CHAPITRE Y

Des indica lions et des contre-indications de la myotomie oculaire.

La section des muscles de l’œil a été pratiquée pour traiter un certain nombre d’affections des yeux ou de vices de la vision, dans la production desquels la théorie ou la pratique moutrent que ces muscles jouent un certain rôle; ce sont : le strabisme, la myopie, la kopiopie, lenystagmus, l’amaurose. On l’a faite encore pour dévier le globe oculaire et rendre la vision plus nette et plus facile dans certaines altérations de la cornée ou de l’iris.

Nous allons exposer dans autant de paragraphes particuliers les indications et les contre-indications de ces diverses applications de la myotomie oculaire.

De la myotomie oculaire appliquée au traitement du strabisme.

On donne le nom de strabisme à une difformité caractérisée par un défaut d’harmonie dans la direction des yeux. Notre intention ne saurait être d’examiner ici , dans leurs détails, toutes les variétés de strabisme qui ont été signalées et de discuter le traitement qui convient à chacune d’elles. Envisageant le strabisme d’une manière générale , nous devrons nous borner à établir plusieurs grandes classes dont nous déterminerons les caractères , en même temps que nous examinerons si leur traitement exige la section des muscles de l’œil.

Si les yeux ont des muscles qui leur sont propres,

si chacun de ces organes a un appareil de locomotion indépendant, il n’en est pas moins vrai que, destinés tous les deux à remplir une même fonction , réunissant leur action pour un même objet, ils se meuvent avec un tel ensemble, et leurs mouvements sont tellement coordonnés , qu’ils semblent obéir à une même puissance. Par l’effort de la volonté et à l’aide d’exercice , nous pouvons apporter un certain désaccord dans les mouvements de nos yeux; mais ce strabisme volontaire n’a lieu que dans certaines directions, et toujours dans une mesure très restreinte. La force de l’habitude et la destination physiologique des parties sont telles que, encore bien que les mouvements de nos yeux soient volontaires, nous ne pouvons isoler l’action de chacun d’eux d’une manière valable : aussi tout strabisme vrai doit-il être rapporté à quelque lésion organique permanente plus ou moins profonde. Tantôt ce sera un obstacle au jeu normal des muscles , quoique ceux-ci soient dans leur intégrité ; tantôt ces organes de la locomotion de l’œil seront eux-mêmes affectés, soit primitivement, soit à la suite d’une altération des • nerfs qu’ils reçoivent. Quant aux strabismes qui se

manifestent sous l’influence de causes passagères ou sous l’influence de la volonté , ils méritent à peine le nom de strabisme , et constituent une classe toute particulière.

Mettons tout d’abord de côté le strabisme symptomatique produit par le développement d’une tumeur dans la cavité de l’orbite. Sans doute , par suite de la compression exercée par la tumeur et de la gêne des mouvements de l’œil comprimé , il y aura strabisme et souvent exophthalmie ; mais ici la maladie n’est que la conséquence d’une autre maladie n’intéressant point

l’appareil de la vision. C’est à elle que la chirurgie doit s’adresser et non au strabisme lui-même, non aux muscles de l’œil : nous n’en parlons donc que pour mémoire.

Le strabisme vrai est, selon nous, celui qui est produit par un défaut d’équilibre dans les puissances destinées à mouvoir l’œil. Que la perturbation des mouvements soit le résultat de l’exagération de contraction de certains muscles ou de l’affaiblissement de contraction de certains autres , l’équilibre n’existe plus entre les puissances qui meuvent l’œil , et déjà l’état normal physiologique n’existe plus ; mais il a cessé surtout d’une manière sensible par rapport-à l’œil du côté opposé dont il ne peut plus suivre les mouvements, et il y a strabisme simple. Si le défaut d’équilibre des puissances musculaires existe sur l’autre œil, bien qu’à un degré différent , comme on l’observe le plus souvent , il y a un strabisme double. Ce strabisme est permanent ; c’est le véritable strabisme dont quelques variétés exigent l’emploi des opérations dont nous avons traité dans cette thèse.

