CHAPITRE II Étiologie

Lors de ses premiers travaux, Mackenzie admettait que les affections traumatiques de l'œil peuvent seules déterminer une ophthalmie sympathique. Cette opinion ne compte plus guère de défenseurs et M. Fano en est peut-être l'unique et. dernier partisan. Depuis Taylor tous les auteurs reconnaissent l'influence délétère de certaines altérations spontanées de l'œil sur le congénère et la discussion se borne maintenant à une question de plus ou moins grande fréquence. Les statistiques sont d'ailleurs fort variables : dans les 75 observations recueillies par Rheindorf, 55 fois l'ophthalmie réflexe aurait eu pour cause une violence extérieure; les faits rapportés par Alt, de New-York, témoignent dans le même sens et, sur 100 cas, le traumatisme en revendique 83. D'autre part, il y aurait à peu près équilibre entre les deux ordres de causes dans les relevés de Vignaux. Mais nous ne transcrivons pas ces chiffres saus réserve, car, pour dresser un tableau comparatif sérieux, il faudrait savoir reconnaître sûrement les ophlhalmies sympathiques de cause spontanée : ce qui est particulièrement difficile, comme nous essaierons de le démontrer dans la suite.

Il est aisé de s'expliquer le silence des premiers observateurs sur les ophthalmies sympathiques d'origine spontanée. La relation de cause à effet s'impose dans les cas traumatiques : une paillette de fer pénètre dans un œil

sain, et provoque une irido-cyclite intense; au bout de six semaines le congénère qui, lui, n'a subi aucune violence est pris tout à coup d'accidents inflammatoires ; la vision est gravement compromise ; mais le chirurgien pratique l'énucléation de l'œil primitivement atteint; aussitôt les douleurs s'apaisent, les accidents du second œil s'amendent et parfois rétrocèdent, disparaissent et ne se remontrent jamais. Dans ce cas, on ne peut s'empêcher de rattacher les désordres du second œil aux altérations du premier. La démonstration est trop rigoureuse, les faits de ce genre trop nombreux pour ne pas frapper les esprits.

Mais en est-il de même pour les ophlhalmies sympathiques de cause spontanée? Une diathèse, un mauvais état constitutionnel détermine dans un œil l'apparition d'une irido-choroïdite; la phthisie du globe survient, puis au bout d'un temps souvent fort long, 10 ans, 20 ans, 40 ans même, des troubles fonctionnels ou nutritifs apparaissent, parfois aigus, parfois insidieux, et bientôt l'on voit se dérouler le cortège symptômatique d'une iridocyclite. Faut-il en accuser le moignon atrophié? Faut-il incriminer la diathèse qui a déjà perdu le premier œil ? C'est ici qu'une analyse minutieuse devient nécessaire ; et il est tel et tel cas où les plus habiles hésitent dans l'indication des responsabilités.

Mais, comme en dehors de ces cas douteux, certaines observations emportent l'évidence absolue ; la démonstration des ophthalmies de cause spontanée n'est plus à faire ; et nous devons étudier leur étiologie au même titre que celle des ophthalmies traumatiques. Nous subdiviserons donc noire chapitre : après avoir cherché s'il existe quelque condition générale qui prédispose aux accidents à distance ou qui, du moins, en hâte l'apparition, nous passerons d'abord en revue les causes traumatiques; rapidement, car elles sont depuis longtemps connues. Nous traiterons ensuite des affections idiopathiques de l'œil qui

Reclus. Ojjhthalmics 2

retentissent sur le congénère; et comme celles-ci sont moins nettement déterminées, nous en parlerons plus longuement, en étayant, si faire se peut, chacune de nos affirmations sur quelqu'observation concluante.

D'ailleurs, nous le verrons, un lien commun unit ces deux ordres de causes si dissemblables soient-elles en apparence : les unes et les autres agissent sur les nerfs du premier œil, les irritent et les enflamment et c'est par leur intermédiaire que les accidents éclatent dans le second. Aussi, franchissant la cause première — traumatisme ou état constitutionnel — pourrions-nous étudier seulement la cause seconde, c'est-à-dire les troubles irrilatifs ou inflammatoires dont l'œil « sympathisant » est le siège. Et dès l'abord nous nous trouvons en présence d'un fait capital : s'il est vrai qu'une lésion d'une membrane quelconque de l'œil peut provoquer l'ophtbalmie sympathique il n'en reste pas moins établi que le tractus uvéal possède une susceptibilité spéciale, surtout dans son segment antérieur,, et la loi suivante va se dégager de ce chapitre : l'ophtbalmie sympathique a, le plus souvent, pourpoint de départ les altérations de l'iris et des corps ciliaires du premier œil, quelle que soit d'ailleurs la cause de ces altérations.

Causes prédisposantes.

Les causes générales des accidents oculaires sympathiques nous sont à peu près inconnues : il est certain que la même lésion locale qui déterminera chez tel individu une ophthalmie réflexe restera sans effet chez tel autre

sans que rien nous puisse expliquer cette immunité. Pour ne citer que la cause la plus efficace, des observations nous montrent des corps étrangers impunément introduits dans la zone ciliaire où ils ont pu s'enkyster sans réagir par quelque trouble inflammatoire profond. Horner etTavignot ont vu deux cas de ce genre ; le directeur d'un de pos grands journaux politiques a depuis plus de deux ans un grain de plomb dans l'œil et n'en conserve pas moins de ce côté une certaine puissance de vision. Enfin, on cite souvent un malade de Pamard, d'Avignon, dans l'œil duquel séjourna plus de 15 ans un corps étranger sans accident pour le congénère.

Dans d'autres cas plus fréquents, et par cela même plus gênants pour la tnéorie, on voit éclater une irido-cyclite traumatique, sans que cependant l'œil du côté opposé subisse aucune atteinte. M. le professeur Guyon observe en ce moment, dans son service de l'hôpital Necker, une femme dont l'œil droit, perdu depuis de longues années, s'est converti en un moignon douloureux; un phlegmon a envahi ce vestige sans retentissement sur l'œil gauche, où la vue est restée parfaite et où l'on n'a pas eu à noter de trouble nutritif. Les cas de ce genre sont loin d'être rares ; nous pourrions eu citer plusieurs observations inédites.

