CHAPITRE III

Opération de la section des muscles de l’œil, ténotomie et myotomie oculaire.

Nous décrivons, sous ces différents noms, l’opération qui consiste à couper en travers, et toujours à une petite distance de leur insertion à la sclérotique , les tendons ou les muscles du globe de l’œil. Quelques auteurs attachent de l’importance à distinguer la myotomie qui. porte sur le corps des muscles, de la ténotomie qui n’atteint que leurs tendons, et réservent l’une au traitement de certaines affections ou de certains degrés d’une affection, et l’autre à celui de certaines autres affections ou de certains autres degrés. Nous n’accordons pas une grande valeur pratique à ces distinctions : 1° parce que, dans la plupart des cas, il est assez indifférent de couper le corps du muscle ou son tendon , car il suffit que l’organe coupé ait perdu son point d’insertion fixe à la sclérotique pour que le but qu’on se propose en le coupant soit atteint ; 2° parce qu’il est souvent impossible de préciser, pendant l’opération , le point du muscle sur lequel elle a porté ; 3° enfin , parce que les préceptes à suivre dans cette opération sont les mêmes , quel que soit d’ailleurs le point de la partie antérieure du muscle sur lequel la section s’exécute. Pour ces raisons, donc, nous décrivons la myotomie et la ténotomie comme une seule et même opération.

Cette opération se pratique aujourd’hui par deux méthodes distinctes: l’une, dans laquelle on coupe successivement ou d’un seul coup les parties placées

au-devant du muscle et le muscle lui-même ; l’autre, dans laquelle on fait une ponction étroite à la conjonctive oculaire ou à la peau des paupières, et par laquelle on introduit un instrument délié qu’on pousse jusqu’au muscle pour en opérer la section.

La première de ces méthodes est appelée méthode par incision ou par dissection , méthode à ciel ouvert , méthode directe : c’est celle qui a été inventée et décrite par Stromeyer. La seconde est nommée méthode par ponction , et, suivant que la ponction intéresse la muqueuse oculaire ou la peau des paupières, elle est dite méthode sous-conjonctivale ou méthode sous- cutanée. L’une a été proposée et est pratiquée par M. Jules Guérin ; l’autre est employée par M. Cunier, M. Bonnet, et quelques autres ténotomistes , pour couper certains muscles seulement.

Chacune de ces méthodes, et surtout la première, comprend un grand nombre de procédés. Mais comme la plupart de ceux-ci ne sont que de simples modifications de la manière d’opérer de Stromeyer, complétée par Diefïetibach , modifications qui portent surtout sur l’emploi d’instruments particuliers , nous nous réservons, après avoir décrit le procédé de ce dernier chirurgien avec les détails convenables, d’en indiquer seulement les modifications les plus importantes , et qui méritent d’être discutées. En agissant ainsi , nous éviterons de nous engager dans un dédale de procédés sans grand intérêt aujourd’hui , et dont la seule description nous prendrait beaucoup de temps.

Afin de simplifier encore cette partie un peu aride de notre sujet, nous allons exposer quelques considérations générales sur certaines parties du Manuel opératoire quelle que soit d’ailleurs la méthode qu’on emploie et

quel que soit celui des muscles du globe de l’œil que l’on veuille couper. Ces considérations porteront sur : 1° la manière dont l’opéré et le chirurgien doivent être placés; 2° le nombre et les fonctionsdes aides; et, àcette occasion , nous décrirons les instruments propres à écarter les paupières , et ceux à l’aide desquels on fixe le globe oculaire , et on le porte en sens opposé au côté sur lequel on veut opérer. La manière dont l’opérateur découvre et divise les muscles , ainsi que les instruments qui servent dans ces divers temps de l’opération, ne pourront être exposés d’une manière générale, car ils diffèrent trop les uns des autres suivant les procédés.

1° Position de l’opéré et de l'opérateur.

L’opéré doit être assis sur une chaise basse , le visage tourné vis-à-vis d’une fenêtre ; sa tête est maintenue immobile par les mains d’un aide placé derrière lui et qui l’appuie contre sa poitrine. M. Bonnet place le patient sur un fauteuil à crémaillère , la tête simplement soutenue par le dos du fauteuil , et le corps légèrement incliné en arrière. Nous trouvons cette position moins sure que la précédente ; car l’opéré peut porter sa tète sur le côté et gêner le chirurgien pendant la manœuvre. D’autres opérateurs étendent leurs malades sur un lit , sur une table matelassée ou sur un sopha. Cette position plus ou moins horizontale a l’inconvénient de favoriser la stagnation du sang dans le fond de l’incision que l’on pratique pour découvrir le muscle, et expose l’opérateur à plus de tâtonnements. Nous préférons donc la première position indiquée. Quant à l’opérateur, il peut être assis sur une chaise plus élevée que celle de l’opéré ; mais plus souvent il

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se tient debout. Dans tous les cas , il se place audevant de l’œil qu’il opère ou mieux encore un peu sur le côté, de manière à ne pas se trouver dans son propre jour.

2° Nombre et fonctions clés aides , etc.

Le nombre des aides varie suivant le procédé qu’on emploie , et suivant l’âge et la docilité du patient. Nous avons déjà vu que l’un d’eux est occupé à maintenir la tête de celui-ci. Cet aide ne doit s’occuper d’aucune autre partie de l’opération ; sa tâche est déjà assez ditlicile, surtout s’il a affaire à un enfant ; il a alors besoin d’une grande attention ou de beaucoup de force pour suivre les mouvements de l’opérateur ou pour contenir l’opéré dans la position qui lui a été donnée. Si , par malheur, il abandonnait celui-ci, lorsque déjà l’opération est commencée , et spécialement dans les cas où l’on s’est servi d’érignes pour soulever la conjonctive et fixer le globe oculaire , alors ces instruments tirailleraient l'organe en tous sens, déchireraient la muqueuse dans laquelle ils sont implantés , et pourraient, en s’échappant, rayer la cornée ou la blesser encore plus profondément.

Un autre aide sera chargé de tenir les paupières écartées , préliminaire de l’opération qui avait été négligé par Stromeyer. Pour produire cet écartement des paupières , on a proposé un grand nombre d’instruments , dont les uns étaient déjà connus , dont les autres ont été inventés dans ces dernières années. Quelques chirurgiens se servent de l’élévateur de Pellier ou du spéculum contentif de Luzardi , déjà employés en ophthalmologie. D’autres se servent d’un

élévateur et d’un abaisseur des paupières , montés chacun sur une tige et un manche. Ceux de Dieffenbach représentent deux crochets doubles et mousses. 11 en est qui sont de simples anneaux recourbés sur leur plan ou des plaques métalliques relevées à leur extrémité libre. M. J. Guérin en a fait confectionner à peu près de cette forme , auxquels il a donné le nom de refouleurs des paupières. M. Bonnet enfin a donné à l’élévateur de la paupière supérieure une conformation différente de celle de l’abaisseur de la paupière inférieure. Le premier, qui doit se mouler sur la saillie du front , offre une courbure beaucoup plus marquée que le second qui s’applique sur la demi-circonférence inférieure de l’orbite. En général, tous ces releveurs et abaisseurs des paupières , quand ils sont bien faits , maintiennent ces voiles assez largement écartés , soit qu’on les applique sur la face antérieure ou sur la face postérieure de ceux-ci ; mais ils ont l’inconvénient d’exiger, pour leur maniement , l’intervention des deux mains d’un aide toujours au fait de la manœuvre de l’opération. C’est pour parer à cet inconvénient que quelques chirurgiens ont inventé des dilatateurs doubles et des blépharostats, sorte de pinces à deux branches terminées chacune par une valve courbe, ou des crochets mousses , qui s’écartent ou qui se rapprochent h l’aide de la main ou d’un ressort : tels sont les dilatateurs de MM. Cunier, Rigal , Sichel , et ceux de MM. Langenbeck, Furnari, Kelley-Snowden , ainsi que la modification de ce dernier instrument que M. Velpeau appelle son bléphareirgon. Je ne puis entrer dans la description détaillée de chacun de ces dilatateurs à ressort. Qu’il me suffise de dire que l’expérience a montré que la plupart d’entre eux agissent l. 6

aussi bien et sont d’un emploi incontestablement plus commode que ceux décrits plus haut ; que le dernier surtout l’emporte sur les autres par la facilité qu’on éprouve à le placer sous les paupières, par le peu de place qu’il y occupe, par le peu de gêne qu’il apporte à la manœuvre , et enfin surtout par la possibilité qu’il donne de se passer d’un aide pour le tenir en place.

