OPÉRATIONS PRÉLIMINAIRES

Les opérations préliminaires à l’extirpation des corps fibreux interstitiels sont le toucher, l’examen au spéculum, le cathétérisme, la dilatation et le débridement du col.

Le toucher doit être exécuté suivant les règles générales indiquées pour toutes les opérations que l’on pratique sur le fond du vagin ou sur l’utérus. J'insisterai seulement sur l’exploration de tout l'intérieur de la cavité utérine, quand elle est possible de prime abord ou qu’elle l’est devenue par suite de la dilatation convenablement dirigée. Cet examen est une des ressources les plus importantes pour constater l'étendue de la tumeur; quelquefois même il permet de percevoir d’autres bosselures, annonçant la présence de corps fibreux multiples.

L'examen au spéculum n’a rien ici de spécial et qui ne soit bien connu pour toutes les explorations du col de l'utérus. On sait qu’en ouvrant les branches d’un spéculum bivalve on agit

ND sur les lèvres d’une manière médiate, car celles-ci-obéissent aux tractions que l'instrument exerce sur le fond du vagin. De cette façon, les lèvres écartées permettent d’apercevoir l’intérieur du col. Recommandons cependant, soit le spéculum utérin de M. Pereire, soit les deux petites valves implantées sur l’extrémité de pinces mousses, au moyen desquelles M. Laugier dilate le col; mais toutes les ressources que l’art possède pour permettre autant que possible l'inspection de l’intérieur de la matrice, seront examinées dans la partie relative à une autre opération préliminaire, la dilatation.

Cathétérisme.— Le cathétérisme utérin se pratique avec une bougie de gomme élastique, une sonde de femme ordinaire, ou, mieux encore, avec un instrument particulier qui a reçu le nom d’hystéromètre. Celui de Simpson n’est autre chose qu'une tige de vingt centimètres de longueur, montée sur un manche, un peu courbe vers son extrémité qui est mousse, la courbure étant celle. à peu près que décrivent dans l'état normal le col et le corps de la matrice réunis. Cette tige présente, dans presque toute son étendue, des lignes transversales mesurant l’espace d’un centimètre. Cependant, pour éviter les rugosités causées par ces rainures, l'instrument n’est gradué qu’à une distance de quatre centimètres de l'extrémité utérine. Un curseur peut être placé à la hauteur qu'il est nécessaire d’indiquer. Quand l'instrument est introduit dans la matrice, on le pousse avec les doigts portés dans le vagin jusqu’au niveau du col. M. Huguier, qui a fait un fréquent usage de l’hystéromètre, en a fait construire un dont l'extrémité est plus grosse, pas assez cependant pour être arrêtée par l'orifice cervico-utérin dans le but d'éviter des blessures sur le fond de l’organe, accident qui paraît être arrivé. Le curseur est bien plus facilement poussé sur l'extrémité du.col au moyen d’une tige centrale sur laquelle passe une vis propre à la fixer.

La malade étant placée sur le bord de son lit comme s’il s’a-

gissait d'introduire le spéculum dans le vagin, le chirurgien introduit le doigt indicateur de la main gauche jusqu’à l’orifice du col, en dirige la face palmaire à gauche et fait glisser sur cette face la tige de l'instrument explorateur. Il le pousse avec ménagement dans le col, puis dans le corps de la matrice, et peut dès lors en mesurer l'étendue, en reconnaître la forme, et, s’il existe des corps fibreux qui bombent dans cette cavité, en déterminer approximativement le siége et le degré de saillie.