Pourquoi cette résistance lorsque chez tel autre malade une simple plaie, la plus légère contusion, provoquent des accidents sympathiques? 11 faut évidemment faire intervenir une prédisposition individuelle; mais ce mot est bien vague, et, si nous voulons le préciser par la lecture des observations, nos recherches demeurent vaines. On est réduit à dire, sans plus d'explication, qu'il en est des individus comme de certaines espèces animales : les expérimentateurs ont bien reconnu, par exemple, que la section du nerf trijumeau amène presque toujours, et rapidement, des troubles trophiques dans l'œil du lapin, tandis que chez le chien, cette lésion reste le plus souvent sans effet.

Invoquerons-nous l'âge des malades ? Il ne nous éclaire que bien peu ! L'ophthalmie réflexe apparaît chez l'enfant et chez le vieillard, et si les statistiques nous montrent qu'elle est plus fréquente chez les adultes c'est qu'alors les blessures de l'œil sont plus nombreuses. D'après les tableaux de Vignaux et de Rossander, les accidents sympathiques s'échelonnent à tous les âges, de

10 mois à 76 ans. Sur 90 cas de Vignaux, nous en voyons

11 jusqu'à 15 ans; 29 de 15 à 30 ans; 22 de 30 à 50 ans ; enfin 28 après 50 ans. D'autre part, de Brondeau, dans sa thèse de 1858, nous dit que la prédisposition aux accidents sympathiques s'accroît avec l'âge; qu'elle est bien moindre chez les enfants, et que les vieillards surtout en sont facilement atteints. M. Panas partage cette opinion, qui se retrouve dans plusieurs mémoires, et la statistique de Vignaux semble l'appuyer.

Rondeau combat celte affirmation. Ses relevés et ceux de Prichard paraissent démontrer, au contraire, que les affections sympathiques sont plus fréquentes dans l'enfance ; Rondeau ajoute même que la marche de l'affection est, chez les enfants, plus rapide et plus grave. Le rôle que joue le sexe est aussi fort obscur. Sur les 90 cas de Vignaux, 31 seulement se rapportent à des femmes, et 59 à des hommes. Mais qui prétendrait pour cela que les hommes y sont plus prédisposés ? Evidemment leur genre de vie, leur métier de forgeron, de mineur, ou de tailleur de pierre, nous rendent un compte suffisant de cette plus grande fréquence. Enfin, l'œil droit n'est pas le siège des accidents plus souvent que l'œil gauche.

Quelques auteurs sont plus explicites au sujet de certaines dialhèses : ils prétendent que la scrofule, l'alcoolisme, la misère physiologique, en un mot que toute déchéance de l'organisme est une cause d'ophthalmie sympathique; mais ils se bornent à des affirmations sans preuves. Les observations sont muettes à ce sujet; yice radical, elles ne s'oc-

cupent que de l'affection oculaire, en dehors de toute considération rapprochée ou lointaine ; et tout ce que nous pourrions faire, ce serait de transcrire ici les impressions des ophtalmologistes.

Une chose, du moins, nous semble démontrée, c'est que la fatigue exagérée des yeux est une cause d'accident. Dans plusieurs observations, des troubles sympathiques, absents jusqu'alors chez des individus dont un œil est perdu depuis longtemps, surviennent tout à coup à la suite de longues lectures ou de travaux minutieux qui ont nécessité de grands efforts de vision. Mooren, qui a bien étudié ces faits, nous en donne une bonne explication : les efforts d'accommodation de l'œil sain se font aussi dans l'œil malade, grâce à la synergie fonctionnelle, si bien qu'une poussée nouvelle de cyclite est souvent pour le bulbe atrophié la conséquence de ce travail exagéré. Il y a donc deux raisons pour que les accidents sympathiques éclatent: d'une part, l'exacerbation des phénomènes inflammatoires dans l'œil sympathisant; d'autre part, l'état de congestion et d'extrême fatigue de la région ciliaire de l'œil prêt à être envahi. C'est, sans doute, pour une cause semblable que les myopes sont plus tout spécialement exposés à l'ophlbalmie réflexe.

Par tout ceci, l'on voit que le chapitre des causes prédisposantes est encore tout entier à créer.

Causes traumatiques.

Nous n'énumérerons pas ici toutes les causes traumatiques qui, en atteignant un œil, peuvent déterminer une affection sympathique dans le congénère. Toutes les violences extérieures, depuis la moindre contusion jusqu'à la rupture et à l'écrasement de l'œil, peuvent provoquer la redoutable complication. Des observations nous la montrent succédant à l'effleurement de la cornée par une petite épine, une barbe d'épi de blé ; à un coup léger sur le globe oculaire ou bien à quelque percussion intense, mais sans déchirure des membranes; à une boule de neige lancée violemment, à des coups de pierre, à des coups de bâton, à des projectiles de toute sorte. Pendant la guerre de la Sécession, on a relevé 1,190 plaies ou contusions du globe oculaire ayant provoqué 91 fois une ophthalmieà distance.

En général, ces contusions frappent l'œil directement ; mais la « zone dangereuse » dépasse le globe occulaire et ce n'est pas impunément que les branches de l'ophlhalmi que extérieures à l'orbite peuvent être touchées. On connaît de longue date les troubles qui surviennent dans un œil lors de blessures du nerf sus-orbitraire du même côté, et on en réunirait facilement un certain nombre de cas èpars dans les recueils; mais il y a beaucoup moins de faits où la plaie du frontal a déterminé l'apparition d'une ophlhalmie sympathique véritable, c'est-à-dire caractérisée par des accidents de l'œil le plus voisin devenant ensuite le point de départ d'accidents semblables dans le congénère. On en trouve cependant quelques observations fort nettes.

Rondeau nous en donne deux dans sa thèse. Nous avons cru en reconnaître un fait dans Demours, et nous devons à l'obligeante amitié de notre ancien collègue d'internat, le docteur Dransart, de Somain, deux observations de ce genre que nous sommes heureux de signaler ici. II s'agit, dans le premier cas, d'un mineur de la compagnie d'Anzin qui se fit, il y a dix-huit ans, une plaie de l'arcade sourcilière gauche ; la cicatrice resta douloureuse, puis notre homme s'aperçut que sa vue baissait, surtout à gauche. L'œil droit se prit à son tour ; la pression sur la cicatrice augmentait les troubles visuels à tel point nue la lecture en était rendue momentanément impossible. Les accidents, en somme, étaient assez légers; se sont-ils aggravés par la suite? Le malade ne s'est point représenté à la consultalion. Le second fait, plus grave, concerne également un mineur d'Anzin : la vue de l'œil correspondant à la plaie de l'orbite s'est perdue tout d'abord, et bientôt après celle du congénère; lorsque le malade vint consulter M. Dransart, il n'était plus temps : J'atrophie des deux nerfs optiques était complète.

