OBSERVATION III

Ostéite péri-cotyloidienne, simulant une coxalgie. Ponctions capillaires.

Henriette Moiroud, âgée de 4 ans, entre à la Charité de Lyon le 23 mai 1 883. Cette enfant a joui jusqu’ici d’une bonne santé, et a même de l’embonpoint. Elle boîte depuis le mois

d'octobre dernier et souffre modérément. L’enfant couchée sur un lit, on constate un allongement apparent de 2 centimètres du membre inférieur droit, c’est-à-dire du côté malade, un abaissement de l’épine iliaque correspondante. Il y a une abduction de la cuisse sur le bassin, une légère flexion et une très faible rotation en dedans. Les mouvements communiqués, quelque peu étendus, entraînent le bassin. Pas d’engorgement autour du grand trochanter; mais dans la gaine du psoas on constate un abcès qui remonte dans la fosse iliaque interne.

Le 2 juin. — Anesthésie au chloroforme. Dans le demisommeil du début de l’anesthésie, les mouvements articulaires deviennent possibles, puis ils sont absolument souples, quand l’anesthésie est complète.

M. Fochier porte le diagnostic de pseudo-coxalgie, d’abcès de la gaine du psoas, dépendant d’une lésion de l’ilium.

Ponctions aspiratrices à un centimètre au-dessous et un peu en dedans de l’épine iliaque antérieure et inférieure. On retire un demi-verre de pus séreux. Il y a déjà une résorption des éléments figurés du pus. On renvoie la malade sans bandage, et on prescrit un traitement reconstituant.

La malade est ramenée à la consultation gratuite, le 25 juillet. La claudication a diminué au dire de la mère. Les mouvements articulaires sont toujours limités. Il n’y a plus de fluctuation au niveau de l’ancien abcès, mais seulement de l’empâtement.

Le diagnostic de ces pseudo-coxalgies est d’une grande difficulté. Nous en citerons pour preuves deux observations deNélaton et de Marjolin où l’erreur fut constatée à l’autopsie.

Dans le cas de Nélaton (1), il s'agissait d'un enfant de 12 ans qui présentait tous les signes d’une luxation

( 1 ) Nélaton. ( Bull, de la Soc. anat). 1 835, p 18.

symptomatique clu fémur : raccourcissement, rotation du pied en dedans, atrophie considérable, fistules nombreuses autour de l’articulation, impossibilité d’exécuter le moindre mouvement spontané. L'autopsie fit reconnaître que l’articulation et le fémur étaient parfaitement sains ; un séquestre invaginé de la tubérosité sciatique avait produit tous les désordres.

Marjolina présenté à la société de chirurgie en 1 86 1 une pièce d’ostéite tuberculeuse du bassin, ayant simulé une coxalgie. Chez sa malade, petite fille âgée de 6 ans, la flexion très prononcée de la cuisse sur le bassin, l’impossibilité d’imprimer au membre pelvien des mouvements d’extension ou d’abduction, sans entraîner le bassin et causer des douleurs très vives, firent admettre le diagnostic de coxalgie. Marjolin attendit que l’état général se fut modifié pour intervenir.

Survint une rougeole compliquée d’une double broncho-pneumonie qui emporta la malade.

A l’autopsie, l’articulation coxo-fémorale fut trouvée exempte de toute altération ; mais en examinant avec soin le bassin, on trouva sous l’obturateur interne un abcès en rapport avec un point d’ostéite fongueuse. Marjolin ajoute: « Je ne doute pas que si l’enfant eût vécu, l'affection eût détruit la paroi osseuse qui la sépare de l’acétabulum. Je suis tenté encore de rattacher cette affection à une coxalgie, bien que la cavité articulaire au premier abord nous semble saine. »

Ostéites intra-cotyloïdiennes . ■— Coxalgie acétabulaire primitive. — Souvent c’est clans le cotyle même que se trouve le point osseux primitivement malade : c’est là la coxalgie acétabulaire primitive. Brodie le premier parle des formes osseuses de la coxalgie. Erichsen (i) va plus loin et pose le diagnostic de la forme fémorale et de la forme pelvienne. Kœnig (2) admet que les lésions primitives tuberculeuses de l’acétabulum égalent à peu près en nombre les lésions primitives de la tête du fémur.

