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* les indications de ces procédés restent limitées en cas

de salpingite purulente. Nous avons vu souvent M. Villard, dans des cas analogues, employer très avantageusement l'aspiration du pus intra-tubaire avec l’appareil qui lui est personnel; ce procédé nous a paru le plus prudent, et en même temps très utile pour désoblitérer la trompe sans la traumatiser. Signalons également, en cas de pyosalpinx refroidi, la salpingotomie (Cf. Morice, Th. Paris 1924).

Mais lorsque l’oblitération tubaire s’est produite et qu’il s’agit de lésion résiduale, c’est alors que la chirurgie restauratrice tubaire dont la salpingostomie est le type, présenie tous ses avantages, du moins théoriquement. Les différentes oblitérations tubaires et ieur pathogénie ont été très discutées. Reymond, Bett- maan ont étudié surtout la muqueuse tubaire; Cornil et Ranvier, puis Uffreduzzi, d’après leurs recherches expérimentales, ne sont guère favorables à la salpingostomie. D’une façon générale, l’oblitération tubaire n’est jamais complète : les recherches de P. Delbet ont montré la persistance de la perméabilité de l’ostium utérinum dans les salpingites; Raymond, qui a étudié le mécanisme, de loblitération tubaire, sur 94 trompes examinées, n’a rencontré qu’une seule fois l’oblitération tubaire à son extrémité isthmique. Celle-ci se fait, presque exclusivement, du côté de l’orifice abdominal des trompes par différents mécanismes dont Forgue et Grynfelt ont récemment (1923) repris l'étude. (Voir Schultz, Th. Montpellier.) Cependant, dans la @avité tubaire proprement dite, des obstructions ont été signalées, soit du fait des pro-

duits de sécrétion, soit par altération pariétale (sténose oblitérante décrite par Douay), soit par des « nodosités » (salpingite nodulaire, adénomyomes, petits kystes). Néanmoins, l’oblitération à ce niveau ne serait jamais complète et cette année même, Daniel, en employant des injections de mercure, ou de bleu de méthylène, ou par pneumo-salpinx artificiel, sur 18 cas, n’a jamais rencontré une véritable oblitération complète de la trompe interstitielle.

Ces faits sont des plus importants, car ils jugent en partie les procédés de restauration tubaire.

La salpingostomie date de 1889 et fut pratiquée par Skutsch. Martin, en 1891, en rapporta une vingtaine d'observations au Congrès allemand de gynécologie. Gersuny, puis Clado perfectionnent la technique, en créant la salpingo-ovaro-syndèse, qui est en somme une salpingorraphie après salpingostomie. Il ne s’agit plus alors d’un débridement tubaire avec simple suture de la muqueuse, mais d’une intervention plus complexe dont on trouvera l’exposé dans la thèse d’Ayrolles (Paris 1899). Les thèses de Jarsaillon, inspirées par Gouilloud (1899), de Denave, inspirée par Pollosson (1913), contiennent chacune un succès et résument les principaux travaux lyonnais sur cette question. À l’étranger, signalons les travaux de Polk (1909), de Van Doren (1917); Polak, en 1910, rapporte un cas de grossesse après salpingostomie double. E.-A. Bullard, en 1920, rapporte 3 gestations sur 44 résultats éloignés. En somme, quelques grossesses sont publiées; néanmoins, la salpingostomie donne

peu de succès encourageants.

EPA CT

Cependant, elle demeure très employée en chirurgie conservatrice : on la réserve aux salpingites catarrhales, aux hydrosalpinx de petit volume, aux hématosalpinx. [1 est évident qu’en présence d’une trompe fermée on n’a souvent rien de mieux à proposer. Peut-être, cependant, comme nous le verrons plus loin, la greffe intra-utérine, dans l’avenir, pourra se discuter de pair avec la salpingostomie dans certains cas. Peut-être, aussi, que la nature de l'infection salpingée permet une indication : c’est ainsi que Gelhorn exclut la salpingostomie en cas de gonorrhée.

Devant les insuccès obtenus, les différents opérateurs se sont efforcés de perfectionner la méthode : on a fait des salpingostomies plus précoces comme traitement de la stérilité, on a pratiqué la résection tubaire avant la salpingostomie; Vidal, de Périgueux, en 1900, a proposé une salpingoplastie qui lui a donné un beau résultat; on a placé des fils à demeure dans les trompes, etc.

Bien souvent aussi, on est revenu aux procédés les plus simples : amputation de l'extrémité distale, simple débridement du pavillon tubaire, élargissement à la pince, etc. A. Pollosson ne dédaignait point ces méthodes; on trouvera dans nos observations également, des tentatives de toutes sortes de restauration tubaire.

