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sible de reconnaître pendant la vie qu’il y avait vers le fond de l'utérus une tumeur distincte de celle qui proéminait dans la cavité muqueuse.

Qu'on veuille bien jeter un coup d'œil sur la fig. 1; la masse proéminente est un composé de plusieurs tumeurs fibreuses au milieu desquelles se trouvent des fibres utérines hypertrophiées. Aurait-on pu, sur le vivant, reconnaitre une pareille lésion? C’est donc l'incertitude du diagnostic, plus encore que les difficultés attachées au manuel opératoire, qui contre-indiquent toute tentative d’extirpation des tumeurs fibreuses occupant le fond ou simultanément la partie supérieure des parois et le fond de l'utérus.

L’anatomie pathologique nous fait connaître des corps fibreux présentant des lobes saillants et des anfractuosités qui s’enchevêtrent dans les anfractuosités et les saillies correspondantes de la cavité qui les renferme. Il est difficile aussi de diagnostiquer cette disposition; c’est pourquoi la bosselure intra-utérine n'étant pas régulière, le chirurgien, en entreprenant l'opération, s’exposerait à la laisser incomplète, accident qui paraît avoir toujours déterminé la mort.

Quand les corps fibreux sont multiples, il est impossible encore de porter un diagnostic positif sur l’état de celui qui paraît vers la cavité de l'organe. On ne peut dire si les autres se sont séparés du parenchyme, ou s'ils sont en partie compris dans les parois de l'organe; si plusieurs d’entre eux sont dans la même coque fibro-celluleuse, disposition dont un bel exemple est représenté dans la fig. 6. Une malade qui recevait les soins de MM. Ribes, Magendie et Amussat, mourut, épuisée par des pertes continuelles dues à des tumeurs fibreuses qui occupaient la matrice : la plus grosse présentait une ronde-bosse saillant dans la cavité utérine, qui était dilatée et béante; toutes les autres étaient intra-abdominales. (Amussat, p. 14.) J'ai sous les yeux une autre pièce pathologique prise dans les pavillons de l'École pratique. Un corps fibreux occupe la partie externe et

em = supérieure de la moitié latérale gauche de la paroi de la matrice; il fait un relief dans la cavité muqueuse et dans celle du péritoine; le tissu utérin est épaissi, rouge, l'organe plus vasculaire et plus mou que dans l’état ordinaire; mais deux autres tumeurs de la grosseur d’une noisette existent dans l’épaisseur du fond de l'utérus : comment, sur le vivant, reconnaître ces deux différents états? D'ailleurs, en supposant que le diagnostic pût être établi, serait-on autorisé à extirper l’une d'elles? Si l’on considère que très-souvent les corps fibreux se développent vers le péritoine, et s’accroissent dans l’abdomen, sans causer de troubles dans les fonctions de la matrice, on est autorisé à croire que les hémorragies sont dues bien plus à la tumeur interstitielle des parois; dès lors l’indication d'enlever la cause des accidents pourrait paraître plausible. Mais si lon songe que, par cela seul qu’on peut sentir quelques tumeurs arrondies dans le fond du bassin, autour de l'utérus, c'est une raison de supposer qu’il en existe encore d’autres très-petites qui sont hors de la portée de toute exploration dans l'épaisseur des parois; si, de plus, on songe que ces corps irritent le tissu qui les porte, et qu’en conséquence les inflammations s’y développent avec plus de facilité, on devra conclure que la présence de tumeurs multiples est une contradiction formelle à l’opération. Si le toucher, si des tractions seules exercées sur les corps fibreux interstitiels ont pu amener une métro-péritonite, quelle ne serait donc pas l'influence d’une extirpation longue et pénible sur un organe qui contient des éléments d’irritation!

La densité (et qui pourrait la diagnostiquer pendant la vie?), la densité des corps fibreux peut être telle, que tous les efforts de morcellement soient impuissants. Les corps dont la masse est très-compacte, d'une consistance presque ligneuse, comme on peut en voir au musée Dupuytren, ne peuvent être aisément divisés, alors que le chirurgien est forcé d'agir profondément dans le bassin et sans liberté. Si des pétrifications se sont établies dans l'épaisseur de ces masses, il est impossible de les di-

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viser avec l'instrument tranchant; leur cohésion rendrait tous les procédés imaginés pour l'extraction tout à fait inefficaces; mais si leur volume n’est pas trop grand, et qu’il ne paraisse pas s'opposer à leur issue au travers du col, la consistance de ces corps ne saurait constituer à elle seuleune contre-indication.