Le strabisme produit par le mécanisme que nous venons d’indiquer présente deux formes qu’il est très essentiel de distinguer. Dans la première, l’équilibre des puissances musculaires est détruit parce que certains muscles, se rétractant avec une trop grande force, leurs antagonistes sont obligés de céder; mais ils ont conservé leur faculté de contraction. La différence même de leur puissance est souvent si peu exagérée , que si l’œil n’est point sollicité par les mouvements de l’autre œil , cette différence se traduit peu. Autrement dit, quand on ferme l’œil qui ne louche pas, les mouvements de celui qui louche reviennent à peu près à

l’état normal. Dans ce cas, quel est le but qu’on se propose? On veut diminuer la puissance exagérée d’un muscle en lui donnant plus de longueur. Ici la section du muscle contracté est indiquée , car des faits nombreux ont constaté que cette section rétablissait l’équilibre détruit. Dans la seconde forme , la contraction d’aucun muscle n’est augmentée ; mais certains muscles sont paralysés. Dès lors, les muscles restés sains, n’ayant plus de contre-poids , entraînent l’œil de leur côté. Faut-il, dans ces cas, chercher à rétablir l’équilibre en coupant les muscles qui conservent leur faculté contractile pour leur donner plus de longueur? Mais en diminuant la puissance de ceux-ci, on ne rendra pas la vie à ceux qui sont morts, la contraction à ceux qui sont paralysés. Dans cette variété de strabisme, les sections musculaires sont contre-indiquées d’une manière absolue.

Il faut rapprocher de ces deux formes d’autres strabismes moins tranchés dans leurs caractères. Ainsi nous rattacherons à la première les cas dans lesquels un muscle , par suite d’inflammation , de contractures répétées, d’une position vicieuse de l’œil , est devenu plus court et forme une corde qui limite les contractions de son muscle antagoniste. Sa puissance de contraction n’est pas augmentée, à proprement parler ; mais son défaut d’extensibilité produit les mêmes résultats. Aussi, dans ces cas, le même traitement est-il applicable.

A la seconde forme, il faut rapporter les strabismes produits par un affaiblissement de la contraction de certains muscles sans qu’il y ait une véritable paralysie, une paralysie complète. Mais ici la conduite du chirurgien change entièrement , parce qu’en effet les

données sont changées. Il devra s’assurer sans doute que la maladie qui a produit un commencement de paralysie est arrêtée, et alors il sera en droit de chercher à rétablir l’équilibre des puissances musculaires en diminuant la force des muscles restés sains, sans se dissimuler toutefois que les chances de succès ne sont pas aussi grandes que dans la première forme de strabisme.

Ce qu’il est très important de distinguer, c'est donc si le strabisme est produit par l’exagération de puissance, la rétraction de certains muscles, ou la paralysie de leurs antagonistes, et si cette paralysie est complète. Quant à savoir si l’exagération de contraction et la rétraction des muscles tiennent à une altération propre de leurs fibres ou à une maladie primitive des nerfs qu’ils reçoivent, nous n’y attachons pas une très grande importance au point de vue de la question qui nous occupe. Ces deux causes peuvent exister isolément ou réunies, mais elles 11e peuvent jamais être que présumées et 11e modifient en rien la conduite du chirurgien.

Une variété de strabisme plusieurs fois observée est celle qui consiste dans la présence de brides qui maintiennent l’œil dans une position donnée, lui permettent des mouvements dans un sens et les limitent dans un autre. Ce strabisme 11e devrait pas nous occuper, s’il 11’y avait pas en même temps une modification des muscles. Mais voici ce qu’on observe généralement : A la suite de la maladie dont le résultat a été la formation des brides anormales, l’œil est dévié dans une certaine direction. Cette déviation peut être produite par les brides seules, et les muscles lui rester complètement étrangers. Mais celui des muscles dont les deux points d’attache sont rapprochés par la déviation de

l’œil se rétracte ; par suite de cette rétraction permanente , il perd son extensibilité , et au bout de quelque temps, viendrait-on à couper les brides, que le premier obstacle, que la rétraction des muscles persistant, le strabisme se maintiendrait. 11 est évident que, dans ces cas , on doit pratiquer une opération complexe et, avec la section des brides, celle des muscles rétractés.