Opération théorique, séduisante, la salpingostomie ne s'impose pas, à notre avis, par ses résultats : l’enthousiasme d’autrefois, à son sujet, a disparu et si Dudley en a posé autrefois les indications jusque dans les cas de pyosalpinx, Pozzi, par contre, dans

eo.

son traité de gynécologie, ne lui est guère favorable. De Rouville, en 1910, bien que « conservateur » avoué, déclare que loblitération tubaire lui a toujours paru commander la salpingectomie. Nous n'irons point jusque là; en présence d’une femme jeune, désirant une maternité, et alors que la lésion salpingée est résiduale, bien refroidie, nous estimons cette intervention sans danger et devant être conservée; car, en pratique, et malgré les nouvelles interventions conservatrices dont nous parlerons plus loin, elle reste alors la seule méthode bien connue permettant de garder l'espoir d’une fécondation dans ces cas. Lorsque l’oblitération siège près de l'utérus, une autre intervention bien plus rare peut être discutée : c’est la réimplantation du segment externe de la trompe après résection tubaire. Une telle opération ne peut être indiquée que dans des lésions très limitées et pas ou très peu inflammatoires. C’est ainsi qu'une vieille observation de Watkins, de Chicago, puis une récente de Shaw, de Los Angeles (1921), signalent des grossesses consécutives à cette intervention, une castration annexielle unilatérale ayant été pratiquée auparavant. Dans le premier cas, un fibrome de la corne utérine était en cause, dans celui de Shaw il s'agissait d’une grossesse tubaire. On trouvera dans notre statistique une observation de réimplantation tubaire pour un adénomyome tubaire. Cette année, Cotte a présenté un cas où, vingt jours après, il put vérifier par une injection intra-utérine au lipiodol la perméabilité de la trompe réimplantée. Enfin, Douay

a récemment proposé la résection de la corne utérine

malade et de la portion adjacente de la trompe, suivie par son implantation dans la brèche utérine ainsi formée. De la sorte serait constituée une intervention qu’il nomme salpingo-utérostomie et qui fut pratiquée par Currier.

La salpingectomie consiste dans lablation de la trompe jugée trop malade pour être conservée : elle se discute avec la castration unilatérale d’après l’intégrité ovarienne et selon l’état des lésions annexielles de Fautre côté. Les lésions suppurées, les grosses lésions pariétales, les salpingites dites hypertrophiques, noueuses, à trompes fermées en sont ses principales indications. Rouffart a insisté, à plusieurs reprises, à la Société belge de Gynécologie, sur l’inté-

rêt qu’il y a à faire une péritonisation soigneuse

recouvrant bien les moignons afin d'éviter les douleurs consécutives. D’autre part, si l’ovaire du même côté est conservé, nous estimons très important de ménager autant que possible son irrigation et son innervation : à ce sujet, l’arcade artérielle anastomotique utéro-ovarienne doit être conservée si possible, de même que la plus grande partie du mésosalpinx. Ainsi, nous avons vu M. Villard pratiquer des salpingectomies en « sous-séreuse rétrograde » de la même façon qu’une ablation d’appendice ou de vésicule biliaire. Cette façon de procéder nous paraît être un procédé de choix évitant, entre autres, la dégénérescence de lovaire conservé.

La suppression des trompes par salpingectomie

double à engagé le chirurgien à chercher d’autres

moyens de restauration plus complexes pour essayer de maintenir la fécondation. C’est ainsi que R. Moriss, en 1893, plaça un fragment d’ovaire dans le moignon d’ampuütation de la trompe. En 1903, F. Martin, après avoir greffé un ovaire dans le ligament large, fit une opération plastique en constituant un canal péritonéal s’ouvrant dans l’utérus. Ces tentatives sont à signaler, car elles aboutissent aux greffes ovariennes intrautérines dont nous parlons plus loin.

La castration unilatérale doit être réservée aux grosses lésions tubo-ovariennes. En principe, la chirurgie conservatrice doit conserver le maximum de la fonction; aussi conçoit-on, qu’en présence par exemple de la presque intégrité des annexes droites, la castration unilatérale gauche, pour lésions manifestes, se pratiquera volontiers. Par contre, il est des cas plus rares où la bilatéralité des lésions, à peu près semblables, posera un problème plus complexe; la castration unilatérale ne peut donc s’envisager qu'après avoir dressé un bilan précis des lésions des deux côtés. Au point de vue technique, il est préférable, au lieu de lier en bloc les mésos, de faire une hémostase systématique des différents pédicules. Une péritonisation soigneuse avec enfouissement des moignons est à conseiller. Enfin, si une ligamentopexie complémentaire est envisagée, la conservation du ligament rond est souhaitable : on peut toutefois utiliser le moignon

utérin comme agent de fixation.

Il. — Interventions ménageant la sécrétion interne des glandes génitales.

Nous les grouperons en deux catégories :

a) Permettant la menstruation

Ces opérations nous semblent présenter un renouveau d'actualité : en effet, après les nombreuses discussions qui ont eu lieu ces années dernières à propos de l’ovaire laissé seul, in situ, après hystérectomie, beaucoup de chirurgiens insistent sur l’intérêt à conserver la menstruation. Il existe un « équilibre utéroovarien » qu’il faut ménager autant que possible. Laïsser un Ovaire ou un fragment d’ovaire bien nourri, doit s'accompagner de la conservation d’au moins une portion notable de muqueuse utérine, permettant ainsi la menstruation. C’est d’après ces idées que l’hystérectomie fundique, l’hystérectomie subtotale haute, avec conservation ovarienne, ont été conçues en partie.

La double salpingectomie représente l'intervention la moins mutilante de ce groupe puisqu'elle conserve l’utérus en entier et les deux ovaires. Elle est rarement pratiquée. Il est inutile, en effet, au point de vue fonctionnel, de laisser les deux ovaires; aussi, étant donnée la fréquence de leurs lésions associées aux lésions tubaires, bien souvent il faut se contenter de la conservation d’un seul ovaaire où d’un fragment d'ovaire réséqué ainsi que nous l'avons déjà exposé.

Dans tous ces cas, un point est à signaler : ménager