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dit-il, «lélongation seule est peut-être insuffisante pour modifier la tension intra-oculaire, et elle doit être combinée à l’iridectomie ou à la sclérotomie, ces dernières opérations étant faites soit avant, soit pendant, soit après l’élongation ».

H l’a surtout employée contre les douleurs ciliaires *

D'après Trousseau ?, c'est là une opération sans gravité et très simple, qui,en cas d’insuccès, laisse le champ libre aux opérations qui doivent être directement appliquées sur le globe oculaire.

Selon nous, l’élongation et l’arrachement du nasal sont bien capabies de calmer des névralgies, mais elles ne peuvent étre : considérées comme des opérations antiglaucomateuses proprement dites. |

Quant au mode d'action de l’élongation, il est encore à démontrer.

Le trijumeau semble agir nettement sur les sécrétions et la nutrition du globe, et, par suite, le nerf nasal, d'où émanent les filets nerveux qui se distribuent au globe, soit directement, soit par l'intermédiaire du ganglion ophtalmique, semble, à priori, devoir étre celui des nerfs de l'orbite dont l’élongation donnera les meilleurs résultats.

D’après {ndovina 3, l'arrachement du nerf nasal agirait par la vaso-constriction qu’amène dans l'œil la section de la 5°° paire.

Section du Sympathique Cervical.— Syÿmpathectomie ow Sym pathicotomie.— En 1897 ,Jonnesco * fit part d’une opération nouvelle qu’il venait d'exécuter plusieurs fois dans des cas de goître exophtalmique et d’épilepsie essentielle : l& Résection totale et Bilatérale du Sympathique Cervical.

1 Abadie ; Ann. d'ocul., 1888, tom. XCIX, pag. 234.

2 Trousseau ; Th., Paris, 1883.

3 Indovina ; Archivio de ottalmologia, vol. I, fasc. 7 et 8, 1896. 4 Jonnesco; Ann, d'ocul,, 1897, tom. XVII, pag. 161,

DS (0 a

En 1889, Alexander avait dejà pratiqué la résection bilatérale et complète du ganglion cervical supérieur.

Jaboulay (de Lvpn) ‘ avait fait en 1895 la section du sympa thique cervical chez un épileptique, dans le but de modifier la circulation générale.

En 1896, le mémé chirurgien avait pratiqué, dans un cas de goitre exophtalmique, l'isolement du ganglion moyen.

Mais personne, avant Jonnesco, n'avait pratiqué la résection totale et bilatérale du sympathique cervical.

Les résultats, tant opératoires que thérapeutiques, furent en-

courageantis.

De cetle nouvelle opération devaient découler de nouvelles indications.

En effet, dans certaines formes de glaucome chronique simple, « qui, malgré l’iridectomie, la sclérotomie, et l'emploi régulier des myotiques, continuent leur marche », Abadie ? conseilla /a section du sympathique cervical.

« On pourrait, dit-il, agir sur les nerfs vaso-dilatateurs de l'œil en coupant le tronc du sympathique cervical qui les ren= ferme, comme on le fait dans le goitre exophtalmique. D'ores et déjà, je crois devoir prédire que la section du sympathique cervical jouera bientôt un grand rôle en ophtalmologie.

» L’excision du ganglion ophlalmique donnerait aussi probablement de bons résultats. Mais cette opération ne paraît guère pratique en raison de la petitesse de ce ganglion, perdu au milieu de la graisse de l'orbite, et aussi de la difficulté très grande d'éviter la section des artères ciliaires et de l'artère centrale de la rétine. On pourrait néanmoins la tenter à la place de l'énucléation dans les cas de glaucome douloureux avec perte de la vision. »

! Jaboulay ; Lyon médical, n°s 19, 22, 30 31: ? Abadie; Arch, d'ophtalm,, 1897, tom. XVII, pag. 375.

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ARR Ve

Cette intervention est basée sur l’origine nerveuse du glaucome.

« L'opinion d’une origine nerveuse, dit Abadie*, a bien déjà été émise, mais jusqu'ici c'est à la cinquième paire qu'on a attribué une action prépondérante.

» Les découvertes récentes sur l'anatomie et la physiologie du système nerveux doivent enlever au trijumeau un rôle qui ne lui appartient pas. C’est un nerf purement sensitif, exclusivement chargé de transmettre aux centres les impressions périphériques. Il est centripète et non centrifuge.

