PREMIÈRE PARTIE

Des Ostéites du bassin considérées au point de vue de la croissance.

Développement des os du bassin.

L’ossification dans les os larges se fait d’après deux modes distincts, suivant qu’ils ont pour origine un cartilage comme ceux du tronc, ou qu’ils sont précédés d’une lame cellulo-fibreuse comme ceux du crâne. Dans ceux-ci l’ossification se fait par rayonnement, et ne s’arrête que quand les os arrivés au contact se sont pénétrés par leur circonférence : C’est là un mode d’accroissement spécial.

Celui des os du bassin est au contraire analogue au mode de croissance des os longs; leur forme seule change. En effet, les os du bassin s’accroissent par

des cartilages marginaux comme les os longs s’accroissent par les cartilages de conjugaison. Ce sont les parties limitantes de ce cartilage qui correspondent à la zone juxta-épiphysaire des os longs. Elles présentent le même rôle physiologique, la même structure anatomique, la même importance dans l’évolution des ostéites.

Cependant l’os augmente d’épaisseur, et cela aux dépens de la face profonde ou ostéogénique du périoste. A son niveau s’observent les mêmes phénomènes physiologiques et pathologiques.

Le rôle de la zone juxta-épiphysaire a été mis en lumière par de nombreux travaux (Ollier (i), Klose (2), de Breslau, Gosselin (3), Gamet (4), Sezary (5), Lannelongue (6), etc.). Mais tous ces auteurs ont spécialement en vue les os longs. Sézary signale des ostéites juxta-épiphysaires des os plats, coïncidant avec les ostéites des os longs qu’il décrit ; mais il néglige ces faits, les considérant comme très rares. M. Ollier insiste souvent sur ce fait que les ostéites du bassin doivent rentrer pour la plupart dans les ostéites juxta-épiphysaires ou épiphysaires. Nulle part ailleurs nous n’avons vu cette idée nettement

(1) Traité de la régénération des os. 1867.

(2) Du décollement des épipliyses. 1 858.

(3) Ostéite épiphysaire des adolescents. 1 8 58.

(4) Gamet. De l'ostéo-périostite juxta-épiphysaire. Th. de Paris,

(5) De l'ostéite aiguë che 7 les enfants et les adolescents. Th. de Paris, 1870.

(6) Mémoire sur l’ostéomyélite. 1879.

exprimée. La littérature médicale est, il est vrai, peu riche en documents sur les affections qui font le sujet de ce travail.

Cette manière d’envisager les ostéites du bassin explique pourtant bien des points obscurs dans leur évolution : elle permet de les classer par groupes à syndromes cliniques distincts, correspondant aux diverses phases de l’ossification du squelette; elle donne d’utiles indications à l'intervention chirurgicale, elle atténue la gravité du pronostic en montrant la lésion, limitée au début, souvent accessible.

Développement de l’os coxal . — Galien (i), avait déjà décrit la formation de l'os des des par trois points osseux primitifs auxquels il donna les noms d’ilium, d’ischion, de pecten ou amplum. Plus tard, Ingrassias fit voir l'apparition d'une marge épiphysaire, celle de l’ilium ou crête iliaque, sur l'os coxal presque entièrement formé. Les autres points complémentaires furent signalés par divers auteurs qui étudièrent le développement du bassin, Sylvius, Riolan (2), Baget (3). Albinus (4) découvrit l’os intercalaire. Une excellente étude sur le développement du bassin se trouve dans le remarquable ouvrage de A. Rambaud et Ch. Renault (5). Signalons enfin les recherches deCruveilher et de Sappey. Les ouvrages de la littérature obstétricale sur le développement

(1) Liber de ossibus. Cap. XX.

(2) Enchirid anat. Cap. XXX.

(3) Ostéologie, 1731, p. 168.

(4) Icônes ossium fœtus humani, p. 1 56.

