SECONDE PARTIE

De l’intervention dans les ostéites du bassin.

L’intervention dans les ostéites du bassin varie surtout suivant que la forme de l’ostéite est aiguë et infectieuse ou chronique.

D’autre part, quelle que soit la marche de l’affection, elle aboutit toujours à la formation de collections purulentes, souvent à la nécrose ou à la carie de portions osseuses. De là pour l’intervention trois objectifs à indications thérapeutiques différentes : i° Le pus,

2° Les séquestres,

3° La carie.

A la première indication correspondent les ponctions capillaires, l’ouverture des abcès, le drainage, la trépanation de l’os iliaque ; à la deuxième, l’extraction des séquestres; à la troisième, tous les moyens

employés pour la destruction des fongosités, le raclage, l’évidement osseux, la résection.

La trépanation le plus souvent est faite dans le but de donner écoulement au pus; mais elle a d’autres indications. A cause de son importance, nous lui consacrerons un article spécial.

Enfin, bien que à tout âge nous ayons les mêmes lésions, et les mêmes ressources thérapeutiques, nous croyons devoir indiquer dans quelques pages préliminaires les particularités qui se rattachent au traitement des ostéites de l’enfance.

Traitement des ostéites du bassin, de la naissance â,

la puberté.

Ostéites péricotyloïdiennes . — Ces ostéites affectent deux formes cliniques à évolution dissemblable, d’où deux lignes de conduite différentes pour le chirurgien.

A-t-on affaire à l’ostéite chronique, tuberculeuse, forme la plus fréquente, la marche de l’affection est lente, insidieuse ; la douleur, puis la claudication sont d’abord les seuls signes de l'affection; pas de symptômes réactionnels aigus : ni fièvre, ni troubles profonds de l’organisme autres que l’amaigrissement. Plus tard des abcès se forment : ce sont des abcès froids.

Dans ces cas le meilleur traitement consiste en

ponctions capillaires successives, faites tous les deux mois environ. Chez les organismes jeunes, le pus se résorbe avec une grande facilité. C’est un fait connu, sur lequel a insisté M. Ollier, à propos des coxalgies de l’enfance.

La nature du pus que l’on retire, en ponctionnant les abcès froids chez les enfants, indique cette tendance à la résorption. En effet, s’il arrive de rencontrer le pus ossifluent type, plus souvent encore on trouve un liquide séreux tenant en suspension des éléments purulents plus ou moins rares. C’est dire qu’il y a une dissociation entre les éléments qui doivent se résorber et ceux qui sont destinés à s’enkyster pour subir une résorption plus lente, souvent incomplète.

Il faut en un mot traiter les ostéites du bassin comme l’on traite chez l'enfant le mal vertébral avec abcès par congestion. Or la guérison est presque la règle dans le mal de Pott de l’enfance, en ville du moins.

Nous avons vu ce traitement plusieurs fois appliqué par M.Fochier, chirurgien en chef de la Charité, dont la parole fait autorité en chirurgie infantile. Malheureusement nous n'avons pu suivre les malades de nos observations II, III, assez longtemps pour constater leur guérison. Nous avons du moins été témoin d’une amélioration sensible.

L’immobilisation dans un bandage n’est pas nécessaire. Ce sera cependant une mesure prudente , si l’on craint l’envahissement de la jointure.

Dans les formes aiguës, ostéites de croissance,

ostéites a frigore , ostéites consécutives aux fièvres éruptives, typhoïde, scarlatine, variole, rougeole, le début est brusque ; les symptômes généraux graves, simulant le rhumatisme articulaire aigu; la marche rapide. Il y a une indication bien nette à ouvrir antiseptiquement les collections purulentes, et ultérieurement à enlever les fragments osseux nécrosés.

Coxalgie acétabulaire primitive. — Nous ne voulons pas donner ici le traitement de la coxalgie osseuse. Nous croirions sortir absolument de notre sujet. Cependant nous devons préciser les indications que comporterait le diagnostic d’ostéite intracotyloïdienne.

Ici encore, nous trouvons les deux formes citées cidessus. Si l’on a affaire à l’ostéite chronique, c’est aux révulsifs, à l'immobilisation dans un bandage silicaté, et aux ponctions successives que l’on devra s’adresser. Continuer, surtout si l’enfant engraisse dans son bandage (Ollier) ; on peut alors porter un bon pronostic et espérer tarir la suppuration par des ponctions pratiquées tous les deux mois en moyenne. On devra persévérer dans cette ligne de conduite si, après chaque ponction, le pus est moins abondant et surtout plus séreux , moins chargé en leucocytes (Ollier).