» L'influence trophique qu'on lui avait reconnue jusqu'ici dans la nutrition de l'œil, doit être rapportée aux filets du sympathique qui l’accompagnent et entrent ensuite dans la constitution des nerfs ciliaires. Si l’on répète, en effet, l'expérience classique de Magendie et de Snellen, la section intra-cranienne du trijumeau, dans le but de déterminer des troubles trophiques de la cornée, ces troubles ne se manifestent plus, ou sont enrayés dans leur développement, quand on coupe simultanément le sympathique cervical du même côté. Ces faits ont été bien mis en lumière par les travaux de M. Spallita. ?

» La même chose a lieu en chirurgie, où l’ablation du ganglion de Gasser n’est presque jamais suivie de complications oculaires *. C’est aux filets du sympathique qui longent ce tronc nerveux dans le crâne, pour se rendre ensuite à l'œil par l'intermédiaire des nerfs ciliaires, qu'il faut attribuer le rôle principal dans ces troubles nutritifs de l'œil.

» Dans le glaucome, tout se comporte donc, comme s'il y avait une excitation, tantôt passagère, forme aiguë à crises ;

1 Abadie ; Arch. d’ophtalm., 1897, tom. XVII, pag. 375.

2 Spallita ; Archivio de Ottalmologia, 1896, vol II.

3 Krause ; Die Neurologie des Trigeminus nebst der Anatomic und Physiologie des Nerven.

PAPERS DIRES tantôt permanente, forme chronique, des fibres vaso-dilatatrices des vaisseaux de l'œil.

Tel est le véritable point de départ de la maladie. Tous les autres symptômes et phénomènes morbides découlent de celui-là.

» L'augmentation de tension résulte de la réplétion sanguine

exagérée des vaisseaux et peut-être aussi de l'hypersécrétion des liquides intra-oculaires, qui en est la conséquence.»

Jonnesco', à son tour, dans deux communications à l’Académie de Médecine, s'appuie sur des considérations physiologiques et cliniques pour prouver l'efficacité de la sympathectomie contre le glaucome en général, et celui subaigu et chronique simple en particulier.

Pour lui, le glaucome dériverait de l’hypersécrétion des liquides intra-oculaires, d’où hypertonie du globe, sous l'influence d'une excitation des vaso-moteurs sympathiques.

Or, comme la section et mieux encore la résection du cordon cervical du grand sympathique, a pour effet, ainsi que Wagner ? l'a constaté le premier, de faire baisser la tension intra-oculaire, en même temps que la pupille devient myotique, Jonnesco pense qu’il s’agit là d'une méthode opératoire antiglaucomateuse excellente et relate à l'appui sept observations qui lui semblent concluantes.

Au lieu de pratiquer la section totale de tout le sympathique cervical, il conseille l’extirpation du ganglion cervical supérieur seulement,

Depuis, de nouvelles observations ont été apportées en faveur de cette intervention.

Dans la séance du 4 janvier 1898, à la Société d’ophtalmologie de Paris, Abadie a rapporté l'observation d’un malade atteint

! Jonnesco ; Communication à l'Académie de Méd., 49 octobre 1897, 19 avril

? Wagner; Arch, für opht., 1865, tom. XII; 2, pag, 1.

de glaucome chronique simple, à qui M. Gérard-Marchand avait enlevé, le 5 décembre 1897, le ganglion cervical supérieur de chaque côlé : & La tension inträ-oculaire, dit M, Abadie, s’es aussitôt abaissée, jusqu’à la normale, et, depuis, bien qu’on ait cessé les instilations d'ésérine et de pilocarpine, elle ne s’est pas relevée, Il est donc permis d'espérer que le glaucome chronique simple, affection jusqu'ici incurable, pourra être guéri par l’ablation du ganglion cervical supérieur, d’où émanent les vasodilatateurs de l’œil ».

Enfin, tout récemment, Demicheri ‘ a cité trois cas dans lesquels on a extirpé tout le sympäthique cervical. « Dans deux de ces cas, dit-il, le résultat à été vraiment surprenant. Des malades presque aveugles ont recouvré une vision à peu près normale (2/3), et le champ visuel, augmenté dans tous les cas, est devenu normal, dans un cas ».

Comment agirait le sympathique dans tous ces cas?