Un autre aide est chargé de fixer l’œil en le maintenant dans un point de l’orbite opposé à celui sur lequel on doit pratiquer l’opération , de manière à élargir le champ de celle-ci et à mettre les muscles dans un état de tension qui facilite sa recherche. Les instruments propres à remplir cet office sont de petites érignes ou de longues pinces à griffes. Dieffenbach , MM. Phillips, Ferrai, Boinet, etc., se servent des premières; MM. L. Boyer, Bonnet, Lucas, Velpeau, etc., se servent des secondes. Ces érignes sont à un ou à plusieurs crochets ; les unes sont très fines , les autres , plus fortes, ressemblent à celles de Bichter. Pour éviter de la faire entrer trop profondément dans la sclérotique, M. Sédillot a fait renfler les mors de la sienne à deux millimètres de la pointe. Ces érignes , quelles qu’elles soient, demandent une certaine habitude pour être convenablement placées ou retirées. Leur introduction doit être faite hardiment, d’un seul coup , et sans aucune hésitation. Car si l’on pique seulement la conjonctive sans la saisir, l’œil fait immédiatement des mouvements en tout sens et les paupières se ferment ; il devient alors , sinon impossible , au moins fort difficile de les appliquer de nouveau, et l’opération, dans quelques cas, a dû être ajournée pour cette seule raison. De plus, elles déchirent quelquefois les tissus dans lesquels elles sont implantées, et me-

nacent de blesser l’œil chez les malades indociles, qui font exécuter des mouvements brusques à leur tête.

Les pinces à griffes, à érignes et surtout à dents de souris, sont d’un emploi plus facile et moins dangereux, à notre avis. En les faisant agir à la fois sur la muqueuse oculaire et sur son fascia sous-jacent, elles fixent l’œil d’une manière plus solide , et en même temps elles concourent à donner une forme plus régulière au pli de la conjonctive que l’on doit diviser. On a reproché à ces pinces de mâcher les parties qu’elles saisissent ; c’est un inconvénient de peu d’importance, quand les mors sont fins et aigus. Les pinces dont on se sert sont ou des pinces ordinaires, un peu longues, dont on tient les deux branches rapprochées par la pression continue des doigts, ou des pinces qui se ferment par un verrou ou par un ressort, comme celles adoptées par M. Bonnet. Dans tous les cas, l’aide qui est chargé de les tenir doit, pendant l'opération, s’attacher à effacer sa main autant qu’il le peut, afin de ne pas gêner l’opérateur, et en même temps il doit se bien garder d’imprimer à celle-ci des mouvements qui auraient pour résultat de déchirer la conjonctive.

Tels sont les aides nécessaires dans l’opération de la section des muscles de l’œil ; ils se réduisent à deux, quand on se sert d’un blépharostat à ressort pour dilater les paupières. Mais ils ne peuvent jamais être en moins grand nombre , sans que la sûreté de la manœuvre se trouve compromise, surtout si l’on opère un malade craintif ou indocile, et si l’on pratique un des procédés de la méthode par dissection.

Quant à la partie de l’opération , dans laquelle on découvre le muscle et on le divise, elle regarde exclusive-

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ment le chirurgien , et ce sont les différentes manières dont il l’exécute, et les instruments dont il se sert dans la manœuvre, qui constituent la différence des méthodes et des procédés opératoires. Nous ne pouvons ici nous livrer à des généralités sur l’exécution des principaux temps de ces méthodes et de ces procédés, ni sur la forme , ni sur la manière d’agir, ni sur la valeur absolue et relative des instruments qu’on y emploie. Toutes ces choses sont trop différentes et se prêtent peu à une comparaison. Nous parlerons de ces instruments en particulier quand nous allons décrire les méthodes , les procédés et quelques modifications qui les caractérisent.

Mais, auparavant, qu’on nous permette d’aborder une question qui n’est pas seulement importante à résoudre au point de vue pratique , mais qui a de plus l’attrait de la nouveauté.

Doit-on , avant de pratiquer la myotomie oculaire, soumettre l’opéré à l’action des agents anesthésiques , employés aujourd’hui pour obtenir l’abolition de la sensibilité pendant tout le temps que durent les opérations?

Nous n’hésitons pas à répondre: Non; et voici nos motifs : c’est d’abord parce que l’opération est en général courte et qu’elle est peu douloureuse. Nous en avons pour preuve l’attestation fournie par quelques chirurgiens mêmes qui l’ont subie. Ainsi le docteur Verhaeghen opéré par Dieffenbach écrit : « Je ne puis « dire que l’opération soit douloureuse. C’est plutôt une » sensation de gêne très désagréable, un embarras porté » à l’extrême, qui, l’opération finie, a cessé dans lemo- » ment. » Aussi conseille-t-il à tous les louches de se laisser opérer. D’autre part , M. Pinel-Grandchamp ,

opéré à Paris par M. Phillips, et le docteur Schuster, opéré par M. Amussat , ont tenu le même langage à M. Pétrequin. Enfin, M. Dupas de la Nouvelle-Orléans qui, dans la même séance, s’est fait successivement opérer des deux yeux par M. J. Guérin, ne contredit pas ses confrères. En second lieu, c’est parce que, pendant le sommeil causé par l’éther ou le chloroforme, le globe de l’œil est souvent agité de mouvements convulsifs qui l’empêchent de se présenter de face à l’opérateur. M. Sédillot, qui pratiqua l’opération du strabisme sur un sujet qu’il avait chloroformisé, vit ses yeux convulsés en haut et cachés sous la paupière supérieure. D’autre part, M. Courty ( Thèse de concours pour l’agrégation , Montpellier, 1849) raconte que M. Rau , de Berne, employant un jour l’éther sur un jeune garçon qu’il voulait opérer du strabisme, se promit bien de n’y plus revenir : en effet l’œil louchasi fortementen dedans qu’on put à peine venir à bout de le fixer dans la position favorable. Ces exemples suffisent pour motiver le rejet que nous faisons ici, de l’emploi des moyens anesthésiques, comme préventifs de la douleur. Nous pourrions ajouter que cette pratique empêche le chirurgien de vérifier immédiatement après la section qu’il a faite du muscle rétracté, cause du strabisme, si le globe de l’œil a repris sa direction normale, et qu’enfin ello peut être suivie des accidents les plus graves, car l’opéré est assis et, dans cette position, plus disposé à la syncope que dans la position horizontale ; or on sait par expérience que la syncope est ordinairement mortelle, quand elle survient pendant le sommeil anesthésique. Mais en voilà assez sur ce sujet.

Arrivons enfin à la description des méthodes et des procédés opératoires.

1° Méthode par incision.

Nous avons dit que Stromeyer était l’inventeur de la méthode par incision, et nous avons indiqué plus haut sa manière de l’exécuter. Mais il avait oublié de décrire les moyens d’écarter les paupières et de fixer l’oeil. Ces lacunes ont été remplies par Dieffenbach. Voici le procédé créé par ce chirurgien , et qui a été adopté par la majorité de ceux qui pratiquent la myotomie oculaire. Il l’a décrit dans l’ouvrage qu’il a publié à Berlin en 1842. ( U ber das schielen und die heilung desselben durch die operation, page 32. — Du strabisme et de sa guérison par V opération.)

Procédé de Dieffenbach (voy. pl. II, fig. 1). — Son appareil instrumental est composé : 1° d’un élévateur delà paupière supérieure; 2° d’un abaisseur de la paupière inférieure; 3° de deux petites érignes simples pour harponner la conjonctive ; 4° d’un crochet mousse pour soulever le muscle ; 5° d’une paire de petits ciseaux courbes sur le plat. On doit, en outre, avoir à sa disposition, pour l’étanchement du sang, un fragment d’éponge et une pince-érigne pour le saisir.