La contusion peut se faire sur une région très-éloignée de la cavité orbitaire, parfois en un point diamétralement opposé ; des accidents n'en éclatent pas moins dans un œil pour retentir ensuite sur l'autre. Mais il est probable qu'il se produit alors, peut-être par contre-coup, quelque déchirure des membranes profondes, un décollement de la rétine, des hémorrhagies sous la choroïde. Je ne connais pas à ce sujet d'histoire plus intéressante, que celle d'un malade observé par le professeur Courty : un plombier de 28 ans tombe d'un deuxième étage, sur la nuque; la face et les yeox ne sont pas contusionnés. Le jour même, l'œil droit est pris de cuisson et de larmoiement; il s'injecte, rougit, et des douleursIancinani.es surviennent qui s'opposent nu sommeil; la vision se perd complètement, et pour fie pins reparaître. Mais bientôt f'tèfl gauche est atteint

à son tour, il est douloureux, enflammé, photophobe, et son acuité visuelle baisse graduellement ; huit mois se passent et la vue ne s'améliore pas dans l'œil gauche ; au contraire, la cornée s'infiltre de plus en plus. M. Courty pratique alors l'énucléation de l'œil droit; aussitôt la douleur cesse, la photophobie disparait, la vue s'améliore, fort lentement, il est vrai; cependant, au bout de quelques mois, le malade peut compter les doigts à trois mètres.

Des troubles qui se développent sans blessure proprement dite, nous devons rapprocher les accidents réflexes que l'on observe à la suite de certains ectropions. M. Verneuil, en 1874, attire l'attention sur ces faits : sous l'influence de l'exposition continue à l'air, à la lumière, aux divers corps étrangers, la conjonctive et la cornée, mal protégées, s'enflamment, la nutrition est insuffisante et l'œil ne tarde pas à être profondément atteint. Un retentissement sympathique se fait alors dans le congénère. C'est pour ces cas là que M. Verneuil a préconisé l'occlusion permanente des paupières par la blépharorraphie ; ce procédé lui a deux fois réussi, et les phénomènes à distance ont rapidement disparu.

Signalons deux observations très-importantes dues à Cohn, de Breslau; elles démontrent que certaines lésions de la choroïde et de la rétine peuvent à elles seules, et sans irido-cyclite concomittante ou consécutive, déterminer des troubles sympathiques. Pendant la guerre francoallemande, un soldat fut frappé d'une balle qui contusionna l'œil gauche, la vision disparut complètement. L'amaurose était absolue. L'examen ophthalmoscopique montra, dans le fond de l'œil, un exsudât considérable; les milieux étaient transparents, il n'y avait ni cyclite, ni iritis, ni irido-cyclite; par conséquent aucune des causes habituelles de l'ophlhalmie réflexe. Les troubles fonctionnels apparurent pourtant, l'acuité visuelle baissa

peu à peu. Cohn, effrayé, pratiqua l'énucléation de l'œil amaurotique, que Valdeyer examina. Il fut constaté — comme du reste on l'avait vu à l'ophthalmoscope — qu'il n'y avait pas eu d'inflammation dans les corps ciliaires et que tout se bornait à une chorio-rélinite. La deuxième observation n'est pas moins démonstrative : un soldat allemand a l'œil contusionné au combat du Bourget, et cet œil devient amaurotique. Puis des troubles sympathiques se déclarent dans le congénère ; l'œil blessé est extirpé et Valdeyer ne voit aucun vestige de troubles inflammatoires daus l'iris ou les corps ciliaires; il ne trouve qu'une rétraction et qu'une atrophie des éléments nerveux de la tache jaune. Les membranes du segment postérieur de l'œil peuvent donc jouer un rôle dans la production des phénomènes sympathiques.

Reconnaissons-le, cependant. Les blessures de l'œil ont surtout le triste privilège de provoquer l'ophthalmie sympathique. Encore n'agissent-elles pas toutes avec la même intensité. On peut dresser des catégories : lorsque la plaie est simple, nette, qu'elle porte sur la cornée seulement, il est certain qu'aucun accident immédiat ou lointain n'est à redouter dans l'autre œil, et je ne pense pas que la science possède un seul cas d'ophthalmie réflexe développée dans de semblables conditions. Il n'en sera pas de même si la capsule cristallinienne est ouverte et si des fragments de la lentille font hernie au travers de la plaie, ou bien encore si l'iris vient s'enclaver dans la cornée. Dans sa thèse remarquable de 1873, M. Dransart en donne deux cas des plus nets, et d'ailleurs tous les ophlhalmologistes s'accordent à reconnaître la gravité de cet accident; Mooren le classe parmi les plus redoutables, car un tiraillement continu s'exerce sur le corps ciliaire et les nerfs qu'il contient ; or, pour lui, « le danger grandit eu proportion directe de la traction que l'iris incarcéré dans la cornée exerce sur le corps ciliaire. » C'est surtout dans ces faits d'encla-

vement ou d'adhérences multiples que l'influence de l'atropine est pernicieuse : elle exagère encore la tension, déjà trop grande, des synéchies iriennes. Mais, de toutes les plaies, les plus fâcheuses sont certainement celles qui intéressent les corps ciliaires eux-mêmes. Dès 18'i9, Tavignot insistait sur ce point, que les travaux modernes ont mis hors de doute. Là réside le véritable danger ; la susceptibilité des corps ciliaires est excessive, certains oculistes prétendent même qu'une blessure de cette région détermine tôt ou tard une atrophie du bulbe oculaire.

