles des corps fibreux ne le sont point, elles sont ensevelies dans une espèce de gangue amorphe qui les colle intimement les unes aux autres. Cependant le microscope permet de constater en elles les mêmes caractères.

De toutes les lésions de l’utérus, celle qui est constituée par la présence des corps fibreux est une des plus fréquentes.

Sur soixante-sept autopsies pratiquées l’année dernière sur des femmes dont la moins âgée avait vingt-neuf ans, dans le service de M. Louis à l'Hôtel-Dieu, M. Leudet en a trouvé dix fois. Selon Bayle, sur cent femmes âgées de cinquante ans, il en est vingt au moins qui en ont. Portal en a trouvé treize fois sur vingt, et Dupuytren professait qu’il y avait bien peu de femmes âgées qui ne portassent de tumeurs semblables. Il n’est donc pas étonnant que les auteurs anciens en aient constaté l'existence; seulement, comme la nature de ces corps n'était pas bien connue, ils leur avaient donné des noms divers. Paul d'OEgine les appelle scléromes de la matrice. Morgagni, qui ne s'était pas fait une idée bien précise de leur texture, en rapporte des exemples, et cite des observateurs qui

en avaient déjà fait mention; mais il les désigne sous le nom de tubercules, et les considère comme étant destinées à subir une dégénérescence cancéreuse. Sandifort, dans ses Observationes anatomico-pathologicæ, parle d’une tumeur squirreuse proéminant à la fois dans le péritoine et dans la cavité utérine, d’une seconde dont le centre était osseux, et d’une troisième qui remplissait toute la partie lombaire de la cavité abdominale. Baillie, qui les appelait aussi des tubercules, de même que William Hunter, avait remarqué que les corps fibreux n'étaient liés par aucun rapport avec le cancer; il avait reconnu leur texture fibreuse, et même la possibilité où ils étaient de se remplir de concrétions calcaires. Chambon avait déjà trouvé dans la matrice un produit à la fois osseux et cartilagineux; mais c'est surtout aux recherches de M. Roux, de Bayle, de Dupuytren, de Laënnec, de MM. Cruveilhier et Andral, que sont dus les progrès de l’anatomie et de la physiologie pathologiques touchant ces productions accidentelles. Depuis les recherches de ces auteurs, des observations nouvelles ont été publiées; Robert Lee a lu sur eux un excellent mémoire devant la Société médico-chirurgicale de Londres; enfin, les analyses des chimistes et les recherches des micrographes modernes sont venues, en apportant de nouvelles lumières, confirmer les connaissances déjà acquises.

Le siége des corps fibreux est variable. Ils peuvent occuper toutes les régions de l'utérus; cependant ils ne sont pas partout également fréquents. S. Lee (Churchill; 14847, octobre) avance que c’est sous la membrane muqueuse qu’ils sont le plus communs. La paroi postérieure en contiendrait bien plus souvent que l’antérieure, qui cependant devrait être placée avant le fond et le col. Cette dernière partie en renferme bien plus rarement. Ces conclusions ont été tirées de l'examen de soixante-quatorze pièces appartenant aux musées du Collége royal des Chirurgiens, du Collége de l'Université, de Saint-Barthélemy, de Guy et du Collége du Roi. J'ai voulu aussi m'occuper de cette question,

mais j'ai compris que des conclusions ne pourraient être tirées du petit nombre de pièces que renferment nos collections. Les Bulletins de la Société anatomique ne rapportent que vingt-huit cas de corps fibreux, dont dix-sept sans désignation de siége. Parmi les autres, trois occupaient la paroi postérieure, sept l’antérieure; un était dans la lèvre postérieure du col. En tous cas, personne n’ignore que les corps fibreux sont plus rares dans le col que dans les parois du corps, que ceux*du corps occupent quelquefoisles parties antéro-latérales ou postéro-latérales droite ou gauche de l'organe, qu’ils s'étendent, dans certains cas, et au col et au corps à la fois.