« On fait asseoir le malade sur une chaise ; un aide, debout derrière lui , contient la tête et fixe la paupière supérieure ; un second aide, à genoux, déprime la paupière inférieure.

» Ces voiles ayant été largement écartés par les aides chargés de l’élévateur et de l’abaisseur, le chirurgien, placé vis-à-vis du patient , implante dans la conjonctive , non loin de la caroncule lacrymale , et dans la partie qui correspond à l’insertion antérieure du droit interne , l’un des petits crochets aigus avec lequel il

fait rouler un peu le globe en dehors , et qu’il confie immédiatement à l’aide qui tient déjà l’élévateur. Gela fait, il harponne la même membrane avec l’autre crochet aigu, dans un endroit plus rapproché du limbe cornéen, et au niveau du point précédent d’implantation ; les deux érignes, établies sur la même ligne , doivent être distantes l’une de l’autre de 2 ou 3 millimètres. Des tractions effectuées en sens opposé par l’aide et par l’opérateur résulte un repli conjonctival transversalement tendu entre les deux instruments ; le chirurgien le coupe verticalement avec l’extrémité des ciseaux dont la face convexe regarde le grand angle. Puis il débride, à petits coups, les tissus fibro-celluleux, manœuvre pendant laquelle il continue à exercer, avec l’érigne, une traction légère sur le bord externe de la plaie, l’aide écartant de son côté , et toujours avec le crochet aigu , la lèvre interne. Le muscle atteint, on pratique vers son bord inférieur une incision suffisante pour que le bout des ciseaux fermés puisse pénétrer entre cet organe et la sclérotique ; on substitue alors au dernier instrument le crochet mousse.

» C’est par les limites inférieures du droit interne, et dans le point où les ciseaux ont déjà ouvert une voie sous ce muscle , qu’on introduit le crochet mousse ; désormais inutile , 1 erigne que maniait le chirurgien est alors dégagée des tissus, et celui-ci reprend les ciseaux. Le reste de la manœuvre consiste dans le décollement d’une certaine étendue de la corde musculaire, au moyen des ciseaux qu’on fait glisser sous elle fermés, et dans la division du muscle avec le même instrument. Si le bulbe oculaire ne revient pas immédiatement au centre de la fente palpébrale , il faut reporter dans la plaie le crochet mousse, ramasser les

fibrilles qui ont pu échapper à la section , et en effectuer supplémentairement la division. »

Procédé de M. Phillips. — Il ne diffère de celui de Dieffenbach que par deux points : le premier, c’est qu’il engage son crochet mousse par le bord supérieur du muscle , au lieu de l’engager par le bord inférieur, comme le chirurgien de Berlin ; le deuxième , c’est qu’il achève l’opération en réséquant l’attache tendineuse du muscle qui vient d’être divisé. Mais nous devons dire qu’ aujourd’hui M. Phillips a renoncé à pratiquer cette résection, et nous ajouterons qu’il a fait confectionner des ciseaux porte-éponge, avec lesquels il a la facilité d’absterger lui-même la plaie pendant la manœuvre. Nous avons adopté la première et la dernière de ces modifications qui rendent l’opération plus facile et plus prompte.

Procédé de M. Bonnet (de Lyon) (pl. II , fig. 2). — Les instruments qu’emploie M. Bonnet sont : 1° un élévateur à trois branches ; 2° un abaisseur, également à trois branches; 3° une pince à griffes à ressort; h° une idem sans ressort; 5“ un petit scalpel en rondache ; 6° des ciseaux mousses.

« Le patient est placé sur un fauteuil à crémaillère, la tête soutenue par le dossier du fauteuil, le corps légèrement incliné en arrière. Le chirurgien se place du côté opposé à l’œil qu’il doit opérer , à droite du malade, par exemple, s’il agit sur l’œil gauche. Les deux aides se tiennent vis-à-vis de l’opérateur : l’un d’eux est chargé de fixer la paupière supérieure, l’autre d’abaisser l’inférieure.

» Je suppose , dit M. Bonnet, que je veuille couper le muscle droit interne gauche : je tiens la pince sans ressort de la main droite, la pince à ressort de la main

gauche. Avec la première, je saisis la conjonctive près de la partie interne de la cornée, et j’entraîne l’œil assez en dehors pour étaler la partie sur laquelle s’insère le muscle droit interne. Je vois ordinairement ce muscle à travers la transparence des parties, et je saisis la conjonctive et le fascia sous-conjonctival près de cette insertion avec la pince à ressort, que je confie immédiatement à l’aide qui tient l’élévateur de la paupière supérieure ; l’œil est alors solidement fixé, et, en le tirant en dehors , on voit parfaitement les parties sur lesquelles on doit agir.

» Quand la partie sur laquelle je veux opérer est ainsi étalée sous mes yeux , je saisis la conjonctive et les tissus sous-jacents avec la pince sans ressort à 2 ou 3 millimètres en dedans du lieu où la pince à ressort est implantée. Entre ces deux pinces , la conjonctive et les tissus sous-jacents forment un repli que je coupe jusqu’à sa base ( ordinairement avec le scalpel ). Au fond de la section, j’aperçois toujours, surtout chez les adultes, les fibres rouges du muscle parfaitement à découvert. Je saisis de nouveau celles-ci avec la pince sans ressort, je les soulève, les éloigne de la sclérotique, et, d’un coup de scalpel, je les coupe sans peine. Le scalpel agit sur le muscle entre l’insertion de celui-ci et le lieu où il est saisi par la pince. Son tranchant regarde la caroncule lacrymale en dedans et en arrière : ainsi dirigé, il ne peut blesser la sclérotique. Je cherche dans quelle étendue cette membrane est mise à découvert, en enlevant, avec une éponge, le sang qui s’écoule , et si je trouve que quelques fibres musculaires ont échappé, je les saisis de nouveau avec la pince et je les coupe. Je ne m’arrête qu’après avoir divisé la totalité du muscle , à moins que je n’opère l. 7

de très jeunes enfants et des strabismes très faibles. Dans ces cas , je laisse quelques fibres pour éviter le strabisme en dehors.

Avant M. Bonnet, MM. Simonin (de Nancy) et Baudens s’étaient déjà servis de couteau à cataracte ou de bistouri particuliers pour inciser la conjonctive et sectionner le muscle. Le premier employait le kératotome de Wenzel pour ouvrir la loge aponévrotique, et le remplaçait par des ciseaux pour couper le muscle qu’elle contient. Le second avait fait faire un petit bistouri à double courbure sur le plat de sa lame et large à son talon pour sectionner à la fois la conjonctive et le muscle, et achevait l’opération avec un crochet-bistouri, toutes manœuvres dont le moindre inconvénient est d’allonger l’opération.

Procédé de MM. Amussat et L. Boyer (pl. II , fig. 3). - Dans leur premier mode opératoire, sur lequel il nous paraît inutile d’insister ici , MM. Amussat et Lucien Boyer coupaient verticalement la membrane muqueuse, comme Dieffenbach, avec quelques modifications toutefois dans l’appareil instrumental. Depuis, dans le but de dénuder le moins possible la face interne du globe et d’éviter l’enfoncement de la caroncule, ils ont modifié leur manière d’agir et ont adopté le procédé qui consiste à inciser horizontalement la muqueuse oculaire au niveau du bord supérieur du muscle qu’ils veulent couper. Ce procédé avait été indiqué dans la thèse de M. Hélie , publiée en juin 1861 , et n’a été décrit par M. Boyer (Lucien) qu’en juillet de la même année ( Gazette des hôpitaux ); mais comme il a été exposé in extenso par ce dernier chirurgien , c’est à lui qu’on l’attribue. Voici comme il se pratique :