Les expériences physiologiques tendent à démontrer que ia section du sympathique diminue la tension intra-oculaire, tandis que son excitation augmente cette tension. La diminution de la tension oculaire et le myosis peuvent être des raisons mécaniques suffisantes pour obtenir des améliorations notables.

Mais, ce qui est plus difficile à expliquer, c’est le mécanisme par lequel la section du sympathique cervical occasionne l’hypotonie oculaire.

Si la section du sympathique ne peut modifier l’excrétion de l'humeur aqueuse, elle pourrait peut-être avoir une influence sur la tension intra-oculaire en diminuant sa sécrétion. De telle sorte qu'il y aurait régularisation du courant intra-oculaire, sans staenation de l'humeur aqueuse, stagnation qui peut devenir l'origine d’altérations et d'irritations spéciales (Panas, Rochon-Duvigneaud) *.

1 Demicheri ; Ann. d’ocul., mars 1899, pag, 188. ? Panas et Rochon-Duvigneaud ; Recherches sur le glaucome, Paris 1898:

ner (CHE

En ce qui concerne le côté physiologique de la question, bien des objections se présentent à l'esprit.

Voici ce que dit Panas !, à ce sujet: |

« L'hypotonie résultant de l'ablation du cervical est réelle, ainsi que nous avons eu l’occasion de le constater à nouveau sur le lapin, où, avec le tonomètre de Nicati, nous avons trouvé 13 millimètres de pression sur l'œil énervé, et 22? sur celui non énervé. Mais cette hypotonie est temporaire, et, au bout d'un temps relativement court, le tonus remonte, et seul le myosis de la pupille peut subsister. Tout dernièrement, chez un malade ayant subi, dans une autre clinique, trois mois auparavant, une double excision des cordons sympathiques cervicaux pour glaucome chronique simple typique, avec excavation cupuliforme des papilles, nous avons constaté que non seulement la vision avait continué à décliner, mais que l’un des yeux, de consistance normale avant l'opération, était devenu manifestement dur, en même temps que plus amblyope et à champ visuel plus rétréci. C'est, du reste, ce qui résulte nettement du passage suivant, que nous empruntons à M. Jaboulay, à propos du goître exophtalmique (France méd., 1897, p. 5):

«Les effets de la sympathicotomie ne durent souvent que deux à irois mois ; au bout de ce temps, une suppléance s'établit par les cordons sympathiques annexés au trijumeau et au pneumogastrique, et l’on peut observer des récidives.» Je crois que Jonnesco a de la tendancé à exonérer de ce reproche l’excision bilatérale du sympathique, mais le fait clinique cité plus haut, et qui très probablement n’est pas le seul, contredit cette facon de voir.

» La théorie hypersécrétoire du glaucome, fondée par de Graefe, est loin d'être admise de nos jours, depuis qu'il à été démontré que, dans la plupart des cas, il s’agit conjointement d'une aug-

! Panas ; Archives d’opht., 1898, tom. XVIII, pag, 448.

ETES Aus mentation du contenu de l’œil par suite de l’obstruction cicatricielle de l'angle iridien de filtration, au moins en ce qui concerne le glaucome confirmé.

»On ne comprend pas, dès lors, quel cffet pourrait exercer contre cette obstruction l’incision du sympathique cervical.»

Que dirons-nous ‘de cette opératjon? Elle est encore de date trop récente pour qu’elle puisse êlre appréciée à sa juste valeur. À enjuger d'après les quelques rares observations que nous possédons, elle nous parait pouvoir étre utile dans certains cas.

Toutefois, nous ne croyons pas qu’elle puisse entrer dans la pratique courante. Elle n’est nullement à la portée de tous les praticiens. C'est, en outre, une opération fort pénible, laissant des cicatrices défigurantes et d'un manuel opératoire relativement compliqué.

Manuel opératoire. — Le voici minutieusement décrit par Jonnesco ‘.