Le volume des corps fibreux est variable depuis celui d’un grain de chènevis jusqu'à celui d’une tête d’adulte. Il en est de même du nombre. Quelquefois le corps fibreux est unique, d’autres fois l'utérus en est criblé, en sorte que le bassin peut être presque entièrement rempli par ces productions. La forme est, en général, globuleuse; cependant elle peut être ovoïde, aplatie, conique. Quand le corps fibreux est d'un petit volume, il est le plus souvent arrondi; quand, au contraire, il est gros comme un œuf, comme le poing, il présente presque toujours à sa surface des bosselures séparées les unes des autres par des dépressions où se trouve du tissu cellulaire et où rampent des vaisseaux, Il n’est pas très-rare que quelques-unes de ces bosselures prennent un grand développement, s’épanouissent du côté où elles rencontrent le moins de résistance, en sorte que le corps fibreux paraît composé de deux ou de plusieurs lobes. C’est ainsi qu’un corps fibreux naissant du col de l'utérus s'était développé en bas dans le vagin, tandis qu’un lobe supérieur remplissait la cavité utérine; qu’un autre, dont on lit la description dans les Bulletins de la Société anatomique (1844, p. 234), partait du corps de la matrice, s'élevait en haut et se bifurquait en deux gros lobes à la rencontre du ligament rond, de la trompe et de l'ovaire, en même temps qu’une autre portion, qui semblait donner naissance aux deux premières, des-

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cendait sur la partie latérale du vagin. D’autres fois, des pressions permanentes en altèrent la forme; les saillies osseuses du bassin, par exemple, y impriment leurs angles, ou bien encore des tumeurs voisines s’aplatissent les unes contre les autres, à la manière des calculs à facettes de la vessie et de la vésicule du fiel.

La consistance des corps fibreux est ferme. Ils présentent une cohésion telle#que le tranchant du couteau ne les incise qu’en faisant entendre un certain bruit. Ils résistent avec force à des tractions opposées. Cette ténacité permet au chirurgien d'implanter dans leur épaisseur des érignes, des pinces armées de griffes, comme celles de Museux, sans y causer de solution de continuité; de tirer sur eux, afin de les abaisser vers la vulve. Ils sont plus ou moins compressibles, suivant la plus ou moins grande quantité de sucs qui les abreuvent. Il en est toutefois qui sont très-durs, et ne se laissent point aplatir par les instruments.

Bayle admet trois états dans le développement des corps fibreux. D’après cet auteur, ils sont d’abord d’une couleur rougeâtre, tirant sur celle de la fibre musculaire. Ils deviennent ensuite gris, blanchâtres ou jaunâtres, et enfin ils s’ossifient.

Il est certain que, dans quelques cas, des tumeurs fibreuses peu développées revêtent une apparence charnue; mais, loin d’admettre que cet état soit une des phases nécessaires au développement des corps fibreux, je suis porté à croire, au contraire, en me rangeant à l'opinion de Robert Lee, qu'il est plutôt une exception. On voit souvent des corps fibreux très-petits, du volume d’un pois, par exemple, avec des fibres blanches et resplendissantes comme celles des tendons, tandis que d’autres, beaucoup plus gros, ont quelquefois une coloration rougeâtre. C'est à la quantité plus ou moins grande de liquide dont ils sont abreuvés que les corps fibreux doivent ces différences d'aspect. Qu’une inflammation s'établisse autour d'eux, et ils deviendront rouges, se ramolliront, quoiqu'ils aient déjà atteint

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un complet développement. C'est dans ce cas que des érignes, implantées dans leur tissu, pourraient en désunir les fibres, les peigner, pour ainsi dire.

Le plus souvent, les corps fibreux de la matrice ont un aspect blanchâtre. Quand on les coupe, on voit qu'ils sont composés de fibres qui se dessinent, comme des filaments, sur un fond d’une couleur plus mate. Le microscope permet de constater en elles les caractères du tissu fibreux normäkdes aponévroses et des tendons. Elles sont enroulées, comme sur un centre, dans quelques points; dans d’autres, elles paraissent entremêlées d’une manière inextricable. La surface de la coupe est parsemée d’un grand nombre de points lenticulaires plus denses que le tissu qui les environne, et qui correspond à la partie pelotonnée des fibres. Dans quelques cas où la tumeur a une apparence granulée, elle paraît résulter de l'agglomération de petites masses renfermées dans la capsule fibro-celluleuse commune.

C'est dans les parties les moins denses, dans Île tissu celluleux qui unit les divers lobes, que rampent les vaisseaux. Les injections démontrent que les artères sont très-petites, tandis que les veines prédominent; on les trouve dilatées dans les espaces indiqués et remplies de sang. Ces vaisseaux pénètrent dans le corps fibreux par toute la périphérie, quand celui-ciest environné de tous côtés par le tissu utérin, et surtout par la base, quand il tend à se dégager du parenchyme. Leur nombre est d'autant plus grand, d'après Oldham, que le corps fibreux est plus récent. Une fois cet auteur fut fort étonné de trouver les veines en moins grande quantité que les artères, Quant aux vaisseaux Iymphatiques et aux nerfs, les anatomistes ne sont point encore parvenus à en découvrir dans l’épaisseur de ces corps fibreux.