(5) Origine et développement des os, 1864.

du bassin sont conçus à un point absolument spécial, différent du nôtre. Nous avons nous-même, sous la direction autorisée de M. Charpy, professeur agrégé d’anatomie, examiné de nombreux bassins et fait des coupes de leur périphérie. Nous devons dès maintenant faire remarquer que l’époque de l’apparition de toutes les pièces osseuses et de leur soudure varient suivant les individus, ce qui explique les divergences des auteurs.

Dès le début du cinquième mois de la vie intra-utérine, l’os iliaque est constitué par ses trois pièces principales (ossicula) enchatonnées dans le cartilage qui les a précédées. L’ilium apparaît le premier à la fin du deuxième mois, vers le milieu de la fosse iliaque. L’ischion se montre pendant le troisième mois et le pubis à la fin du quatrième.

A la naissance on voit les trois pièces commencer à former la cavité cotyloïde. En se rapprochant, elles laissent entre elles un espace cartilagineux qui prend, dès la deuxième année, la forme en Y qu’il conserve jusqu’à l’ossification complète de la cavité. Les trois branches de l’Y s’étendent vers les trois dépressions de sa circonférence. L’ilium présente déjà sa forme définitive et ne donne au cotyle que sa lèvre supérieure. L’ischion d’ovalaire devient piriforme, à grosse extrémité tournée en haut et se terminant par deux éminences. L’une forme la masse épaisse qui sépare le cotyle de la grande échancrure sciatique ; l’autre prend une grande part à la formation de l’acétabulum. Les anciens croyaient même que cette cavité se formait entièrement aux dépens de l’ischion. Il

n’en est rien, et l’acétabulum est le point de réunion des trois pièces osseuses primitives. Ce mode du développement de l’os coxal n’a pas peu contribué à faire admettre cette loi d’ostéogénie que, lorsqu’une cavité articulaire existe sur un os qui se développe par plusieurs points d’ossification, c’est cette cavité qui est le lieu de réunion des points osseux (Deuxième loi de Serres ou loi des cavités) Le pubis qui apparait au bord supérieur du canal sous-pubien envoie deux prolongements : l’un qui se porte vers le cotyle sera en partie recouvert plus tard par l’os intercalaire ; l’autre, sous forme de bec, va au devant de la branche ascendante de l’ischion.

C’est à leur point de rencontre que se fait la première soudure, à 12 ans. Quelques mois plus tard la réunion s’opère entre l’ilium et l’ischion. Elle s’étend des parois de la cavité vers la face interne de l'os coxal, sur laquelle on en retrouve plus tard des vestiges. Entre le pubis et l’ilium nous verrons l'interposition de l’os intercalaire. La découverte de l’os cotyloïdien, comme nous l’avons déjà dit est due à B. S. Albinus (1). Voici la description qu’il en donne: « Cartilago ad postremum, inter ilium et ischion, itemque inter ilium et pubis, osseum frustum insigne seorsim efficit, epiphysi simillimum, sed cum duobus ossibus interjection sit, ad utrumque pertinentis. » 11 dit encore dans un autre passage (2) : « At in acetabulo, antequam confluant, soient inter ea frustula

(1) Icônes ossium fœtus humain, p. x 56.

(2) Ibid. p. 38.

ossea separata oriri, imprimis qua ilium pertinet ad pubis, et qua ad ischion. » C’est le premier des points d’ossification secondaire ou épiphyses. C’est donc à l’âge de 9 ans, époque de son développement, qu’il faut placer leur apparition. L’os intercalaire se montre d’abord sous forme d’un grain osseux dans la branche antérieure du cartilage en Y, qui va former l’éminence ilio-pectinée. Sappey décrit en outre deux autres points secondaires : « Des trois points complémentaires de la cavité cotyloïde, le premier répond au centre de l’étoile cotyloïdienne; le second occupe l’extrémité terminale du rayon antérieur et supérieur, et forme toute la partie antéro-supérieure delà circonférence de la cavité ; le troisième occupe l’extrémité terminale du rayon postérieur. Le rayon inférieur ne possède pas de point complémentaire ; ainsi s’expliquent la profondeur et la largeur si considérables de l’échancrure qui lui correspond. »

Ces points complémentaires s’unissent aux points osseux primitifs à l’époque où ceux-ci se soudent entre eux.