En regard du strabisme vrai nous devons placer plusieurs variétés de strabisme, dans lesquelles les sections musculaires nous semblent contre-indiquées. Ce sont d’abord les déviations oculaires intermittentes qui ont été notées chez certains individus à la suite d’émotions morales vives. Ce sont les strabismes que l’on observe chez les très jeunes enfants, alors que les yeux, ne distinguant pas encore parfaitement, se meuvent, pour ainsi dire, au hasard; ou parce que l’éducation de la vue n’est pas encore faite, ou parce que le jeu des muscles n’est pas encore assez puissant et assez bien assis, mais ce strabisme irrégulier disparaît ordinairement de luimême. Une autre variété , à laquelle certains chirurgiens ont attaché une grande importance , est celle qui a pour cause une opacité assez notable du centre de la cornée. Alors le malade, cherchant à diriger son œil de manière à faire pénétrer par les points libres de la cornée les rayons lumineux, en même temps qu’il regarde de l’autre œil , produit un strabisme. Mais ce strabisme est volontaire, non persistant; le malade, à l’aide de ses muscles parfaitement sains, accommode son œil , de façon que la partie libre de la pupille suive les mouvements de l’autre œil, et ce strabisme se rencontre ordinairement chez les individus qui voient mal des deux yeux, parce qu’ils cherchent à utiliser l. 13

tout ce qui leur reste de moyens de voir. Mais si , par suite de la position anormale donnée à l’oeil, le strabisme devient persistant par une modification subie par les muscles correspondants à la déviation , il y a alors un strabisme vrai ; dans l’un et l’autre cas, quel résultat heureux pourrait on espérer d’une section musculaire? Nous avouons franchement qu’il nous échappe.

Outre ces règles générales, il est encore certaines circonstances qui méritent toute l’attention du chirurgien dans l’opération du strabisme. Ainsi :

1° Faut-il opérer le strabisme léger? Nous ne le pensons pas, car on a la chance de produire par une opération une difformité beaucoup plus grande que celle qu’on aurait voulu corriger. Comme M. Bouvier le fait observer, ce strabisme est facile à redresser, mais il a une grande tendance à se convertir en un strabisme opposé. On ne devrait se décider à opérer, ajoute-t-il , que si l’œil louche était très faible parce qu’on aurait l’espérance d’améliorer la vision.

2° Dans le strabisme double faut-il opérer les deux yeux? Nous pensons que cela est nécessaire quand le strabisme est considérable des deux côtés. Si, au contraire, un des yeux louchait fortement tandis que l’autre serait peu dévié, il faudrait se borner à opérer un seul œil. L’observation démontre chaque jour que cette opération suffit. Cependant il faut savoir qu’ alors on laisse persister un peu de strabisme, au moins temporairement. Dans les cas où l’on opère les deux yeux, il faut les opérer le même jour. Délivrés de leurs entraves en même temps, ils se trouvent dans les conditions les plus favorables pour que la cicatrisation se fasse avec une bonne coordination des mouvements.

3° Faut-il opérer les enfants en bas âge? Nous parta-

geons l’avis de MM. Bérard, Velpeau, Bonnet, qui veulent que l’on opère les enfants vers l’âge de quatre à cinq ans. Il y aurait peu d’inconvénients à attendre quelques années de plus si l’on ne savait que la puissance de vision est notablement altérée par le strabisme. D’autre part , nous ne voyons aucun inconvénient à opérer à l’âge que nous venons d'indiquer. Il faut seulement ne pas oublier que, chez les enfants, l’œil a une grande tendance à se porter du côté opposé à celui où la section a eu lieu, et il faut apporter quelques précautions de plus que chez l’adulte.

Quant aux indications particulières aux muscles qui doivent être coupés , voici celles qui ont été données par M. Boinet, pour chaque variété de strabisme.

