OBSERVATION XXVI

(Paul Coudray. Journal des connaissances me'dicales 1882.)

Ostéomyélite de l’os iliaque

Fille de 29 ans entre le i5 février dans le service de M. Trélat. Elle se plaignait d’une douleur assez forte dans la fesse gauche.

Un an auparavant, et six jours après un accouchement normal, fièvre et le lendemain douleur vive à la partie supérieure de la cuisse gauche, puis dans la hanche, puis dans tout le membre inférieur gauche.

Abcès fessier volumineux, ouvert et draine, semblant provenir de l’articulation sacro-iliaque ou des os voisins. Soulagement immédiat et chute de la température. Mais la fièvre reparaît irrégulièrement pendant le mois suivant.

Par le trajet fistuleux, on arrive sur l’os iliaque dénudé au niveau de la grande échancrure sciatique et sur ses deux faces. La pression sur la partie inférieure de la fosse iliaque fait sourdre une quantité de pus assez notable par la plaie fistuleuse.

« Ces symptômes, douleur vraie, fièvre notable, formation rapide d’un abcès phlegmoneux, ouverture de l’abcès, continuité des accidents après amélioration momentanée, parce que l’intervention n’a pas été assez radicale, tous ces faits ne peuvent être expliqués que par une ostéomyélite de l’os iliaque, et ce diagnostic est vérifié par la dénudation osseuse constatée par notre exploration. »

« Que faire ? les accidents pressent, la suppuration est continue, assez abondante, la malade est extrêmement affaiblie. Il faut arriversur l’os coxal, réséquer en totalité ou tout au moins le plus possible des parties osseuses malades. » Trélat.

La trépanation a été pratiquée le 2 mai avec la plus grande simplicité. Plusieurs fragments osseux ont été enlevés.

Un de ces fragments présente une longueur de deux centimètres et demi : deux autres un peu moins volumineux : une dizaine de petites aiguilles osseuses, enfin quelques bouts de membranes d’aspect fongueux.

Tous ces fragments ayant été lavés à grande eau, on constate une coloration rouge générale du tissu ; en certains points on note un aspect grisâtre.

La lésion la plus grossière consiste en une raréfaction du tissu dont les alvéoles sont si larges par places qu’elles forment de véritables cavités.

Sur le fragment le plus volumineux se trouve une membrane molle, jaune grisâtre, très adhérente à l’os.

Sur l’un des fragments plus petits, on voit très-nettement l’os gris noirâtre, et à côté le tissu compact, rugueux, présentant un peu d'hypérostose.

Nous tirons de ces observations les conclusions suivantes :

La trépanation correspond à des indications multiples : Elle facilite l’écoulement des collections purulentes de la fosse iliaque interne; elle donne accès sur des foyers fongueux ; elle facilite l’ablation de portions osseuses cariées ou nécrosées.

Dans les abcès sous-périostiques, la trépanation en facilitant l’écoulement du pus, arrête le décollement si grave du périoste; et dans les collections intra-musculaires elle empêche les ravages de sa progression infectieuse. Suivant la remarque de Weiss, il faut faire une distinction entre les abcès de la gaine du psoas, qui ont de la tendance à gagner le pli de l’aine, et ceux de la gaine du muscle iliaque qui restent longtemps confinés dans la fosse iliaque. « On peut, dit Weiss, trouver la raison de cette différence dans la disposition des aponévroses de ces deux muscles, et spécialement de celle du muscle iliaque, qui, au niveau de sa partie inférieure, 'présente une certaine adhérence aux fibres musculaires elles-mêmes. »

Plusieurs fois la voie à suivre a été indiquée au chirurgien par une fistule que le pus s’était creusée à travers l’os iliaque, par une sorte de trépanation spontanée (Chassaignac). Il suffit alors d’élargir le trajet intra-osseux. Le plus souvent ce point de repère manque; et l'on a pour se guider la direction des fistules, le siège de l’empâtement dans la fosse iliaque, la connaissance des foyers osseux les plus fréquents. La trépanation s’est presque toujours

faite au dessous et à peu de distance de la crête iliaque. On a fait alors de vraies trépanations, ou bien après avoir trépané et trouvé le foyer malade, on a fait sauter le tissu osseux situé entre la perforation et la crête iliaque : d’où une large échancrure de celle-ci. Cette ligne de conduite est surtout à suivre quand la crête iliaque est elle-même dénudée. Pour cette opération, la gouge ou le couteau-gouge suffisent souvent, le tissu osseux étant ramolli, carié. Mais si l’os est éburné, c'est du trépan qu'il faut se servir.

Un point où la trépanation est spécialement conseillée par M. Ollier et Kœnig, c’est l’extrémité delà crête iliaque entre les deux épines iliaques postérieures.

La trépanation est d’ailleurs une opération peu grave par elle-même, sans complication possible ; toujours ses suites ont été simples ; toujours signalées par une amélioration. Dans le cas de Boucher, la guérison a été complète ; de même dans un des cas de Verneuil. Dans la seconde trépanation de ce chirurgien, l’amélioration a été marquée. Nous avons vu chez un malade de M. Ollier une guérison absolue ; chez un autre, une guérison avec persistance d’une fistule; chez les autres opérés, une amélioration marquée.

Extractions de séquestres

La nécrose peut porter sur la plus grande partie de l’une des trois pièces de l’os coxal et cela plus spécialement chez l’enfant, alors que chacune d’elles est indépendante et entourée de cartilage. L’inflammation s’étend aisément à son pourtour et la pièce osseuse est frappée de mort. C’est ainsi que dans les deux observations suivantes, nous voyons un séquestre formé de l’ischion presque entier : les malades avaient 6 ans et 7 ans. Le séquestre fut enlevé aisément et la guérison absolue. Dans son observation, Giraldès fait remarquer que l’ischion, n’étant pas réuni au pubis par la soudure osseuse de sa branche montante, forme un séquestre mobile, flottant, de trois centimètres de longueur.

William Rose, àqui est dû le second cas, considère le séquestre enlevé comme formé de la tubérosité de l’ischion entière; celle-ci était déjà remplacée par une masse osseuse de nouvelle formation.