OBSERVATION XXXVI II

(Dûe à l’obligeance de M. le professeur Le'on Tripier.)

Ostéite tuberculeuse du bassin. Abcès énorme de la cuisse. Ouverture et évidement. Ablation d’un volumineux séquestre. Ostéite tuberculeuse de la septième côte. Abcès en bissac. Ouverture et évidement. Ablation d’un séquestre. Résection des extrémités correspondantes de la côte.

Joséphine S., âgée de 40 ans, profession de ménagère, entre à l’hôpital le 3o mai 1882, dans la salle Ste-Anne, n° 14 (service de la clinique chirurgicale). Cette malade a eu six enfants; sa dernière couche remonte à quatre mois, rien du côté de l’héi édité, pas d’antécédents pathologiques graves; elle ne tousse pas et n’a jamais craché de sang.

Au mois d’avril 1881, la malade commence à sentir des douleurs dans le genou gauche, ce qui la faisait boiter. Au

bout d’un mois les douleurs se déplacèrent pour se fixer définitivement dans la hanche. Au mois de novembre suivant, il survint une tumeur au niveau des parties latérales et postérieures du thorax du même côté; enfin, il y a deux mois, une nouvelle tumeur au niveau de la racine de la cuisse, en avant du trochanter du côté gauche. L’état général est assez bon, les règles sont régulières.

Rien du côté delà plèvre, ni des poumons.

ier juin. On fait avec l’aspirateur une ponction de l’abcès de la cuisse, il s’écoule i/3 de litre de pus. Du côté de l’abcès costal on ne retire qu’un peu de pus mélangé à du sang. Quelques jours plus tard, le pus s’étant reformé au niveau de l’abcès de la cuisse, on endort la malade avec de l’éther et après avoir pris les précautions requises au point de vue de la désinfection du champ opératoire, on fait une large ouverture à la partie supérieure de la tumeur. Le pus avait suivi la gaine du muscle fascia lata. Une fois dans le foyer, on trouve qu’il se prolonge en haut et en arrière du côté de la fesse. On fait une contre-ouverture à ce niveau, et après l’avoir agrandie, on sent directement un séquestre qui occupe la partie ^antérieure de la grande échancrure ischiatique. Pour l’extraire, on est obligé d’employer le ciseau et le maillet. Ceci fait, on nettoie la cavité sequestrale avec la curette; puis, revenant à celle de l’abcès, on détruit de la même façon la membrane pyogénique. Dernière contre-ouverture par en bas, lavages, trois drains, deux plans de suture. Pansement antiseptique. Une se produit que très peu de réaction; l’état général est excellent et la réunion s’opère par première intention.

Au ii juillet, on procède à l’ouverture de la tumeur des parois costales. Elle a le volume de la moitié d’une orange, lafiuctuation y est évidente. Légère douleur à la pression, au niveau de la septième côte, un peu en arrière de la tumeur. On sent à ce niveau une saillie très nette et, plus en avant, une dépression brusque. En outre, un peu avant d’opérer la malade, on perçoit très distinctement delà crépitation. Anes-

thésie avec le chloroforme. Précautions ordinaires, en ce qui concerne l’état de la peau. Incision de dix centimètres environ suivant l’axe de la côte qui paraît altérée. On est obligé de couper les tibies du muscle grand dorsal. On lie ou on tord au fur et à mesure les vaisseaux qui donnent. A l'ouverture de l’abcès, il s’écoule une grande quantité de pus jaunâtre mêlé de masses fongueuses. Avec le doigt introduit dans le fond de la poche, on sent un séquestre mobile ; toutefois il se trouve sur un plan plus profond que celui de la côte. De plus, il ne paraît pas comprendre toute l’épaisseur de la côte dans sa partie postérieure : autrement dit la partie externe de la côte à ce niveau, persiste et fait saillie en dehors. On cherche à le mobiliser, sans le faire basculer, de peur de blesser la plèvre. On finit par l’extraire et l’on trouve qu’il a près de trois centimètres et demi, en comptant deux petits fragments isolés. Il paraît formé aux dépens de la table interne dans ses deux tiers postérieurs. Gomme on serait obligé de faire une contre-ouverture pour empêcher la rétention des liquides, on préfère réséquer la portion saillante de la côte. Incision du périoste sur la partie externe. Décollement méthodique. Arrivé au point où doit être effectuée la section, débridements en haut et en bas. On poursuit la dénudation à la partie interne et l’on pratique la section avec de petites cisailles. On se serait contenté de cela ; mais l’extrémité de l’autre fragment de la côte ne parait pas intact. Dès lors, on procède de la même façon, mais seulement dans l’étendue de un centimètre environ.