Si l'instrument n’est porté dansle sens vertical qu’à deux, trois, quatre centimètres et demi, comme cela arriverait sur un utérus analogue à celui que représente la fig. 2, la hauteur est diminuée; si son extrémité ne peut être portée à droite ou à gauche, les dimensions transversales sont effacées. Quelquefois il existe des adhérences sur cette face muqueuse, l'instrument ne peut point alors pénétrer. L'hystéromètre s’enfonce-t-il au delà de cinq à cinq centimètres et demi, la hauteur est accrue. On peut reconnaître aussi que la cavité a augmenté de largeur, quand l'instrument paraît parcourir un espace beaucoup plus grand que dans l’état normal. Supposez que la tige ne puisse être portée ni à droite ni à gauche, mais bien d'avant en arrière et d’arrière en avant, la forme triangulaire a disparu, la cavité n’est plus réduite qu’à une simple fente suivant un plan antéro-postérieur. Si, au contraire, en suivant cette fente, l'hystérometre décrit dans son trajet une ligne courbe, on a affaire à un utérus dont l’intérieur est occupé par une tumeur placée à droite ou à gauche, selon que la concavité de la ligne courbe parcourue regarde à gauche ou à droite. Un corps fibreux interstitiel qui occuperait la partie antéro-latérale droite ou gauche de la matrice, et qui ferait une bosselure dans la cavité, auraitréduit aussi cette cavité à une ligne courbe; mais la sonde irait plus loin en arrière qu’en avant. (La figure 5 représente cette disposition. ), Ce sera l'inverse pour un corps fibreux occupant la partie postérolatérale gauche ou droite. Si des tumeurs du col ont rendu le

PE | Droit canal flexueux, si la matrice renferme plusieurs tumeurs à droite et à gauche, formant des saillies et des anfractuosités qui se reçoivent les unes les autres, la sonde exploratrice ne pourra cheminer qu'après avoir été inclinée alternativement à droite ou à gauche. Enfin, si des corps fibreux ont causé des antéflexions, des rétroflexions, des flexions latérales, l’hystéromètre ne pénétrera jusqu’au fond de l'utérus qu’autant que la concavité de son extrémité sera dirigée dans le sens de la courbure anormale. Dès lors le sens de la flexion sera facilement découvert.

Veut-on reconnaître le siége du corps fibreux? Si la sonde, portée au fond de l'utérus, pénètre d’une petite quantité, il sera présumable qu’il occupe le fond. Qu'on poursuive l'exploration, que l'instrument soit porté sur ce fond en avant, en arrière et sur les côtés, il pénétrera peut-être un peu plus loin, mais moins encore que dans l’état normal. Soulevez ensuite avec l’hystéromètre le fond de l’organe sous la paroi abdominale, la main, placée dans la région hypogastrique, pourra le sentir. Si dès lors la sonde ne pénètre, je suppose, qu’à trois, quatre centimètres, il sera évident qu'entre elle et la main il existe autre chose que l'épaisseur du fond de l'utérus et de la paroi de l'abdomen. Le corps fibreux occupe-t-il l'épaisseur de la paroi postérieure, la sonde parcourra une ligne courbe concave en arrière, et d’autant plus prononcée, que le corps sera plus saillant. D'ailleurs, le doigt placé dans le rectum pourra aider à en apprécier approximativement l'épaisseur. Ce doigt sentirait l'hystéromètre, si la paroi ne renfermait pas de corps fibreux. Est-il placé dans la paroi antérieure, la courbe parcourue par la sonde aura une disposition inverse. Nous avons dit ce qui arrivait quand il était placé dans la partie antéro-latérale ou postéro-latérale droite ou gauche. L'hystéromètre mettra aussi sur la voie de connaître à peu près le degré de saillie du corps fibreux dans la matrice, selon que les trajets qu’il aura à décrire seront plus ou moins courbes et étendus. Un polype serait circonscrit dans

ET une grande partie de sa périphérie, excepté dans une petite limite correspondant à l'implantation du pédicule.

Le cathéter a non-seulement l'avantage de permettre au chirurgien d'apprécier les diverses altérations de forme de la cavité utérine, mais il donne aussi la facilité d'explorer, jusqu’à un certain point, la partie extérieure du fond de l'organe. En effet, en inclinant le manche en bas et en portant un peu l’instrument en haut, on met la matrice sous la main dans la région hypogastrique, et:si des bosselures causées par la présence du corps fibreux existent sur le fond, comme cela arrive si souvent, on peut les reconnaître, surtout si la paroi abdominale est flasque et peu épaisse. Il peut exister cependant des cas où, la paroi abdominale étant chargée de graisse et les corps fibreux n'ayant pas encore acquis assez de volume, le diagnostic est obscur et même impossible.