Nous avons dit que des ulcérations pouvaient compliquer la présence d’un corps fibreux de la matrice. Dans un cas que j'ai observé à l'Hôtel-Dieu, l'examen microscopique permit de reconnaître la nature épithéliale de l’ulcération du col après la mort. Des corps fibreux existaient dans l'utérus. Si, dans un cas pareil, la sonde faisait constater une légère bosselure sur une des parois, ou mieux encore, si l’orifice ulcéré du col permettait l'introduction du doigt dans l'utérus; si, en un mot, l’existence et l'étendue du corps fibreux pouvaient être ainsi positivement reconnues, il serait encore imprudent de faire des tentatives pour l’extirpation avant la guérison de l’ulcère. L’opération est encore contre-indiquée quand l'utérus n’est point mobile et qu'il a préablement existé des inflammations dans le bassin. L’utérus ne pourrait être abaissé dans ce cas sans causer des tiraillements funestes. On courrait d’ailleurs le risque de provoquer une inflammation avec d'autant plus de fa-

Silité que.la. région.aurai été. déjà. enélamaméesshes 2ème" jections sont applicables. aux.cas.dansdesquels destrompes®ules ovaires, fixés par des adhérences aux parois latérales du bassin ou de l’abdomen, ont fortement incliné l'utérus d’un côté et le maintiennent dans cette position d’une manière permanente en déviant le col du côté opposé.

Nous n'avons voulu parler jusqu’à présent que des tumeurs fibreuses incluses dans les parois du corps de l'utérus. Si des accidents redoutables peuvent seuls en autoriser l’extirpation, il n’en est pasde même pour cellesquisont logéesdans l'épaisseur d’une des lèvres du col. On sait, en effet, que ceux-ci peuvent grossir dans la cavité du col ou dansl’angle formé par cette partie etle vagin, que de plusellesallongent quelquefois une des lèvres.

Si, dans tous ces cas, quelques hémorragies ou des leucorrhées détériorent tant soit peu la santé; si la malade accuse des tiraillements dans les aines, dans les cuisses, un sentiment de pesanteur dans le bassin, des douleurs dans la région lombaire; l’indication est claire, car les incisions pratiquées sur la partie vaginale du col ne sont pas graves; car l'opération n’expose pas à des longueurs pénibles, à des dissections fatigantes, et au danger de blesser le péritoine. Une observation empruntée à la pratique de Blandin en est la preuve. Appelé auprès d’une malade que fatiguaient des hémorragies et des leucorrhées, ce chirurgien, reconnut que dans le sinus de l'angle formé par la lèvre postérieure du col et le vagin existait une tumeur qui tendait à se pédiculer. L'opération fut décidée. Une incision transversale ayant été faite sur la base de la tumeur, le chirurgien saisit le corps fibreux avec une érigne, etau moment où il prenait les ciseaux pour la détacher de ses adhérences, soit que son mouvement eût déterminé une traction sur la tumeur, soit que la coque cellulaire qui l'enveloppait fût trop lâche, le corps fibreux se détacha et l'opération fut terminée. Des énucléations de ce genre ont souvent été faites par M. Huguier, alors qu’il avait un service à l'hôpital de l'Oursine.

deshemainiseseraitéselemdepadcédentessi une tumeur fibreuse présentait une moitié de sa sphère non plus vers le fond de l’utérus, mais vers son col, et si, quoique encore peu volumineuse, elle causait des pertes abondantes, l’exlirpation serait aussi indiquée. Il ne serait point nécessaire qu'une rainure la séparât de la paroi utérine, cas dans lequel une incision en deçà de cette rainure suffirait pour l’atteindre et l’énucléer aisément. (Velpeau, Médecine opératoire, tome IV, pag. 396.) S'il en était ainsi, on aurait affaire à une tumeur fibreuse déjà un peu pédiculée, forme qui en rejette le traitement dans celui des polypes; quant à celle dont il s’agit, des incisions convenablement pratiquées suffiraient pour en venir à bout.

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En résumé, les raisons qui pourraient porter le chirurgien à pratiquer l'opération qui consiste à extirper les corps fibreux intra-pariétaux ne sauraient exister : 4° pour le corps, que dans le cas où des hémorragies répétées ont détérioré la santé et menacent à la longue de compromettre la vie, et où l'emploi d'une médication appropriée serait encore sans effet, sauf toutefois les contre-indications dont l’étude précédente a été faite, et qui réduisent considérablement le nombre des extirpations à pratiquer; 2° pour le col, que dans les cas où l'épaisseur de l’une des lèvres étant occupée par un petit corps fibreux, les fonctions de l'utérus sont dérangées et où il en résulte des douleurs fatigantes et un état général mauvais. Je rapproche des tumeurs interstitielles du col, sous le point de vue des imdications et des contre-indications, celles qui, petites, font une saillie dans la cavité utérine, tout près de l’orifice cervico-utérin.