Six points d’ossification, trois principaux et trois accessoires, contribuent donc à former la cavité qui reçoit la tête du fémur. Quelquefois il en existe un septième qui répond au bord inférieur de la grande échancrure sciatique (Sappey).

C’est à 16 ans que Béclard fixe le développejnent des épiphyses marginales . Le coxal est alors entouré d’une marge cartilagineuse, plus épaisse au niveau des points d’insertion des muscles et des tendons. Les trois points primitifs l’envahissent et le segmentent

d'abord. Les dépôts scondaires apparaissent ensuite, les premiers dans la crête iliaque sous forme de grains osseux multiples qui se réunissent peu à peu. Sur un bassin de 1 8 ans, on voit l'épiphyse de l'ilium étendue déjà de l'épine iliaque postérieure à l’épine iliaque antérieure et supérieure, plus épaisse à la partie moyenne où elle forme un demi-cylindre, effilée à ses extrémités, et très manifestement rétrécie au niveau du point de flexion de l’S de la crête iliaque; comme si elle était composée par la fusion de deux bandes osseuses primitives. On ne découvre aucun point d’ossification secondaire sur les branches du pubis, ni sur l’ischion.

Entre iôet i8ans,apparaissentlesautresépiphyses: ce sont celles de l'épine iliaque antérieure et inférieure; de la tubérosité de l’ischion; de l’angle et de l’épine du pubis ; de l'épine sciatique.

Celle de l’ischion ou épiphyse marginale inférieure s’étale en plaque qui a vite absorbé le cartilage de la tubérosité. Elle se prolonge le long de la branche ascendante de l’ischion et suivant sa lèvre interne. Sa soudure débute par sa partie postérieure ; de là elle s’étend au côté interne de l’ischion, ensuite à son côté externe, et enfin à la branche ischio-pubienne. Elle est souvent tardive, et se complète de 20 à 22 ans chez la femme, de 21 à 24 ans chez l’homme.

L’épiphyse du pubis se compose de deux lames : l’une longe sa branche horizontale; l’autre parallèle à la symphyse pubienne, va rejoindre l’épiphyse de l’ischion, au niveau du tubercule ischio-pubien. Elle se soude de 20 à 22 ans.

Signalons le point épiphysaire de l’épine du pubis dont tout l'intérêt tient à son homologie dans l’anatomie comparée. Ce point ordinairement lenticulaire ou pisiforme, plus fréquent chez la femme que chez l’homme est le représentant de l’os marsupial. « Si l’on veut absolument trouver chez l’homme un rudiment de l’os marsupial, c’est l’épine du pubis qu'il faut prendre (A. Rambaud et Ch. Renault). »

L’épiphyse de l’épine iliaque antérieure et inférieure suit de très près celles de la cavité articulaire.

Développement du sacrum et du coccyx. — • Nous croyons fastidieux de donner en détail les 41 points d’ossification qui forment le sacrum et les 16 points d’ossification du coccyx. Le développement des vertèbres sacrées et coccygiennes est d’ailleurs analogue à celui des autres vertèbres, avec une tendance de plus en plus marquée à l’atrophie des pièces osseuses pour les dernières vertèbres. Signalons seulement les lames épiphysaires parallèles aux disques intervertébraux et les épiphyses marginales.

Les vertèbres sacrées s’unissent d’abord par leurs parties latérales; c’est à huit ou dix ans que commence à s’opérer cette fusion. Elle débute par les lames et s’achève par le corps, dont la soudure se complète de 18 à 20 ans.

