STRUCTURE DES PETITS OS LONGS

Le tissu spongieux des petits os longs se trouve en rapport, à travers l’étui compact diaphysaire, avec une membrane périostique active. Cette seconde condition joue, elle aussi, un rôle essentiel dans la réalisation de l’aspect anatomique du spina-ventosa, qui est ainsi le résultat du rapprochement, sur une même pièce osseuse, de tissu spongieux, très comparable à celui des Fe et d’un périoste doué des propriétés du périoste diaphysaire, engainant ce tissu, et soumis ainsi à l’action des foyers qui s’y développeront.

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Ce chapitre comprend deux parties. qui répondent, la première à l’étude des lésions à leur phase d’activité, la seconde à l'exposé des difformités des doigts qui peuvent résulter de

Fire. 3. — Coupe d’un doigt atteint de lésions avancées: la 1" phalange est détruite; son point épiphysaire subsiste et protège l'articulation métacarpo-phalangienne; le corps phalangien a disparu, sauf deux séquestres, S, représentant ses extrémités. La coque périostique, P, est elle-même en partie détruite, fragmentée. L’articulation inter-phalangienne est envahie, et la 2€ phalange, épaissie au niveau de sa base, est profondémentatteinte dans sa moitié proximale, Ph. Les fongosités ont envahi les parties molles du doigt, F.

lésions créées à la phase précédente, et survivant à la guérison du foyer tuberculeux. -

$1. — Lésions à 1a phase active. Piéces et documents radiographiques.

Je décrirai dans cette étude, les lésions du spina-ventosa qui répond à la forme classique, et d’ailleurs la plus fréquente

OSTÉITES SAME IREe —— SPINA-VENTOSA 55

des ostéites ee des petits os longs us, J'indiquerai ensuite (2°)les aspects anatomiques des ostéites bacillaires, ne répondant pas au tableau du spina-ventosa, non diaphpsaires.

1° Ostéites diaphysaires — Spina-ventosa.

Le spina-ventosa tel que le réalise l’étiologie particulière que nous venons d'exposer, est la forme anatomo-pathologique des ostéites bacillaires, sur laquelle ont plus particulièrement porté les recherches antérieures aux nôtres. Ceux qui ont fait ces études, ont eu surtout l’occasion d'examiner des lésions arrivées à une phase avancée de leur évolution, alors que tous les éléments anatomiques du doigt sont envahis (/ig. 3). Plus rares sont les observations de lésions jeunes, telles que celles trouvées par M. Lannelongue au

cours d’autopsies (p.63). La radiographie permet de suppléer,

dans une certaine mesure, à la difficulté des examens, que Goetz accusait déjà, et, tout en cherchant à démontrer les lésions au moyen de pièces anatomiques, j'ai dû invoquer souvent, pour préciser leurs caractères, l’aide des images

radiographiques(l); je ne cesseraicependant pasde ne vouloir

attacher à celles-ci, que la valeur de moyens de confirmation.

C'est en 1803 que Boyer écrivit: « Le spina-ventosa estune maladie dont le siège paraît résider dans le canal médullaire. »

Vers 1836, Nélaton fit des examens de spina-ventosa, et affirma la nature taberculeuse de ces localisations.

Lebert (2) en 1849, rapporta une observation d’ostéite d’un métacarpien avec examen anatomique.

Parrot présenta, en 1873, à la Société anatomique, des pièces de spina-ventosa des petits os longs de la main et du pied, du cubitus, et d’ostéite du frontal.

(1) Ces radiographies ont été faites la plupart (1908-10) à l'Hop. maritime, avec les soins que j'ai indiqués (p. 28). Les dessins que. j'en donne ont été exécutés scrupuleusement sur ces images à une échelle précisée pour chacun.

