OBSERVATION IV

Ostéite infectieuse intra-cotyloïdienne ; ostéo- myélite

BIPOLAIRE DU TIBIA, A LA SUITE d’üN PHLEGMON DIFFUS DU SEIN.

Marie Delvaux, née à la maternité de la Charité de Lyon, le 7 juin 1 88 3 , entrée le i8juin dans la salle des nourrices et enfants malades. Elle présente au sein gauche un abcès dont la mère fait remonter l’apparition au 14 juin ; il s’agit donc d’une mastite des nouveau-nés.

Le 18 juin, la tuméfaction partie du sein s’étend à la paroi thoracique externe jusqu’aux dernières fausses côtes. Rou-

geur, chaleur et fluctuation. Fièvre intense. On fait au Paquelin une longue incision de huit cent, qui donne écoulement au pus. Deux autres petites incisions rayonnant autour du mamelon, et destinées à ouvrir de petites poches distinctes. Pansement de Lister.

Le 19 et le 20, amélioration; diminution de la lièvre.

Le 21, un abcès apparaît au sein droit. Il est incisé le 22, au Paquelin, on ouvre en meme temps au sein gauche et en profitant d’une des incisions antérieures une nouvelle collection de pus.

Les jours suivants, pansements antiseptiques. Cependant la fièvre persiste; la plaie est sèche.

Le 24, la cuisse gauche est fléchie sur le bassin, qui est entraîné dans les mouvements du membre inférieur ; les mouvements sont douloureux. Cependant pas de chaleur, pas de tuméfaction locale.

Du côté du membre droit œdème remontant jusqu’au genou. Rougeur et fluctuation très-profonde à l’extrémité inférieure de la jambe sur la face interne du tibia. Incisions allant jusqu’à l’os déqudé et donnant issue à du pus phlegmoneux.

Rien de particulier les jours suivants. Pansements antiseptiques quotidiens. Persistance de la fièvre; les incisions des abcès donnent peu.

4 juillet, nouvel abcès sur la face interne du tibia droit, à son extrémité supérieure. Incision allant jusqu’à l’os dénudé, (ostéite bipolaire du tibia).

Cependant les symptômes du côté de la hanche ne se sont pas modifiés ; la cuisse reste fléchie sur le bassin ; les mouvements communiqués sont douloureux et montrent une immobilité non absolue de l’articulation. Ni œdème, ni rougeur.

Mort le 5 juillet.

Autopsie le 6 juillet.

Du côté de la hanche malade, on trouve dans l’articulation une cuille'rée de pus. La tète fémorale est absolument saine, recouverte de son cartilage. La cavité cotyloïde présente le

même aspect normal, excepté en un point situé à la jonction des parties du pubis et de l’ilium qui prennent part à la formation du cotyle. A ce niveau le cartilage est rompu, décollé. Au-dessous, petite cavité du volume d’un pois, pleine de pus et correspondant à un point osseux dénudé du pubis. A son pourtour, teinte rouillée du cartilage. Pas d’abcès pelvien.

Ostéite bipolaire du tibia droit.

Pas d’abcès viscéraux.

Mais c’est surtout dans les résections de la hanche que les chirurgiens ont constaté ces lésions primitives de l’acétabulum.

M. Ollier (i), ayant pratiqué la résection de la hanche chez un sujet de seize ans, pour une coxalgie acétabulaire suppurée, accompagnée de fusées tout autour de l’articulation, trouva un petit séquestre vasculaire au fond de la cavité cotyloïde, probablement un des os complémentaires de la cavité cotyloïde nécrosé. Ce fait n’est pas une rareté, d’après ses observations.

La clinique de Volkmann a fourni une intéressante statistique sur l’origine primitive de la coxalgie. Elle est due à Haberern.

Sur i32 cas de résections pratiquées pour tuber-

(1) Ollier. De la résection de la hanche. Revue de chirurgie 1 88 1 . )

(2) Haberern. TJeber Beckenabscesse bei Coxitis und ihre Be handlung. Centralbl. f. Chir. Leipzig. 1881, n° i3. Thérap. Contemp. Paris 1881. p. 273.

culose de la hanche, les résultats anatomiques ont été les suivants :

5o fois il existait des foyers caséeux dans la cavité cotyloïde, dont 3i fois avec séquestres et 19 fois sans.

23 fois il y avait des foyers caséeux dans la tête, le col du fémur et le grand trochanter, dont 14 fois avec séquestres et 9 fois sans.

7 fois il y avait des foyers caséeux à la fois dans la tête et la cavité, dont 6 fois avec séquestres et 1 fois sans.

29 fois, on constatait une carie de la tête et de la cavité cotyloïde d'une telle étendue que le point de départ du mal ne put être localisé.

23 fois, ni carie, ni foyers caséeux dans les os ; peut-être existait-il une tuberculose synoviale primaire.

Sans doute les chirurgiens français n’admettent pas d’une façon aussi absolue que le chirurgien de Halle l’origine osseuse de la coxalgie, il nous semble néanmoins prouvé que son origine est souvent une ostéite juxta-épiphysaire ou épiphysaire de la cavité cotyloïde, suivant qu’elle débute sur une des pièces primitives de l’os coxal ou dans les épiphyses de la cavité, dans l’os cotyloïdien. Cette distinction, d’ailleurs sans importance pratique, est basée plutôt sur des analogies que sur des pièces anatomiques : toujours est-il qu’il n’est point rare de trouver avec une perforation du cotyle un séquestre ou de petits séquestres vasculaires dans le pus d’un abcès pel-

vien.