« Le malade étant assis en face du jour, la tête ap-

puyée sur le dossier d’un fauteuil , les paupières modérément écartées, je fais former, avec deux pinces à dents de souris, un pli vertical à la membrane conjonctive, saisie un peu au dessus du niveau du muscle; avec les ciseaux mousses je divise ce pli horizontalement, de la cornée vers la paroi interne de l’orbite, en ayant soin de tenir l’extrémité interne de l’incision toujours éloignée de la caroncule. Saisissant alors avec une pince la membrane cellulo-fibreuse qui se trouve au-dessous, je la soulève un peu et l’ouvre d’un coup de ciseaux donné en emporteTpièce ; la sclérotique se trouve à découvert , bien reconnaissable à sa couleur d’un blanc mat qui contraste avec la teinte des parties environnantes. L’extrémité du crochet mousse à deux branches pénètre alors sans aucune difficulté entre elle et le muscle, qui est facilement ramené au niveau de la plaie, et en ayant le soin d’abaisser un peu la lèvre inférieure de l’incision, je le coupe entre les deux branches du crochet. En opérant ainsi, il se fait quelquefois aussitôt, au-dessous de la conjonctive, un thrombus qui serait assez long à se résoudre, à moins que l’on ne fasse immédiatement une contre-ouverture à sa partie inférieure. Cette contre-ouverture n’offre aucune difficulté ; le crochet mousse , passé par la plaie supérieure, repousse légèrement la partie inférieure de la conjonctive et de la couche celluleuse, et il suffit d’un seul coup de ciseaux donné entre les deux branches modérément écartées ; on dispose alors de deux ouvertures situées, l’une au-dessus, l’autre au-dessous du niveau du muscle. Par ce moyen , le repli semilunaire et l’angle de réflexion de la conjonctive sont respectés ; la caroncule reste à sa place , et les deux cicatrices se cachent chacune sous la paupière qui lui

correspond. Au moyen des deux ouvertures, on a toute liberté d’agrandir en haut et en bas, s’il en est besoin, le débridement de l’enveloppe celluleuse de l’œil , et , s’il le faut, on peut en venir à pratiquer la section partielle des muscles droits supérieur et inférieur sans plus de difficulté que par le procédé ordinaire. » Procédé de M. Velpeau (pl. II , fig. 4). — Dans un supplément à ses Nouveaux éléments de médecine opératoire, ce chirurgien l’expose de la manière suivante : « Le malade , assis sur une chaise , a la tête maintenue par un aide et les paupières écartées par l’un des moyens connus ou à l’aide d’un bléphareirgon (pl. II, fig. G). Debout et en face de l’œil à opérer, je saisis avec une pince à griffes un large pli de la conjonctive et l'attache du muscle lui-même à la sclérotique, pour fixer l’œil et l’attirer en dehors. S’il s’agit de l’œil droit, je maintiens moi-même cette pince de la main gauche ; puis, avec une autre pince plus forte, également armée de griffes , je vais embrasser plus profondément le corps du muscle et la conjonctive afin de le soulever et de le tendre. Cette dernière pince est aussitôt confiée à un aide. Avec de petits ciseaux à pointe mousse, droits ou légèrement courbes sur le plat et tenus de la main droite, je divise toute la bride contenue entre les deux pinces.

» Si le muscle a été convenablement saisi et embrassé d’abord, l’opération peut être terminée d’un seul coup. Ordinairement, néanmoins, et avant de rien lâcher, il convient de reporter les ciseaux sur le fond de la première plaie pour mettre nettement la sclérotique à nu. Il convient, en outre, de glisser l’une des lames de l’instrument entre la sclérotique et l’aponévrose oculaire, pendant que l’autre reste sur la face externe de

la conjonctive, afin de détruire toutes les adhérences de l’œil, d’abord par en haut, ensuite par en bas, dans l’étendue d’environ 2 centimètres. Tout cela se fait à l’aide de mouvements de va-et-vient qui décollent les tissus avant de les diviser, et sans abandonner les pinces qui tiennent toujours les deux points opposés de la plaie solidement tendus.

» Le bec des ciseaux fermés , glissé en haut et en bas , d’arrière en avant , fait l’office du crochet mousse, permet de s’assurer qu’il existe encore ou qu’il n’existe plus d’adhérences entre le globe de l’œil et les tissus voisins. On voit d’ailleurs, à l’aspect lisse, blanc, régulier de la sclérotique, si cette membrane a été convenablement dénudée. Par un dernier coup de ciseaux , je termine ordinairement l’opération en excisant la portion du tissu saisie par la première pince , et qui est constituée par un lambeau de conjonctive , joint au tendon du muscle rétracté.

» Pour plus de sécurité, pour peu que l’on conserve quelques doutes, je glisse le petit crochet mousse à la surface de l’œil , sur toute sa moitié interne , afin de montrer qu’aucune adhérence ne persiste de ce côté. Jusque-là le sang coule en si petite quantité, que je me dispense généralement de faire laver , d’éponger , de nettoyer l’œil. Ayant lâché les paupières et enlevé les pinces, quelques lavages, une abstersion modérée, deviennent, au contraire, d’un emploi presque inévitable.

» Quand j’opère sur l’œil gauche, je place la première pince avec la main droite , puis je la confie à un aide. Je tiens moi-même, au contraire, de la main gauche, la pince qui embrasse et soulève profondément le corps du muscle, pendant qu’avec

la main droite, armée de ciseaux, je procède à la section des parties et au reste de la manœuvre opératoire.

Tels sont les principaux procédés de la méthode par incision , ou du moins ceux qui nous ont paru offrir quelques particularités dignes d’être notées.

Tous n’ont pas à nos yeux une égale valeur.

Appréciation des procédés de la méthode par incision. — Le procédé de Dieffenbach , sur lequel sont calqués presque tous les autres , conduit au but sûrement et avec promptitude ; son exécution n’offre pas de diffi- * culté sérieuse à quiconque s’y est exercé pendant quelque temps sur le cadavre.

C’est ce procédé que nous avons adopté et exécuté dans une cinquantaine d’opérations de strabisme qu’il nous a été donné de pratiquer. Toutefois nous lui avons fait subir dès longtemps quelques légères modifications, auxquelles nous n’attachons du reste aucune importance , et que nous avons empruntées à d’autres procédés connus depuis lui. La première consiste à substituer le bléphareirgon de M. Velpeau aux élévateur et abaisseur employés par Dieffenbach, parce que cet instrument n’exige aucun aide pour être maintenu. La seconde consiste à substituer deux paires de pinces à dents de souris aux deux petites érignes à un seul crochet, dont l’emploi, comme nous l’avons déjà dit, n’est pas toujours à l’abri d’inconvénient. Nous nous servons, pour le reste de l’opération, du crochet mousse, et nous l’introduisons, comme M. Phillips, par le bord supérieur du muscle; mais pour faciliter le soulèvement de cet organe , nous avons la précaution de faire cesser momentanément la traction qu’on exerce sur le globe de l’œil , et c’est avec les ciseaux porte.

éponge du même chirurgien que nous opérons la section du muscle et des tissus fibreux qui l’avoisinent.

Quant aux procédés de MM. Bonnet, Baudens, Simonin, dans lesquels on coupe la conjonctive et le muscle avec des couteaux ou des scalpels de forme variée , nous les croyons moins sûrs que ceux dans lesquels on emploie des ciseaux mousses. Avec ces instruments, un chirurgien, quelque habile qu’il soit, n’est jamais certain de ne pas blesser la sclérotique pendant un mouvement inconsidéré du patient. M. Boinet avance même que cet accident est arrivé quelquefois. Il est quelques opérateurs qui croient se mettre à l’abri de toute blessure de ce genre , en glissant leur bistouri sur la cannelure d’une sonde, qu’ils insinuent préalablement entre le muscle et le globe oculaire. Mais cet expédient ne peut que remplir incomplètement leur but ; car il est insuffisant à empêcher encore le bistouri de dévier, dans les circonstances indiquées ci-dessus , de la cannelure de son conducteur. Aussi , malgré l’autorité de succès nombreux obtenus par ces procédés , nous rejetons tous ceux dans lesquels on fait usage d’instruments tranchants et piquants pour inciser la conjonctive ou le muscle.