Les plaies chirurgicales ne sont pas non plus à l'abri des accidents sympathiques : en 1874, au Congrès d'Heidelberg, on en a signalé 4 ou 5 observations dans des cas d'iridectomie ; Mooren insiste notamment sur la gravité particulière que prend cette opération lorsqu'elle est pratiquée sur un œil enflammé. Dans trois cas, dont un lui est personnel, il vit se développer une irido-cyclite sympathique, terminée par une amaurose, à la suite d'une iridectomie faite pour combattre les accidents d'iritis et d'irido-choroïdite. Aussi proscrit-il toute intervention opératoire tant que l'inflammation est encore à son point culminant. L'iridodisis n'est pas non plus sans danger, et cette pratique, d'ailleurs irrationnelle, compte déjà quelques cas malheureux constatés par Steflan. A. Grœfe et d'autres observateurs encore.

Mais ce sont surtout les diverses opérations qu'exige le traitement de la cataracte qui ont occasionné de nombreux désastres. L'abaissement, maintenant délaissé, était surtout déplorable, et, dans une statistique de Mooren, presque partout citée, sur 20 cas d'ophthalmie sympathique, 9 avaient ce procédé pour cause ; une seconde série, portant sur 52 faits, est moins funeste, bien que l'ophthalmie réflexe y soit notée 7 fois. Lorsque la lentille se déplace en arrière et flotte dans le corps vitré, on n'observe pas d'accidents; mais pour peu qu'elle se dirige en avant,

dans la chambre antérieure, elle presse sur les crêtes ciliaires, irrite les nerfs de la région, provoque souvent de violentes névralgies, et les troubles sympathiques ne tardent pas à paraître. La méthode nouvelle, c'est-à-dire l'extraction, ne met pas complètement à l'abri : le procédé à lambeaux n'a guère à son passif que 5 ou 6 cas mentionnés par Alt, Klein et Jackobson. L'extraction linéaire est évidemment plus chargée, et dans la discussion du Congrès d Heidelberg, on a signalé une douzaine de cas d'ophthalmie sympathique. Or, à ces faits malheureux, « il faut ajouter encore deux observations d'Hirschberg, deux de Norris et une dernière, rapportée par le docteur Pomeroy. » .

Les auteurs, préoccupés de cette grave complication, en ont recherché les causes pour les éviter à l'avenir; ils ont cru les trouver dans l'enclavement de l'iris , celui de la capsule, la rétraction de la cicatrice et le tiraillement qu'elle exerce sur la membrane irienne ou sur les corps ciliaires.

La blessure est bien plus grave encore, et son action plus funeste quand elle se complique de la présence de corps étrangers. Si l'on parcourt les premières observations, celles de Mackenzie, de Watson, de Prichard, ces traumatismes sont notés plus fréquemment que les autres : des fragments de capsule, des paillettes de fer ou d'acier, des éclats de pierre, des parcelles de verre, des échnrdes, des grains de plomb, traversent les membranes de l'œil, se logent dans le cristallin, l'iris, la zone ciliaii e, la rétine, le corps vitré lui-même, et y provoquent une inflammation d'intensité variable. Il est vrai que ce corps étranger s'enkyste parfois ; on l'a vu sommeiller sans provoquer aucune réaction ; mais ces cas sont rares., on doit toujours redouter quelque poussée aiguë, et souvent une /jphthahnie survient tout à coup, qui n'a d'autre cause qu'un corps étranger depuis longtemps oublie.

A côté de ces traumalisines, nous étudierons une cause trop longtemps laissée dans l'ombre, et dont cependant on trouve ça et là quelques exemples remarquables : nous voulons parler de l'influence pernicieuse de l'œil artificiel dans les cas de prothèse mal faite. Plusieurs cas sont possibles : le moignon existe encore et la coque artificielle peut déterminer, par des pressions répétées, quelques poussées aiguës ; ou bien l'énucléalion a été pratiquée, l'œil de verre a été placé trop tôt ou mal mis ; il n'est pas rare alors de voir survenir des douleurs intenses dans la cavité orbitaire et tout le cortège des accidents sympathiques dans l'œil du côté opposé. Nous pourrions citer, entre autres, une observation de Lawson, que nous trouvons dans les Annales d'oculistique. Il s'agit d'un homme dont l'œil droit est atrophié et ramolli à la suite d'une inflammation aiguë ; au bout de cinq ans, on applique un œil artificiel, mais des poussées inflammatoires se font dans le moignon et ne s'apaisent que par l'enlèvement de la coque artificielle. Pendant une de ces récidives, l'œil gauche est pris d'ophthalmie sympathique; le moignon est alors énucléé, ce qui amène dans l'œil gauche une amélioration rapide.

M. Galezowski nous a communiqué plusieurs observations de ce genre. Nous n'en citerons qu'une, celle d'une femme qui depuis quinze ans souffrait d'un iritis à droite avec névralgie péri-orbitaire très-intense. Il y a cinq ans, M. Giraud-Teulon pratiqua l'énucléalion decet œil, et quelques mois après on posa un œil artificiel qui fut gardé jusqu'en mars dernier. A ce moment, la malade se présente à la clinique de M. Galezowski et l'on constate un iritis gauche qu'on ne peut attribuer ni à des troubles menstruels ni à une cause spécifique ou rhumatismale. La cavité du côté énucléé est rouge et tuméfiée. On enlève l'œil artificiel, on fait des instillations astringentes : trois semaines après il y avait une aîné-

lioration très-notable; six semaines après, la guérison était complète.

On observe surtout l'oplithalmie sympathique lorsque le moignon qui sert de support à la coque artificielle renferme encore la capsule cristallinienne ou quelque dépôt crétacé. M. Desmarres, qui n'a jamais vu d'accidents survenir quand l'énucléation a été pratiquée., a observé un fait où des troubles survinrent dans le bulbe atrophié; mais l'extirpation démontra qu'il existait une calcification des membranes profondes ; or, on peut faire remonter la responsabilité des accidents à ces dépôts aussi bien qu'à l'œil artificiel. Néanmoins, de ces cas ressortent des indications prophylactiques importantes : pour peu que le moignon soit irritable, on ne doit pas appliquer la coque de verre ; il faut, au préalable, extirper le bulbe atrophié, et d'autre part, ne tenter la prothèse que lorsque toute inflammation a cessé ; quand le malade supporte mal l'œil artificiel, qu'on y renonce de peur d'accidents sympathiques ! Serait-ce là trop de prudence. Non, car si le malade perdait son œil, il ne serait plus borgne, mais aveugle !

