AE EE

L'ignipuncture fut préconisée particulièrement par Pozzi et connut une grande vogue dans les cas d’ovaire micro-kystique. Mais cette méthode fut suivie fréquemment de mauvais résultats, soit qu’il persistait dans la suite un gros ovaire douloureux, soit que les lésions de sclérose cicatricielle étaient trop prononcées. De Rouville a dû réopérer ainsi huit malades pour gros ovaire douloureux. Nous avons personnellement fait la même constatation. D’ailleurs, de l’aveu même de Pozzi, l’ignipuncture doit être abandonnée et remplacée par la résection.

La première résection partielle de l’ovaire fut pratiquée par Schrœæder et fut suivie de grossesse : il s'agissait d’un kyste dermoïde:; depuis, Martin, Pollack, Boursier, Humiston, Walther, Pollosson ont rapporté des cas ou des statistiques intéressantes de résections ovariennes suivies d’un pourcentage élevé de grossesses (Wather 24 %, par exemple). La résection apparaît la méthode de choix; elle s'adresse aux ovaires partiellement kystiques ou aux plaies ovariennes par arrachement lors des manœuvres de libération en cas d’adhérences; la suture doit être minutieuse et faite très aseptiquement avec un fin catgut si on veut éviter, dans la suite, la formation d’un nouveau kyste au lieu de suture, ainsi que l’a signalé Taylor, fait rare, mais reconnu par plusieurs chirurgiens (à Lyon un cas rapporté par Albertin, Société chir. Lyon, février 1912).

Lorsque le kyste est plus volumineux, l’énucléation nous apparaît être le procédé de choix en cas de kyste unique. Il ne s’agit là, d’ailleurs, que d’une

Me MON Er

résection partielle, spéciale, rendue facile par le plan de clivage formé par la poche kystique. Par contre, lorsque l’ovaire est farci de micro-kystes, on se sent désarmé et l’on conçoit l’ancienne faveur de lignipuncture dans ces cas; nous estimons, alors, que la conduite chirurgicale doit être la suivante : ou bien, abstention complète, ou bien, ponction simple au bistouri des petits kystes. Nous avons vu fréquemment notre Maître, M. le Professeur Villard, en cas d’ovaire polykystique, énucléer ou réséquer les kystes les plus volumineux et ponctionner au bistouri les tout petits kystes qui restaient.

En cas d’ovarite suppurée, la conduite générale consiste dans l’ablation de l’ovaire. Cependant, on trouve rapporté dans la thèse de Convert un cas de Lewis- C. Morris où l’ovarite fut seulement incisée et drainée : la trompe du côté opposé et l’utérus seuls avaient été conservés; une grossesse ultérieure se produisit néanmoins. Nous pensons que cette pratique peut, en certains cas, être conseillée et nous-mêmes en avons colligé une observation.

En somme, la chirurgie conservatrice ovarienne a été et peut être poussée à l'extrême : les greffes dont nous parlons plus loin en sont encore une preuve, de même les cas où un débris minime restant assure, contre toute attente, une fonction glandulaire normale. Aussi les statistiques de ces interventions sont excellentes : Humiston, par exemple, cité dans la thèse de Convert, note 27 % de grossesses consécutives; dans les échecs, les récidives kystiques

sont à signaler et peut-être, à ce point de vue, dans

les ovaires polykystiques, les résections les plus étendues possibles sont-elles à conseiller. Par contre, lablation totale des deux ovaires ne doit être faite que rarement : Lewis-C. Moriss concluait : « Il ne faudrait jamais enlever deux ovaires à une femme, sauf en cas de tuberculose ou de cancer ».

Mais, en ce qui nous intéresse, bien souvent la lésion ovarienne apparaît secondaire par rapport à la lésion tubaire : l’ovaire est relativement respecté dans les annexites et, d’une facon générale, lorsque le chirurglien fait le bilan des lésions, ventre ouvert, et essaye d’être le plus possible conservateur, la lésion ovarienne ne le gêne guère en elle-même.

