AUS EE

Dans beaucoup de cas il faut donc agir. Mais pour fixer la conduite à suivre, la première difficulté pratique est de discerner lec cas entre eux et de savoir poser les indications de telle ou telle intervention. Ainsi que le dit Delagenière : « deux existences sont en jeu; lasagacité du médecin ne saurait être trop grande. »

D'un côté, pratiquer l'accouchement prématuré c'est compromettre l'enfant sans toujours sauver la mère. De plus, ainsi que le fait remarquer Delagenière (2), la pratique de l’avortement ou de l'accouchement prématuré n’a pas donné les résultats qu'en pouvait en attendre. D’après Pozzi (3) sur 147 cas réunis par Süsserott, il y aurait eu une mortalité de 53 °/. pour la mère, et de 56 °/; pour les enfants. Ces chiffres sont assurément exagérés, car les observations dont il s’agit sont antérieures à l'ère antiseptique. Néanmoins cctte statistique de Süsserott, même modifiée et améliorée, reste écrasante pour la méthode de l'avortement.

Du reste, une statistique toute récente (1895) de Kirscheimer relatée par Kelly, accuse une mortalité de 40 °/, pour la mère dans l’avortement ou l’accouchement provoqué.

Ce mode d'intervention est donc considérablement plus grave pour la mère et pour l'enfant que les opérations radicales, telles que les opérations de Porro et l'hystérectomie totale, qui à première vue pourraient paraître

(1) Soc. obst. et oyn. de Bordeaux, 12 juillet 1892. (2) Archiv. provinc. de chirurgie.

(3) Pozzi, loco citalo.

plus sérieuses. On doit donc renoncer à cetté méthode et la bannir absolument (Delagenière).

Il vaut donc mieux opérer. Mais comment et quand ? Attendre le travail ou opérer pendant la grossesse?

Il est certain que parfois les tumeurs, après avoir semblé pendant longtemps devoir rendre l’accouchement impossible, se désenclavent d’elles-mêmes, changent de place au début du travail, si bien que celui-ci peut s’accomplir normalement. Le cas le plus remarquable de ce genre a été cité par Budin à la Société d'obstétrique de Paris. Celui-ci raconte l’histoire d'une jeune fille enceinte, dont l’accouchement paraissait impossible, à tel point qu'on allait pratiquer l'opération césarienne. Or, dans des dernières semaines de la gestation, les fibromes s’élevèrent, gagnèrent le détroit supérieur, et l'accouchement fut spontané.

Mais il est des cas où, lorsque les tumeurs trompent l'espérance du chirurgien et ne peuvent être refoulées vers la cavité abdominale, on est obligé de recourir à une intervention plus grave : l'opération césarienne.

C’est encore un des résultats néfastes de l’expectative. Le refoulement de la tumeur resté longtemps facile durant la grossesse, devient subitement impossible, car le fœtus obstrue par lui-même le détroit supérieur. On est alors obligé d'opérer d'urgence. Mais comme le font remarquer Hegar et Kaltenbach (1), l'opération césarienne faite dans ces conditions ne donne pas de brillants résultats. En effet, dans les vingt-huit opérations réu-

(1) Loco citato.

Loges

nies par Cazin (1), où il s'agissait de tumeurs enclavées dans le petit bassin, on ne compte que quatre succès. Enfin, on a eu recours, dans certains cas, aux moyens extrêmes : la suppression à la fois de l'utérus et de la grossesse. Deux grandes méthodes se sont partagé la faveur des chirurgiens : l’hystérectomie vaginale par morcellement et l’extirpation en bloc par l'abdomen. II ne convient pas de discuter ici la valeur relative de ces diverses interventions ; mais le résultat final est toujours grave. Outre qu'il n’est pas toujours commode d’opérer sur un. utérus gravide dont la vascularisation intense offre à la fois une difficulté opératoire et une plus grande chance d'infection, on hésite parfois à opérer chez une jeune femme et à supprimer chez elle et la grossesse actuelle et toute chance ultérieure de devenir enceinte. Aussi, sans vouloir discuter ici à fond les diverses interventions radicales pendant la grossesse, telles que les diverses méthodes d’hystérectomie, tout en reconnaissant que, dans beaucoup de cas, on est obligé d'y avoir recours, nous avons voulu. cependant attirer l’attention sur les interventions partielles durant la grossesse. Hurel (2) a déjà démontré que pour les kystes de l’ovaire on pouvait opérer, sans de trop grandes chances d’interrompre la gestation. De même on peut intervenir sur l'utérus lui-même. C’est ce que nous allons essayer de prouver en passant en revue les diverses circonstances où les chirurgiens sont déjà intervenus.

(1) Archiv. de tocol., IT, p. 321.

(2) Loco citato.