« 1* Dans le strabisme convergent simple , il faut » couper le droit interne ; ce muscle seul s’oppose au » redressement de l’œil.

» 2° Dans le strabisme convergent fixe au troisième » degré, le droit interne d’abord ; puis, si cette section » n’est pas suffisante, les deux obliques, toutefois après » avoir largement débridé en haut et en bas l’aponé- » vrose orbitaire.

» 3° Dans le strabisme en dedans et en haut, d’a- » bord le droit interne, l’aponévrose orbitaire jusqu’au » droit supérieur, et enfin l’oblique inférieur, si l’œil » est fixe, saillant et éprouve un léger mouvement de » rotation , lorsque le malade fait certains efforts pour » le ramener du côté opposé ; si ces signes, qui annon- » cent la rétraction de l’oblique inférieur, manquaient, » il vaudrait mieux couper le droit (supérieur, si l’œil, » après la section du droit interne et de l’aponévrose,

>- restait encore en dedans et en haut.

» h0 Dans le strabisme en dedans et en bas, le droit

» interne, puis l’aponévrose et le grand oblique, si les » conditions que je viens de signaler existent ; dans le » cas contraire, il vaudrait mieux couper le droit infé— » rieur.

» 5° Dans le strabisme divergent simple , le droit » externe.

» 6° Dans le strabisme divergent fixe , le droit ex- » terne, l’aponévrose, les deux obliques.

» 7° Dans le strabisme en dehors et en haut , le » droit externe, l’aponévrose et l’oblique inférieur.

» 8° Dans le strabisme en dehors et en bas , le droit », externe, l’aponévrose et l’oblique supérieur.

» 9° Dans le strabisme en haut, le droit supérieur.

» 10° Dans le strabisme en bas, le droit inférieur.

» 11° On n’a pas encore rencontré les variétés de » strabisme en haut et en dedans, en haut et en de- » hors, ni celles de strabisme en bas et en dedans, en » bas et en dehors. Dans les cas où on les observerait, » il faudrait probablement diviser, pour le strabisme » en haut et en dehors , le droit supérieur et l’oblique » supérieur ; pour celui en haut et en dedans, le droit » supérieur et l’oblique inférieur ; dans le cas de stra- » bisme en bas et en dehors , le droit inférieur et le » petit oblique ; en bas et en dedans, le droit inférieur » et le grand oblique.

» A propos de toutes ces variétés du strabisme, » ajoute M. Boinet, trois signes importants ne doivent » jamais être perdus de vue, car ils seraient une indi- » cation que les obliques sont pour quelque chose dans » la direction vicieuse de l’œil , quelle que soit cette » déviation. Ces trois signes sont : le degré de fixité » de la déviation, la présence de petits mouvements de » rotation, quand le malade fait des efforts pour vaincre

» la résistance qui s’oppose au déplacement de l’œil ,

» et enfin le degré de saillie du globe oculaire ; tandis » que dans le strabisme produit par la rétraction des >5 muscles droits, les mouvements alternatifs de rota- » tion n’existent pas, et le globe oculaire est générale- » ment aplati dans le sens d’action du muscle ou des » muscles rétractés, et bombé du côté opposé.

» C’est surtout dans le strabisme divergent , ou le » strabisme oblique en dehors et en haut, que cette » saillie de l’œil et ce bombement de la cornée sont le >; plus prononcés. Toutes les fois qu’on a rencontré ces » signes, et qu’après la section d’un des muscles droits » l’œil reste encore dans sa position vicieuse , soit en » dedans, soit en dehors, etc., on a une indication pré- » cise pour faire la section des obliques, ou de celui » des obliques qui s’oppose au redressement de l’œil.

» On peut voir, d’après ce simple énoncé, quelles » combinaisons de formes , quelles complications de » résultats peuvent naître de l’association de l’action » des muscles obliques et des muscles droits, et quelle » nouvelle perspective la découverte de cette associa- » tion peut ouvrir à l'histoire étiologique et thérapeu- » tique du strabisme.

