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Si on ne la constate pas, une erreur de diagnostic est sûrement commise. Quant à l'iridectomie, elle promet un succès d’autant plus durable que l'hypertonie est plus manifeste. La profondeur de l’excavation, la pâleur de la papille et la tension ont donc une signification réelle au point de vue du pronostic.

Il en est de même de l'effet obtenu avec les myotiques. Si après avoir soumis le malade, pendant quelque temps, à un traitement myotique intensif (ésérine, pilocarpine), on voit l’acuité visuelle augmenter, le champ visuel s'étendre, on peut être à peu près certain que l’iridectomie aura la plus heureuse influence. Si, au contraire, les myotiques agissent peu, le pronostic sera plus réservé el le résultat plus douteux.

Aussi est-il bon, avant d'opérer, de tâter en quelque sorte le terrain, et voici comment procède notre maître, M. True. Pendant plusieurs jours et 3 fois par 24 heures, il fait instiller 4 à 5 gouttes de la solution suivante tiède, qui est ainsi mieux

supportée :

Nitrate de pilocarpine. ..:........ 0 gr. 10 Saleytate : d'ésérine 7.208 ne 0 Sr 108 Chlorhydrate de cocaïne. ......:.. 0 gr. 01 Pau disunéé bone. SERRES ter.

Les malades sont revus très attentivement tous les 2 ou 3 jours, et, lorsqu'ona obtenu le maximum possible d’acuité, le moment est venu de pratiquer l’iridectomie.

Si, sous l'influence de ce traitement avecles myotiques, l’acuité visuelle s’est développée d'une facon appréciable, l'intervention opératoire sera très utile et viendra ajouter le surplus de vision que ne pouvaient fournir l’ésérine et la pilocarpine seules. Si l’acuité reste à peu près stationnaire, l'opération sera alors moins favorable.

De même, nous verrons là un symptôme fâcheux, si quelques jours après l’iridectomie, ia pupille semble se dilater à

PEUR nouveau, (malgré les instillations fréquentes d’ésérine et de pilocarpine. |

Ces faits cliniques ont une très grande importance, et nous ne saurions trop y insister: |

Enfin, il est un point intéressant aussi quant au pronostic général, c’est la bilatéralité du glaucome. Les glaucomes doubles simultanés sont très rares. En général, plusieurs mois et plusieurs années même, et quelquefois beaucoup plus (jusqu’à 20 ans, Laqueur), s’écoulent avant que le deuxième œil soit pris.

D'après Nettleship (1), dans le glaucome chronique simple, plus le deuxième œil tarde à se prendre, plus il a des chances de rester indemne. Il considère même comme vraisemblable que l'affection reste monoculaire si l'œil sain reste 5 ans, sans se prendre, après le début de l'affection du premier.

En présence d’un glaucome monoculaire, il faut toujours examiner l’état de l'œil considéré comme sain. A-t-il des phénomènes prodromiques ? Sa pupille est-elle intacte ? Le champ visuel nasal a-t-il toute son étendue ? L’accommodation est-elle ce que comporte le sujet ? Des indications spéciales (myotiques, lunettes, etc.) peuvent être fournies par cet examen.

À la cinquième session du Congrès périodique internationa! des sciences médicales, tenu à Genève au mois de décembre 1877, Fieuzal fit à ce sujet une communication très intéressante sur l’Zridectomie préventive dans le glaucome. Il conseilla d'appliquer l’iridectomie sur un œil complètement sain en réalité ou en apparence, quand son congénère avait déjà subi une attaque de glaucome. Cette intervention est basée sur la fréquence avec laquelle le glaucome évolue à des intervalles plus ou moins éloignés dans les deux yeux : « Il y aurait, dit-il, indication à proposer en même Lemps que l'/ridectomie curative à l'œil glaucomateux, la même opération à l'œil sain dans un but de

préservation ».

