II
De la myotomie oculaire appliquée au traitement de la myopie.
La myopie est un vice de la vue qui empêche de distinguer nettement les objets à une distance un peu éloignée. Comme la presbyopie, dont l’effet est contraire , elle tient à une lésion des organes qui ont pour fonction d’accommoder l’œil à la vision des objets placés à des distances diverses.
La myopie, qui est l’accommodation permanente de l’œil à la vision des objets placés à petite distance, offre deux espèces distinctes l’une de l’autre par les causes qui les produisent, mais qui, quand elles existent sans autre lésion de l’organe de la vue , sont difficiles à distinguer par des caractères propres.
L’une est liée à un état particulier de l'œil , caracté-
risée anatomiquement par un volume plus considérable du globe oculaire, sa position à fleur de tête, la saillie plus prononcée de la cornée , une étendue plus grande de la chambre antérieure, et probablement aussi par une convexité exagérée du cristallin , etc. Cette espèce de myopie qui résulte d’une augmentation de la puissance réfringente de l’œil , et qui est souvent congéniale, a été appelée optique ou oculaire par quelques auteurs.
L’autre espèce, qui est d’ailleurs la plus fréquente, paraît au contraire prendre naissance sous l’influence de la contraction des muscles de l’œil , contraction qui est nécessaire pour adapter l’organe de la vue à de courtes distances. Cette contraction musculaire, qui à la longue devient permanente et ne permet plus à l’œil de s’accommoder à la vision des objets placés à des distances éloignées, a été également invoquée pour se rendre compte de la myopie qui existe si souvent chez les strabiques.
Les mêmes auteurs ont, par opposition, donné à cette espèce de myopie le nom de mécanique ou musculaire.
Nous ne pouvons exposer ici les causes de la myopie en général, ses degrés, les circonstances dans lesquelles on l’observe et les explications qui ont été données sur sa nature. Nous avons dit au commencement de cette thèse que la théorie exposée par M. Bonnet paraissait satisfaisante au moins pour l’explication de l’une de ses espèces. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet. Qu’il nous suffise de rappeler que la myopie rencontrée très souvent sur les yeux affectés de strabisme, et ayant cédé dans beaucoup de cas à l’opération faite pour redresser le globe oculaire , il était permis de con-
dure de cette remarque que la contraction des muscles que produisait la première de ces affections était aussi la cause de la seconde. Cette coïncidence du strabisme et de la myopie, et surtout le succès souvent constaté de l’application de la section de l’un des muscles de l’œil à la cure simultanée de ces deux maladies, ont conduit les chirurgiens à proposer l’opération de la myotomie pour le traitement de la myopie non compliquée de strabisme, et voici dans quelles circonstances :
En 1840, M. Phillips, ayant pratiqué la section du muscle grand oblique sur un malade atteint de strabisme compliqué de myopie , remarqua que son opération avait eu pour résultat, non seulement de redresser l’œil , mais encore de faire disparaître la myopie. Il donna alors le conseil de tenter la section du grand oblique dans des cas de myopie simple , c’est-à-dire non accompagnée de strabisme (voy. Ténotom. s. eut. , p. 88). Vinrent ensuite , à la fin de 1840 et au commencement de 1841, les communications faites à l’Académie des sciences par MM. J. Guérin et Bonnet de Lyon, sur le même sujet. Ces chirurgiens proposaient, le premier la section des muscles droits, le second la section sous-cutanée du muscle petit oblique. En avril 1841 , M. F. Cunier publia, dans les Ann. d’ocul. , quatre observations de myopie traitée par la myotomie. Dans les trois premiers cas, il coupa les deux muscles droits externes et internes. Dans le quatrième , il fit la section du muscle petit oblique qui était, dit-il, évidemment rétracté.
Un professeur de Breslau, M. Kuh, a pratiqué, dans les mêmes circonstances , la section des quatre muscles droits (voy. Ann. d'ocul., t. VII, p. 44). Enfin,
M. Guépin , de Nantes , a également eu recours à la myotomie pour guérir la myopie. Dans les quatre observations qu’il a publiées , il fit la section du muscle droit interne (voy. Ann. d’ocul., t. X, p. 279).
Pour apprécier à sa juste valeur l’application qui a été faite de la myotomie au traitement de la myopie, nous devons faire comprendre comment la question , posée en termes si clairs et si précis par M. Phillips, a été involontairement sans doute détournée de sa véritable signification.
De quoi s’agissait-il, en effet? Purement et simplement de savoir si la myotomie appliquée à la myopie simple pouvait fournir des résultats aussi favorables que dans la myopie avec strabisme.
