CHAPITRE TI

Le traitement médical La castration totale Les indications de la chirurgie conservatrice dans les annexites

De l'étude de ces résultats que devons-nous conclure ?

La chirurgie des organes génitaux de la femme s'oriente de plus en plus vers la conservation et le prochain Congrès français de chirurgie révèlera sans doute combien grands sont les progrès réalisés. Cependant, en ce qui concerne les annexites bilatérales, l’idéal n’est pas toujours atteint, et tandis qu’un beau résultat enthousiasme, parfois aussi un échec imprévu apparaît. Mais le principe même de l'intervention conservatrice doit être admis; actuellement il ne doit plus exister différentes catégories de chirurgiens : ceux qui n’opèrent pas et ceux qui opèrent, ceux qui «castrent » et ceux qui «conservent » systématiquement. Chaque conduite thérapeutique doit être main-

tenue, mais les indications méritent d’être précisées.

Sans doute, pour l’appréciation exacte de ces dernières, de nombreux facteurs entrent en ligne de compte; nous avons remarqué ainsi que souvent, dans un service de chirurgie générale, la castration pour annexite est pratiquée plus volontiers, donnant un résultat immédiat excellent, une sécurité presque absolue; par contre, le chirurgien spécialisé est davantage frappé du nombre des hystérectomies faites en série chez les femmes jeunes et il voit en outre presque quotidiennement aux consultations, des anciennes opérées qui se plaignent de troubles rebelles de ménopause chirurgicale, contre lesquels il épuise, souvent en vain, toutes les ressources des nombreux produits opothérapiques. Est-ce à dire qu'il faille aussitôt l’annexite diagnostiquée pratiquer une des interventions conservatrices que nous préconisons ? Certes non. Le traitement médical reste prépondérant à la période aiguë : il faut l’essayer sérieusement et longtemps. Et lorsque la laparotomie s'impose, ainsi que nous le verrons, nombreux sont les cas où la discussion de l'intervention subsiste.

Euvisager cette discussion, peser le pour et le contre, essayer de formuler quelques points précis et pratiques dans les indications de la chirurgie conservatrice, tel sera le but des pages qui vont suivre.

Le traitement médical et ses indications

Le traitement médical consiste essentiellement, dès les premiers signes, dans le repos absolu : le séjour au lit dans le décubitus horizontal, la vessie de glace

en permanence sur l’abdomen, l'injection sous-cutanée de morphine au besoin, voilà ses caractéristiques essentielles. Un peu plus tard, les injections vaginales chaudes à 45° avec une solution antiseptique, combinées parfois à des irrigations rectales telles que les a préconisées Reclus peuvent être employées. Par cette simple méthode connue depuis longtemps, on obtient des résultats excellents pendant la période aiguë : en quelques jours les signes fonctionnels et généraux s’amendent, la température descend rapidement, la réaction péritonéale et les douleurs cessent parfois complètement. L’orage est passé. En effet, à cette période les phénomènes infectieux sont surtout d’ordre lymphangitiques et l'extension du processus péritonique est exceptionnelle. Comme toutes les lésions inflammatoires, les lésions annexielles sont essentiellement susceptibles de régression, de sorte que l’intervention à cette période est contre-indiquée. De même dans une ostéomyélite aiguë, le chirurgien doit avoir une attitude expectative : à moins d’un état général très grave, il faut seulement surveiller et attendre la localisation d’une lésion résiduale. La tempête inflammatoire passée, il sera alors temps, s’il y a lieu, de constater les dégâts et d’y remédier. Ainsi, le traitement médical demeure le traitement essentiel de l’annexite aiguë à son début et déjà au Congrès de Gynécologie de Genève en 1896, Bouilly avait formellement condamné la laparotomie à cette période.

Est-ce à dire que le traitement médical suffit pour obtenir une guérison définitive ? Ce point est plus délicat.