(2) Obs. XLIII in LEBERT : Tubercule cru, isolé el volumineux dans le 3° os melatarsien droit: « l'os seié par le milieu se montre notablement augmenté de volume; son tissu est légèrement raréfié; à sa partie inférieure et externe se trouve une ouverture qui correspond à une fistule externe. Le tiers inférieur de l'os renferme un tubercule jaune, caséeux, du volume d’une fève, »

O8s. de Parror (in thèse de Goetz, obs. XI, p. 104). — Aliération des os, d'apparence strumeuse, chez un enfaut tuberculeux, garcon d'un an. — Autopsie ; frontal, cubitus gauche, cubitus droit. +

Troisième métatarsien gauche. — I] présente une lésion qui rappelle celle des cubitus, mais qui est beaucoup plus avancée. L'os est décoloré dans sa plus grande étendue, excepté près de son extrémité postérieure. En bas et en arrière, il présente un orifice ovalaire par lequel se montrela substance molle, légèrement ambrée, déjà décrite. En avant et en haut, l'os est complètement détruit d’une manière peurégulière, sur une longueur d’un centimètre environ et sur toute sa largeur. Le cartilage de la tête du métatarsien est dénudé, et la cavité produite de la sorte est remplie par un tissu résistant, un peu jaunâtre dans la profondeur, rosé au niveau de la partie libre, où il se confond sur quelques points avec le périoste. Il ressemble au tissu que nous-avons qualifié de gélatiniforme.

A la main droite, lésions identiques à celles qui viennent d'être de crites, siégeant au niveau du deuxième métacarpien et de la première phalange du médius.

Deuxième métacarpien.— Epaississement considérable du corps de l'os ; d'une face à l’autre, il mesure 12 millimètres, tandis que le métacarpien du médius n’en a que 5. Sur la face dorsale, on observe une perte de substance considérable, longue de un centimètre et large de 10 (7). La cavité très vaste qui en résulte est tapissée par ‘une substance gélatiniforme qui adhère à ses parois. Le tissu osseux qui les forme est rugueux, jaunâtre, offre une épaisseur de 1 millimètre; le périoste lui adhère intimement; les articulations voisines ne sont nullement affectées.

Première phalange.— Elle présente une lésion identique, mais beaucoup plus avancée; au niveau de la perforation de la face dorsale, l’os est séparé en deux parties ; le tissu osseux est d’une extrême minceur.

Goetz,danssathèse(1877),rapporta plusieurs examens précis de Spina-ventosa qui contribuèrent beaucoupà édifier l’anato-

mie de ces lésions :

Ogs. de LANNELONGUE (in th. de Gogrz, obs. 1, p. 32). — Spinaventosa du médius gauche. Amputation. Autopsie. — La jeune F. (Marie), âgée de 12 ans.

Autopsie du doigt. — 1° Du côté de l'extension. — Une coupe prati-

quée des parties superficielles vers l'os, nous montre la peau, amincie en certains points, plus épaisse et plus résistante en d’autres. Le derme et la couche sous-cutanée ne font qu’un au niveau deJalre phalange. Cette couche adhère à la face superficielle du tendon de l'extenseur, de telle sorte que, de la peau à ce tendon, on ne rencontre qu'une couche

es

OSTÉITES DIAPHYSAIRES —— SPINA-VENTOSA 57

unique dans laquelle on ne peut distinguer aucune superposition de plans distincts. La graisse a en partie disparu dans la couche sous-cu tanée.

Le tendon de l'extenseur adhère, comme il a été dit, à la peau par sa face superficielle, et il peut être suivi jusqu'à la 3° phalange. Par sa face profonde, ce tendon est séparé du périoste, dès la partie moyenne de la 1'* phalange, par une couche de tissu lardacé, qui s'étend jusque dans l'articulation de la 1'* phalange avec la 2°; cette couche reparait au niveau de la 2° phalange; elle forme là un noyau qui paraît indépendant du tissu que l’on rencontre dans l'articulation de la 1" avec la 2° phalange. A ce niveau, le tissu lardacé adhère intimement à la face profonde du tendon de l'extenseur; il ne se prolonge pas jusqu’au niveau de l'articulation de la 2° avec la 3° phalange. La surface du tendon de l’extenseur qui correspond à la gaine et aux parties profondes, présente de la vascularisation dans le tissu cellulaire assez dense qui l’unit aux parties voisines.