La lésion est-elle plus grave et a-t-on affaire cependant à des ostéo-arthrites superficielles, le drainage bien entendu, bien pratiqué, ouvre suffisamment l’article pour bien déterger et permettre la guérison. Mais si un point osseux est nécrosé, la cure ne peut se produire que par son ablation.

La perforation de l’acétabulum, loin d'être une contre-indication à la résection est un motif d'agir vite.

A-t-on constaté, par le toucher rectal, un abcès intra-pelvien, lié à la carie et le plus souvent à la perforation du cotyle, le drainage est insuffisant. C’est à la résection qu'il faut recourir (Ollier, Kœnig). Celle-ci faite, drainer le fond de la cavité et l’abcès pelvien ; ruginer et enlever les parties atteintes de l’acétabulum.

On sait que les abcès nés de la branche descendante du pubis viennent souvent s’ouvrir dans le pli génito-crural : on fera, croyons-nous, avec avantage une contre-ouverture en ce point. Good a trouvé six cas dans lesquels l'abcès pelvien fut noté comme complication locale avant, l’opération. Ces cas appartiennent pour la plupart à Barwell et le pus fut évacué par la perforation chirurgicale du cotyle, quatre fois avec succès. Dans les abcès pelviens, rétro-acétabulaires, on doit se faire un chemin à travers le fond de la cavité acétabulaire pour pénétrer dans le bassin (Kœnig).

La rugination et l’abrasion des parties malades de l’acétabulum ont été exécutées nombre de fois et souvent avec succès, dans des coxalgies osseuses. Erichsen a réséqué l'ischion et a eu le bonheur de guérir son malade. Sayre a réséqué le pubis avec succès. Syme a enlevé ces deux portions osseuses sur le même malade qui a survécu.

Qu’on n’oublie pas lorsque, dans un cas de coxalgie, on ne pourra expliquer la fièvre par des lésions périphériques, d’examiner le bassin.

Dans la coxalgie acétabulaire infectieuse, il y a obligation d’ouvrir ces abcès phlegmoneux et de réséquer. De même que l’on trouve la tête fémorale noyée dans le pus dans l'articulation, de même on rencontre dans des abcès intra-pelviens, communiquant avec l’article, des séquestres venant des trois pièces osseuses de l’os iliaque ou même des points secondaires. Dans ces cas, il faut faire une résection de débridement pour ouvrir ces foyers infectieux et donner issue aux séquestres (Ollier).

Traitement de la suppuration.

Que l'ostéite soit aigue ou chronique, phlegmoneuse ou tuberculeuse, toujours elle aboutit à la formation d’une collection purulente.

Pour les formes aiguës, nulle hésitation n’est possible : il faut débrider hâtivement et largement ces abcès à caractères phlegmoneux. Il faut agir vite pour arrêter les lésions locales du décollement du périoste ; il faut agir vite aussi pour faire cesser les symptômes généraux graves. Sans intervention, c’est la mort fatale, si le pus n’a réussi à se frayer lui-même une voie au dehors. Nous citons une observation (Obs. VI.) de périostite phlegmoneuse diffuse de l’os iliaque dans laquelle on voit l’abstention suivie de mort le septième jour de l’affection. Nous ne prétendons pas cependant supprimer la gravité du pronostic dans les

ostéites suraiguës ; mais nous croyons à l’avantage incontestable de l’ouverture hâtive, surtout maintenant que le drainage et les pansements antiseptiques donnent à l’intervention une sécurité inconnue jusqu’ici.

Dans les ostéites chroniques du bassin, longtemps la thérapeutique chirurgicale est restée limitée à l’ouverture des abcès ; et nous voyons, dans les observations anciennes, cette intervention, quelque restreinte qu’elle soit, considérée comme des plus graves. Nous citerons à l’appui de notre dire deux observations de Boyer, intéressantes parce quelles représentent le pronostic et le traitement de ces affections à son époque. L’ouverture spontanée était en général considérée comme moins grave que l’ouverture au bistouri, probablement parce que dans le premier cas le pus s’écoulait plus lentement, quelquefois par un trajet détourné et laissait à la poche purulente le temps de revenir sur elle-même. Les chirurgiens imitaient la nature par des ponctions très étroites, obliques. Dans les deux cas cependant la terminaison était la même ; le pronostic presque toujours fatal. Peu après l'ouverture de l'abcès, des symptômes de septicémie chronique se manifestaient : c’étaient un écoulement fétide, de la fièvre hectique, une suppuration intarissable et la mort. Souvent le malade était emporté plus vite encore par une forme de septicémie aiguë : érysipèle, pyohémie, gangrène foudroyante.