» Toutes ces combinaisons, toutes ces complications » ne se rencontrent heureusement que très rarement; » et les cas où le chirurgien est obligé de faire la section » de plusieurs muscles sont tout à fait exceptionnels. v Le droit interne est celui de tous les muscles qu’on » coupe le plus souvent ; vient ensuite le droit ex- » terne, etc. »

Il va sans dire que nous ne pouvons accepter d’une manière absolue toutes ces indications. L’opération du strabisme est une conquête chirurgicale trop récente ,

et les faits ont été observés d’une manière trop peu précise pour faire une juste part aux muscles dans les déviations qu’ils produisent. Aussi voit-on les chirurgiens renoncer de plus en plus à la section des obli ques dont l’influence sur le strabisme n’est pas assez précisée. Généralement, après avoir coupé le muscle qui est l’agent direct du strabisme, si l’œil ne se redresse pas, on s’adresse aux brides fibreuses qui l’entourent, à un des autres muscles droits supérieur ou inférieur; en un mot, on marche un peu en tâtonnant, et nous pensons même qu’il est d’une sage pratique de laisser, dans quelques cas, un certain degré de strabisme persister plutôt que de courir le risque de produire un des graves accidents qui sont le résultat des sections trop étendues. C’est qu’en effet on ne sait , dans le plus grand nombre des cas , à quel obstacle s’adresser. Quand on a coupé les principaux agents de la déviation , on peut facilement se fourvoyer, recourir à la section d’un ou de plusieurs muscles, tels que les obliques , alors que le seul obstacle au redressement de l’œil est une bride fibreuse qui a échappé aux ciseaux. Enfin on ne doit jamais perdre de vue que le strabisme, une fois produit, reste, dans quelques cas, sous la dépendance des parties qui se sont rétractées secondairement , aussi bien que sous l’influence des parties qui se sont primitivement contractées.

Parmi les accidents qui suivent l’opération du strabisme, il en est qui exigent qu’on agisse de nouveau sur les muscles de l’œil. M. Guérin les a indiqués avec un très grand soin. Ils dépendent : 1° de ce que les enveloppes de l’œil , fascia et conjonctive , ont été détachées dans une trop grande étendue , et se sont

insérées consécutivement, plus ou moins en arrière de la portion du globe oculaire à laquelle elles s’insèrent à l’état normal ; 2° de ce que le muscle divisé pour remédier au strabisme présente une des quatre dispositions suivantes : ou bien les deux bouts du muscle sont réunis sans avoir contracté d’adhérences vicieuses avec les parties environnantes, mais le muscle est resté trop long ; ou bien les deux bouts du muscle sont réunis, mais la portion intermédiaire a contracté de fortes adhérences avec le globe oculaire et avec la face correspondante du fascia ; ou bien les deux bouts ne s’étant pas réunis, le bout supérieur, séparé de l’antérieur , s’est gretfé sur un point postérieur du globe oculaire ; ou bien enfin le bout postérieur , séparé de l’antérieur , n’a contracté aucune adhérence avec la sclérotique, et ne s’est pas rattaché à l’œil. Les causes matériellesde ces accidents fournissent, pour ainsi dire, d’elles-mêmes les indications à remplir pour les faire disparaître. Si, d’une part, les liens de l’œil sont rattachés ou détruits , il s’agit de les resserrer ou de les rétablir; si de l’autre, le muscle est trop long, il faut le raccourcir ; s’il a contracté des adhérences vicieuses, il faut détruire ces adhérences et leur substituer une insertion qui se rapproche le plus possible de la normale. Si enfin le muscle est resté détaché de son bout correspondant ou même ne s’est pas du tout réuni à l’œil, il s’agit de renouer ces deux bouts ou de rattacher le muscle lui-même au globe oculaire. Aucune de ces indications n’avait été posée avant M. J. Guérin.