Le périoste adhère par un tissu assez lâche à la face profonde du tendon de l’extenseur, au niveau de la 1° phalange; plus bas, il se confond avec le tissu fongueux qui forme le fond des ulcérations de la peau, déjà décrites.

A partir de l’articulation de la 1° phalange avec la 2°, au point où a été signalé le noyau de tissu lardacé, le périoste adhère à ce noyau. L'’adhérence du périoste à l’os est assez prononcée au niveau de la 1e phalange, et la surface osseuse externe présente des aspérités et des godets peu profonds. Cette même surface osseuse, considérée à la 2° phalangé, est plus unie et présente une teinte d’un rose légèrement foncé à la partie inférieure de la phalange.

29 Du côté de la flerion. — Les lésions des parties molles sont moins accusées que du côté de l'extension. La peau n’est pas épaissie et n’adhère pas aux tissus sous-jacents. Le tendon du fléchisseur glisse sous l’aponévrose et dans sa gaine; une partie de cette gaîne est absolument libre, Dans d’autres parties, et spécialement dans les points où la gaine envoie de petits appendices aux tendons, on voit une sorte d’aigrette rouge formée par de petits pinceaux vasculaires très nets à l'œil nu. |

La partie profonde de la gaine qui repose sur le périoste, offre aussi une rougeur assez prononcée. Les tendons ont, d’ailleurs, conservé leur couleur blanche, bien que leur coupe transversale paraisse un peu colorée.

3° Coupe longitudinale du doigt. — Un coup de scie vertical et antéro-postérieur nous montre les particularités articulaires et osseuses suivantes : l'articulation métacarpo-phalangienne n'est pas saine; la synoviale présente un peu de rougeur vers le cul-de-sac, et l'on peut apercevoir quelques petites houppes vasculaires périphériques. Le cartilage articulaire paraît sain, ainsi que le cartilage épiphysaire. Le

noyau d'ossification, très développé, ne présente rien de remarquable ; on peut donc dire que les lésions articulaires sont très superficielles.

En revanche, la coupe de la 1e phalange nous permet de constater des altérations osseuses du plus haut intérêt. Ce qui frappe tout d’abord, c’est l'agrandissement du canal médullaire. Le tissu réticulé a disparu et est remplacé par un tissu fongueux dans lequel on voit la moelle qui présente une teinte générale jaune, et des points isolés rouges, comme vasculaires. Ce canal médullaire, augmenté de volume est limité par un tissu osseux compact, épais à sa partie moyenne, raréfié, au contraire, et friable à ses extrémités; de plus, et c’est là le point capital de cet examen, ce tissu compact présente, à la partie inférieure de sa face latérale, un trou assez volumineux par lequel on voit sortir le tissu fongueux déjà signalé dans le canal médullaire. Ce tissu, sorti par cet orifice, contourne la tête de la 1° phalange, et se continue avec un gros bourgeon, situé à la partie latérale du doigt.

Ce trou, qui a 0"005 de diamètre environ, est limité par le cartilage - de la tête de la 1'° phalange, cartilage qui, du reste, paraît sain.

L’articulation de la 1"° avec la 2° phalange ne présente que des lésions très peu avancées; on y remarque de petites franges très tenues à la périphérie de la synoviale Les cartilages sont sains : les ligaments latéraux présentent un commencement de destruction; cette destruction est due à l’action du tissu fongueux du canal médullaire qui, sorti par l’orifice indiqué, a gagné la surface externe de la synoviale.

Os. de Gorrz (in thèse, obs. Il p.85). — Spina-ventosa de deux phalanges et d'un métacarpien, chez un enfant tuberculeux et hydrocéphale. Autopsie. — Sch. (Eugène), âgé de 2 ans.