1 Nettleship ; Opht, Hosp. Rep., 1888.

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Meyer, Dor, Critchett, admirent à leur tour le bien fondé de cetle indication et firent cette importante déclaration que, s'il s'agissait de leur propre personne, ils n’hésiteraient pas à demander que cette conduite fût suivie. Aussi inscrivit-on au procès-verbal de cette séance: « La section est unanimement d'avis que l'iridectomie préventive est justifiée dans certaines circonstances ». |

C'est aussi notre opinion, et nous avons vu notre maître, le professeur Truc, intervenir à titre préservatif, sur des yeux dont l’acuité — 1 et qui ne présentaient qu’une légère hypertonie, l'œil congénère élant glaucomateux.

Mode d'action de l'irideclomie. — Le mode d'action de l'iris dectomie a donné lieu à de nombreuses interprétations, Malgré cette richesse de théories, il n’en est pas une seule qui soit scientifiquement prouvée, et nous sommes obligé de dire avec de Graefe que la théorie de l'opération reste plus obscure que les faits empiriques.

« est possible, dit de Graefe', que la simple diminution de la surface sécrétante pèse dans la balance ; la diminution de la quantité de l'humeur aqueuse expliquerait alors la diminution de la pression. Il est possible, en outre, que l’excision de l'iris agisse sur le muscle teuseur de la choroïde qui lui est adhérent, et diminue, par suite, son degré de teusion. Il est enfin possible que les changements amenés par l'opération dans la cireulation du sang des membranes internes, agissent directement ; c’est du moins ce qui est rendu plausible par le fait qu'on voit fréquemment des ecchymoses abondantes se former dans la rétine, à la suite de l'opération. Mais tout cela touche à l'hypothèse, et la valeur réelle ne pourra en être démontrée que par des observations mullipliées et par la simplification de la méthode expéri-

! De Graefe ; Ann, d’oculistique, tom. XXXVIII, pag. 248; 1857,

er (0 PERS

mentale, s'il est possible, du reste, d'arriver jamais à une

démonstration suffisante. »

Donders fait du glaucome une névrose sécrétoire : il y aurait sécrétion de vitré, d'où augmentation de son volume. Par ce fait, le cristallin est poussé en avant, détermine une tension de l'iris qui agit secondairement sur les nerfs sécréteurs; l’iridectomie diminuant la tension irienne, l'excitation réflexe des nerfs sécréteurs disparaît du même coup. à

Stilling de Cassel admet que la brèche irienne ainsi produite agit en faisant de la place au vitré augmenté de volume.

Bowmann pense que l’excision de l'iris a pour effet de rendre plus facile la circulation entre la chambre antérieure et la cham= bre postérieure.

Exner dit que « l'excision de l'iris agit en faisant communiquer plus directement les artères et les veines de cette membrane, de facon qu'après l'iridectomie, le sang artériel, se déversant immédiatement dans le courart veineux, serait alors transporté sur la section sclérale, fournirait, dans le cas indiscutable de l'effet curatif de la sclérotomie, une explication à cette action par un déversement plus direct au moyen de la cicatrice qui s'établit entre la chambre antérieure et le système veineux,»

Toutes ces théories cherchent à expliquer l'action de l'iridectomie par l’excision de l'iris.

D’autres, mettant la section de l'iris au second rang, font dépendre cette action de l'incision sclérale seule, agissant soit par le débridement de la couche externe de la sclérotique (Stelwag deCarion), soit par la section de quelques nerfs (Schna bel et Salomon).

De Wecker, à son «our, apporta une théorie nouvelle. En 1867, il disait «que, s’il était possible de faire près du bord cornéen une large plaie scléroticale sans qu'il en résultât un enclavement de l'iris, il abandonnerait tout à fait l'excision de cetle membrane.» L’excision irienne ne serait donc rien, l'inci-

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sion sclérale serait tout, L'hypotonie due à l'iridectomie serait

| produite par l'incision de la sclérotique, et De Wecker expliqua

la persistance de cette hypotonie par la formation d’une cicatrice à filtration. C'est en se basant sur cette théorie qu'il créa sa sclérolomie.