Parfois, l'apparition de lésions suppurées peut indiquer par exemple une colpotomie; ou bien, comme nous l’étudierons plus loin, les récidives ou les échecs du traitement médical obligent à intervenir. Mais ces faits ne sont pas la règle : il est des cas où l’amélioration se maintient et ceci nous amène à parler du traitement médical au cours de l’annexite chronique. La mise au repos est alors moins stricte, le séjour au lit n’est plus absolu, mais néanmoins, pour être efficace, le traitement doit être sérieux et très prolongé; il s’adresse alors surtout’ aux femmes dont l’état social permet l’inaction:et des frais assez considérables.

Le traitement hydrominéral (Salies-de-Béarn, Salins-du-Jura), l’héliothérapie peuvent être conseillés. Le massage gynécologique, les pansements utérins, les ovules glycérinés, la columnisation présentent alors des indications particulières. Plus rarement la thérapeutique intra-utérine a pu être employée. Doloris, Trélat, l’ont conseillée; plus récemment, Spinelli, Aulhorn, l’ont défendue; elle ne saurait s'adresser qu'aux formes très chroniques. La sérothérapie et surtout la vaccinothérapie ont également été préconisées; très en faveur à un moment donné en Allemagne, elles donnent des résultats médiocres; en France, le vaccin atoxique de Nicolle, ainsi que les vaccins polyvalents, sont les plus connus. Leur action sur les lésions pathologiques est très discutable; seul leur effet sur l'élément douleur paraît bien admis.

En somme, la femme atteinte d’annexite n’est pas guérie d'emblée; elle reste une « infirme » pendant des semaines et souvent des mois. Bien soignée et

longtemps soignées par le traitement médical, elle peut être très améliorée et même guérie. Mais cette thérapeutique exige du temps et de l’argent : de sorte qu’à ce point de vue, la considération de l’état social de la malade est très important.

Il semble bien qu'à l’heure actuelle où la tendance conservatrice s’accuse, le traitement médical des annexites redevienne très en faveur: les statistiques sont élogieuses à cet égard : Thaler, en 1907, estime à 90 % les guérisons obtenues en se basant sur 9.000 observations de la clinique du professeur Schauta; de même Prochownick, Schiffmann (1912), sont très partisans de la thérapeutique purement médicale. Plus récemment encore, les statistiques de Schmid (1920), de Folke- Holtz (1926) sont également élogieuses.

La castration totale; ses avantages; ses inconvénients

S'opposant à ce point de vue au traitement médical, la castration totale obtient la guérison par la suppression des lésions. C’est un traitement radical certes, mais définitif, dont nous voulons rappeler rapidement ici les avantages et les inconvénients. Nous en ver-

rons plus loin les indications.

SES AVANTAGES. — En 1897, alors que la sécrétion interne de l’ovaire était à peu près méconnue, Delagenière écrivait : « Toutes nos opérées vont à merveille. Je n’ai jamais eu de satisfaction plus grande dans aucun genre d'intervention : guéries de l’opéra-

SL) Fous

tion, ces malades recouvrent complètement la santé. » (In Thèse d’Audiau, 1897.)

Cette phrase résume les arguments principaux des partisans de cette opération : La castration utéroannexielle est une intervention actuellement bénigne, de mortalité à peu près nulle; elle donne une guérison immédiate et définitive. On ne trouve évidemment pas dans ses résultats éloignés des récidives obligeant à une seconde intervention; la guérison est totale, les petites souffrances que présentent les opérées dans les cas de conservation n’existent pas. Les opérées sont bien guéries et guéries à jamais. Quant aux troubles de la ménopause chirurgicale, ils sont négligeables, a-t-on dit, et les gros accidents signalés sont le fait d’un « terrain » spécial; la plupart du temps il ne s’agit que de simples troubles vaso-moteurs, d’importance minime si on les compare avec les bienfaits de l'intervention.