Le problème de la conservation ou de la restauration tubaire est autrement délicat.

b) Intervention sur les trompes

Très nombreuses aussi se trouvent être les lésions pathologiques présentées par les trompes de Fallope au cours des annexites; nous n’avons point l'intention d’en faire l’étude : salpingite aiguë, parenchymateuse, hydrosalpinx, hématosalpinx, pyosalpinx, grosse trompe basculée dans le Douglas incluse dans des adhérences de pelvipéritonite plastique; lésions résiduales avec trompe scléreuse, kystique, oblitérée; pavillon tubaire adhérent à l'ovaire, adénomyome tubaire, etc., voilà, pris au hasard à travers nos observations, quelques-unes des lésions que nous rencontrons le plus souvent. Un fait anatomique domine tous ces aspects pathologiques : la trompe demeure perméable ou est oblitérée. Cette notion est capitale au

point de vue physiologique puisque, dans le deuxième cas, la fécondation est interdite. Aussi, le problème devient-il complexe : la chirurgie conservatrice de la trompe doit également tenter de devenir restauratrice.

L'acte chirurgical le plus simple consiste dans la libération des adhérences ou salpingolysis. Depuis longtemps, cette manœuvre a été employée avec succès. C’est ainsi que, dès 1885, Hadra, Mundé, Terillon, Polk se contentaient le plus souvent de libérer les adhérences et de cathétériser l’orifice tubaire. Polk, particulièrement, a prôné cette méthode, et dès 1887, rapportait à la Société d’obstétrique de New-York huit cas de salpingite chronique traités par la libération simple. Cette libération de la trompe doit être faite, vis-à-vis du péritoine pariétal, des adhérences viscérales et également vis-à-vis des adhérences tuboovariennes. Gouilloud, en rappelant ses résultats éloignés dans les annexites bilatérales, publie à la Société de médecine de Lyon (février 1914), un cas de grossesse consécutif à la simple libération d’une trompe oblitérée par accollement à l’ovaire, une castration ayant été pratiquée sur l’autre annexe. Il préconise nettement le procédé et ne peut s'empêcher de signaler la déception que lui ont causé les salpingostomies.

Bien souvent, la libération des adhérences n’est que le premier temps d’une intervention plus complexe : salpingostomie, salpingectomie.. et même, dans le cas de périsalpingite pure, elle peut être suivie de salpin-

gorraphie (fixation de la trompe à l'ovaire), ainsi que

ST ques

l’a préconisé Pozzi en 1893, ou plus souvent encore, d’une fixation : soit la salpingopexie conseillée par J.-L. Faure, soit mieux, lorsque l'indication en est portée, une ligamentopexie ou hystéropexie. En effet, fréquemment il s’agit d’annexes prolabée et fixées dans le Douglas dont la libération doit être rendue efficace par une fixation. Il ne faudrait point croire, d'autre part, qu’une libération d’adhérences constitue un acte opératoire minime, simple dégagement tubaire de brides péritonéales lâches; parfois, l’opération est très laborieuse et dangereuse, étant donné le contact intestinal : il faut, en certains cas, « sculpter » la trompe pour la détacher d’un pelvis ou tous les viscères sont englobés par une pelvipéritonite plastique intense, de sorte que la libération tubaire apparaît, alors même qu’elle n’est qu’un premier temps opératoire, comme un acte chirurgical particulièrement délicat.

La trompe, une fois libérée, tout l'intérêt se porte sur son contenu ou sa perméabilité. Il est presque classique d’admettre qu’une trompe bien qu’ouverte, à contenu purulent, doit être enlevée. Peut-être ne faut-il pas être aussi absolu; la bilatéralité des lésions, la nature du pus, sont des conditions qui peurvent être favorables à la conservation unilatérale d’une trompe purulente. Dans ces cas, bien ouvrir le pavillon tubaire, le cathétériser au besoin, faire de l'expression tubaire, ainsi que le préconisait Mundé. Voilà des méthodes simples, anciennes peut-être, mais qui peuvent encore donner des résultats ainsi que le

prouvent certaines de nos observations. Bien entendu,