Dans ses recherches anatomiques sur les moignons énucléés pour cause d'ophthalmie réflexe, Alt a reconnu que 62 fois sur 100 le globe oculaire présente au niveau de la membrane fibreuse des cicatrices dures et rigides qui étranglent une portion du tractus uvéal et ne doivent pas être sans influence sur le développement des accidents à distance. Nous pouvons rapprocher cette remarque intéressante d'une observation singulière de Rossander : un de ses clients avait sur la paupière inférieure une petite tumeur de nature sarcomateuse qu'extirpa de Grœfe : la récidive fut rapide et le néoplasme envahit la conjonctive en formant au devant du globe une sorte de cuirasse fort résistante. Rossander proposa l'énucléation ; elle fut refusée. Le malade ne voulait pas sacrifier un œil dont les fonc-

lioDS n'étaient pas compromises. Le chirurgien fit donc une sorte de décortication et enleva les paupières et la conjonctive bulbaire ; l'œil n'étant plus protégé, il fut bientôt immobile, et comme encliàssé au milieu d'un tissu cicatriciel qui l'étreignail avec force. Des douleurs ciljaires survinrent de ce côté, puis des troubles fonctionnels dans l'autre œil. L'énucléation fut alors pratiquée ; il n'y eut pas de récidive du sarcome; les accidents à distance s'arrêtèrent, mais la vue ne recouvra pas son acuité primitive.

Nous pourrions allonger cette nomenclature des causes traumatiques, citer l'observation bizarre de Lebrun, qui vit survenir une ophlhalmie sympathique à la suite d'une piqûre de sangsue; celle de Foucher, qui a traita des brides cicatricielles consécutives à la cautérisation d'une pustule maligne ; toutes les brûlures de l'œil, la désorganisation de ses membranes externes par des liquides caustiques, l'acide sulfurique par exemple. Mais cette énumération serait stérile. Ce qui nous importe, c'est la blessure, et non pas sa cause. Encore la blessure n'agit-elle que de seconde main, pour ainsi dire ; elle n'est dangereuse que par l'inflammation qu'elle provoque et c'est l'inflammation qui agit ; elle irrite et désorganise les tissus, gagne les nerfs de la région blessée et retentit par eux jusque dans le congénère.

Les auteurs ont tort d'insister si peu sur ce point, et s'il est vrai que la plupart sous-entendent l'existence de cette inflammation, quelques-uns semblent croire que les corps étrangers compliquant certaines plaies déterminent par eux-mêmes l'excitation nerveuse, sans avoir l'inflammation pour intermédiaire obligé. Taylor, un des premiers, a bien éclairé ce point; les observations nous démontrent le plus souvent l'existence nette d'une irido-cyclile ; si parfois les symptômes réactionnels sont presque nuls, si le corps étranger s'enkyste, s'il sommeille de longues années

sans révéler son existence, dans ces cas, il n'y a point de phénomènes sympathiques. Ils pourront survenir, mais seulement' quand le corps étranger, comme ces vieux séquestres oubliés, détermine tout à coup des phénomènes inflammatoires démontrés par les douleurs ciliaires de « l'œil sympathisant. » Ce sont même ces aggressions probables d'un ennemi toujours présent, qui donnent tant de gravité à la présence d'un corps étranger dans le globe oculaire.

En tous cas , si dans de rares exemples, l'inflammation des membranes de l'œil fait défaut, si l'on ne peut trouver comme cause des accidents à distance qu'un tiraillement, une traction exagérée, une excitation anormale de quelques filets ciliaires, ou ces graves névralgies que Mooren a si bien décrites sous le nom de pseudo-cycliles, et dont il nous donne deux belles observations, nous pensons, pour notre part, à rencontre de Ledoux, qu'il existe le plus souvent des phénomènes inflammatoires, latents parce qu'ils sont localisés dans le nerf, et nous avons alors affaire à une névrite des fibrilles irritées. D'ailleurs, celte gravité dépend, nous l'avons déjà vu, de la région blessée. Pour Mackenzie, les plaies de la réline sont les plus dangereuses et l'inflammation débute toujours par cette membrane pour gagner successivement les autres parties de l'œil. Alt, de New- York, semble revenir à cette conception : il a pratiqué l'autopsie d'un très-grand nombre d'yeux extirpés ; 79 fois sur 100, il aurait rencontré des altérations de la rétine et du nerf optique, et dans S8 cas, la membrane nerveuse était décollée. D'auLre part, les lésions des nerfs ciliaires n'existeraient que 16 fuis sur 100. Aussi, l'auteur conclut-il que le nerf optique joue un rôle fort important dans la transmission, des accidents d'un œil à l'autre. Nous verrons ce qu'il faut en penser dans un prochain chapitre. Mais, tout en croyant fermement que l'irritation délétère

peut avoir pour point do départ toutes les régions de l'œil et, en particulier, le segment postérieur, il nous semble qu'un fait domine souverainement l'étiologie des affections sympathiques : c'est qu'une cause est d'autant plus active qu'elle s'attaque plus directement au corps ciliaire. « Chaque jour, nous dit Mooren, nous avons l'occasion de vérifier ['infaillibilité de cet aphorisme. » Le corps ciliaire blessé s'enflamme, et c'est le plus souvent, par l'intermédiaire de cette inflammation que se développent des accidents à distance. Or, comme l'irido-cyclile traumalique ne diffère pas essentiellement de la spontanée, nous pouvons déjà prévoir cette notion , qu'ignorait Mackenzie, que Taylor a démontrée : il peut y avoir autre chose qu'un traumatisme à la base d'une ophthalmie sympathique ; dans certains cas, une maladie spontanée la provoque.

Causes spontanées.

Les ophthalmies sympathiques consécutives aux affections spontanées de l'œil n'ont pris droit de domicile dans la science qu'après de vives contestations ; s'il n'est plus d'auteur pour en nier l'existence, quelques-uns semblent ne les accepter qu'avec d'extrêmes réserves ; ils concluent avec Laqueur que « en étudiant les troubles à distance, on fera bien de s'en tenir surtout aux cas traumatiques, comme aux seuls dans lesquels la nature sympathique ne peut être révoquée en doute. » Cet aveu est d'autant plus précieux qu'il émane d'un homme qui, l'un des premiers en France, a fait connaître les opinions émises en Angle-

terre, et dès 1854 par Taylor, sur les ophthalmies sympathiques d'origine spontanée. Le professeur Schweigger partage la môme opinion et, sans les rejeter absolument, il hésite et réclame un faisceau de preuves plus solide.