En effet, la guérison de la myopie accompagnant le strabisme n’était plus un fait douteux. La question se trouvait résolue par l’observation seule de M. Phillips et par plusieurs autres observations recueillies par les chirurgiens qui s’occupaient alors de strabotomie. Voici cependant ce qui est arrivé. On a publié, sous le titre de Myotomie appliquée au traitement de la myopie , des cas de strabisme compliqué de myopie, et dans lesquels l’opération avait eu pour résultat de redresser l’œil et de faire disparaître la myopie. On avait soin seulement d’insister sur cette dernière lésion concomitante et de noter , mais en passant , l’existence du strabisme ; de cette manière, un fait fort simple et déjà connu prenait les proportions d’un fait nouveau et intéressant.
11 est facile de comprendre maintenant pourquoi il nous est impossible de tenir compte de tous les faits de myotomie appliquée au traitement du strabisme , publiés par MM. J. Guérin, F. Cunier, et surtout par
M. Guépin , qui a tout simplement appelé myopes les strabiques qu’il a opérés.
Un autre motif a encore contribué à augmenter notre réserve à l’égard de plusieurs observations publiées sur ce sujet. Quelques unes, en effet, ont été faites sous forme de simples communications aux Académies, et sans détails suffisants pour qu’on puisse les juger en connaissance de cause. Les détails supplémentaires qu’on promettait ne sont pas venus, de sorte que l’on ignore encore si le succès immédiat qui a été obtenu est devenu définitif par la suite.
Parmi les différents chirurgiens qui se sont occupés de l’application de la myotomie à la myopie, il en est un , M. Bonnet , de Lyon , qui a parfaitement compris les termes du problème à résoudre, en ne s’occupant que de la myopie simple , et non de la myopie compliquée de strabisme. Les observations qu’il a publiées à ce sujet sont rédigées avec un soin extrême , et l’on ne saurait nier l’importance qu’elles doivent avoir dans la question en litige, sans mettre en suspicion la véracité de leur auteur. Voici un résumé de ces différents faits , qui sont au nombre de 11. La section sous-cutanée des muscles petits obliques a été pratiquée huit fois des deux côtés , trois fois d’un seul côté.
Obs. lre. Myopie simple; section des deux obliques inférieurs : succès. Résultat constaté plus de six mois après l’opération. — Le sujet, qui ne pouvait lire avec les yeux seuls à plus de 16 centimètres, lit à 33 centimètres ; avant, il portait habituellement des lunettes n°10; après l’opération, il voit aussi bien avec ses yeux seuls qu’il voyait naguère avec ses lunettes.
Obs. 2. Myopie simple congénitale; section des deux
muscles obliques inférieurs : succès. Résultat constaté plus de deux mois après l’opération. — Le malade ne pouvait voir l’heure à une montre au delà de 15 centimètres, ni reconnaître les personnes à plus de deux ou trois pas. Après l’opération , il reconnaît l’heure, à la même montre, à 39 centimètres , et les personnes à 30 ou 35 pas.
Obs. 3. Myopie probablement congénitale compliquée de kopiopie ; section des deux muscles petits obliques : succès. Résultat constaté plus de six semaines après l’opération. — Le malade ne pouvait lire à plus de 38 centimètres ; il lit depuis l’opération à 61 centimètres. Les personnes qu’il ne reconnaissait pas à 25 pas, il les reconnaît maintenant à 60. Ce sujet ne pouvait lire plus d’une demi-heure sans que sa vue se troublât , et en même temps il lui survenait des douleurs dans les yeux et dans la tête. Aujourd’hui il peut lire deux heures sans la moindre fatigue et sans trouble de la vision.
Obs. A- Myopie compliquée de kopiopie et de clignotement des paupières ; section des deux muscles petits obliques : succès. Résultat constaté trois semâmes après l’opération. — Au lieu de lire à 13 centimètres et de ne pouvoir reconnaître les personnes à plus de 3 pas, il lit à 61 centimètres et reconnaît les personnes à 8 ou 9 pas. Le clignotement des paupières est amélioré sans avoir disparu complètement. Le sujet peut lire sans fatigue une demi-journée, tandis qu’auparavant sa vue était fatiguée après une demi-heure de lecture.
Obs. 5. Myopie acquise compliquée de kopiopie; section des deux muscles petits obliques : succès. Résultat constaté un mois après l’opération. — Le sujet qui ne pouvait lire un caractère cicéro à plus de 20 centi-
mètres , ni reconnaître les personnes à plus de 10 pas de distance , lit les mêmes caractères à la distance de 60 centimètres , et reconnaît les personnes à 30 et 35 pas. 11 ne pouvait aussi lire plus de trois pages ni coudre plus de dix minutes, tandis qu’ après l’opération il peut lire et coudre pendant des heures entières sans éprouver aucune fatigue.