‘Autopsie du doigt. — 1° Examen du 3° métacarpien. — Une incision est pratiquée sur le dos de la main, suivant la longueur de l’os dont on limite la tuméfaction à travers les parties molles.

La peau est saine, les tendons des extenseurs ont leur aspect normal ; après les avoir écartés, on incise leur gaine et l’on arrive sur une masse formée exclusivement par des fongosités mollasses, et d’une coloration Jaunâtre. L’os est désarticulé et fendu suivant sa longueur : les extrémités cartilagineuses sont absolument saines.

L'augmentation du volume de la diaphyse de l’os, qui est considérable, si bien que sur les côtés elle est presque en contact avec les métacarpiens voisins, paraît tenir à la cause suivante : la coupe longitudinale fait voir très nettement que le métacarpien malade se compose de deux parties : 1° une partie centrale, complètement mortifiée, baignant dans le pus, et constituée par un tissu osseux blanc mat, véritable séquestre qui représente par sa forme l’os primitivement malade; au centre du séquestre, on constate encore la cavité médullaire, mais il n’y a plus trace de moelle nulle part.

2° Tout autour de l'os mortifié, existe une coque osseuse de nouvelle

OSTÉITES DIAPHYSAIRES — SPINA-VENTOSA 59

formation, dense, légèrement rosée ; elle lui forme une enveloppe complète partout, sauf en un point, où l'on constate une perte de substance par où s'échappent des fongosités qui se répandent à l'extérieur. Le tissu fongueux existe donc aussi bien en dehors qu’en dedans de la couche osseuse nouvelle.

L'épaisseur du métacarpien malade est de 0"01, tandis que du côté sain, elle ne dépasse pas 0"006.

2° Examen de la première phalange de l'index gauche. — Lésions très avancées; la phalange a complètement disparu dans la partie médiane; aux deux extrémités, on ne trouve qu’une petite quantité de tissu osseux, raréfié, blanchâtre, très friable.

Plus trace de moelle ni de cavité centrale : la totalité de la phalange est remplacée par des fongosités jaunâtres qui s’avancent jusque sous la peau et se continuant avec le trajet fistuleux observé pendant la vie.

Les surfaces articulaires métacarpo-phalangiennes sont le siège d’une injection assez intense, mais il n'y a pas d’altération très prononcée : du côté de la phalange, la synoviale est fortement hypérémiée en un point.

L’articulation entre la 1'* et la 2° phalange est absolument saine.

3° Examen de la première phalange de l'index droit. — En incisant suivant la face externe de la phalange au niveau de l’ouverture de la fistule, on constate une adhérence de la peau avec les bords de cet orifice. La totalité du trajet est remplie par un bourgeon fongueux, de la grosseur d’une forte tête d’épingle, que l’on peut suivre jusqu’au périoste ; il paraît y adhérer, et il est facile de l’isoler par la dissection. Le périoste paraît sain dans toute son étendue, du reste la phalange, dépouillée de ses parties molles, ne semble pas avoir beaucoup augmenté de volume.

Par une première coupe verticale, on sépare la phalange en deux parties ; la moelle osseuse est rouge, de consistance presque normale, la cavité médullaire est un peu élargie, et les parois osseuses qui la circonscrivent sont amincies.

Par une seconde coupe, on voit très manifestement que le bourgeon qui a été signalé à l'extérieur de l'os se continue avec le contenu du canal médullaire à travers une perte de substance très peu étendue de la partie latérale de la diaphyse; elle ne mesure guère qu’un à deux millimètres.

Ce fait est d'autant plus concluant que le reste de la phalange, présente, macroscopiquement un aspect normal; le périoste, avons-nous dit, ne paraît nullement altéré sauf dans le point où il donne passage à la fongosité intra-médullaire signalée plus haut.