Les épiphyses marginales du sacrum se montrent dans les cartilages latéraux qui enchâssent ses masses apophysaires, par plusieurs noyaux osseux qui marchent à la rencontre les uns des autres. Il en résulte de chaque côté du sacrum une longue épiphyse, larne, étalée au niveau de la facette auriculaire et

parallèle à celle-ci ; étroite et courte au niveau des deux dernières sacrées. Ces épiphyses se soudent elles-mêmes de 19 à 20 ans, d’après Sappey; de 25 à 3oans, d’après A. Rambaud et Ch. Renault.

Les vertèbres coccygiennes sont très tardives dans leur ossification. Elle débute à 5 ans seulement, par le point central de la première vertèbre. La cinquième ne se montre qu’à 10 ans et quelquefois plus tard. Leur soudure s’opère ensuite, de bas en haut : c’est toujours la cinquième qui se soude la première ; à 12 ou 14 ans, elle fait déjà corps avec la quatrième. Celle-ci s’unit ensuite à la troisième, puis celle-ci à la deuxième. Mais la première reste longtemps distincte ; souvent elle l’est encore à 2 5 ou 3o ans (Sappey).

Jetons maintenant un coup d'œil sur la structure de l'os iliaque. Nous voyons le diploé devenir plus épais au niveau de toutes les épiphyses marginales et au pourtour de la cavité cotyloide. Sur les bassins qui présentent encore ces épiphyses on peut aisément les détacher avec la rugine. Le périoste adhère à leurs bords et se décolle plus facilement des faces de l’os à leur niveau. Le tissu spongieux sous-jacent présente des mailles plus délicates, plus friables et plus vasculaires. Ce fait est d’autant plus remarquable que l’on a affaire à un bassin plus jeune. Il est encore appréciable sur des bassins dont les épiphyses sont complètement soudées. Leur limite, dessinée par un fin pointillé, reste longtemps visible sur les bords des fosses iliaques.

Si l’on compare l’une à l’autre les deuxfaces de l’os

des îles, on est frappé de l’apparence lisse, unie de la face interne, et de l’aspect rugueux de la face externe. Les saillies de celles-ci sont plus prononcées, sa lame de tissu compacte plus épaisse, ses épiphyses plus développées et semblant s’évaser en dehors. Quelquefois l’épiphyse n’occupe pas toute l’épaisseur du bord de l’os : elle n’atteint pas alors la limite de la face interne, mais toujours celle de la face externe. Ce fait nous a surtout frappé à l’examen d’un bassin pathologique sur lequel on voyait des stalactites osseuses rayonner au dehors, au niveau de la crête iliaque, de l’épine du pubis, de la lèvre interne de la branche ischio-pubienne, de la tubérosité sciatique, comme au niveau de l’insertion du bourrelet cotyloïdien. Cette exubérance des épiphyses reconnaît sans doute pour cause la puissance plus considérable des muscles qui s’insèrent à la face externe.

La vascularisation de l’os est également en rapport avec ce fait : en effet, à part un orifice nourricier assez constant, situé à quelques centimètres de la facette auriculaire et à direction oblique en bas et en avant, on n’en trouve guère d’importants sur la face interne, tandis que la face externe en est pour ainsi dire criblée, du moins sur ses bords, en dedans de la zone juxta-épiphysaire par rapport au centre de l’os. Ils sont très remarquables au-dessous de la crête iliaque, en arrière des épines iliaques antérieures, sur la face antérieure du pubis et surtout au pourtour de l'acétabulum. Il nous a paru que ces derniers étaient plus marqués sur les bassins jeunes, tandis que les orifices des vaisseaux de l’extrémité postérieure de I’qs des iles étaient insignifiants.

En résumé, ce n'est qu'à la pubeité que s’achève l’ossification de l'acétabulum. Jusque là toute la puissance du développement semble converger à son niveau, où se multiplient les points d’ossification. Jusque là l'os coxal a bien continué à croître par toute sa périphérie, par l’intermédiaire de sa large marge cartilagineuse; mais plus tard, quand l’ossification du cotyle est achevée, la poussée d’accroissement semble se déplacer : alors on voit sur presque toute la périphérie de l'os iliaque et spécialement aux points saillants, de même que sur les parties latérales du sacrum, des grains osseux apparaître, rudiments des épiphyses dont l'évolution se poursuit jusqu’au moment où le squelette a fini sa croissance, c'est-à-dire jusqu'à 25 ans chez la femme, à 3o ans chez l’homme, suivant les mensurations de Quetelet et les recherches de A. Rambaud et Ch. Renault.