Le procédé de MM. Amussat et L. Boyer se distingue par l’emploi d’un crochet à deux branches, et surtout par l’incision que ces chirurgiens pratiquent horizontalement à la conjonctive et au fascia sous-conjonctival, et par laquelle ils pensent prévenir l’exophthalmie et l’enfoncement de la caroncule lacrymale, qui, selon eux, résultent de la section de ces mêmes parties, quand elle est faite par une incision verticale. D’abord on pourrait se demander si ces accidents, quand ils se produisent, tiennent bien évidemment à la direction qu’on a

donnée à l’incision. Certainement on ne les a pas observés dans tous les cas où celle-ci a été verticale. Il faut donc leur rechercher une autre origine. Nous montrerons plus loin que leur cause doit plus probablement être rapportée aux débridements étendus de l’aponévrose sous-conjonctivale et à la dissection des tendons , sur la sclérotique , au delà du point où l’on doit la borner dans les cas ordinaires ; et l’on peut assurer que, quand ces accidents suivent une myotomie oculaire , c’est que la manœuvre de celle-ci a été ou mal exécutée , ou mal appliquée, ou bien que des complications ont exigé, pour le redressement complet de l’œil , la section simultanée de plusieurs muscles. Dans ce procédé, l’incision est faite un peu au-dessus du muscle qu’on veut couper, et cette disposition expose le sang que fournit le muscle incisé à séjourner dans le bas de la plaie et à y former un thrombus qu’on est obligé d’ouvrir par une nouvelle incision , si l’on n’aime mieux attendre sa résolution, qui est, en général, longue à s’effectuer. Enfin , ce procédé , de l’aveu même de ses auteurs , offre un peu plus de difficulté et de lenteur que le procédé ordinaire.

Le procédé de M. Velpeau est très simple, très prompt et très brillant , puisque par lui on coupe du même coup la conjonctive, le fascia et le muscle, qu’on soulève dans un pli. Mais il ne paraît pas devoir convenir dans le cas où l’œil est enfoncé profondément dans l’orbite , ou du moins il offre alors une grande difficulté d’exécution. De plus, il donne souvent lieu à une première section incomplète du muscle , que M. Velpeau est alors obligé d’achever en se servant du crochet mousse, s’il ne veut pas exposer son opéré à une récidive, et dès lors, il perd un peu de sa brillante

simplicité. Du reste , ce procédé a les avantages et les inconvénients des autres procédés de la méthode par incision , et n’en diffère pas notablement par ses résultats.

• 2° Méthode par ponction.

La méthode sous-conjonctivale a été décrite pour la première fois par M. J. Guérin dans une lettre qu’il adressa, le 26 octobre 1840, à l’Institut. Depuis, elle a été exposée in extenso dans un mémoire inséré dans la Gazette médicale de Paris en 1842 ( Mémoire sur la myotomie oculaire par la méthode sous- conjonctivale ). En voici le résumé.

Procédé de M. Guérin (pl. II , fig. 5). — L’appareil instrumental se compose de : 1° deux refouleurs des paupières ; 2° trois érignes doubles ; 3° un perforateur de la conjonctive, instrument dont la lame lancéolée, à double tranchant, légèrement courbée sur le plat, longue de 15 millimètres et large de 5, ressemble assez, pour la forme, à une petite spatule (fig. 7); 4° un myotome, consistant en une lame à tranchant convexe, à dos concave , à pointe mousse , formant un angle avec une tige également coudée (fig. 8).

« Le malade est couché sur un lit, la tête légèrement renversée et soutenue en arrière, de manière que l’œil qui doit être opéré soit tourné du côté de la lumière. Deux aides, placés l’un à la tête, l’autre vers le pied du lit , et armés des instruments indiqués plus haut, refoulent les paupières entre les parois de l’orbite et le globe de l’œil au moyen d’une pression exercée sur leur face externe, près de leur bord libre. Avec une première érigne implantée dans la conjonctive seulement, le globe de l’œil est attiré dans le sens opposé à l. 8

celui vers lequel a lieu sa déviation. L’œil ainsi fixé, l’opérateur enfonce la seconde érigne à 6 ou 7 millr mètres du bord de la cornée, sur le trajet du muscle, en ayant soin, ce qui est indispensable, de traverser la sclérotique avec V érigne , afin d’avoir un point d’appui résistant, et de ne pas s’exposer à arracher la conjonctive. La première érigne est alors retirée, et, à l’aide de la seconde, une traction est exercée directement d’arrière en avant, afin de tendre le muscle entre ses deux points d’insertion, de le détacher du globe oculaire et de faciliter, par conséquent, le glissement du myotome entre la sclérotique et lui. Un aide, appliquant alors la troisième érigne à environ 5 millimètres en arrière de la précédente, et à 5 ou 6 millimètres en dehors du muscle et du côté correspondant à la droite de l’opérateur, soulève à la fois la muqueuse et le fascia sous-conjonctival dans toute son épaisseur, au niveau de la paroi latérale de la gaine du muscle. Le pli étant ainsi formé, le chirurgien plonge le perforateur à la base de ce pli, la convexité de la lame tournée du côté de l’œil , et dirige cet instrument tangentiellement au globe oculaire et suivant une ligne intermédiaire à l’horizontale et à la verticale , et cela pour éviter de laisser intact le feuillet profond du fascia. Puis il fait décrire au perforateur un petit mouvement de déviation latérale dans les deux sens, afin de détruire le cloisonnement correspondant à la loge musculaire, et d’agrandir ainsi l’espace sousconjonctival dans lequel le myotome doit être engagé. Après ce premier temps de l’opération, l’aide continuant à tendre le pli du fascia pour tenir béante l’ouverture de la plaie et en laisser voir le fond , le chirurgien introduit le myotome verticalement à travers

cette ouverture, le tranchant de la lame en dehors, et le dos correspondant au bord du muscle à diviser, de manière que l’instrument glisse à plat entre ce muscle et la sclérotique. Après s’être assuré que la lame du myotome a pénétré jusqu’au delà du bord opposé du muscle et qu’elle embrasse toute l’étendue de sa gaine, quand il veut la diviser en même temps que lui, l’opérateur fait décrire au manche de l’instrument un mouvement de révolution sur son axe qui a pour effet de présenter au muscle le tranchant de la lame. Arrivé à ce moment de la manœuvre, et continuant à tendre le muscle par une traction exercée sur l’œil d’arrière en avant à l’aide de l’érigne qu’il tient de la main gauche, il imprime, de la droite, au myotome des mouvements de scie contre le muscle, et en opère immédiatement la division. Il s’aperçoit que celle-ci a eu lieu à un bruit de craquement , à un sentiment de résistance vaincue, et à un mouvement de l’œil cédant à la traction de l’érigne. — Il s’assure ensuite que tout ce qu’il a voulu diviser l’a été complètement, et, dans ce but, il fait repasser la lame du myotome par le chemin qu’elle a déjà parcouru, en résumant, en quelque façon , tous les temps de l’opération , et s’il reste quelques brides musculaires ou aponévrotiques non atteintes, elles se trouvent ainsi immédiatement divisées. L’instrument étant retiré , il s’assure que la division a été complète, par la déviation du globe oculaire en sens inverse , et par l’impossibilité de le ramener dans le sens du muscle sur lequel on a opéré. Enfin, si le globe oculaire pouvait encore exécuter, dans le sens de la déviation , un mouvement trop considérable et avec des caractères révélant la persistance d’action du muscle qu’on a voulu diviser, il ne devrait

pas hésiter à réintroduire le myotome et à compléter la division.

