TROISIÈME PARTIE

Les opérations applicables à des corps comme ceux dont nous venons de tracer l’histoire ne sauraient être nombreuses. Enchâssés dans un organe très-adhérent à la plus grande séreuse de l’économie, voisins de réservoirs destinés à recevoir des substances excrémentitielles, saillants quelquefois dans l'abdomen, durs, énucléables, il est vrai, mais non pas toujours aussi facilement qu’on se l’imagine, pédiculés dans le péritoine, ne formant qu'une ronde-bosse dans la cavité utérine, ils échappent à la plupart des méthodes opératoires. Qui pourrait songer à diriger contre eux la cautérisation, l’arrachement, la torsion, le broiement, la ligature? Le morcellement ne leur est applicable qu'à titre d’adjuvant, de procédé d'extraction, alors que leur volume ne permet pas de les faire passer au travers du col débridé. L’extirpation est donc la seule méthode que la médecine opératoire puisse leur opposer. Deux voies se présentent par lesquelles on peut l’exécuter : ce sont le conduit vulvo-utérin, ou bien une incision pratiquée sur l'hypogastre, comme pour une sorte d'opération césarienne.

Extirpation des corps fibreux par le conduit vulvo-utérin, ou par les voies naturelles.

L’extirpation des corps fibreux par les voies naturelles devait se présenter la première à l'esprit des chirurgiens; cette voie

suis Bisses était indiquée par la cure des polypes fibreux intra-utérins. Aussi c’est par elle que, dans le petit nombre d'opérations de ce genre qui ont été pratiquées, les corps fibreux interstitiels ont été amenés à l'extérieur. Il faut donc faire franchir à la masse qu'on veut extraire le col, le vagin et la vulve. Si le chirurgien est parvenu à faire passer un corps fibreux d’un certain volume au travers du col, à plus forte raison pourra-t-il lui faire franchir l'orifice vulvaire. La première difficulté qui se présente est donc l’étroitesse du col de l'utérus contre laquelle il faut lutter; de là des opérations préalables qui doivent faciliter le passage de la tumeur dans le vagin, opérations qui doivent être ellesmêmes précédées de manœuvres nécessaires pour la connaissance du siége, du volume du produit accidentel et des modifications de formes qu'il a entraînées dans la matrice. Avant donc d’entrer dans l’exposé des moyens qui ont été mis en usage pour isoler les corps fibreux et les extraire, nous devrons parler d'opérations préalables, telles que le toucher, la dilatation et le débridement, qui n’est lui-même qu'un premier temps de l’extirpation. Mais jetons d’abord un coup d'œil sur l'historique de cette opération, et voyons quelles peuvent en être les indications et les contre-indications.

Historique. — L’extirpation des corps fibreux de la matrice n’est point une de ces opérations dont la valeur est connue et dont les indications sont précises et bien déterminées; naguère encore elle n’entrait pas dans le cadre de la médecine opératoire. Un silence complet existe dans les auteurs sur la possibilité d'entreprendre la cure des corps fibreux dont il s’agit. Les polypes intra-utérins avaient bien été l’objet des méditations d'Ambroise Paré, de Saviart, de Levret, de Mauriceau, d'Herbiniaux et de beaucoup d’autres, de même que le célèbre Louis avait conçu la possibilité d'extraire les corps fibreux interstitiels pétrifiés en débridant le col, à la manière de la vessie dans l’opération de la taille; mais aucun d’eux n'avait eu

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la hardiesse d’attaquer la paroi utérine pour en énucléer Île corps parasitaire. Bayle, Boyer, Dupuytren, MM. Roux et Gerdy regardaient les corps fibreux enchatonnés dans les parois de l'utérus comme étant tout à fait au-dessus des ressources de l’art,

On lit (Gazette des Hôpitaux, 1842), dans une leçon clinique d'Auguste Bérard, que « M. Velpeau avait conçu cette idée (celle d’extirper les corps fibreux intra-pariétaux) depuis plusieurs années, mais qu'avant d'agir il avait voulu avoir l'avis de plusieurs chirurgiens des hôpitaux, à l'examen desquels il avait soumis la malade qui était confiée à ses soins. » Auguste Bérard était de ce nombre et rejeta l'opération, qui ne fut point pratiquée. C’est seulement au mois d'août 1840 que fut démontrée la possibilité de pénétrer dans la paroi du corps de la matrice pour en énucléer, en extraire les tumeurs fibreuses. A cette époque, en effet, fut publiée dans la Æevue médicale l'histoire de la première malade sur laquelle cette opération ait été pratiquée. L'auteur de cette innovation hardie, M. Amussat, fit une seconde fois, l’année suivante, cette extirpation, et publia en 1842 un mémoire sur l’anatomie pathologique des tumeurs fibreuses interstitielles de la matrice et sur la possibilité de les extirper.

Depuis cette époque, plusieurs chirurgiens, encouragés par ces deux succès, ont pratiqué la même opération; ce sont, entre autres, MM. L. Boyer, A. Bérard, et, tout récemment, M. Maisonneuve.

Indications et contre-indications.— I] paraît singulier que l’on ait à discuter aujourd’hui les indications et les contre-indications de l’extirpation d’une tumeur dont Bayle a pu dire: « Lorsqu'elle n’est point pédiculée, qu’elle est seulement saillante dans la cavité utérine, le toucher ne fait quelquefois apercevoir aucune altération notable au col de la matrice, ou bien il n’y fait découvrir qu’une sorte d’aplatissement, Dans ce cas, on ne

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peut connaître avec certitude son existence qu'après la mort; et lors même qu'on l'aurait reconnue pendant la vie, on n'aurait pas pu sauver la malade, parce que le corps fibreux n'aurait pas pu être enlevé. » (Dict. des Sciences méd., tome VIT, p. 75.) C'est que les tumeurs interstitielles n’ont pas toujours l’innocuité dont elles sont généralement douées; c'est que Bayle n’avait pas songé à l'exploration de l'utérus au moyen de la sonde; c’est que les incisions que l’on a, depuis l’époque où il écrivait, si souvent pratiquées sur le col de la matrice, n'avaient pas encore démontré combien les solutions de continuité de cette partie de l'utérus par l'instrument tranchant, sont moins graves qu'on n'aurait pu se l’imaginer. Il est sûr que certaines tumeurs intra-pariétales de la matrice jouent le rôle d’une épine, irritent le parenchyme de l'utérus, en exaltent la vitalité, et sont la cause des vascularisations que nous avons déjà signalées et des hémorragies qui sont si fréquentes. Il est certain qu'à la longue les femmes chez lesquelles se passent ces phénomènes dépérissent insensiblement et tombent dans une anémie profonde, épuisées qu’elles sont par les pertes sanguines et des leucorrhées abondantes. Quelquefois des perversions bizarres dans l’appétit, qui se perd, ou des contractions utérines qui abattent les forces, hâtent une fin devenue désormais inévitable. L'observation suivante, recueillie par Dance, montre jusqu’à quel point les corps fibreux interstitiels peuvent irriter l’utérus et ruiner l’économie.

« Une femme âgée de quarante-deux ans fut apportée à l'Hôtel-Dieu dans le courant du mois de juin 1826; elle était dans un état tel de faiblesse qu’elle ne put fournir que des renseignements peu circonstanciés sur sa position. On apprit toutefois que les règles avaient cessé depuis quatre ans, et avaient été remplacées par des fleurs blanches abondantes accompagnées de douleurs et de malaises presque continuels dans le basventre, qu'’enfin, depuis quelques jours, elle avait été prise de fièvre et de vomissements de matières verdâtres.