Ici, le doute est légitime : bien que notre opinion soit très-ferme et qu'avec la plupart des auteurs contemporains nous croyions aux troubles consécutifs, aux affections idiopathiques de l'œil, il faut reconnaître franchement que le plus souvent il est difficile d'en donner une démonstration rigoureuse. Cependant, il est des observations fort bien prises qui laissent, nous semble-t-il, peu déplace à l'hésitation. Une irido-choroïdite survient, dans un œil sain jusque-là, chez un individu dont l'autre œil est malade ou atrophié depuis longtemps ; cette iridochoroïdite coïncide avec des irradiations douloureuses dans l'œil présumé sympathisant; l'extirpation de cet œil fait disparaître tous les troubles du congénère ; enfin les recherches les plus scrupuleuses ne permettent pas de constater l'existence d'une cause constitutionnelle ou locale. N'y a-t-il pas dans cet enchaînement des faits une trèsforte présomption?

.Mais il y a des cas bien plus probants encore : un sarcome de la choroïde nait dans un œil, il gagne les parties antérieures et vient presser sur le corps ciliaire; à ce moment éclatent parfois des symptômes graves dans l'autre œil, qui devient douloureux; la vue se trouble, l'iris s'injecte, des synéehies se forment, un cercle périkératique apparaît, et l'on a tous les signes d'une iridocyclite plastique ou séreuse. Ce n'est point un autre sarcome qui se développe dans cet œil, mais bien une inflammation à distance. Quel esprit rebelle osera raisonnablement refuser à ce processus le nom d'ophthalmie sympathique spontanée?

11 n'est guère d'affection de l'œil qui ne puisse provoquer l'apparition de troubles fonctionnels ou nutritifs dans

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son congénère. Nous allons en fournir des exemples ; mais nous serons plus sévères que Mackenzie qui, lui, ne reconnaissait cependant que les ophthalmies de cause traumatique. Il n'en range pas moins parmi les affections sympathiques le cas d'une petite fille affectée de Uïrhiasis, d'épaississemenL et d'opacité de la cornée, et qui, au bout de quelques années, vit tout à coup survenir dans l'autre œil des opacités, de l'épaississement et du trichiasis !

Les affections inflammatoires chroniques, les vieilles irido-choroïdiles et les synéchies consécutives, les atrophies spontanées, les staphylômes et les leucùmes adhérents, les tumeurs de la choroïde, le glaucome et les hydrophthalmies, les décollements rétiniens sont les causes le plus souvent invoquées. Mais tandis que dans les tableaux de Rossander et de Yignaux, portant l'un et l'autre sur 90 cas, le glaucome, l'hydrophthalmie et le décollement rétinien n'entrent chacun que pour quatre ou cinq cas dans le total général, le staphylôme, les synéchies antérieures et postérieures, l'atrophie spontanée et l'irido-clioroïdile se comptent au moins par vingtaines. Ces dernières affections n'inléressent-elles pas principalement le corps ciliaire qu'elles irritent et qu'elles compriment?

Les troubles sympathiques consécutifs à des irido-choroïdites spontanées ne sont pas rares et cependant il nous serait difficile d'en donner beaucoup d'observations absolument probantes. Les nombreux exemples que fournit la thèse de Vignaux n'ont pas tous la même valeur. Nous y prendrons pourtant l'histoire d'un laboureur de Saint- Maurice qui, en 1874, entra dans le service de M. le professeur Gayet. Il avait été, six ans auparavant, atteint d'une irido-choroïdite aiguë de l'œil droit, dont la vision se perdit complètement en un mois. Peu à peu d'ailleurs les douleurs s'apaisèrent; pendant quatre ans consécutifs, elles ne reparurent pas et cet œil aveugle jouissait d'un calme absolu. Mais au bout de ce temps il fut pris

d'une sensibilité spéciale, do douleurs irrégulières, tantôt dans le globe, tantôt dans la région sus-orbitaire. Puis l'œil gauche, absolument indemne jusque-là, devint photophobe, larmoyant, plus sensible à la pression et douloureux par intervalle ; la tension du globe fut légèrement augmentée, la conjonctive hypérémiée, la pupille irrégulière et adhérente. L'œil droit, celui qui a été primitivement atteint, était mou, atrophié, tout à fait désorganisé douloureux ; la vision y était nulle, aussi l'énucléation fut-elle pratiquée : les douleurs du côté droit disparurent ; aussitôt celles du côté gauche diminuèrent; un mois après l'opération, le malade sortait avec quelques douleurs encore, mais au bout de deux ans, époque où il donna de ses nouvelles, il ne souffrait plus du tout et il voyait assez pour lire et enfiler une aiguille. Cette observation nous semble concluante; elle suffit, sans autre exemple, à démontrer que les irido-choroïdites spontanées peuvent déterminer l'apparition de troubles sympathiques.

Ces faits, du reste, nous paraissent étroitement unis aux cas d'atrophie spontanée, de synéchies ou de leucôme adhérent. Le staphylôme surtout, les ectasies de l'iris et du corps ciliaire ont une influence des plus nettes, à cause de ces tractions redoutables des filets nerveux, déjà signalées à propos des enclavements dans une plaie cornéenne. Les cas en sont fréquents : Mooren nous en cite un remarquable: il s'agit d'un «pauvre ouvrier au feu » qui se fit une brûlure sans lésions intérieures de l'œil; elle eut pour résultat une adhérence de la cornée et d'une partie de la sclérotique avec les paupières. Le malade ne pouvait faire aucun mouvement de l'œil sain sans que le symblépharon ne produisit des tiraillements sur le globe du second œil. De là des névralgies excessives et le développement croissant de l'ectasie de l'œil malade. Une irritation sympathique nerveuse ne tarda pas à survenir et l'énucléation seule mit un terme à ces accidents.