DeGræfe, s'il n'avait pas prononcé le mot de cicatrice filtrante, en avait eu l’idée, mais il renonça à expliquer par cette filtration l’action curatrice de l'iridectomie, et cela parce qu elle ne peut ètre admise que dans des cas exceptionnels.

Abadie croit que, pour expliquer cette action de ï'iridectomie, on s’est trop préoccupé de l’élément vasculaire et pas assez de l'élément nerveux. Voici ses idées à ce sujet ‘.

« Dans les conditions normales, les courants nerveux qui règlent les rapporis réciproques des dilatations et des vaso-constrictions vasculaires, parcourent le plexus nerveux situé dans la partie moyenne de l'iris, dans lequel aboutissent un certain nombre de filets ciliaires. Quand le courant nerveux vaso-dilatateur l'emporte, il arrive sans interruption dans ce plexus nerveux, et la dilatation des vaisseaux de l’œil en est la conséquence. Mais si l’on vient à couper ce plexus nerveux, l’action surexcilante du courant dilatateur cesse, et tout rentre dans l'ordre. Les vaisseaux sanguins n’ont plus désormais que leur dilatation moyenne.

Dans l'iridectomie, ce n'est donc pas l’excision de l'iris luiméme qui àgit, mais bien l’excision d’une partie du plexus ganglionnaire»,

Snellen* penche vers l'opinion que l'effet de l’iridectomie doit être attribué à l’incision sclérale, mais il recommande l’excision de l'iris pour éviter les prolapsus. L'aplatissement de la cornée,

après l’iridectomie, constaté à l'ophtalmomètre, prouve que la

! Abadie; Soc. fr. d’ophtalm., 3-6 mai 1896.

? Snellen ; Klin. monatsb, für Augenheilk, janvier 1891.

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Re sclérotique s'écarte ; cet écartement de la sclérotique permet au corps ciliaire de s'éloigner de l'équateur du cristallin. L'effet de l'opération du glaucome résulterait de cet écartement supposé de la sclérotique.

En 1894, De Vincentiis' cherche aussi à expliquer l’action de l'iridectomie dans le glaucome. Il combat d’abord l'hypothèse de la cicatrice à filtration comme explication donnée à la cure du glaucome après l'iridectomie ; on n'est pas sûr, dit-il, de l'action de cette prétendue cicatrice filtrante, et le raisonnement que l’on fait à son égard est entièrement hypothétique. Il croit, quant à lui, que l'iridectomie agit, en cas de glaucome, par l’action directe qu’elle exerce sur l'angle iridien. Quand on fait, dit-il, l'iridectomie et qu’il n existe pas de synéchies, l'opération a un double effet en dehors de la section pratiquée à la membrane irienne : on distend l'iris tout entier, et on exerce une certaine traction sur l’angle iridien lui-même, de facon à en pro= duire, en quelque sorte, le déploiement. C’est par ces tractions que l'iridectomie produit son effet curatif, et cela est si vrai, dit De Vincentiis, que l’iridectomie cesse d'être efficace s’il existe des synéchies qui viennent limiter son pouvoir de distension,

Pour donner des preuves expérimentales à l'appui de son hypothèse, l’auteur a traité des glaucomes par le simple détachement de l’angle iridienu, au moyen d’un instrument mousse introduit à la périphérie de la chambre antérieure. Lesuccès a répondu à son attente.

Enfin, plus récemment, Campos * (analysant la théorie sympathique du glaucome, émise par Abadie, et qui peut être ainsi formulée : le glaucome aigu, subaigu et chronique, est sous la dépendance des filets vaso-dilatateurs dusympathique cervical, excitation passagère pour les deux premières formes, perma=

{ De Vincentiis ; Revue générale d’opht., novembre 1894, 2 Campos ; Arch. d'opht,, 1898, tom. XVIII, pag. 447.