Sur la plupart des pièces anatomiques de coxalgie ancienne, la partie postéro-supérieure du cotyle est déformée, érodée, refoulée ( ulceroser decubitus , Volkmann) ; la tête fémorale ne repose plus dans la cavité primitive, condition qu’Erichsen considère comme favorable à sa régénération. Souvent il y a perforation de l’arrière-fond et communication avec le bassin. Nous croyons en dehors de notre sujet, l’étude de ces lésions du cotyle, quand elles n’ont pas été données comme primitives.

Erichsen (i) a posé le diagnostic de cette forme de coxalgie. Bien que cette précision soit souvent impossible, les signes donnés par Erichsen ne sont cependant pas à rejeter et peuvent être utiles au point de vue de la résection.

Il distingue trois formes :

i° La coxalgie arthritique ou synoviale;

2° La coxalgie acétabulaire ou développée du côté de la cavité cotyloïde et des os du bassin ;

3C> La coxalgie fémorale.

Les symptômes de la forme arthritique sont ceux d’une arthrite aiguë : douleur très intense, siégeant au niveau même de l’articulation; spasmes, exacerbation nocturne, immobilité absolue, abduction, rotation en dehors, un peu de gonflement à la face antérieure de l’articulation, fièvre intense, etc.

Dans la forme acétabulaire, la douleur au commencement au lieu d’être rapportée à l’articulation,

(i) Article coxalgie de Mathieu et Straus, in Dict. des Sicences médicales.

paraît plutôt siéger dans la fosse iliaque ou sur le côté du bassin ; plus tard elle prend les caractères d’une douleur profonde dans l’article. Les abcès sont ordinairement intra-pelviens et viennent se présenter audessus et au-dessous du ligament de Poupart, ou se font jour à travers le trou sciatique ou sur les côtés du rectum. La luxation est rare, et il survient plutôt une perforation de la cavité cotyloïde, au travers de laquelle tend à passer la tête articulaire.

La forme fémorale serait propre à l’enfance et souvent d’origine tuberculeuse. La douleur au début est très légère ou bien siège au genou.

Le membre adopte successivement deux attitudes qui sont dues à une altération de la contractilité musculaire : à la première période, les muscles rotateurs externes, par leur étroite connexion avec l’articulation deviennent le siège d'irritation, et leur action étant ainsi augmentée, le membre est porté dans la rotation en dehors et dans une légère flexion. Plus tard ces muscles subissent une dégénérescence graisseuse ou une distention plus ou moins étendue : l'action des adducteurs ne se trouve plus contre-balancée, et le membre se porte dans l’adduction et dans la rotation en dedans.

Les abcès se forment surtout à la face externe de la cuisse et s’ouvrent spécialement à deux ou trois pouces au-dessus et un peu en avant du grand trochanter, au voisinage de l’insertion du tenseur du fascia lata. La luxation dans la fosse iliaque est la règle.

« Suivant la juste remarque de Labbé, ces asser-

tions sont trop affirmatives. La forme acétabulaire paraît beaucoup plus fréquente que la forme fémorale, particulièrement chez les enfants. Les tubercules de la tête articulaire sont rares; la luxation implique toujours des altérations du côté du rebord cotyloidien. Malgré ces réserves, la réunion des signes énoncés n’est pas sans valeur (i). »

Des ostéites du bassin après la puberté.

(Ostéites post-pubertiques.)

Nous avons vu dans le développement du bassin, qu’après la puberté une couronne de points épiphysaires apparaissent dans le cartilage marginal de l’os coxal, et que leur soudure est tardive. Ce n’est qu’à 25 ans pour la femme, à 3o ans pour l’homme que les auteurs (A. Rambaud et Ch. Renault, Quetelet) fixent la limite de la croissance. Nous avons d’ailleurs insisté sur l’importance de la zone juxta-épiphysaire sur le développement des ostéites. Trouvons-nous dans l’étude des ostéites du bassin, la preuve de notre dire?

La réponse ne saurait être négative, et ressort manifestement de l’analyse de nos observations. Rares sont les ostéites marginales du bassin chez les enfants (jusqu’à la puberté). De 18 à3oans au contraire,

( i) Mathieu et Straus, travail cite.

nous voyons les ostéites diminuer sur les autres points du squelette, tandis qu’elles se multiplient sur le pourtour du bassin. Après cet âge, on a toujours affaire à des caries.

D’après 38 observations, où est indiqué l’âge des malades, nous arrivons à ce résultat que V âge de la plus grande fréquence des ostéites du bassin , proprement dites est l’âge de 2 3 ans.

A cette époque de la vie, les ostéites de l’ischion et du pubis réunies, égalent à peine en nombre les ostéites de la crête iliaque. Celles-ci sont à un moment donné les seuls points de l’économie où existe encore le tissu si susceptible d’inflammation, qui constitue la zone d’accroissement. Les germes infectieux ou l’influence du froid qui eussent provoqué une coxalgie osseuse chez un enfant, localiseront leur action nocive sur les os du bassin, os iliaque, sacrum. Les crêtes iliaques sont d’autre part le point du bassin le plus exposé aux efforts qui déterminent l’entorse juxtaépiphysaire, cause si fréquente des ostéites (Ollier) (1).

Deux points d’élection des ostéites tardives sont l’épine iliaque postérieure et supérieure, et les masses apophysaires du sacrum, sur lesquelles se développent des épiphyses à un âge avancé. C’est là selon nous l’explication de la fréquence de la sacro-coxalgie chez les adultes. Ce fait est admis par tous les auteurs « C’est, dit Delens, dans la période de 20 à 35 ans,

( 1 ) De l'entorse j uxta-ép iph y sa i re , Revue de Chirurgie. T. I.

que nous avons trouvé le plus grand nombre de saçro-coxalgies. »