Les inflammations débutent le plus souvent dans le segment antérieur des membranes de l'œil, surtout dans l'iris et le corps ciliaire; mais, au lieu de s'y cantonner, elles dépassent leurs limites primitives et provoquent les troubles de la cornée, l'apparition de fausses membranes pupillaires, les adhérences, les synéchies partielles ou totales ; ces altérations deviennent elles-mêmes une cause permanente d'irritation; aussi les lésions nutritives sontelles bientôt à leur comble, le segment postérieur ne tarde pas à être envahi, la rétine s'enflamme ou se décolle ; le corps yitré se trouble; des hémorrhagies se font au milieu des tissus; des symptômes glaucomateux apparaissent; puis on entre dans la période de régression ; le globe oculaire s'atrophie et devient un moignon parfois indolore, mais où siègent parfois aussi des douleurs spontanées ou réveil lées par la pression.

L'existence de ce moignon n'est pas sans danger : Rossander cite onze cas et Vignaux neuf, dans lesquels ce globe atrophié devint le point de départ de troubles sympathiques. Mais ces observations ne sont pas toutes concluantes ; il en est même plus d'une à laquelle sa brièveté ou sa concision malheureuse enlève toute espèce • d'autorité : en les lisant, on se pose toujours l'éternelle question : « qui nous prouve qu'il n'y a pas là un simple réveil de diathèse? » La cause constitutionnelle qui, une première fois, a provoqué l'inflammation d'un œil, peut bien déterminer une seconde fois les phénomènes dans l'autre? Quel besoin est-il donc d'invoquer la sympathie ?

Certains exemples , cependant , échappent en partie à ces reproches et nous semblent établir, définitivement, l'existence des ophlhalmies réflexes consécutives aux atrophies, aux slaphylômes ou aux leucômes adhérents. Ces altérations profondes de l'œil ont souvent pour cause l'oplithalmie purulente des nouveau-nés, et surtout les kératites scrofuleuses de l'enfance. Mais on peut guérir

de sa diathèse, devenir vigoureux et sain; alors, si des accidents éclatent dans l'œil indemne, on pourra, dans certains cas, conclure à une affection sympathique. Vignaux, entre autres, nous cite une observation où la relation de cause à effet entre les lésions du premier œil et les accidents du second ne nous semble pas contestable. La voici :

Une ménagère de Saint- Jean-de-Mouzols, âgée de 49 ans, a l'œil droit totalement perdu; depuis 22 ans il est atrophié et staphylomateux.mais absolument indolore. Tout à coup des douleurs apparaissent dans le bulbe droit atrophié; elles gagnent l'œil gauche qui, sain jusqu'alors, présente bientôt de l'injection péri-kératique et des adhérences iriennes à la partie supéro-interne. M. Gayet pratique l'énucléation de l'œil droit pour couper" court aux accidents du congénère. L'opération, au début, semble devoir être malheureuse, il survient des douleurs excessives et un phlegmon de l'orbite; malgré cela, guérison rapide ; les douleurs diminuent dans l'œil sympathisé, l'acuité visuelle s'accroît et la malade peut se conduire facilement. Deux ans et demi après l'opération cet état est resté stationnaire, l'acuité visuelle n'a pas baissé et l'on ne constate sur l'œil gauche aucune sensibilité à la pression.

11 manque bien peu de chose à cette observation pour nous paraître inattaquable ; l'auteur aurait dû seulement ajouter qu'un examen sérieux, qu'un interrogatoire attentif, lui permettaient d'affirmer qu'aucune cause locale ou diathésique ne pouvait expliquer l'apparition des phénomènes inflammatoires de l'œil gauche. Mais avec des observateurs tels que MM. Gayet et Yignaux, nous devons conclure de cette absence d'indication à l'absence de ces causes, car ils les ont certainement recherchées. Cette lacune est regrettable, et malheureusement nous la retrouvons dans une série d'observations aussi remarquables que celle que nous venons de transcrire. Mais, du

moins, le traumatisme joue parfois un rôle dans l'apparition des accidents sympathiques provoqués par ces bulbes oculaires spontanément atrophiés; on cite des observations nombreuses où le moignon est indolore et sans retentissement sur l'autre œil lorsqu'une blessure, plus ou moins violente, vient tout à coup l'enflammer ; puis, au bout d'un temps variable, l'ophthalmie à dislance se développe.

Les atrophies du globe oculaire s'accompagnent souvent d'altérations profondes, caractérisées par une ossification de la choroïde. Ces faits sont connus depuis longtemps. Follin, entr'autres, les avait mentionnés et avait reconnu dans ces ostéômes la présence de véritables ostéoplastes; mais c'est Abadie et Dransart qui ont surtout insisté sur leur fréquence et sur les dangers qu'ils font courir à l'autre œil. Sans doute, la coque osseuse comprime les nerfs ciliaires qui cheminent entre elle et la sclérotique, et provoquent ainsi des troubles à distance. N'agit-elle pas alors comme un véritable corps étranger, ou comme ces vieilles cataractes arides et pierreuses dont on a signalé la fatale influence, ou comme les cicatrices rigides qui, d'après Alt, se rencontrent 95 fois sur 100 dans les ophthalmies traumatiques, ou bien encore comme ces petits nodules durs, ces névrômes fusiformes des nerfs ciliaires dont M. Bader a signalé un cas ? D'autant que ces tumeurs osseuses sont irrégulières et mobiles, et que leur déplacement irrite les filets nerveux environnants. Du moins elles peuvent se reconnaître et l'extirpation du moignon calcifié prévient l'ophthalmie sympathique qui, sans cette opération, a de grandes chances de survenir. Toutes les fois qu'un bulbe atrophié est douloureux, spontanément ou à la pression, et qu'il est dur, il faut craindre l'existence d'une coque osseuse. La résistance particulière que présente le moignon est évidemment le signe pathognomonique ; dès qu'on la constate, l'opération, par cela seul, est positivement indiquée.