(ot 6

LABO US nente pour la dernière) se demande comment agit l’iridectomie d’après cette nouvelle théorie :

« L’influx nerveux vaso-dilatateur, dit-il, se propagerait circulairement au niveau du plexus situé au milieu de l'iris, de telle sorte que toute section intéressant l'iris à ce niveau intercepterait la circulation du courant et empêcherait ses effets de se produire. Mais ici, il y a lieu de se demander si les vaso-dilatateurs contenus dans le sympathique peuvent arriver jusqu’à l'iris. Dastre et Morat ont montré, pour l'oreille, que les vaso-dilatateurs s'arrêtent dans la chaine du sympathique cervical : or, il est presque sûr qu’il en est de même pour l'œil, si l’on réfléchit que la section du sympathique dilate les vaisseaux du tractus uvéal ainsi que l’ont constaté -Sinitzin et Angelucci, et que son excitation a montré à Forster et à Rieger un rétrécissement des vaisseaux rétiniens. Dès lors, comment peut agir l'ablation du ganglion cervical supérieur ? Il est évident que, par cette opération, on n'agit nullement sur les vaso-dilatateurs, on ne fait que sectionner les vaso-constricteurs, ce qui amène la vaso-dilatation, et il nous semble ainsi difficile de sortir de ce dilemme : ou la vaso-dilatation est la cause du glaucome, et l’ablation du ganglion cervical supérieur ne peut être que nuisible, car elle détermine justement la vaso-dilatation ; ou bien ellele guérit, etalors la théorie sympathique est inexacte».

Les théories sont donc nombreuses : c'est dire qu’elles ne sont encore que de simples hypothèses. Quoi qu’il en soit du mécanisme de son action, l'iridectomie est un puissant moyen de guérison, et ce n’est pas un reproche à luifaire que de ne pouvoir expliquer comment elle agit.

Il nous paraît maintenant intéressant de citer les quelques lignes suivantes de De Wecker' : «Je ne crois pas, dit-il, qu'il existe un des élèves de De Greafe qui voudrait nier d’avoir, en

! De Wecker ; Ann, d'ocul,, 1896, tom. CXVI, pag. 253.

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le suivant, guéri opératoirement le glaucome chronique simple dans une grande proportion dépassant la moitié des cas. Je possède des observations d’opérés de glaucome chronique simple, depuis trente ans et qui ont, à partir de l'opération, conservé leur vision intacte, et cela sans l’adjonction d'aucune médication..….., mais il faut se garder de faire rentrer des affections non glaucomateuses dans le cadre du glaucome... Le vérttable glaucome chronique simple, dit de Wecker, est et doit toujours ébre quéri chirurgicalement .»

De Wecker, lui-même, l’auteur de la selérotomie, est donc loin de nier l'heureuse influence de l'iridectomie dans le glaucome chronique simple. Aussi avons-nous été très surpris de voir Schœn' écrire ces phrases.

« La prétendue action salutaire de l’iridectomie n’est démontrée ni par des cas cliniques observés pendant assez de temps et rapportés scrupuleusement, ni à l'aide de la statistique avec exclusion de l’action salutaire d’autres moyens accidentels.

» Il faut demander aux partisans de l'iridectomie qu'ils ne tardent pas plus longtemps à publier les cas guéris par l'iridectomie, c’est-à-dire guéris à longue échéance ».

Ces quelque lignes nous paraissent inconsidérées.

Les statistiques, cependant, sont nombreuses, qui prouvent que la guérison du glaucome par l'iridectomie n'est pas une appréciation lancée à la légère.

Gallenga?,en 1885, produisit une statistique de 322 individus glaucomateux, soignés à la clinique ophtalmologique de Turin durant 10 années (1873-1883). Il présenta un tableau représentant les différentes opérations faites sur les malades et accompagnées des considérations s'y rapportant.