SES INCONVÉNIENTS. — Certes, les avantages signalés sont indéniables, mais si l’opérée demeure guérie elle reste aussi une mutilée : la fécondation est tout d’abord impossible. Sans doute on peut objecter que les résultats de la chirurgie conservatrice à ce point de vue ne sont pas des plus nets; cependant, ils existent, comme nous l'avons vu, et garder l’espoir seul d'une maternité à une femme est encore quelque chose. Telle épouse qui redoute une maternité désire, quelques années plus tard, ardemment un enfant. Telle femme castrée peut, à ce point de vue, se sentir diminuée moralement et socialement,

La menstruation est supprimée : « Bien débarrassée », ainsi qu'elle le déclare tout d’abord en quittant l'hôpital, l’opérée souvent ne tarde guère à changer d'avis. Actuellement on admet que la menstruation traduit l'équilibre utéro-ovarien de la femme dont dépendent en grande partie les troubles de la ménopause. Dans ce travail exclusivement d’ordre clinique, nous ne voulons pas rappeler ici les nombreuses études pathogéniques de ceux-ci; d’ailleurs, dans les chapitres précédents nous les avons envisagés en partie. Les premiers travaux de Glœvecke (1889), de Jayle (1896), sont à signaler. Ferry, dans sa thèse inspirée par A. Pollosson, les a étudiés systématiquement. Pozzi et Jayle, dans la thèse de Zaleski, ont montré que les troubles de la ménopause, que l’on disait transitoires, pouvaient persister au delà de 10 ans. Ils ont également intéressé la neurologie : Régis, dès 1893, publiait 4 cas de folie consécutive. Laignel-Lavastine, Picqué, Joffroy ont étudié la pathogénie des troubles psychiques. Convert, dans sa thèse, rapporte 2 cas de psychose post-opératoire après castration totale.

Nous ne saurions ici rappeler toutes les variétés de ces troubles. Parmi les plus fréquentes que nous avons notées, citons : les bouffées de chaleur, souvent très incommodantes, persistantes au point d'empécher le travail; des modifications de caractère (surexcitation nerveuse ou bien au contraire apathie hypocondrie); crises de colère subite ou de pleurs, insomnies, cauchemars, pertes de mémoire. Troubles de la nutrition : embonpoint exagéré, obésité, plus rarement amaigrissement rapide. Désordres des fonc-

rasée

tions vénériennes, plus rarement troubles mentaux et troubles des sens.

Nous estimons que l’association et l'intensité de ces troubles doivent être considérés comme très importants. À l'heure actuelle, les greffes ovariennes, Phystérectomie fundique ont déterminé l'apparition de nouvelles études au sujet des troubles de la ménopause, qui semblent bien désormais être admis et redoutés par tous. A. Marie, en 1922, les a classés en petit anovarisme (bouffées de chaleur, céphalées, tachycardie, irritabilité) et grand anovarisme (signes psychiques, pertes de la mémoire). Ils varient, d'autre part, selon l’âge. Près de la puberté, ils peuvent déterminer de l’infantilisme; près de la ménopause, ils peuvent être encore considérables et ne sont pas à négliger.

En somme, si les opérées sont bien examinées à ce sujet, si on poursuit son enquête assez loin, jusque dans le foyer où vit la malade, on voit que ces troubles sont à peu près constants après la castration ovarienne, Lecène, récemment, en 1922, écrivait, avec Gaudart d’Aallaines, dans le Journal de Chirurgie, ces phrases qui nous serviront de conclusion :

« Que lés troubles dus à une ménopause prématurée post-opératoire soient souvent compatibles avec une assez bonne santé générale, l'expérience le prouve: les grands accidents physiques et psychiques ne sont pas la régle ! Les opérées de castration totale ne sont pas forcément des candidates à la folie ! Néanmoins, tous ceux qui ont quelque expérience des opérations utéro-annexielles et qui revoient leurs opérées seront