19 Incision cutanée. — Elle commence derrière le bord postérieur de l’apophyse mastoïde et se prolonge le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien, descendant sur la face antérieure de laclavicule. Une fois la peau coupée, on tombe sur le muscle peaucier qu'on sectionne ; au-dessous de ce muscle et vers le tiers inférieur de l’incision, on trouve la veine jugulaire externe et des branches du plexus superficiel. Après avoir placé deux ligatures sur cette veine, on la sectionne, ainsi que les branches nerveuses dont je viens de parler ;

2° Dégagement du bord postérieur du sterno-mastloïdien — Pour pouvoir accomplir ce temps, on est forcé, malgré ce qu'a prétendu Alexander, de sectionner les branches du plexus cer-

1 Jonnesco ; Aun. d'ocul,, 1897, tom. OX VII, pag. 164. (UE 6]

Le ET vical et la branche externe du spinal, section qui n’a présenté dans aucun cas un inconvénient quelconque. Cela fait, avec la sonde cannelée, où mieux avec les doigts, on déchire le tissu cellulaire, le long du bord postérieur du sterno-mastoïdien. Cela est facile, au niveau de la moitié inférieure du champ opératoire, mais assez difficile dans sa moitié supérieure. Aussi à ce niveau, on est forcé d'employer souvent le bistouri.

Vers l'extrémité inférieure de l’incision, près de la clavicule, on rencontre le muscle omo-hyoïdien ; le plus souvent, il suffit de le confier à un écarteur ; quelquefois pourtant, on peut être amené à le seclionner pour se donner plus de jour. Une fois le muscle sterno-mastoïdien bien dégagé, on applique deux écarteurs Farabeuf, un à l'extrémité supérieure, l’autre à l'extrémité inférieure de l’incision, écarteurs qui soulèvent et attirent en dedans le muscle sterno-mastoïdien.

3° Recherche du tronc sympathique. — C'est vers la partie moyenne du champ opératoire qu’on doit chercher le tronc nerveux. Là, le muscle siérno-mastoïdien et les vaisseaux du cou se détachent plus facilement des muscles pré-vertébraux. Les écarteurs, fortement tirés par l’aidé, ramènent en avant et en dedans, aussi bien le muscle sterno-mastoïdien que les vaisseaux du cou et le pneumogastrique. Souvent, dans 8 cas sur 12, le tronc sympathique est soulevé par les écarteurs et se trouve inclus dans l’épaisseur de la paroi postérieure de la gaine des vaisseaux du cou. Dans quelques cas, 4 sur 12, ce tronc reste contre la colonne vertébrale, dans l'épaisseur de l’aponévrose prévertébrale.

Dans le premier cas, on cherchera le tronc nerveux dans le paquel soulevé par les écarteurs ; dans le deuxième cas, on le cherchera sur la paroi vertébrale. Dans ce cas, comme dans l'autre, un coup de sonde cannelée suffira le plus souvent pour détruire la gaine aponévrotique du tronc nerveux et permettra

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de reconnaître ce dernier. Du reste il est très facile de distinguer ce nerf de ceux qui Pentourent. O1 ne le confondra pas avec le pneumogastrique, alors que les deu: nerfs sont accolés, pas plus qu'on ne le confondra avec le phréni tue, quand le sympathique est resté contre la colonne vertébrale. Une fois le tronc trouvé et dégagé sur une certaine étendue, on L rocède au dégagement du ganglion cervical supérieur, qui constitue le quatrième temps opératoire ;

4° Prenant avec une pince à dents le tronc nerveux, on dilacère le tissu cellulaire qui l’entoure, de bas en haut, montant, peu à peu, vers la base du crâne. On arrive ainsi jusqu’au ganglion cervical supérieur, qui se fait remarquer par ses dimensions et on remonte vers l'extrémité supérieure de ce ganglion, en séparant sa face antérieure de la jugulaire, du nerf phrénique et de la carotide, séparation qui est généralement facile.

Après l'avoir dégagé ainsi, en avant, on procède de la même facon sur sa face profonde, en remontant le plus haut possible, Il ne faut pas craindre de pincer fortement l'extrémité inférieure de ce ganglion, pendant ces manœuvres de détachement, car il est très résistant, et il ne cèdera jamais à la pince qui le tire. Souvent ce temps est difficile, parce que la plaie musculaire n’est pas assez étendue pour permettre de dégager le ganglion jusqu’à son extrémité supérieure. Aussi, il ne faut pas craindre de sectionner, au ciseau ou au bistouri, les faisceaux occipitaux du sterno-mastoïdien, pour pouvoir élargir son champ opératoire qu'on a créé entre le splénius, d'un côté, et le sterno-mastoidien ainsi sectionné, de l’autre. <