Appréciation. La méthode sous-conjonctivale paraît avoir été imaginée bien plus par le besoin qu’avait son auteur de généraliser ses théories et ses procédés opératoires, que par la nécessité de remplacer une opération dangereuse par une opération qui le fût moins. M. Guérin, ayant émis le principe de la rétraction musculaire comme cause de presque toutes les déviations des membres et du tronc, et le principe de la section des muscles rétractés par la méthode sous -cutanée comme mettant les parties coupées à l’abri du contact de l’air extérieur, pensa à étendre aux déviations de l’œil sa théorie et son procédé général, et la méthode sous-conjonctivale fut créée. Il faut le dire, cependant, les opérations de strabisme, qui avaient toutes été faites jusque-là par la méthode dite par dissection ou à ciel ouvert, n’avaient pas montré que cette méthode eût déterminé dans l’œil ou dans l’orbite de ces inflammations, de ces suppurations et de ces adhérences consécutives qu’on avait signalées ailleurs comme des suites obligées de son application. Loin de là, les résultats qu’elle avait fournis étaient fort satisfaisants , tant sous le rapport du peu de gravité des quelques accidents qui en dépendaient que sous celui des effets merveilleux qu’elle produisait. Aussi M. Guérin, dans ses premières opérations, se servit-il d’un procédé qui n’avait de la méthode sous-cutanée que le nom, et qui, bien que privé des caractères qui sont propres à cette méthode, lui procura cependant des succès. Toutefois il y renonça bientôt pour y substituer le procédé par ponction, auquel il reconnaît 1 avantage d’être plus prompt dans son exécution, de ne donner lieu à aucun accident inflamma-

toire, de produire la cicatrisation immédiate des tissus divisés, de ne laisser aucune trace de cicatrice après lui, de ne pas donner naissance aux bourgeons charnus qui végètent à la surface de la plaie dans les procédés de l’autre méthode , de ne pas exposer à la saillie du globe oculaire après l’opération , et, quand on l’applique au traitement du strabisme, de ne pas exposer l’œil à une déviation consécutive en sens inverse, et enfin de ne produire que dans des cas très rares l’abolition même partielle des mouvements de l’œil, puisqu’il favorise la réunion des deux bouts du muscle divisé.

Je ne puis m’empêcher de remarquer ici qu’en faisant l’énumération des avantages de sa méthode, M. Guérin a beaucoup exagéré les inconvénients de celle qui l’avait devancée.

D’abord est-elle d’une exécution plus prompte? Je n’ai pas l’avantage d’avoir vu M. Guérin opérer ; mais j’ai peine à croire que tous ces changements d’érignes, ces substitutions d'instruments, et surtout cette impossibilité de voir les parties sur lesquelles ils doivent agir , puissent faire de cette manœuvre une opération aussi courte que celle qu’exécute M. Velpeau, par exemple.

L’inflammation qui la suit peut et doit, en effet, être moindre, mais cette inflammation ne constitue que rarement un accident de quelque importance à la suite de l’autre méthode.

Elle ne laisse aucune trace de cicatrice après elle. Cela est vrai ; mais dans quel procédé de la méthode par incision celte cicatrice seule constitue- 1— elle une difformité? Quant à l’exophthalmie , à l’écartement anormal des paupières, à la déviation en sens inverse de l’œil opéré de strabisme, la méthode sous-conjonc-

tivale n’a pas plus que l’autre la puissance de les éviter, quand on est forcé par la nature et la persistance de la déviation d’avoir recours à la section des insertions de plusieurs muscles à la sclérotique ou à de larges débridements des aponévroses qui les retiennent et les enveloppent.

Le seul avantage réel qu’elle présente, c’est de ne pas donner lieu, ordinairement , à une petite végétation rougeâtre qui naît, au bout de quelques jours, du fond de l’incision qu’on pratique dans l’autre manière d’opérer, et qu’il faut réprimer par la cautérisation ou emporter d’un coup de ciseaux.

Mais, en revanche, elle a des inconvénients qui lui sont propres. En effet , presque toujours elle est accompagnée ou suivie d’une infiltration sanguine dans le tissu cellulaire lâche des paupières et de l’entrée de l’orbite, et cet épanchement de sang se traduit soit par une ecchymose de ces parties, soit par un véritable thrombus plus ou moins volumineux , et souvent assez long à disparaître.

Déplus, on emploie pour l’exécuter des instruments piquants et tranchants dont la manœuvre n’est pas moins dangereuse ici que dans les procédés que nous avons rejetés plus haut pour ce seul motif.

Enfin, elle donne moins de facilité et moins de sûreté à l’opérateur pour diviser toutes les brides qui peuvent s’opposer au redressement complet de l’organe. Ce temps de l’opération est déjà souvent assez difficile à exécuter quand on a sous les yeux les parties. Comment pourrait-on le faire avec plus de certitude quand on ne voit pas ce qu’on fait?

Nous terminons cette appréciation par une réflexion de Dieffenbach : « Si la méthode sous-conjonctivale,

appliquée aux organes moteurs de l’œil, était si supérieure à l’autre méthode , pourquoi presqu’aucun des chirurgiens nombreux qui opèrent le strabisme n’y a-t-il recours? Pourquoi n’a-t-elle pas trouvé faveur chez les compatriotes mêmes de son auteur?»

La méthode sous-cutanée , seconde division de la méthode par ponction, et qui consiste encore à couper le muscle en introduisant l’instrument par une simple piqûre qu’on pratique aux tissus qui le recouvrent , mais par laquelle on intéresse exclusivement les paupières ou le tégument du voisinage de l’orbite , ne diffère pas sensiblement, dans ses résultats, de la méthode sous-conjonctivale, car elle repose sur les mêmes principes qu’elle. Elle en diffère de même très peu dans son manuel. Aussi, pour ne pas nous exposer à des redites, nous ne décrirons pas cette méthode en général, et nous nous bornerons à signaler quelques uns des procédés spéciaux qu’on applique à la section de deux ou trois muscles seulement.

Voyons maintenant comment les méthodes que nous venons d’exposer dans tous leurs détails et dans leurs procédés principaux se modifient quand on les applique à la section de chacun des six muscles de l’œil.

1° Section du muscle droit interne.

Avant de pratiquer cette opération , il convient de se rappeler que le muscle sur lequel elle doit porter est le plus court des quatre muscles droits, et que, longeant la face interne du globe oculaire, il vient s’insérer à la sclérotique à A ou 5 millimètres de la cornée. Cette donnée a son importance pour fixer le lieu

de l’incision à la conjonctive. Les couches qu’il faut traverser sont ici, comme pour les trois autres muscles droits, la conjonctive doublée de son fascia, et un feuillet de l’aponévrose qui forme la paroi superficielle de la loge que M. Guérin appelle la chambre du muscle.

Les méthodes et les procédés opératoires qu’on emploie pour pratiquer la section de ce muscle sont ceux que nous avons décrits dans notre exposition générale de l’opération , car c’est presque exclusivement en vue de la section du droit interne que ces procédés ont été inventés. C’est en effet celle-ci que l’on pratique le plus souvent.

Cette section peut donc se faire par la méthode par incision ou par la méthode sous-conjonctivale. La seule méthode sous-cutanée ne lui est pas applicable.

Parmi les procédés de la méthode par incision, nous préférons le procédé de Dieffenbach , modifié, comme nous l’avons dit, par l’usage de deux pinces au lieu d’érignes.

Deux accidents ont été observés assez souvent à la suite de l’emploi de ce procédé, comme à la suite de la plupart des autres procédés de la même méthode. C’est : a, la formation d’un creux dans le grand angle de l’œil avec altération plus ou moins profonde de la caroncule lacrymale, et b, un écartement plus grand des paupières.

a. Formation d’un creux dans le grand angle de l’œil.

Quand le travail de la cicatrisation est achevé après la section du muscle droit interne , il se forme quelquefois un creux dans le grand angle de l’œil , et la caroncule lacrymale s’y montre plus ou moins altérée

dans sa forme et dans son volume. L’œil alors paraît plus saillant du côté interne que de l’autre, et comme dépouillé, dans ce sens, des parties aponévrotiques qui le recouvrent. Son grand angle , devenu par là beaucoup plus profond, produit alors une difformité assez choquante et qui persiste après l’opération. Cet accident se produira d’autant plus facilement que la conjonctive aura été incisée plus près de la caroncule, que l’on aura fait des sections plus étendues aux tendons, et que les enveloppes fibreuses qui la retiennent auront été plus largement débridées. Certains procédés devront ainsi favoriser davantage la production de cet accident. En incisant la conjonctive fort en avant de la caroncule, comme le font MM. Velpeau , Simonin, etc., on est moins exposé à le voir se manifester. Dans le but unique de l’éviter, on a imaginé certains procédés. Nous avons vu M. Lucien Boyer proposer la section horizontale de la conjonctive comme y exposant moins, selon lui, avantage que M. Guérin attribue également à sa méthode sous-conjonctivale. C’est aussi dans le même but que M. Cunier a conseillé la suturede la conjonctive après l’opération. Cette dernière précaution ne nous paraît pas nécessaire : le point important ici est, à notre avis, de ne pas inciser trop près de la caroncule et d’éviter des sections trop profondes et trop étendues.

b. Écartement des paupières.