Voici l’opération que ce chirurgien a pratiquée dans un cas de strabisme divergent consécutif de l’œil gauche, datant de trois ans, et suite de strabisme convergent. Elle présente trois temps principaux. Dans le

premier, il fait passer une anse de fil à travers les portions externes de la sclérotique, de manière à pouvoir produire mécaniquement, en tirant sur le fil, la rotation complète de l’œil en dedans , et le maintenir au besoin dans cette position. Dans le second temps, il découvre, à l’aide d’une dissection du fascia et de la muqueuse oculaire, le siège de l’opération pratiquée pour remédier au strabisme primitif ; il va à la recherche des débris du muscle droit interne; il détruit les adhérences vicieuses qui existent entre ce dernier, les membranes qui l’enveloppent et le globe oculaire. Dans un troisième temps, il tourne l’œil en dedans, et applique le muscle et les membranes sur les points du globe oculaire où il a en vue de les faire se greffer.

L’opération terminée , il fixe le fil tenant l’œil dans l’adduction , sur la racine du nez, à l’aide de bandelettes de diachylon gommé. Cette opération a été pratiquée plusieurs fois avec succès; elle n’a été accompagnée ni suivie d’aucun accident ; elle a toujours réussi à reformer les caroncules lacrymales, à régulariser les ouvertures palpébrales, à rétablir les mouvements des yeux et leur expression. Les soins que réclament les opérés après cette opération délicate sont les mêmes qu’ après toute opération de strabisme. Seulement il faut enlever le fil qui sert à redresser l'œil et à le maintenir redressé , du deuxième au troisième jour. M. Guérin a pour habitude de couvrir les yeux pendant les premiers jours de l’opération et d’y appliquer des compresses d’eau salée. Cette opération a été pratiquée trois fois, en présence d’une commission nommée par l’administration des hôpitaux, laquelle a constaté les résultats heureux qu’a obtenus son auteur.

Nous n’avons pas eu le temps de rechercher les résultats d’un grand nombre d’opérations de myotomie oculaire pratiquées contre le strabisme ; mais nous n’avons pas dû pour cela négliger complètement les données fournies par la statistique sur la valeur de cette opération.

Nous transcrivons donc ici quelques chiffres que les recherches auxquelles nous nous sommes livré nous ont permis de réunir. Toutefois, nous ne les donnons qu’avec la plus grande réserve, car nous savons combien l’illusion sur leurs propres œuvres est facile à des hommes d’ailleurs sincères, et, d’autre part, combien il est difficile, plus ou moins longtemps après une opération, de poursuivre la vérification de son résultat définitif souvent si différent de celui qu’elle avait produit immédiatement après son exécution.

M. Boinet a pratiqué 209 opérations ; il a eu 134 succès et 75 insuccès plus ou moins complets.

M. Kuh de Breslau , sur 55 opérations , a obtenu 43 succès, 11 améliorations et 1 insuccès.

M. Lucien Boyer, sur une série de 100 opérations dont il a exactement noté les résultats, a obtenu 76 succès, 10 améliorations et 14 insuccès.

i\I. Phillips a pratiqué 102 opérations; il a eu 69 succès, 21 améliorations et 12 insuccès.

M. Ammon a pratiqué 72 opérations ; il a eu 45 succès, 13 améliorations et 14 insuccès.

M. Guérin a fait 69 opérations ; il a eu 63 succès et 6 insuccès.

M. Peyré, sur 67 opérations, a obtenu 57 succès et 10 insuccès.

M. Velpeau, 121 opérations : 87 succès , 27 améliorations, 7 insuccès.

M. Bouvier, 45 opérations : 31 succès , 8 améliorations, 6 insuccès.

M. Chedanne ( d’Angoulême ) , 25 opérations : 19 succès, 5 améliorations, 1 insuccès.

M. Dufi •esse . 47 opérations : 44 succès, 3 insuccès.

En résumant ces chiffres, nous avons, sur 912 opérations : 668 succès, 95 améliorations et 149 insuccès.

Ce qui donne, à peu près, sur 100 opérations : 72 succès, 10 améliorations et 18 insuccès.

On remarquera combien les résultats de ces diverses statistiques sont différents ; c’est que la manière dont chaque chirurgien compte les succès n’est pas toujours la même. Aussi ne faut-il chercher dans ces chiffres non un résultat rigoureux , mais une appréciation approximative.