Les avantages du cathétérisme utérin sont nombreux; mais il ne faut pas perdre de vue que, chez certaines femmes, l’utérus qui porte des corps fibreux dans ses parois est malheureusement doué d’une aptitude spéciale à s’enflammer. S. Lee annonce avoir observé trois fois des métro-péritonites à la suite du cathétérisme utérin; une fois-cependant la sonde avait été introduite avec beaucoup de soins et de ménagement. Le chirurgien ne doit pas perdre de vue cet inconvénient attaché à l'usage du cathéter; il faut, en conséquence, qu’il en use avec sagesse, s’il ne veut pas enlever à ce moyen les nombreuses ressources qu’il fournit.

Dilatation. — C'est une opération préliminaire dont l'utilité est très-grande pour le diagnostic et nécessaire pour l'extirpation du corps fibreux. Elle peut être obtenue par l'introduction dans le col de bougies de plus en plus grosses, laissées à demeure et fixées par des moyens convenables, comme des morceaux d’éponge ou des boulettes de charpie, le tout

étant soutenu par un bandage en T. Ces bougies peuvent être

= = de cire, de gomme élastique, de buis, de baleine ou d'ivoire flexible; mais ce moyen de dilatation est lent, et convient peu pour le genre d'exploration dont il s’agit. La racine de gentiane, l'éponge préparée, mises plusieurs fois en usage, ont donné souvent d’heureux résultats, mais ne doivent pas, à mon sens, être préférées. Un cylindre de ces substances étant introduit dans le col, la dilatation ne se fait pas longtemps attendre; car l'humidité du vagin imbibe ces corps, qui se distendent et exercent une pression périphérique permanente sur la cavité qui les enferme. C’est une force aveugle, dont l'intensité ne peut être mesurée, et qui produit souvent dés accidents de métrite, de métropéritonite. La mort a été le résultat de ces inflammations, causées par cés dilatations énergiques et prolongées. Quand l'éponge préparée ou la gentiane ne sont pas bien placées dans le col, que, par exemple, un bout dépasse un peu la cavité, ou vers le vagin ou vers l'utérus, cette portion se développe bien plus que celle qui est dans le col. En augmentant de volume, elle attire peu à peu à elle les portions attenantes, et, au bout de peu de temps, le cylindre entier tombe dans le vagin ou dans l'utérus, d’où il est difficile quelquefois de l’extraire. Dans le premier cas, son emploi est sans effet; dans le second, il peut être funeste. Je n’ignore pas que l'éponge préparée est journellement mise en usage, et avec d’heureux résultats, par les accoucheurs qui veulent dilater le col. Mais on ne peut comparer le tissu mou, imbibé de sang du col utérin au moment de l'accouchement, avec les fibres dures, compactes de ce col dans l’état de vacuité. Nous avons dit qu’il était peu extensible. À la manière des aponévroses, il peut se laisser dilater à la longue, mais non pas instantanément; or, l'éponge et la racine de gentiane tendent à augmenter brusquement de volume dès qu’elles sont imbibées par les liquides du vagin et de l'utérus.

Si toutefois on se décidait pour l'emploi de l'éponge préparée ou de la racine de gentiane, il faudrait préparer un cône de l’une

PR pus de ces deux substances, de la dernière surtout, fixer un fil vers sa base, pour le retirer plus tard. Pendant l'introduction de ce cône, il faut avoir la précaution de ne pas trop écarter l’extrémité des valves du spéculum ; car, en entr'ouvrant l'extrémité inférieure du col, elles tendraient à rétrécir la partie supérieure du canal, ce qui causerait immédiatement la chute de l'éponge dans le vagin. Lors que cette substance est introduite, elle doit être maintenue par les mêmes moyens que les bougies.

Divers autres procédés s'offrent encore au chirurgien pour obtenir cette dilatation. Le plus simple consiste à introduire dans la cavité du col une pince à pansement, dont les extrémités sont mousses, et à en écarter les branches modérément. Cette manœuvre devrait être pratiquée tous les jours et plusieurs fois dans chaque séance. En agissant ainsi, M. L. Boyer obtint une dilatation marquée qui permettait l'introduction de l'extrémité du doigt indicateur, sur un col qui, dix jours auparavant, ne pouvait recevoir la pulpe du même doigt. M. le docteur Grelat renouvelait ces tentatives chaque jour et dans différentes directions. Cependant on crut devoir finir cette dilatation par l'emploi de l'éponge préparée, qui ne fut point suivi d’accidents. Au lieu d'employer l'extrémité des pinces à anneaux, il serait préférable de les garnir de deux valves analogues à celles du spéculum bivalve, et qu'un mécanisme particulier fixerait au bout des branches. C'est ainsi qu’agit M. le professeur Laugier, transportant, pour ainsi dire, un petit spéculum utérin au bout de la pince.