Les changements ultérieurs qui s’opèrent dans les tumeurs fibreuses sont variables. Tantôt le tissu devient plus mou dans le centre, se creuse de cavités remplies d’un liquide gélatineux, sanguinolent ou noir. Les cavités peuvent être multiples et de

et) dimensions très-diverses. Dans un cas de tumeur fibreuse volumineuse placée dans les parois de l'utérus, Robert Lee trouva au centre une cavité considérable contenant un coagulum sanguin. Cet état peut être expliqué par la rupture de quelques vaisseaux. D’autres fois, au contraire, la masse fibreuse revêt dans quelques points l'apparence et la consistance du cartilage. Elle peut alors être comparée aux disques intervertébraux. Ce sont leslpoints centraux les plus denses qui subissent les premiers cette transformation.

Quand les corps fibreux se durcissent par la formation à leur -intérieur de dépôts calcaires, on dit improprement qu'ils s’ossifient. Ce n’est point en effet une substance osseuse qui s’est formée en eux. L'analyse chimique n’y démontre point de gélatine, on n’y trouve que des sels terreux, principalement, suivant Bostock, du phosphate de chaux. Quoi qu’il en soit, c’est encore dans les parties les plus denses que se font ces dépôts: plusieurs points sont successivement pétrifiés, et cet état envahit ainsi toute la tumeur du centre à la périphérie. On trouve quelquefois, suivant Bayle, sur une même matrice, plusieurs tumeurs fibreuses qui affectent les trois états qu'il leur assigne. Au lieu de débuter par le centre, c’est quelquefois par la périphérie que commence la pétrification. Les couches extérieures deviennent une sorte de coquille dans l’intérieur de laquelle se trouve du tissu fibreux. Enfin, la masse entière envahie par les dépôts peut devenir dure comme une pierre et tomber dans la cavité utérine. Ce sont là les pierres de la matrice sur lesquelles Louis a inséré un mémoire parmi ceux de l’Académie de Chirurgie. Mais, quelle que soit la marche de cette transformation calcaire, qu’elle débute par le centre ou par la périphérie, que la pétrification soit partielle ou générale, toujours est-il que ces produits sont, le plus souvent, mous et poreux comme la pierre-ponce. On voit cependant, dans le muséum de l'hôpital Saint-Thomas de Londres, deux pierres utérines très-dures qui ont été sciées et polies comme de l’ivoire ou du marbre. Ces

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tumeurs fibro-calcaires peuvent aussi être multiples; un utérus renfermé dans la collection de Howship pèse plusieurs livres, à cause de la présence de plusieurs tumeurs fibro-calcaires dans ses parois; l’une d'elles pend au fond de l'organe, et conserve, dans une partie de son étendue, l'apparence compacte ordinaire au tissu de ces productions accidentelles.

Les tumeurs fibreuses de l'utérus peuvent-elles dégénérer en cancer? Dupuytren professait que celles dans lesquelles dominent le tissu cellulaire et la sérosité ont une grande tendance à passer à l’état carcinomateux après un temps plus ou moins long, tandis que celles où l'élément fibreux prédomine doivent plutôt devenir cartilagineuses ou calcaires. Nul doute que les corps fibreux, riches en tissu cellulaire et en vaisseaux, ne se ramollissent plus aisément que ceux dont la texture est serrée. Mais d’un ramollissement à une dégénérescence cancéreuse, il y à loin. Quand ces corps ont distendu la matrice dans tous les sens, et qu’une partie de leur étendue proémine dans le vagin, il n’est pas rare que la face exposée à l’air revête l’aspect cancéreux, sans être réellement frappée de cette dégénérescence. (Cruveilhier, Bulletins de la Société anatomique, 1833, page 149.) IL en est de même de cet état dans lequel les corps fibreux sont creusés de vacuoles remplies d’un liquide filant, gélatineux, ou de caillots et de liquides sanguinolents. Cependant on ne peut refuser d'admettre que la matière cancéreuse qui se dépose dans nos organes ne puisse s'infiltrer dans les tumeurs fibreuses comme dans les autres points de l’économie. A ce titre, j'admettrai la possibilité du développement d’un cancer dans une tumeur fibreuse de l'utérus, ce qui n'implique pas l’idée que son tissu puisse se transformer en cancer. Disons toutefois que dans les nombreuses analyses de corps fibreux qu’a faites M. Lebert à l’hospice de la Salpêtrière, cet habile micrographe a trouvé souvent de ces corps dans des utérus affectés de cancer, et que, dans aucun cas, la matière cancéreuse ne s'était développée dans leur intérieur.

