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tranchant. Aussi le couteau de De Graefe, dont le dos de la lame a une certaine épaisseur, est-il préférable aux couteaux lancéolaires, quelle que soit leur forme, Avec ces derniers instruments, dont la lame très mince ne fait, en somme, qu’une fente très étroite, la réunion est trop immédiate et la modification de structure apportée dans le tissu où est pratiquée la section est insignifiante. »

Procédé de Martin (de Bordeaux) ‘. — Il emploie le couteau lancéolaire et il fait, au niveau de l’union de la cornée et de la sclérotique, une incision très petite pour éviter l’issue rapide de l'humeur aqueuse et le prolapsus de l'iris. Si, malgré le peu d'étendue de l’incision, celle membrane vient faire hernie, il la réduit, et, quand tout est rentré dans l’ordre, il agrandit l’incision à l’aide des ciseaux. |

Ce procédé ne diffère guère de celui de Quaglino et ne diminue pas les chances de hernie de l’iris,si fréquentes dans la sclérotomie.

Procédé de Dehenne ?. — « Après avoir instillé, dit cet auteur, quelques gouttes d'ésérine, l’écarteur étant placé et l'œil solidement fixé, à l’aide d’un couteau de De Graefe, je fais une ponction dans la sclérotique à 1 millim. et demi du bord de la

cornée ; je pousse tout doucement mon couteau dans la cham-

bre antérieure en me maintenant bien au devant de l'iris, et je fais ma contre-ponction en un point diamétralement opposé à celui d’entrée. Le couteau de De Graefe, ainsi placé dans l'œil, forme la corde d’un arc dont la flèche serait 2"",1/2. Par de petits mouvements de scie, on donne aux ouvertures d'entrée ou de sortie une hauteur de ? millim.; on retire alors tout dou-

1 Martin ;Annales d’oculistique, novembre 1879. 2 Dehenne ; Société de Médecine pratique, 1882.

cement le couteau, sans faire de mouvements brusques, de façon à ne pas entraîner l'iris entre les lèvres de la plaie scléroticale».

Cette sclérotomie diffère du procédé de De Wecker, en ce que au moment de la sortie on ne porte pas la pointe de l’instrument vers l'angle iridien pour inciser le canal de Schlemm, et du procédé d’Abadie par l'étendue beaucoup moins considérable des orifices d'entrée el de sortie. Abadie ne laisse, en effet, qu'un pont sclérotical aussi étroit que possible. Dehenne, au contraire, donne plus d'étendue à ce pont, afin d'éviter plus facilement les hernies iriennes.

Sclérotomie cruciale de Galezowski ‘. — Galezowski, prenant en considération les travaux de Leber, d’après lesquels « les vaisseaux de l'œil ont, dans la partie antérieure du globe oculaire, une espèce de sinus, c’est-à dire les canaux de Schlemm et de Fontana, dont les ouvertures se trouvent béantes dans l'angle de la chambre antérieure, formée par la cornée et l’attache de l'iris», et acceptant les expériences de Weber et de Knies qui, chez les glaucomaleux, ont constaté l’oblitération constante de ces voies

de filtration, conclut que non seulement la sclérotomie de De

Wecker ne remplit pas le but, mais, qau lieu de rétablir la circulation compromise par le glaucome, peut la rendre plus difhicile par le tissu cicatriciel qui va se former dans toute l'étendue de la plaie, correspondant à la région de Fontana ».

Aussi conseille-t-il de ponctionner la sclérotique sur le plus grand nombre de points possible : ;

«Avec un couteau de Graefe, dit-il, je ponctionne dans la selérotique à 3 ou 4 millim. du bord de la cornée dans le diamètre horizontal, le tranchant lourné en avant. Je pousse le couteau dans la sclérotique, vers la chambre antérieure, et j'incise la sclérotique d’arrière en avant, un demi-centim. sur la sclérotique et autant sur la cornée.

{ Galezowski ; Recueil d'ophtalmologie, pag, 391, 1880,

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» Séance lenanle, je fais les mêmes incisions au bord inférieur, puis au bord externe, ensuite au bord supérieur de la cornée. La dernière incision peut présenter quelques difficultés d'exécution en raison de la disposition de la chambre antérieure et du peu de résistance que présente à ce moment le globe oculaire. Lorsque l'œil est très en‘oncé et le bord sourcilier très saillant, on est obligé de se servir de mon couteau coudé pour l'exécution de ce dernier temps de l'opération ».

Cette opération, ainsi que le dit l’auteur lui-même, prédispose aux hémorragies rétiniennes, dues à la détente trop brusque. Dans les trois observations qu'il cite, dont 2 cas de glaucome simple et 1 cas de glaucome aigu, il y a eu des hémorragies rétiniennes conséculives.