De plus, l’écarteur doit être placé très haut, dans l'angle supérieur de la plaie, et de telle façon qu'il soulève, plutôt qu'il n’attire, en dedans le sterno-mastoïdien et le paquet vasculonerveux du cou, Malgré toutes ces précautions, quelquefois, il est encore difficile, sinon impossible, de dégager à la sonde canpelée le ganglion cervical dans toute son étendue. Aussi, il faut

PRE compléter ce dégagement à l’aide de l'index droit, qui passe audessus et au-dessous du ganglion, allant jusqu’à la base du crâne. Alors seulement qu’on est sûr d'avoir ainsi complétement dégagé le ganglion des nerfs et des vaisseaux qui l'entourent, il faut procéder à sa complète libération. Pour cela faire, à l’aide d’une paire de ciseaux très fins et en tirant fortement avec la pince l'extrémité inférieure du ganglion en haut, en dedans et au dehors, on sectionne les branches efférentes aussi bien que les branches afférentes du ganglion. Parmi ces dernières, je dois mentionner un gros, un très gros rameau même, venant du deuxième cervical. Malgré ses dimensions, il ne faut pas hésiter à le sectionner pour libérer complètement le ganglion. Ceci fait, et après s’être assuré que le ganglion est complètement libre, on coupe le cordon qui monte vers la base du crâne. Pour cela

faire, et pour éviter toute blessure des nerfs qui l'entourent

(pneumogastrique, glosso-pharyngien, grand hypoglosse spinal). la carotide interne et la jugulaire, il faut se munir de ciseaux courbes et fins,et pratiquer la section du cordon d’avant en arrière et de haut en bas. La libération et la résection du ganglion cervical supérieur terminées on procéde à la résection des ganglions moyens, inférieurs, ce qui constitue le cinquième temps opératoire. Mais je dois noter quelques difficultés et incidents opératoires qu'on peut rencontrer dans la résection du ganglion cervical supérieur. Quelquefois on trouve une ou deux veinules qu'on sectionne forcément en voulant élargir le champ opératoire en baut, mais pouvant donner une hémorragie assez abondante parfois, qu'on arrête immédiatement par une ou deux pinces.

Jonnesco faisait autrefois la résection totale du sympathique cervical, mais il ne conseille plus maintenant que la résection du ganglion cervical supérieur. Aussi nous dispenserons-nous de décrire le manuel opératoire de la résection des ganglions cervicaux moyens et inférieurs.

Voici comment il termine l'opération.

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« Un premier plan, à fils perdus, suture le hord postérieur du sterno-mastoidien au splénius en haut, au tissu sous-cutané, dans le reste dela plaie. Ceci assure une hémostase parfaite. Puis on suture la plaie cutanée à l’aide de la suture intra-dermique. De cette façon, la cicatrice de cette énorme plaie devient presque invisible, et, au point de vue esthétique, les traces de l'opération sont presque nulles.

Quant au drainage, il est presque inutile; dans ? cas seulement, et d’un seul côté,j'ai été forcé, à cause d’un léger suintement sanguin, de faire le drainage de M. Roulitch, dans un but hémostatique. La mèche, du reste à été enlevée le lendemain et le petit orifice s’est rapidement réuni.

Je dois dire que, si l’on doit drainer, la mèche doit étre sortie non pas à l'extrémité inférieure de la plaie, sur la clavicule, mais un peu au-dessus de celle-ci pour ne pas laisser l'os à nu,

Drainage oculaire, — Toutes les opérations dirigées contre le glaucome, y compris l'iridectomie et la sclérotomie classique, cherchent à réaliser la filtration temporaire.

Afin d'obtenir une filtration plus permanente, on à songé à faire un drainage oculaire.

Drainage oculaire de De Wecker'.—« Le glaucome, dit l’auteur, est l’expression du défaut d'équilibre entre la sécrétion et l’excrétion des liquides intra-oculaires avec augmentation du contenu et de la pression intra-oculaire. Si l'équilibre se rompt brusquement, il vient s'ajouter des symptômes d'inflammation et l'on est en présence d’un glaucome inflammatoire ».

De Wecker a donc été conduit, d’après ces idées, à employer le drainage oculaire dans certains cas de glaucome aigu, hémorragique et dans les cas où, après une iridectomie, latension oculaire reste au-dessus de la normale.

1 Dé Wecker ; Archiv. für Ophtalm., vol. XXIT-IV, pag. 209, 1879.