Mais ces moyens de dilatation du col ne sauraient permettre au chirurgien de voir tout le pourtour de la cavité du col, ni, à plus forte raison, les altérations de forme qui peuvent exister profondément daus cette partie de la matrice. Les dilatateurs de MM. Busch et Huguier sont bien préférables. Les pinces, les deux valves de M. Laugier, en distendant le col, agissent aux deux extrémités de l’un de ses diamètres transversal antéro-postérieur ou oblique, selon la direction qu'on

donne à l'instrument. Ces tractions en sens inverse rapprochent les deux lèvres l’une de l’autre en les distendant à la manière de deux forces qui tireraient en sens inverse sur les extrémités d'une boutonnière. Par ce procédé, le chirurgien doit porter successivement ces tiraillements sur tous les points de la circonférence de l’orifice utérin. Le dilatateur de M. Busch et celui de M. Huguier ont trois branches qui s'ouvrent par un mécanisme très-simple. Celui de M. Busch est courbé vers l'extrémité qui est introduite dans le col et muni d’anneaux à l'autre bout. Le dilatateur de M. Huguier est droit et muni d'une vis et d’un écrou qui peuvent maintenir, pendant tout le temps que le désire le chirurgien, la dilatation qu'il opère. Ces trois branches étant écartées les unes des autres, agrandissent l'ouverture du col suivant deux diamètres perpendiculaires l'un à l’autre. Elles permettent de voir dans leur écartement l’intérieur du col, et quand la dilatation est suffisante, l’orifice cervico-utérin. Ce moyen, mis en usage à plusieurs reprises et avec sagesse, peut amener plus facilement des dilatations étendues; tous ces dilatateurs ont sur les agents aveugles, tels que la gentiane et l'éponge préparée, l'avantage inappréciable de laisser au chirurgien la faculté de graduer à volonté la force qui distend le tissu du col.

Débridement.— Les incisions que l’on pratique sur le col, afin d'obtenir une ouverture capable de donner issue au corps fibreux, se pratiquent de plusieurs manières. Tantôt le chirurgien opère de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors. Ce dernier procédé expose à faire des échappées, soit du côté de la vessie, soit du côté du péritoine, selon que l’instrument est porté sur la lèvre antérieure ou sur la lèvre postérieure. Quand on coupe selon le diamètre transversal du col, c'est-à-dire vers les commissures, le vagin peut être intéressé ainsi que les veines nombreuses qui l’environnent. Les échappées sont d'autant plus faciles que le tissu du col est plus com-

cie ride

pacte et plus dur. Aussi diverses précautions sont indiquées pour obvier à ce danger.

De dedans en dehors. — Ce débridement peut être fait avec le bistouri seul ou avec le bistouri conduit sur une sonde cannelée. L'instrument doit être mousse ou boutonné à son extrémité. L’incision sera faite de préférence suivant le diamètre transversal du col, afin d'éviter le péritoine et la vessie. L’étendue ne doit pas s'élever au-dessus de l'insertion vaginale. Cependant il n’est point aisé, par ce débridement de dedans en dehors, de limiter l’incision en hauteur aussi bien qu’on serait tenté de le croire. Toutefois l’incision pourrait être funeste sielle atteignait le cercle artériel placé un peu au-dessous de l’orifice cervico-utérin. Nous avons dit que le calibre de cette branche artérielle, qui a la forme d’un anneau, est assez grand pour faire craindre une hémorragie sérieuse. Une des plus grandes difficultés de cette incision avec le bistouri porté de dedans en dehors est la mobilité de l'utérus. En effet, le tissu dur du col cède peu à l’action de l'instrument, qui le pousse par conséquent devant lui en l’incisant. Cette particularité fait aussi que la solution de continuité n’est pas aussi étendue que le chirurgien l'aurait désiré, qu’elle n’est pas nette dans sa partie la plus reculée, où elle va en dédolant, en sorte que l'extrémité du col se trouve seule coupée dans toute son épaisseur. De là un autre procédé, imité de celui au moyen duquel on débride le col de la vessie dans l'opération de la taille périnéale.