La paracentèse fort en honneur à la clinique de Turin,

1 Schœn ; Annales d’ocul., 1896, tom. CXVI, pag. 165. 2 Gallenga ; Annali de ottalmologia, 1885, tom. XIV, pag. 149,

LAN UE avait été pratiquée chez la majeure partie des malades comme action préliminaire.

De ces observations, Gallenga conclut que l’iridectomie est l'opération directe à instituer contre le glaucome chronique simple, |

En 1897, Hahnloser' a réuni’dans son travail tous les cas de glaucome observés dans la pratique de Haab de 1865 à 1895, et dans les 47 cas de glaucome chronique simple traités soit par l'iridectomie, soit par la sclérotomie, ou par les deux opérations combinées, ceux traités par l’iridectomie ont donné une proportion supérieure d'évolution favorable et durable.

La statistique de Sidler-Huguenin* compte 76 cas dans lesquels l'observation des malades a été pour tous de deux années au moins. Sur ces 76 cas. 1l y a 36 cas de glaucome chronique simple, dont ? (5.55 °/,) ont été perdus à la suite de l'opération ; 7 fois (19,44 °/d) la vision est devenue insuffisante ; 7 autres cas (19,44 °/9) ont eu une vision utilisable, et 20 cas (55,55 °/,) ont eu un résultat définitif très satisfaisant. | |

Sidler-Huguenin est aussi d'avis que, dans le glaucome chronique simple, l'iridectomie est l’opération par excellence. Les myotiques et la sclérotomie lui sont inférieurs.

Plus récemment, A. Coppez*, se basant sur les faits observés, admet la supériorité de l'iridectomie sur la sclérotomie dans le glaucome chronique simple.

Fuchs * fournit aussi une statistique favorable à liridectomie.

Enfin, citons l'observation de Wagner (d’Odessa)5, qui, ayant subi lui-même une iridectomie, il y a 21 ans, contre un glaucome

1 Hahnloser ; thèse, Zurich, 1896.

? Sidler-Huguenin ; Deutschmann’s Beitraege zur Augenheilk., 1893, fascicule XXXII, pag. 113.

# H, Coppez; Belgique médicale, nes 45, 46, 1898.

4 Fuchs; Manuel d’ophtalm., 1897, pag. 415.

5 Wagner ; Congrès d'ophtalm. de Moscou, août 1897.

chronique simple avec un succès complet et durable, a fait des . recherches à ce sujet, recherches qui l’ont amené à conclure que c'est là l'opération véritablement capabte d'assurer la guérison durable du glaucome chronique simple.

Quant aux statistiques anciennes de Jacobson, de Hirschberg, Sulzer, Nettleship, Stedman, Bull, Gruening, etc., elles sont aussi d'accord avec l'opinion de de Græfe.

L'iridectomie antiglaucomateuse, avons-nous dit, doit être large et aussi périphérique que possible. Pour cela, il faut aller chercher l'iris à travers l’ouverture scléro-cornéenne. On a dit qu'il y avait là quelques inconvénients ; ainsi l’on pourrait provoquer une hémorragie plus ou moins abondante dans la chambre antérieure, produire une rupture de la zonule avec issue du vitré. Tous ces inconvénients peuvent être évités avec un peu de soin, ou sont peu sérieux.

L'hémorragie de la chambre antérieure, quand elle se produit, est, le plus souvent peu abondante et se résorbe facilement. Quant à la rupture de la zonule, elle est peu fréquente, surtout dans le glaucome chronique simple.

On a prétendu qu'en raison de la tension plus élevée de l’œil glaucomateux, les bords de la plaie, après l’iridectomie, ne se réunissent pas aussi facilement qu'après les iridectomies optiques. [1 pourrait alors se former, au lieu d’une réunion par première intention, une cicatrice avec interposition, entre les lèvres de la plaie, d’un tissu intermédiaire, c'est-à-dire une cicatrisation ectasique ou cystoide. Si on a la précaution d’inciser régulièrement les angles iriens, au lieu de réséquer la périphérie du sphincter, en un mot de régulariser les bords de la plaie, on sera à l’abri de cet ennui.