D'ailleurs, quelques années plus tard', Galezowski reconnut que, dans le glaucome chronique simple, la sclérotomie cruciale ne donnait pas tous les résultats qu'il en attendait: «tôt ou tard, dit-il, après 2 ans, après 3 ans, j'ai vu revenir les symptômes de l'affection ».

Hock (de Vienne)* a proposé aussi un procédé se rapprochant de la sclérotomie cruciale de Galezowski. Avec un couteau à arrêt, -il faisait sur le cercle scléro-cornéen deux incisions opposées.

Watson* à conseillé La sclérotomtie sous-conjonctivule. Il coupe le limbe sur une certaine longueur sans fendre la conjonctive sous-jacente.

En 1881, au Congrès de Londres, Bader', dans une commu-

nication qu'il fit, émit les deux propositions suivantes : e

1 Galezowski ; Socièté française d'ophtalmologie, mai 1888.

2 Hock ; Archiv. für Augen. und Ohrenheilk, pag.. 408. War Presse, H. 6.

3 Watson; The Lancet, 6 mai 1876, tom. [, pag. 673,

i Bader; Congrès de Londres, 1881.

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1o Les variétés de glaucome lraitées par l'iridectomie peuvent l'être avec plus de succès par la sclérotomie.

90 I] faut tâcher d'obtenir un staphylôme de la conjonclive avec ou sans prolapsus de l'iris.

Voici quel est son procédé :

11 consiste en une section semblable à celle de De Graefe dans l'extraction de la cataracte ({"° manière), c'est-à-dire qu'elle reste tout entière dans la sclérotique. Le couteau de De Graefe coupe entièrement cetle membrane : il ne reste pas de pont sclérotical, mais l'instrument s'arrête devant la conjonctive, que la lame décolle par quelques mouvements de va et vient. Ge décollement de la conjonctive, d’ailleurs spontané parfois, s'opère d'autant plus facilement que l'humeur aqueuse la soulève en forme de poche. L'iris suit la même voie que le liquide de Ja chambre antérieure ; il fait hernie dans le staphylôme, et l'on se croirait en présence d’un œil iridectomisé par le haut. Le staphylôme ainsi formé reste en communicätion avec la chambre antérieure: «Gest

précisément l’élasticité de la protrusion qui protège la rétine

contre les effets d’une tension au-dessus de la normale.»

Ce prolapsus irien à la prétention d'établir une large communication entre le staphylôme et la chambre antérieure, d'où son innocuité d’après Bader.

La plaie restant plus où moins béante ne comprimerait pas l'iris qui y est engagé, et n'entrainerait pas les conséquences ordinaires du tiraillement de cette membrane.

Quand De Wecker préconisa la sclérotomie antérieure, il avait en vue d'éviter la mutilation de l'iris et d'en empêcher ses prétendus inconvénients.

En outre, en supplantant l’iridectomie, il a essayé de mieux expliquer l’action curative de la sclérotomie. Pour lui, le glaucome n’est pas autre chose « que la rupture d'équilibre entre la sécrétion et l'excrétion. » Cette rupture étant due le « plus

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fréquemment » à l’obstruction des voies éliminatrices des liquides de l’œil, c’est le dégagement de ces voies que doit viser le traitement.[l faut donc essayer d'établir une filtration des liquides intra-oculaires. C'est alors qu'il admit l'idée d’une cicatrice filtrante. Ë

Voici ce que nous lisons à ce sujet dans son Traité de thérapeutique oculaire :

« Ce qui me paraît pour le moment démontré, dit-il, c’est que le glaucome résulte d’une entrave apportée à la filtration. L'opération du glaucome doit, pour qu’elle soit efficace, être exécutée dans la grande zone de filtration, la voie de Leber (pourtour de la cornée et voisinage du nerf optique). Cette opération rétablit la filtration et assure l'équilibre entre la sécrétion et l’excrétion de l’œil. La section pour être utile doit tomber dans le tissu spongieux et trabéculaire qui continue en quelque sorte le vasteespace lymphatique,constituant la chambre antérieure jusqu'au voisinage de la surface sclérale! ».

La sclérotomie pour De Weckeragirait donc par l'établissement d'une cicatrice à filtration. Il se ferait, au niveau du point sectionné, un amincissement de l'enveloppe de l'œil qui faciliterait l'écoulement des liquides intra-oculaires. «Ge qui nous conduit, dit De Wecker, à admettre cette action d’une cicatrice à filtration, c’est la nature particulière des cicatrices qui, se formant sur un œil à tension élevée, s’opèrent par l’interposition d’un tissu : à fins trabécules séparés par des parties minimes de couleur foncée, qui n’ont nullement besoin de se distendre et de donner lieu à la formation d’une cicatrice cystoïde, car la forme cystoïde représente une cicatrice à filtration insuffisante...»