La maladie serait donc dans ce cas d’un degré beaucoup moins avancé que dans les deux autres os précédemment décrits. Son point de départ dans une lésion très circonscrite de la moelle osseuse, primitivement atteinte, ne nous paraît pas douteuse. — Les surfaces articulaires correspondant à la phalange sont absolument saines.

Be er CT st. Men ire 1 =

Ogs. de Gogrz [in thèse, obs. V, p. 96). — Ostéo-périostite du premier métacarpien gauche avec abcès symptomatique, prise pour un Spinaventosa. Autopsie.— Eulalie M. âgée de 25 mois.

Autopsie du doigt. — Le pouce est enlevé en entier et l’on constate les lésions suivantes :

Les muscles de l'éminence thénar sont infiltrés, jaunâtres. L'articulation carpo-métacarpienne est en partie détruite, pleine de pus. L’épiphyse du premier métacarpien est décoilée.

Le périoste est considérablement épaissi et se laisse très facilement décoller sur toute la longueur de la diaphyse de l'os ; il a pris un aspect fongueux, surtout à sa face interne. Entre l’os et lui, on trouve une notable quantité de pus.

Le premier métacarpien est à nu dans toute son étendue ; l'os est d’un blanc mat, et à sa surface, on constate à l’œil nu les orifices considérablement dilatés des canaux de Havers dont il est comme criblé Fendu suivant sa longueur, l'os est trouvé très friable. La cavité médullaire paraît augmentée ; les lames de tissu compact qui la circonscrivent sont d’une telle minceur, qu’elles sont translucides.

La moelle a complètement disparu; le canal médullaire est traversé par quelques travées osseuses très amincies; à l'extrémité inférieure de ce canal, on trouve quelques gouttelettes de pus jaunâtre et épais.

Le métacarpien se détache avec la plus grande facilité de son cartilage diarthrodial inférieur qui, du reste, paraît sain. L’articulation métacarpo-phalangienne est intacte et la première phalange du pouce ne présente aucune lésion.

Os. de GorTz (in thèse, obs. XII, p. 109). — Spina-ventosa de la première phalange du médius gauche. Autopsie. (Communiquée par M. Lannelonigue.) — Louise-Emma, âgée de 8 ans.

Autopsie du doigt. — Sur le côté interne de la première phalange du médius gauche, il existe une ulcération fongueuse de la grandeur d'une pièce de 20 centimes. — En pratiquant une coupe longitudinale suivant l’axe de la phalange malade, on voit que le canal central, considérablement élargi, est rempli par du tissu médullaire fongueux. Ces fongosités, s'échappent de la cavité par une ouverture très nettement circonscrite et comme faillée à l’emporte-pièce, que l’on observe au niveau de la face interne de la phalange ; elles se continuent très manifestement avec le bourgeon extérieur.

Le diamètre transversal de la phalange est accru : le tissu osseux présente une coloration rosée ; les canalicules de Havers sont élargis. Quelques trabécules osseuses libres sont nécrosées et environnées par le pus. Le tissu de la phalange placé immédiatement sous le périoste paraît sain,

Les cartilages articulaires et les articulations correspondant à la phalange malade sont absolument respectés.

OSTÉITES DIAPHYSAIRES — SPINA-VENTOSA 61

On voit donc, que l'affection {médullite fongueuse) ne siège absolument que dans le canal médullaire, et ne dépasse pas ses limites.

Parrot, en 1880, réunit, dans une lecon clinique, à l’observation qu'il a déjà présentée (1), trois observations complètes, et établit de nouveau les caractères anatomo-pathologiques du spina-ventosa.

Os. de ParrorT /Gaz. Méd. de Paris, p. 662, obs. I, résumée). — Spina-ventosa de la 1*° phalange du pouce; des 1r° et 2° phalanges de l'index. Autopsie de ces os. — Albert M..,, né le 5 septembre 1878, est admis à l'infirmerie le 21 novembre 1879. Il est d'assez belle apparence et gras. L’index de la main droite, très déformé et fusiforme est tuméfié surtout au niveau de la seconde phalange, où il a 22 millimètres d'avant en arrière et 21 transversalement, La peau y est d’un rouge violacé, épaissie, comme élastique et latéralement ulcérée en deux points, par où l’on peut avec un stylet pénétrer dans la profondeur de la partie malade.