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L'inflammation qui se développe dans le parenchyme circonvoisin ramollit les corps fibreux, et, quand elle gagne leur masse, peut y développer, suivant Lisfranc, des abcès. On voit, dans les Annales de la Société de médecine de Bordeaux, que le docteur Barnetche mit sous les yeux des membres de cette société l'utérus d’une femme décédée à la Maternité quarante-huit heures environ après un accouchement des plus difficiles. Trois tumeurs fibreuses en occupaient les parois. L'une d'elles ayant étéincisée, il s en écoula du pus sanieux et séreux mélangé d’une espèce de détritus formé par le tissu utérin dans l'épaisseur duquel la tumeur s'était développée. Nous citerons, plus bas une observation que. l'on doit à Dance et qui montre un corps fibreux entouré de pus, sans qu'il y en eût dans son épaisseur. Le travail qui s'opère pendant la grossesse dans le tissu de l’utérus, et qui retentit sur les corps fibreux interstiüels, dévelop perait-il donc en eux un, surcroît de vitalité? L'expérience le prouve, car on à vu l’aceroissement de plusieurs corps fibreux se faire à chaque grossesse chez une femme qui, plus tard, a succombé. à des hémorragies provoquées par ces mêmes corps fibreux. (A. Forget, Bulletin de thérapeutique, avril 1846.) L'action que ce nouvel état physiologique a sur eux permet de concevoir la possibilité d’une inflammation, alors que leurs éléments vasculaires se sont accrus. Dans l’état de vacuité, l'inflammation des corps fibreux doit être plus lente et la suppuration plus difficile.

Le point de départ des corps fibreux est tantôt le tissu propre de l’utérus, tantôt le tissu cellulaire sous-péritonéal. IL s'en développe aussi sous la muqueuse. En augmentant de volume, ils repoussent les parties qui les avoisinent, soit la muqueuse en dedans, soit le péritoine. vers l'abdomen; quelquefois ils restent dans l'épaisseur de la paroi proéminant autant d'un côté que de l’autre. D'autres fois, ils s’accroissent également dans tous les sens, Les compressions qu'ils exercent sur les parties qu'ils touchent peuvent à la longue en déterminer l'ulcération

et la perforation. En 1828, M. Pinault présenta à la société anatomique une pièce sur laquelleM. Cruveilhier put constater une perforation de la paroi abdominale, causée par un corps fibreux. (Bulletins, 1828, p. 5.) On sait que, tout récemment, M. Loir a entretenu la Société de chirurgie d'un cas analogue. Il existait encore une perforation au-dessus du pubis.

Si le corps fibreux occupe l’une des parois de l’utérüs, celle-éi s'agrandit, soit dans le sens vertical, soit transversalement, selon que ce corps se développe plus dans une direction que dans l’autre, Quelquefois l'accroissement a lieu suivant la hauteur et suivant la largeur, ce qui augmente la paroi dans tous les sens. Si la convexité est très-prononcée, la paroi opposée s'applique sur elle, s’amincit et coiffe la tumeur. D'autres fois le corps fibreux a acquis un volume tel, la couche interne qui le récouvre est si mince, que le corps dé l’utérus paraît uniformément développé autour de lui, comme autour d'un fœtus; la muqueuse d’un côté est appliquée à celle du côté opposé, et quelquefois des adhérences s’établissent, ainsi que le prouve une pièce présentée à la Société anatomique par M. Chassaignac. (Bulletins de la Société anatomique, 1843, p. 10.) Quand elle est libre, la cavité utérine n’est plus dans ce cas qu’une ligne courbe qui circonscrit le corps fibreux. Ainsi, tantôt les dimensions transversales, tantôt les dimensions verticales de la cavité sont accrues. Il est même possible que l'augmentation des diamètres ait lieu dans tous les sens à la fois. Ce phénomène se produit lorsque le corps fibreux, occupant, soit la paroi antérieure, soit la paroi postérieure, gagne le fond de la matrice et le remonte vers l'abdomen, en même temps qu’il augmente de vofume sur les parties latérales. Si le corps fibreux ne se développe pas én même temps vers la muqueuse, il est possible qu’avéc cette augmentation dans les dimensions, la cavité utérine ait conservé sa forme triangulaire normale. Dans tous les cas, le col ne participe point à la déformation de la cavité, ses lèvres