D'autres affections chroniques de l'œil résultant de quelques troubles nutritifs profonds, peuvent encore provoquer des accidents sympathiques : nous avons déjà cité riiydrophthalmie et le glaucome. Rheindorf, Laqueur et Ledoux n'admettent pas cette cause faute de faits positifs ; sur leurs 180 cas, Rossander et Vignaux en attribuent, au contraire, 14 à cette cause; mais cette démonstration étiologique n'est pas chose facile pour plusieurs raisons : d'abord les observations sont rares et les causes de doute et d'erreurs plus nombreuses ici que partout ailleurs. Parmi les observations que nous avons lues dans les recueils, plusieurs ont trait à des formes symplomaliques discutables ou même résolument niées; de façon qu'il faudrait démontrer à la fois la réalité du point de départ et celle du point d'arrivée. Ce n'est pas tout encore : ici plus peut-être que dans les autres affections oculaires, la cause première a la plus grande tendance à retentir sur les deux yeux : aussi n'a-t-on que faire de la sympathie pour expliquer les accidents qui envahissent le second œil comme ils ont atteint le premier et pour les mêmes raisons. Enfin, dans plusieurs cas, l'énucléation n'a pas empêché la vision de se perdre, et nous ne pouvons plus recourir à l'argument de l'efficacité du traitement, argument d'ailleurs si fragile, quand il n'est pas accompagné d'autres preuves. C'est dire que notre réserve doit être extrême, aussi ne nous prononcerons-nous point sur cette forme étiologique.

Si l'influence du glaucome et de l'hydrophlhalmie dans l'apparition des accidents sympathiques n'est pas assise sur des bases inébranlables, il n'en est pas de même des tumeurs du globe oculaire. Pagenstecher , Berlin et Mooren, W. Cooper, d'autres encore, ont rapporté des observations de sarcome de la choroïde ayant déterminé des opfilhalmies à distance. Certes, les cas en sont rares, mais ici toute observation porte, la plupart des causes

d'erreur ayant disparu. Ce n'est point, en effet, une même diallièse, un état constitutionnel qui provoque des troubles dans les deux yeux ; car pour cela il faudrait une double tumeur, dont le diagnostic serait facile. Toutes les fois donc que, dans le cas de tumeur oculaire, au bout d'un temps plus ou moins long, il surviendra une ophlbalmie dans l'œil primitivement sain, on pourra sans crainte invoquer la sympathie, si quelque cause locale ou générale bien déterminée n'explique pas le développement de celte affection.

Des observations très-bien prises nous montrent un sarcome qui naît dans la choroïde ; il grossit, comprime le corps ciliaire, de vives douleurs se déclarent, puis tout à coup l'autre œil se prend et présente le plus souvent tous les signes d'une irido-cyclite. L'énucléation de l'œil sarcomateux arrête parfois les douleurs, mais celte preuve peut manquer, sans ébranler le diagnostic; nous n'en douterons pas plus que nous ne doutons d'une ophlhalmie sympalhique de cause traumatique, lorsque l'extirpation de l'œil reste sans effet. Des sarcomes de la choroïde nous rapprochons les cysticerques de l'œil. Trois observations ont été signalées où ces parasites avaient déterminé une irido-cyclite ; le premier de ces cas est dû à Colberg; le deuxième est dû à de Graëfe, et le troisième à Jackobson. M. Landolt nous a dit avoir extirpé un œil où logeait un cysticerque lorsque déjà avaient apparu quelques symptômes inquiétant d'ophlhalmie réflexe. Enfin, nous ajouterons que Noyés et JeÏÏries ont rapporté chacun un cas d'herpès zoster qui avait provoqué des accidents semblables.

A la fin de ce long chapitre, cherchons à nous rendre compte du chemin parcouru. Un fait indiscutable, accepté par tous les auteurs, c'est que l'ophthalmie sympathique,

celle qui succède à un traumatisme, ne saurait être niée. Toutes les contusions et toutes les plaies peuvent la provoquer, mais d'une manière indirecte, par l'intermédiaire d'une inflammation des membranes profondes de l'œil. De ces plaies et de ces contusions, celles qui portent sur le corps ciliaire sont de beaucoup les plus efficaces, et c'est après les blessures de cette région qu'il faut surtout redouter les troubles sympathiques. Nous avons vu cependant que tous les tissus, que tous les milieux d'un œil peuvent réagir au point de déterminer des accidents dans Je congénère ; d'ailleurs, quel que soit son point de départ, l'inflammation se propage et gagne les parties dont l'irritation est la plus dangereuse.

Mais si le traumatisme n'a pas une influence directe, s'il se borne à provoquer l'inflammation qui, elle, retentira sur l'œil sain, pourquoi ne pas admettre que l'inflammation spontanée peut aussi provoquer l'apparition de troubles sympathiques. Cette question était fatale, et dès 1854 Taylor y répondait par l'affirmative. L'observation ultérieure lui a donné raison, et aujourd'hui bien peu d'auteurs nient l'existence de l'ophthalmie sympathique spontanée. Mais si cette existence est indiscutable, il nous semble qu'on en exagère singulièrement la fréquence, et qu'on publie sous ce titre bien des cas d'affections oculaires qui ne sont rien moins que sympathiques. Evidemment, il faut réagir contre cette tendance, puisque toute erreur est pernicieuse. Cependant nous ne croyons pas au danger et s'il est vrai, comme nous l'examinerons longuement, que l'énucléation est une opération « innocente, » que risquons-nous si nous observons fermement la règle de n'enlever un œil que lorsque toute trace de vision en a complètement disparu.

Dans un excellent travail, publié il y a quelques jours à peine dans la Clinique hebdomadaire de Berlin, le professeur Schweigger dit en propres termes : « L'ophthalmie

réflexe est un terrain qu'on a retourné avec plus de zèle que de succès; durant ces 25 dernières années, d'innombrables yeux ont été sacrifiés à la doctrine des troubles sympatbiques de la vision. » Cela peut être vrai en Allemagne, mais en France il n'y a point péril en la demeure, et, d'après nous, la doctrine opposée, celle qui consiste à restreindre le champ de I'ophthalmie sympathique, offre de graves dangers. Tant que nous resterons dans les limites étroites sagement tracées dans les Congrès de Londres et de Genève, nous risquons tout au plus d'enlever sans besoin immédiat un inutile moignon. Mais si la doctrine de Taylor est exacte, si ce moignon est une menace incessante, s'il peut devenir la cause de troubles inflammatoires dans l'autre œil, quelles fatales conséquences n'aurait pas l'abstention ! Ceux qui nieront l'influence sympathique n'appliqueront pas le seul remède que nous ayons à cette heure, l'énucléalion, et peut-être « un œil de plus sera sacrifié à la doctrine qui repousse l'origine spontanée des troubles sympathiques; » mais cette fois le sacrifice sera terrible, car il ne s'agira plus de quelque moignon atrophié, mais d'un œil qui voit et le seul qui reste au malade !