La production de cette cicatrice vicieuse n'est que l'exception ; de Græte dit ne l’avoir rencontrée que dans 6 °/, des cas. Dans le but d’éviter cet accident, certains auteurs ont cru devoir abandonner l’incision seléroticale recommandée par de Græfe ; ils

pratiquent leur incision plus en avant au niveau du limbe de la cornée. Ils ont ainsi une plaie cornéenne qui se cicatrise plus vite que la plaie scléroticale. La cicatrice peut donc devenir plus rarement cystoide par ce procédé. Malheureusement, on n'obtient pas les mêmes résultats qu’avec le procédé de de Græfe, ainsi que l’a démontré Rochon-Duvigneaud .

Quant au colobome irien, il est le plus souvent caché sous la paupière supérieure ; aussi l’éblouissement est-il réduit à une très faible gêne qui incommode fort peu le malade.

On a surtout reproché à l'iridectomie une issue trop brusque de l'humeur aqueuse, d'où diminution rapide de la tension intra-oculaire, et par suite ruplure possible de la zonule et de la capsule du cristallin et parfois même subluxation de la lentille.

On connaît les précautions à prendre pour éviter tout cela : il suffit de faire des incisions très petites et la section très lentement; de cette façon, l'humeur aqueuse s'écoule doucement et la détente est progressive.

Cette même détente de l'œil pourrait provoquer,dans certains cas, des hémorragies intra-oculaires très graves qui avaient, de bonne heure, frappé de Græfe?, mais cet accident est EXCESSIVE= ment rare dans le glaucome ne simple, Dans la sclérotomie, la détente peut être aussi brusque, méme en ayant soin de faire de petites ouvertures dans la ponction et la contre- -ponction comme le recommande Quaglino. Dans le glaucome à forme hémorragique, ces hémorragies sont d’ailleurs moins fréquentes qu'on ne le pense.

Tout récemment, nous avons vu M. Truc faire une iridectomie, après sclérotomie postérieure, dans un cas de glaucome hémorragique avec tension + 3 ; il yeut un peu d'épanchement dans

1 Rochon-Duvigneaud : thèse, Paris, 1892, ? De Graefe ; Archiv. f, ophtalm., tom. III, 2, pag. 202,

ue,

la chambre antérieure, épanchement qui disparut au bout de quelques jours, mais aucune autre complication opératoire.

À une échéance un peu longue, on pourrait craindre de voir des accidents glaucomateux nouveaux, provoqués par un enclavement d’une portion de l'iris. On évitera facilememt cet accident en pratiquant une opération exacte ; tandis que la sclérotomie la plus classique n'évitera pas toujours les larges prolapsus iriens.

Enfin, on a prétendu que, souvent on voyait apparaître le glaucome sur le second œil resté sain jusque-là, quelques jours après l’iridectomie. Ce fait n’est nullement prouvé, et, dans les cas où il à été constaté, il n’y aurait eu, selon nous, qu’une simple coïncidence, le glaucome évoluant presque toujours sur les deux yeux, à des intervalles plus où moins éloignés. Dans une communication à la Société française d'ophtalmologie, du 4 au 7 mai 1895, M. Truc a, en effet, montré l’heureuse influence de l’énucléation et de la névrotomie optico-ciliaire d’un œil à glaucome sur l’autre œil à glaucome irritatif, L’iridectomie pourrait bien agir de la même facon.

Landesberg ! avait déjà publié cinq cas où l’iridectomie, pra’ tiquée sur un œil glaucomateux, avait suffi pour ramener le rétablissement complet de l'œil congénère, déjà en puissance de glaucome, se trouvant dans le stade prodromal de cette affection. L'iridectomie de l'œil primitivement atteint avait suffi, sans aucune intervention médicamenteuse pour le second œil.