M. Ollier (3) affirme la même idée avec plus de précision : « La coxite acétabulaire rentre dans les ostéites juxta-épiphysaires. »

Ailleurs il dit : « Des affections osseuses sont le plus souvent chez les enfants l'origine des affections articulaires : il y a d’abord un noyau osseux malade dans la région juxta-épiphysaire, l’altération gagne le tissu spongieux voisin, il arrive jusqu’à l'articulation plus ou moins tôt, selon que la synoviale est plus ou moins éloignée du foyer intra-osseux. L'invasion de l’article est subordonnée aux rapports de la synoviale avec la région juxta-épiphysaire. » De même la coxalgie est constituée plus ou moins vite, suivant que le foyer osseux primitif est péri ou intra-cotyloïdien.

Quelles preuves anatomiques trouvons-nous de ces coxalgies acétabulaires primitives dans les auteurs ?

(1) Erichsen. Science and Art of Surgery.

(2) Kœnig. Lehrbuch der Speciellen chirurgie. 1881.

(3) Ollier. Clinique faite à /’ Hôtel-Dieu de Lyon. 12 janvier 1881. Revue de chirurgie. 1881. p. 384.

On a souvent recherché les altérations du début de la coxalgie chez des enfants emportés par une affection intercurrente, telle que le croup. On trouve fréquemment alors une érosion ou des ostéites superficielles du côté de la tête et du côté de la cavité, et souvent dans les points en contact. Dans les nombreuses observations rapportées par Brodie, Holmes, Maisonneuve, Guéniot, je n’ai trouvé que deux dissections de Ford où le début parut être l’acétabulum : « Dans l'une il y avait environ une cuillerée de pus dans la cavité de l’articulation de la hanche ; la tête du fémur était un peu enflammée, le ligament capsulaire un peu épaissi, et le ligament rond était uni, comme dans son état naturel, à la cavité cotyloïde; le cartilage qui revêt cette cavité était détruit dans un endroit, avec une petite ouverture au travers de laquelle une sonde pouvait être passée sous le cartilage, sur la face interne de l'os pubis d'un côté, et sur l’os ischion de l’autre. La partie opposée ou externe de l’os innominé paraissait avoir souffert beaucoup plus que la cavité cotyloïde. Dans l’autre cas, la maladie était plus avancée (i). »

Holmes donne le dessin d’une pièce sur laquelle on voit la persistance du cartilage en Y, une perforation de la partie iliaque et une de la partie ischitiaque de l’articulation. Le malade avait été réséqué et avait parfaitement guéri. Quelque temps

(1) Samuel Cooper. Dictionnaire pratique de médecine et de chirurgie. Article Bassin.

après sa guérison, il succomba au développement d’une pneumonie intercurrente.

Dernièrement une autopsie est venue nous donner une pièce d'une valeur indiscutable. Une enfant d’un mois fut reçue à l’hospice de la Charité pour un phlegmon diffus, dont le point de départ était une mastite du sein gauche. L’enfant était à son entrée dans un état de cachexie profonde, et mourut le 5 juillet avec une ostéo-périostite bipolaire du tibia gauche et les symptômes suivants du côté de la hanche droite : la cuisse était en flexion ; les mouvements de la hanche, très douloureux, entraînaient le bassin. A l’autopsie, je trouvai dans l’articulation de la hanche une cuillerée de pus ; la tête fémorale était intacte ; mais du côté de la cavité cotyloïde existait une petite cavité du volume d’un pois. Le cartilage était perforé et soulevé ; un stylet tombait sur l’extrémité correspondante de l’os pubis dénudé, au-dessous de l’éminence ilio-pectinée, dans l’articulation même.