A la partie interne des deux premières phalanges du#médius de la même main, on voit une petite tumeur cutanée de 8 millimètres de diamètre, un peu rosée, et croûteuse à son centre. À la main gauche, il y a des lésions semblables aux précédentes. La première phalange de l'index a 21 millimètres de diamètre. Les articulations sont libres. Le pouce, dans sa région palmaire est tuméfié. Il a d’avant en arrière 28 millimètres tandis que le droit n’en a que 17. Sur le dos de la main, en dehors, existe une tumeur très intimement unie à la peau. Elle a 25 millimètres de diamètre et sa consistance est celle d’un lipome. On en trouve d’autres sur la jambe droite etla main droite. Au-dessus de l'articulation du genou et sur quelques autres points, on voit des cicatrices violacées avec induration profonde.

La joue droite, au-dessous de la paupiêre, la plante du pied droit et la partie interne du pied gauche, présentent de petites tumeurs analogues à celle du médius droit.

Le 8 décembre : rougeole, mort.

Autopsie. — Après avoir incisé la tumeur du dos de la main perpendiculairement à sa surface, on voit, au-dessous de la peau saine, une sorte de poche de couleur saumon clair, beaucoup plus épaisse dans sa région cutanée, où elle a plus d’un millimètre d'épaisseur que dans la profondeur où elle semble se confondre avec le tissu conjonctif voisin. Elle enveloppe une masse caséeuse, jaune serin pâle, de consistance crémeuse.

(1) Voir p. 55, — L’obs. de Parror, communiquée en 1873 à la Soc. Anat. fut également publiée dans la thèse de Gortz d’où nous l’avons extraite. Dans la leçon de Parrot de 1880, elle ffgure sous le titre obs, III. — L’obs. Il (Zbid.) à trait à un spina-ventosa du cubitus,

» s À { VAR ONE RMNAT LE 7 OP; PORT Nue € OU POTTER PR PRE Fe x | V4 f #3 : LAS SX LS 4 1 À : e ' FN

La comparaison de la première phalange du pouce gauche qui est malade, avec celle du côté droit qui est sain, donne les chiffres sui-

vants :

gauche droite Longueur 24 RES Diam. transversal 10,05 6,02 Diam. ant. post. 10,05 DRE

Le tissu spongieux de la première phalange de l'index gauche n’est sain que dans une très petite étendue, au voisinage de l'extrémité supérieure. Dans les autres points, on y voit une substance caséeuse jaune serin, Quant au tissu compact, il se décompose en deux couches, l’une interne a 1,6 millimètre d'épaisseur, etparaïîtsaine; l’autre, périphérique et manifestement constituée par un ostéophyte rosé a sur quelques points 1 millimètre 1/2 d'épaisseur, et près de l'extrémité inférieure est percée un orifice par lequel s'échappe la matière caséeuseramollie. La deuxième phalange de l'indicateur droit est presque réduite à un gros séquestre, qwentoure un périoste très altéré.

O8s. de Parrot (/bid, p. 677, obs. IV, résumée), — Spina-ventosa des 2€ et 5° métacarpiens. — Autopsie de ces os. — Esther Ch... née le 17 mai 1872, admise le 7 juillet 1873. — Ze 5° métacarpien droit a

22 millimètres de longueur et9 de largeur. Sur une coupe longitudinale, ilest aisé de voir que son épaisseur est dûe à une couche ostéophytique qui enveloppe complètement une mince lamelle, reste de la diaphyse. A l'exception d’un point très limité situé près de l'extrémité antérieure, le tissu spongieux, dans toute son étendue, est converti en une masse gélatiniforme parsemé de petites masses opaques. A la face dorsale, les perforations laissent arriver le tissu gélatiniforme au contact du périoste. Le deuxième métacarpien gauche à 13 millimètres de large, tandis que le troisième n’en a que 5. Il estcreusé d’une vaste cavité tapissée par du tissu gélatiniforme et renfermant un séquestre très volumineux, léger et poreux, qui paraît être constitué par les deux tiers environ de l'os primitif, la coque actuelle étant constituée par ur tissu de nouvelle formation qui, sur certains points, a plusieurs millimètres d'épaisseur.