On fait agir la curette avec précaution sur le fond du foyer et alors on sent très nettement des plaques osseuses de nouvelle formation qu’on se garde bien d’enlever. Revenant à la poche extérieure, on détruit de la même manière la membrane pyogénique. Contre-ouverture en avant. Lavages avec la solution faible. Deux drains. Deux plans de suture. Nouveaux lavages pour s’assurer si les drains fonctionnent bien. Pansement à l’ordinaire, mais en employant une grande quantité de gaze froissée de façon à pouvoir comprimer énergiquement.

12 juillet. — On enlève le pansement pour voir ce qui se passe ; le pansement n’a pas été traversé grâce à la couche épaisse de gaze froissée ; les drains sont en place, leur lumière est obstruée par des caillots, mais on se garde d'y toucher, car il n’y a pas de rétention, la température, qui était normale hier, est seulement de 38° ce matin.

Au i3 juillet, la malade a dormi, la température n’a pas monté depuis la veille, et l’état général est satisfaisant.

M. le professeur Léon Tripier a eu des nouvelles de cette malade au commencement de l’année : l'état général est mauvais ; la malade a beaucoup maigri, elle ne mange pas et tousse continuellement. Enfin la cicatrice de la plaie thoracique s’est rouverte.

Cette observation est intéressante au point de vue des résultats admirables de l'antisepsie, et au point de vue des rapports de la tuberculose avec les affections osseuses.

Grâce à une antisepsie parfaite, nous voyons une réunion par première intention, après l’ablation d’un séquestre, après le raclage de la cavité séquestrale et le curage des parois de l’abcès.

Avec la possibilité de succès pareils, et la sécurité absolue de l’intervention, son utilité au point de vue de la lésion locale n’est plus à discuter. La question se déplace, et peut se poser en ces termes : peut-on par l'intervention, en enlevant les foyers tuberculeux, non seulement guérir ou plutôt supprimer la lésion locale, mais encore empêcher une infection générale? Dans cette observation, il semble que ce desideratum n’ait pas été obtenu : la tuberculose a progressé malgré l’intervention. Mais l’opération n’a-t-elle pas

du moins retardé l’évolution de la phtisie ? De nombreuses observations seront nécessaires avant que l’on puisse résoudre ce problème.

Résection du sacrum et du coccyx

Dans son Traité des résections , M. Heyfelder n'a pu réunir que deux faits de résection partielle de l'os sacré.

Le premier, rapporté par Champeaux, est dû à Hannoir, qui en 1769, chez une femme de 36 ans, enleva un morceau du sacrum nécrosé à la suite d’une fracture, avec un bon résultat.

Le second est de Rothmund en 1839. Une portion de la face postérieure de l’os, longue de 8 cent, sur 4 de largeur fut réséquée à l’aide de l’ostéotome. Ici encore, il s’agit d’une nécrose et par conséquent d’une ablation de séquestre, bien plutôt que d’une résection proprement dite.

O. Heyfelder, ne rapporte qu’une seule extirpation totale du coccyx carié, pratiquée avec succès par Van Onsenoort au siècle dernier.