Nous ne nions pas que l’on ne puisse établir par la section scléro-cornéenne une filtration passagère, mais nous ne pou-

1 De Wecker; La cicatrice à filtration (An. d'ocul., 1882, tom. LXXX VII, pag. 133).

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vons admettre qu'elle soit permanente, ce qui nous parait impossible, nimême très durable.

D'ailleurs, De Wecker lui-même admet que cette cicatrice à filtration peut étre sensiblement influencée par les conditions de pression sous lesquelles elle s'opère et peut même disparaître lorsque la tension cesse Pour qu'elle soit vraiment utile, il faudrait alors admettre qu’elle acquiert à nouveau son pouvoir de filtration lorsque la tension intra-oculaire s'élève, ce qui est inadmissible.

Enoutre, dit-il, da guérison dela section,sous une pression fort peu accusée, explique le peu d'action que présentent des cicatrices

établies dans des formes de glaucome absolument simples ! ».

Cela ne revient-il pas à dire que la sclérotomie n’est pas l'opéra tion idéale contre le glaucome chronique simple ?

De plus, de Wecker n’a pas toujours obtenu cette cicatrice permanente dont il nous parle; aussi, dans ces cas, nous propose-t-il la «Cicatrisotomie, qui donne de nouveau à la cicatrice résectionnée, son pouvoir de filtration ».

Ces idées ont trouvé de nombreux contradicteurs.

Schnabel ? à examiné histologiquement 13 yeux glaucomateux ayant subi soit l'iridectomie, soit la sclérotomie, et cela avec le meilleur résultat. Cet examen lui a démontré «qu’il manque à la cicatrice sclérotidienne les caractères qui permettraient d'établir qu’elle agit comme cicatrice à filtration ».

La théorie de la filtration de de Wecker se base sur l’aspect cystoïdien dle la cicatrice ; or, Schnabel trouve qu’en règle générale la plaie sclérale se cicatrise, sans laisser de trace, au moyen d'un tissu analogue au tissu sclérotidien normal. La plaie cor- ‘ néenne, qui comprend la plus grande partie de la plaie totale, se ferme par un tissu plus dense que le tissu cornéen normal.

Ces recherches histologiques ne démontrent donc pas l’inter-

1 De Wecker ; La cicatrice à filtration (loc. cil.), pag. 137. ? Schnabel; Archiv. f. Augeu. u. Ohrenheïlk., 1879, vol. VII-I.

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rm position dans la cicatrice du issu à fins trabécules que nous signale De Wecker.

Walter ", à son lour, déclare que cette cicatrice est une simple hypothèse, et doit se comporter comme toutes les autrescicatrices de l’économie, pour aboutir bientôt au tissu fibreux compact.

Au Congrès de Londres, en 1882, Schœler? conclut par ses expériences faites sur des yeux de lapins, opérés de sclérotomie, à une analogie entre l’action de la sclérotomie et celle d’une simple paracentèse. Il sclérotomisait des yeux de lapins. Quelques jours après, il plaçait un manomètre dans la chambre antérieure et poussait une injection dans l'œil pour élever la tension.I] constata, « ainsi que le montrent l’inspection avec la loupe et l’attouchement au papier buvard, que, dans tousles cas (où la pression avait été portée à 100 millim. de mercure), la cicatrice et son large tissu intercalaire restent secs » .

À son tour, il conclut :

1° Les cicatrices de la sclérotomie et de l’iridectomie ne sont pas des cicatrices filtrantes ;

2° La sclérotomie agit comme une paracentèse de même étendue.

De Wecker * a objecté à Schæler qu'il soumettait ses yeux à des conditions anormales de pression et « qu’il fallait songer au desséchemeni à l’air des yeux qui ont servi à ces essais d’exagération de tension, avant de ‘es soumettre à l’attouchement du papier buvard ». |

Voici maintenant ce qu'écrit Rochon-Duvigneaud * à ce sujet : «Toutes les opérations, l’iridectomie et la sclérotomie classique,

{ Walter; Annales d'oculistique, tom. LXXXIII, pag. 288 2 Schæler ; Congrès de Londres, 1882.

Berlin. Kiin. Wochensch , 1881, n9 36.

3 De Wecker ; De la cicatrice à filtration (loc. cit.), pag. 138. 4 Rochon-Duvigneaud ; Traitement des glaucomes primitifs (Gaz. des Hôpit., 8 et 22 juin 1895).