Louis avait imaginé des ciseaux dont les lames étaient tranchantes sur leur bord externe. Cet instrument, introduit dans le col de l'utérus, les lames devaient être écartées, et l’incision se trouvait pratiquée. On comprend l'imperfection de cette espèce de lithotome double, les lames étant écartées seulement vers leur extrémité, et étant rapprochées vers leur articulation. Du reste, Louis ne fait qu’en proposer l'emploi pour faciliter l'extraction des pierres de la vessie sans l'avoir jamais mis en

ll > usage. Le lithotome double , de lithotome simple, sont évidemment bien meilleurs; leurs branches sont plus longues, moins obliques l’une vers l’autre; elles ont donc l'avantage de couper le col dans une plus grande étendue à la fois. Si J'on se sert du lithotome simple, il faut diriger le tranchant de la lame cachée atlernativement à droite et à gauche; le lithotome double offre sur ce dernier le léger avantage d’être plus expéditif. Mais.ces instruments ont des lames longues qui sont flexibles et plientsous la résistance qu'oppose à la section le tissu du col. Quelquefois, au dieu d’une incision dans toute l'étendue du museau de tanche, on ne fait que labourer la surface interne dans une certaine-étendue. Cependant, avec des lames assez fortes et un écartement suffisant, le débridement peut être bien exécuté, comme l'expérience l’a démontré dans bon nombre decas. Au moyen de ce procédé, l’utérus:est moins mobile que dans le procédé qui eonsiste à opérer le débridement avec le bistouri, car la séparation des lames de l'instrument maintient le col tout à fait fixe. Pour rendre l’opération plus facile encore, M. Récamier se sert d'un lithotome dont l'extrémité recourbée accroche le col et l’incise en se retirant. En tout cas, que l’incision ait été pratiquée avec le bistouri seul ou conduit par une sonde cannelée, que le chirurgien ait préféré l'emploi du lithotome simple ou du lithotome double, il n’en est pas moins de précepte de prolonger par déchirure les solutions de continuité, afin de ne pas couper de vaisseaux; on introduit pour cela le doigt dans l’ouverture du col et on la dilate par des pressions convenables. Que si l'ouverture est encore trop étroite, de nouvelles incisions, pratiquées avec le bistouri boutonné sur les lèvres antérieure et postérieure, pourront être d'une grande utilité. C’est là le débridement multiple.

Tantôt le débridement multiple a été pratiqué dans le courant de l'opération, en face des difficultés qui se présentaient, tantôt l'incision sur la lèvre postérieure a été faite avant de procéder aux itractions ‘sur Je corps qu'on devait extraire. Les

os LE cp précautions doivent être plus grandes après la double ineision latérale, parce que les lèvres du col sont moins tendues, qu’elles cèdent davantage sous l’action de l'instrument. On doit prendre garde bien plus encore de ne pas dépasser les insertions du vagin, car plus haut la vessie ou le péritoine seraient intéressés, danger auquel n’exposent point les incisions latérales; mais celles-ci, trop profondes, conduiraient dans le tissu cellulaire, que nous avons dit se continuer avec celui des ligaments larges. Les incisions multiples sont pratiquées avec le bistouri boutonné, conduit sur la pulpe du doigt indicateur gauche.

De dehors en dedans. — Le débridement de dehors en dedans . met à l'abri de la blessure des organes circonvoisins. Il renferme deux procédés. Dans l’un, on doit se servir d’un bistouri à extrémité mousse ou boutonnée dont on dirige la lame transversalement. La section faite d’un côté, on la pratique de l’autre, et l'on agrandit ensuite les incisions par des déchirures pratiquées avec la pulpe du doigt. Cette manière de procéder exigerait que le col fût maintenu dans un certain degré de fixité. Il vaudrait bien mieux employer le débridement de dedans en dehors au moyen du lithotome double, si d’autres procédés ne disputaient à ce dernier les suffrages des praticiens.