Obs. 6. Myopie congénitale avec kopiopie ; section des deux muscles petits obliques : succès. Résultat constaté cinq mois et demi après l’opération. — La limite extrême de la vision distincte était de 17 centimètres ; elle est aujourd’hui de 32. Le sujet ne pouvait reconnaître les personnes qu’à 5 ou 6 pas ; il les reconnaît maintenant à 55 ou 60. Il ne pouvait lire plus d’une heure le jour et un peu moins pendant la nuit ; depuis l’opération , il peut lire indéfiniment et le jour et la nuit.
Voilà la série des succès complets obtenus par M. Bonnet. Dans les observations qui suivent , au nombre de cinq, en ne tenant compte que de celles qui lui appartiennent, nous trouvons ( obs. 7 ) que la section des muscles petits obliques pratiquée pour un cas de myopie congénitale avec kopi pie n’a produit qu’une simple amélioration constatée plus de cinq mois après l’opération. Nous en dirons autant à propos de l’observation 8. Ici la myopie existait des deux côtés. Toutefois M. Bonnet n’a pratiqué la section du petit oblique que du côté droit. Dans l’observation 9, on trouve qu’il n’existait qu’une myopie très prononcée de l’œil droit ; l'œil gauche était cataracté. La section du petit oblique n’a produit aucun résultat avantageux.
M. Bonnet arrête ici son tableau des opérations de myopie ; nous croyons néanmoins devoir ajouter en-
core deux autres faits qu’il rapporte quelques pages plus loin, et qui ne laissent pas que d’avoir une signification très réelle malgré l’absence des détails (voy. p. 261 ). L’observation 10 et l’observation 11 présentent cette particularité, que la section des deux obliques inférieurs fut faite deux fois, à quelques jours d’intervalle seulement. Il s’agissait, dans les deux cas, d’une myopie congénitale assez prononcée. 11 y eut une légère amélioration dans le premier cas et un insuccès complet dans le second.
Ainsi, sur onze malades opérés de la myopie par M. Bonnet, six ont guéri , et, dans les cinq autres cas, il y a eu demi-succès ou insuccès complet. Il est vrai que le chirurgien de Lyon invoque encore, à l’appui de son opération de myotomie, trois observations qui lui auraient été communiquées verbalement par le docteur Phillips; mais il nous est impossible d’apprécier à leur juste valeur ces faits qui n’ont pas été publiés. Pour ce qui est de l’observation de M. Roux de Meximieux, que M. Bonnet rapporte aussi, nous nous bornerons à dire que la section sous-cutanée des deux muscles petits obliques paraît, en effet, avoir réussi immédiatement dans un cas de myopie compliquée de nystagmus , mais qu’il est impossible d’apprécier le résultat définitif de l’opération, puisque le malade a quitté l’hôpital cinq jours après, et que l’observation ne va pas plus loin.
Les faits que nous venons de relater ne sont pas susceptibles d’être discutés, en ce sens que leur signification ne peut être équivoque. Il faut les accepter tels qu’ils sont ou les nier.
Tels qu’ils sont , ils établissent que l’on peut guérilla myopie simple par la myotomie du muscle petit
oblique dans plus de la moitié des cas. Mais pour que la question prît définitivement dans la science le rang de chose jugée, il importerait que la myotomie appliquée à la myopie ordinaire eût fourni à d’autres chirurgiens d’aussi beaux résultats qu’à M. Bonnet luimême. Malheureusement jusqu’ici aucun ne s’est engagé dans la voie ouverte par la chirurgie de Lyon , et lui-même ne paraît pas avoir publié de nouvelles observations sur ce sujet depuis l’impression de son Traité des sections tendineuses (Lyon, 1841). Cette sorte d’abandon de la myotomie oculaire appliquée au traitement de la myopie tiendrait-elle à de nombreuses récidives de l’infirmité, observées par l’auteur, après la section du petit oblique , ou bien à la répugnance qu’éprouvent en général les malades à se soumettre à une opération sanglante pour guérir une infirmité qui peut être plus simplement traitée par l’usage des lunettes? ou bien enfin aurait-elle pour cause la difficulté, grande en pratique, de distinguer les deux espèces de myopie l’une de l’autre, et consécutivement l’inconvénient grave d’appliquer aux deux espèces une opération qui ne convient qu’à une seule? Nous n’avons trouvé nulle part de réponse à ces questions.