Un autre accident qui s’observe assez souvent chez les sujets qui ont subi la section du droit interne, c’est un écartement anormal , une espèce d’éraillure des paupières, qui, concurremment avec l’enfonce- !.. 9

ment de la caroncule, contribue à faire paraître l’œil plus volumineux C’est encore dans une dissection trop étendue de l’aponévrose sous-conjonctivale , dans un débridement trop large des diverses lames qui unissent les paupières à l’œil , qu’il faut en chercher la cause. M. Velpeau pense qu’on peut éviter cet accident en ayant soin de faire l’incision de la conjonctive plus près de la cornée que de la caroncule. Il importe d’autant plus de chercher à le prévenir, que les moyens proposés pour y remédier sont peu satisfaisants. Telles sont la compression sur le devant de l’œil et la suture de la commissure des paupières , qui ont été conseillées contre cette difformité , comme aussi contre l’exophthalmie avec laquelle elle coïncide ordinairement. Cet écartement des paupières, consécutifàla section dudroit interne, a paru à certains opérateurs constituer une difformité si grande , qu’il en est quelques uns qui n’ont pas hésité à proposer d’opérer toujours les deux yeux à la fois, même quand il n’y en a qu’un seul affecté de strabisme , et cela dans le but de donner à tous deux un même degré d’écartement des paupières. Nous ne mentionnons ce conseil que pour le blâmer. Mais enfin il montre combien il est important de chercher, par une bonne application des procédés opératoires, à éviter la difformité dont il est question ici.

2° Section du muscle droit externe.

(Planche III, fig. 1.)

La section de ce muscle est plus difficile que celle du droit interne, parce que l’insertion de son tendon à la sclérotique se fait sur un plan plus postérieur et par une aponévrose plus large et moins épaisse que

celle du précédent. Une disposition anatomique non moins importante à se rappeler avant d’opérer, c’est que le bord supérieur de ce muscle, quoique placé un peu plus bas que le bord correspondant de son antagoniste, répond un peu au dessus de la commissure externe. Les instruments dilatateurs des paupières sont appliqués comme à l’ordinaire ; seulement on les rapproche davantage de leur angle externe. M. Ammon se sert d’un seul releveur un peu large qu’il place sous la petite commissure de ces voiles , et avec lequel il les tire en dehors en même temps qu’il les écarte l’un de l’autre. Le globe oculaire tiré fortement en dedans, on coupe la conjonctive dans le point oü elle se réfléchit de la face postérieure des paupières sur la sclérotique, et le reste de l’opération se fait comme à l’ordinaire.

Procédé de M. Ammon. — Ce chirurgien a décrit , sous le nom de méthode sous-cutanée , un procédé qui consiste à rapprocher les bords libres des paupières avec les deux doigts de la main gauche, et à porter fortement en dedans leur commissure externe , puis à faire une incision verticale qui intéresse, dans l’étendue d’un demi-pouce au moins , le tégument placé entre cette commissure et le bord correspondant de l’orbite , et enfin à aller saisir le muscle à l’aide d’une sonde cannelée , mousse et légèrement recourbée , à l’amener en dehors de la plaie et à l’inciser avec un bistouri ou des ciseaux.

Nous ne pouvons, malgré l’autorité de M. Ammon, nous décider à ranger ce procédé parmi ceux de la méthode sous-cutanée. Nous trouvons l’incision par laquelle il va à la recherche du muscle , trop large pour mettre celui-ci à l’abri du contact de l’air extérieur.

De plus , ce procédé nous paraît avoir l’inconvénient de diviser le tendon accessoire du droit externe , qui fixe le globe oculaire à la paroi externe de l’orbite.

3° Section du muscle droit supérieur.

(Planche III , fig. 2.)

Cette section offre aussi quelques difficultés , par la raison que le muscle droit supérieur, dans son trajet sur la face supérieure du globe de l’œil, contracte des rapports assez immédiats avec deux autres muscles voisins : 1° le tendon du grand oblique qui passe en arrière et au-dessous de lui; 2° l’extrémité antérieure de l’élévateur de la paupière supérieure qui lui est accolé en avant et en haut, muscles qu’il est important de ménager pendant la section du droit supérieur. Il faut déplus se rappeler que, d’après les recherches de Mackensie , le centre de ce muscle ne répond pas exactement au diamètre vertical du globe oculaire, et qu’il est plus rapproché du côté interne de celui-ci que le centre du muscle droit inférieur.

Les blépharostats sont appliqués comme dans les cas précédents. Toutefois, il est des chirurgiens qui se bornent à faire relever la paupière supérieure seule avec un élévateur ordinaire. Dans tous les cas , il faut qu’elle soit relevée de manière qu’on mette bien à découvert le fond du sillon oculo-palpébral. L’œil est ensuite fortement abaissé par l’érigne, et l’incision est pratiquée à la conjonctive dans une étendue plus grande que dans les autres sections, parce qu’ici le tendon d’insertion du muscle à la sclérotique est plus large, et que, pour le détacher de cette mem-

brane, il faut passer le crochet sous l’un de ses bords et le faire sortir par l’autre ; on le coupe ensuite, comme dans les autres cas.

k° Section du droit inférieur.

(Planche JII, fig. 3.)

Cette section est , comme la précédente , rarement faite sur le vivant, et elle offre, comme elle, quelques particularités importantes à noter. Le rapport du droit inférieur avec le petit oblique est dans ce cas. Ce dernier muscle, en effet, passe sous le droit inférieur en se portant de la partie interne antérieure et inférieure de l’orbite à la face opposée du globe oculaire. Dans ce trajet , qui est oblique de dedans en dehors et d’avant en arrière , le corps du petit oblique s’applique par sa face supérieure sur la face inférieure du droit inférieur, et ce rapport explique fa possibilité de léser l’un en voulant atteindre l’autre. Mais il est rare que l’instrument soit assez profondément enfoncé dans l’orbite pour aller jusqu’au premier de ces muscles dans la section du second. Du reste, à part les modifications d’application des instruments et de direction de l’œil , qui sont exigés par la position du muscle , la manœuvre de cette opération ne s’écarte pas des règles générales exposées plus haut.

5° Section du grand oblique ou oblique supérieur de l’œil.

( Planclie III , fig. h.)

L’indication de couper ce muscle seul est assez rare. Le plus souvent cette section a été pratiquée après

celle des muscles droits externe ou interne, et, dans ce cas, le manuel suivi a été celui des sections simultanées de plusieurs muscles. Cependant, comme on a donné des procédés particuliers pour l’exécuter, je vais les indiquer succinctement. — De ces procédés, les uns attaquent le tendon du muscle à son insertion sur le globe , les autres sont dirigés contre la poulie, sur laquelle ce tendon se réfléchit — M. Guérin en décrit un qu’il rattache à la méthode sous-conjonctivale, mais qui paraît appartenir bien mieux à la méthode par incision.

Procédé de M. Guérin. Pour la section du muscle grand oblique, la paupière supérieure est soulevée de dehors en dedans, de bas en haut, et d’avant en arrière, à l’aide du refouleur dont on introduit l’anneau derrière la face interne de ce voile. L’opérateur ayant ensuite accroché la sclérotique avec une érigne implantée vers le milieu de la ligne qui joindrait l’insertion du droit supérieur à celle du droit interne , et ayant porté l’œil fortement en bas et un peu en dehors, un aide soulève les membranes au moyen d’une seconde érigne implantée directement au-dessus de la précédente, à la distance de 5 millimètres. Les membranes sont disséquées successivement , à l’aide de ciseaux , au niveau de ce pli et à partir de l'insertion du fascia à la sclérotique. Après que , par cette dissection , on a pénétré dans la loge musculaire du droit supérieur, on traverse le feuillet profond de cette loge , feuillet qui fournit , par son dédoublement, une gaîne propre au grand oblique, et par là on met à nu ce dernier muscle. On le saisit alors avec un crochet mousse, on l’attire à 2 ou 3 millimètres en dedans du droit supérieur , et on l’amène en dehors de l’ouverture des téguments en ra-

clant la surface du globe oculaire ; après quoi , on le divise en travers le plus près possible du droit supérieur afin que le tendon ne s’échappe pas de sa poulie.