Procédés de M. Huguier. —A. Le premier procédé de M. Huguier consiste à introduire le dilatateur dans le col utérin, à en écarter les trois branches, quitendentsur elles les lèvres comme des cordes. Il est facile de maintenir ce degré de tension pendant le temps convenable, au moyen de la vis qui marche dans l'extrémité libre des branches de l'instrument. Un long bistouri à extrémité mousse est ensuite porté sur la: face externe du museau de tanche, et dirigé vers la muqueuse en eoupant les fibres du col. Celles-ci se laissent d'autant mieux ineiser, qu’elles sont plus distendues; la dilatation pourrait aussi, après la section,

Ou

augmenter le débridement par déchirure du fond de la plaie. Les fibres utérines, ainsi placées sur les branches de l’instrument, se laissent couper à la manière d’une bride aponévrotique fortement tendue.

B. Dans son second procédé, M. Huguier se sert d’un couteau ét d’un cathéter. Le couteau est formé de deux parties : la lame et le manche. La lame, dont l'extrémité est aiguë, a quatre ou cinq centimètres de longueur ; le manche est une longue tige d'acier qui se continue avec la lame sous un angle obtus. Un long bistouri aigu, quoique moins commode, pourrait aussi être mis en usage. Le choix me paraît être une affaire de goût. Quant au cathéter, il ressemble assez à celui qui est introduit dans l’urèthre pour l'opération de la taille latéralisée. Il a, comme lui, une extrémité mousse d’un côté, une plaque de l'autre; mais la rainure, au lieu d’être placée sur la convexité de l'instrument, est sur la concavité; elle présente un ventre large d’un peu plus de un centimètre dans la partie qui doit correspondre à la portion moyenne du col. Elle est destinée à remplir le même rôle que la gouttière creusée sur le gorgeret de Marchettis.

Ce cathéter introduit dans l'utérus, le chirurgien en fait tenir la plaque par un aide qui maintient l'instrument en place. Tandis que, de la main gauche, le chirurgien écarte les lèvres de la vulve et les parois du vagin, il porte le couteau dans le fond du cul-de-sac qui correspond à l'insertion du vagin sur le col, et le pénètre par ponction jusqu’à ce que la pointe du bistouri soit arrivée dans la cannelure du cathéter. Il applique ensuite les deux instruments fortement l’un contre l’autre; la partie qui doit être incisée se trouve dans le sinus de l’angle qu'ils forment, et le chirurgien achève le débridement en retirant ensemble et le cathéter et le couteau, comme on le fait quand on veut retirer le gorgeret et le bistouri dans l'opération

de la fistule à l’anus; on pratique ensuite la même opération sur le côté opposé.

Le procédé de débridement avec le bistouri seul de dedans en dehors ou de dehors en dedans, et celui qui consiste à débrider de l'intérieur du col vers le vagin avec le bistouri conduit sur la sonde cannelée, sont inférieurs dans la plupart des cas au procédé de débridement avec le lithotome double pour les raisons qui ont été déjà exposées. Cependant si le corps fibreux a acquis un certain volume, de manière à ôter à l'utérus sa mobilité; si les pressions exercées sur l’hypogastre l’appliquent fortement sur le plancher périnéal, je ne vois pas pourquoi le bistouri à extrémité mousse, conduit par une main exercée, ne serait pas pour le moins aussi utile que le lithotome. Les inconvénients attachés à ce procédé d’incision ayant disparu, le chirurgien trouverait de plus l’avantage de porter le tranchant de l'instrument à la hauteur voulue, précaution pour laquelle le lithotome est moins bon. Le second procédé de M. Huguier est plus sûr; mais il nécessite l’introduction, dans la matrice, d’un instrument, le cathéter. Or, si une tumeur fibreuse remplit cette cavité, la tige courbe buttera contre elle, et pénétrera suivant une certaine direction qui peut ne pas être celle que l'instrument devrait avoir pour le débridement sur les commissures. Il est vrai que l’on peut borner l'introduction jusqu’à l’orifice cervico-utérin; mais un instrument moins courbe devrait être substitué au précédent, afin d'agir avec plus de liberté. On le voit donc, il n’y a pas un procédé qui doive être admis exclusivement au détriment des autres. Dans certains cas, le débridement de dedans en dehors avec le bistouri est facile, prompt et sûr. Dans d'autres cas, les procédés de M. Haguier sont préférables, car ils fixent l'organe et le rendent apie, pour ainsi dire, à une solution de continuité en distendant son tissu.