Des Ostéites juxta-épiphysaires du bassin.

Dans le chapitre précédent, nous avons reconnu dans l’évolution du squelette du bassin deux périodes:

La première, de la naissance à la puberté, s’étend jusqu’à l’ossification complète de la cavité cotyloïde.

La seconde, de la puberté à l’âge de 25, 3o ans,

coïncide avec l'apparition et la soudure des épiphyses marginales.

Deux groupes d'ostéites à syndromes cliniques distincts correspondent à ces deux stades du développement. Ils diffèrent par le siège de la lésion, par l’évolution de la maladie, par les indications thérapeutiques qu’elle présente.

Mais ce n’est pas une limite absolue que nous prétendons établir entre ces’ deux groupes . On sait que les faits cliniques échappent souvent aux divisions toujours plus ou moins arbitraires du pathologiste. Nous avons vu d’ailleurs que l'apparition et la soudure des pièces osseuses principales et accessoires varient elles-mêmes d’un sujet à un autre. Nous avons choisi comme terme de notre premier groupe, la puberté; non qu'il y ait un rapport direct entre cette phase de la vie et l'ostéogénie du bassin ; 'mais parce que les premières épiphyses apparaissent à cet âge. Cependant c’est un peu plus tard, et vers 18 ans et 20 ans, que la poussée épiphysaire est dans toute sa force : elle ne se termine qu’à 25, 3o ans.

Das Ostéites du bassin, de la naissance à la puberté.

(Ostéites prépubertiques).

Un fait qui frappe dans l’étude des ostéites du bassin pendant cette période de la vie, c'est la rareté des ostéites à la périphérie de l’os coxal, sa fréquence au contraire au pourtour de la cavité cotyloïde. Les détails que nous avons donnés sur le développement

de l'os des iles, l'explique clairement d'après nous : l’acétabulum est alors le centre d’une zone d’accroissement étoilée à rayons multiples et à points d’ossification nombreux; le tissu spongieux juxta-épiphysaire, si susceptible d’inflammation y abonde; on comprend donc que le point de rencontre des trois pièces de l'os coxal forme une localisation fréquente de l'ostéite.

Cette ostéite est péri-cotyloïdienne ou intra-cotyloïdienne , suivant qu'elle se développe dans l'artîculation ou au dehors.

Il existe en outre, au niveau de la marge cartilagineuse de l’os coxal, une zone d’accroissement. Elle peut donner lieu à des inflammations plus rares, que nous désignons sous le nom d’ostéites juxta-marginales , pour les distinguer des ostéites juxta-épiphysaires à évolution plus tardive.

Quel que soit le siège de l’ostéite, elle peut se présenter sous deux formes différentes, d’ostéomyélite aiguë, ou d’ostéite chronique, tuberculeuse : distinction très-importante au point de vue de l'intervention.

Nous n’avons rencontré qu'une périostite phlegmoneuse de la crête iliaque, développée chez une enfant de 1 1 ans (Obs. i .). Celles de l’ischion seraient moins rares, mais elles débutent probablement au niveau du cartilage qui sépare l’ilium de l’ischion (Obs. XXVII, XXV11I). Cette rareté des ostéites périmarginales explique, selon nous, ce fait que la sacrocoxalgie est, à l’inverse de la coxalgie, à peu près inconnue dans les premières années de la vie. Giraldès ( i )

(i) Maladies chirurgicales des enfants.

dit ne l’avoir jamais vue chez les jeunes enfants. Erichsen ne l’a pas non plus observée. Delens (i) en cite deux observations, à l’âge de io et 12 ans : elles sont de Simon Thomas de Leyclç,