Les méthodes sous-conjonctivale et sous-cutanée n’ont pas encore, à notre connaissance du moins, été appliquées à la section du tendon du grand oblique. M. Ammon en a donné la raison suivante : c’est que cette méthode, dans les cas de strabisme, ne parait pas donner à l’opérateur la certitude de rencontrer le tendon qu’il cherche, caria position anatomique normale de ce tendon est changée par le fait même de la déviation de l’œil, et, dans ce cas, on court par conséquent risque, en pratiquant ces méthodes, de faire une opération inutile et d’être obligé de revenir à une méthode plus certaine.

M. Gairal a imaginé de détacher la poulie du muscle à son insertion sur le frontal sans couper le tendon qui la traverse ; mais ce procédé n’a encore été appliqué que sur le cadavre. Voici comment il se pratique :

Procédé deM. Gairal (fig. h)-— Les paupières étant fermées et portées en dehors , on enfonce perpendiculairement un bistouri droit à deux tranchants sous la peau du grand angle de l’œil. On fait la ponction sur le côté de la racine du nez, et l’on glisse l’instrument le long de la paroi supérieure du rebord orbitaire vers l’angle de réunion de cette paroi et de la paroi interne. Après avoir pénétré à quelques millimètres de profondeur, on arrive sur la poulie, que l’on divise par de légers mouvements de scie à l’aide de l’un et l’autre tranchant, et en rasant, autant que possible la dépression de l’os où elle est fixée.

6° Section du muscle petit oblique.

(Planche III, fig. 5.)

Procédés de M. Guérin. — Cette section peut se pratiquer en deux points différents du trajet du muscle : ou bien avant son passage sous le droit inférieur, ou bien après, un peu avant qu’il s’engage entre le droit externe et le globe oculaire. L’exécution du procédé offre, dans les deux cas, des modifications qu’il faut décrire à part.

Première modification. La paupière inférieure abaissée à l’aide du refouleur qu’on place sur sa moitié interne , une érigne est implantée à 5 ou 6 millimètres de la cornée transparente , au milieu de l’espace compris entre le droit inférieur et le droit interne. Elle sert à attirer fortement le globe oculaire en haut et en dehors. Un aide implante une seconde érigne en regard de la première sur la portion du fascia qui s’insère à la paupière. Les parties ainsi tendues entre lesérignes, on fait, avec les ciseaux ou le perforateur, une plaie longitudinale de 1 centimètre d’étendue, et dirigée obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Cette incision, dont la direction coupe presque à angle droit celle du petit oblique, doit être faite le plus près possible des paupières , afin d’éviter d’avoir entre l’instrument et le muscle toute la quantité de graisse qui sépare ce dernier de la sclérotique. Le fascia divisé dans toute son épaisseur, on aperçoit le petit oblique en travers, dans le fond de la plaie. On introduit alors le crochet mousse assez profondément pour que sa pointe dépasse le bord postérieur du

muscle, on attire celui-ci d’arrière en avant, en raclant la face interne de la paupière inférieure. Le muscle pris dans l’anse du crochet est coupé en travers avec les ciseaux.

Deuxième modification. La paupière inférieure ayant été abaissée dans sa moitié externe, une première érigne est implantée à 5 ou 6 millimètres de la cornée au milieu de l’espace compris entre le droit inférieur et le droit externe. Au moyen de cet instrument, l’œil est attiré et fixé en haut et en dehors ; alors un aide implante une seconde érigne en face de la première et à 5 ou 6 millimètres plus en arrière. Il soulève en ce point un pli du fascia qui doit en comprendre toute l’épaisseur. Ce pli est incisé d’un coup de ciseaux , et l’on arrive ainsi entre la sclérotique et le feuillet profond de la gaine du muscle. Le crochet mousse est introduit à plat parallèlement à la surface du globe oculaire. Arrivé au fond de la plaie , un mouvement de rotation qu’on lui imprime porte sa pointe en haut ; on le ramène en attirant le muscle qu’on divise alors, comme précédemment, en travers avec les ciseaux.

Nous ne comprenons pas bien l’avantage de cette dernière modification. 11 n’y a jamais d’indication à couper le muscle près de son insertion postérieure; celle-ci se faisant dans un point plus profond de l’orbite , l’opération doit être plus difficile et plus dangereuse.

Procédé de M. Bonnet (fig. 5). M. Bonnet exécute la section du muscle petit oblique de l’œil par la méthode sous-cutanée pure. Voici en quoi consiste son procédé.

Tout l’appareil instrumental se compose d’un ténotome à pointe assez aiguë pour pouvoir traverser la paupière, assez émoussée en même temps pour ne pas l. 10

être arrêtée en glissant sur le plancher de l’orbite, et dont la lame, large de 3 millimètres et longue de h centimètres, ne doit être tranchante que dans une étendue de 3 centimètres.

Le malade est assis, la tête renversée en arrière. Si l’on agit sur l’œil gauche, l’opérateur se place à droite, fait descendre l’indicateur gauche sur le milieu de la paupière inférieure , de manière que l’ongle appuie immédiatement au-dessus du rebord orbitaire ; avec ce doigt il repousse en arrière l’œil et la paupière, et met ainsi en relief le rebord orbitaire inférieur. Au-devant de l’ongle et immédiatement en arrière du rebord orbitaire, il plonge le ténotome tenu de la main droite comme une plume à écrire, le pousse d’abord en bas jusqu’à ce qu’il ait touché le plancher de l’orbite , et l’enfonce ensuite en rasant ce plancher dans une direction oblique en arrière et en dedans, à une profondeur de 2 à 3 centimètres. Lorsque la pointe, qui ne doit jamais abandonner le plancher osseux, est arrivée près de l’ethmoïde, l’instrument, qui est descendu peu à peu à la position horizontale, est ramené en avant, le tranchant dirigé dans le même sens. La pointe arrive ainsi sous la peau, un peu en dehors du sac lacrymal: de cette façon on a nécessairement accroché le petit oblique, mais on peut ne pas l’avoir coupé. Pour en assurer la section , on tourne la lame d’abord en bas , puis contre la partie antérieure de l’os maxillaire, de manière que le muscle , s’il n’est pas encore coupé , soit compris entre l’os et le tranchant de l’instrument, et qu’en retirant celui-ci, on ne puisse manquer de compléter la section. — S’il s’agit de l’œil droit , le chirurgien se place à droite et derrière le malade pour opérer de la main droite. — A l’instant de la section,

la paupière inférieure se gonfle de sang épanché , mais cet épanchement n’a aucune gravité. 11 n’y a ni inflammation ni suppuration.

7° Section simultanée de plusieurs muscles.

Nous n’insisterons pas longuement sur la manière d’opérer les sections simultanées de plusieurs muscles voisins ou éloignés les uns des autres, car elles sont très rarement indiquées et plus rarement faites. Elles ont été pratiquées d’ailleurs des deux manières suivantes : Ou bien, après avoir fait, par l’un des procédés indiqués plus haut, la section d’un muscle, on agrandit latéralement la première incision , et l’on atteint ainsi les muscles voisins en même temps que le fascia sous-conjonctival qui les recouvre; ou bien , par des incisions partielles et isolées faites à la conjonctive, on va attaquer chaque muscle dans sa gaine propre en ménageant ainsi les parties fibro-cellulcuses qui séparent ces gaines les unes des autres.

La première manière expose à tous les accidents qui résultent des larges débridements, et doit être par conséquent rejetée ; elle ne convient guère qu’aux cas où l’on aurait à faire la section de deux muscles voisins. Par la seconde méthode, qui a l’inconvénient de multiplier les sections de la conjonctive , on s’expose , en laissant intactes des brides fibreuses intermédiaires aux bords correspondants des muscles , à voir la déviation persister quand on dirige l’opération contre le strabisme; ce serait au contraire ce dernier procédé qu’il faudrait suivre, si on la dirigeait contre la myopie.