M. Lannelongue présenta, en 1880, à la Société de chirurgie, des observations de spina-ventosa, qu’il étudia surtout au point de vue des abcès froids coexistants. Nous avons vu, dans leur partie anatomo-pathologique, ces observations qui avaient été publiées dans la thèse desGoetz (obs. 1 et XIT).

En 1881, dans son travail sur les abcès froids et la tubercu-

OSTEITES DIAPHYSAIRES —- FORME PÉRIOSTIQUE 63

lose osseuse, M. Lannelongue donna deux figures de spinaventosa (1).

M. Ménard, au Congrès de Chirurgie de 1898, a communiqué une étude anatomo-pathologique du spina-ventosa des petits os longs, avec reproductions de pièces.

A. — FORME PÉRIOSTIQUE

La lésion initiale du spina-ventosa, répondant à la réaction cellulaire de défense que provoque, au niveau même du capillaire artériel dans lequel il s'arrête, le bacille tuberculeux, est commune à cette manifestation et aux autres bacilloses.

Ce début paraîtse faire, dans la grande majorité des cas, au niveau du centre de l'os; si l'on peut accepter la possibilité d’une forme à début périostique, du moins doit-on la considérer comme peu fréquente. Gangolphe (2) à qui l’on attribue volontiers la description de cette variété d’ostéo-périostite, croit lui-même à sa rareté : « On peut admettre deux formes, dit-il, de spina-ventosa, suivant que la lésion a débuté par le périoste ou par le tissu spongieux central. Le spina-ventosa périostique doit être rare, et si nous le décrivons, c’est qu'il est admis par nombre d’auteurs dignes de foi ; dansles interventions déjà nombreuses que nous avons pratiquées ou vu pratiquer, il s'agissait toujours de lésions centrales prédominantes. |

« La tuberculose se développerait donc de préférence à notre avis, à l’intérieur de l’os déterminant rapidement la tuméfaction de ce dernier par suite de l'irritation indirecte du périoste. »

M. Ménard, écrit que sur une centaine de pièces étudiées par lui, aucune ne présentait un début de la lésion par le périoste. Petitjean et Chalier ont rapporté ces deux obser-

(1) Planche XI. p. 138-139.

Fig. II : Coupe longitudinale d’un premier métatarsien, nombreuses granulations opaques et puriformes, dans les alvéoles agrandies du tissu spongieux.

Fig. III : A. Spina-ventosa avec perforation de la diaphyse.— B. Coupe de la phalange précédente, montrant la moelle qui fait irruption par l'orifice de perforation. . il.

Les lésions observées sur le métatarsien sont assez peu avancées ;

(2) GancoLpue : in. Mal. Infect. et Parasitaires des os, 189%.

vations, recueillies dans le service de M. Nové-Josserand:

Ogs. de PETITIEAN et CHALIER {Loc. cit.).— I.— Fille, 5 ans. Spina- ‘ventosa du deuxième métacarpien gauche avec fistule dorsale. Incision. Curettage d’un foyer fongueux. L’os est dénudé, mais ne paraît pas atteint. On le trépane néanmoins et l’on s'aperçoit que les couches profondes de l’os et la moelle sont absolument saines. Pas d'évidement. Drainage. Guérison rapide, maintenue quatorze mois après.

II, — Garçon, 8 ans. Spina-ventosa du deuxième métacarpien gauche avec abcès dorsal. Incision. Curettage d’un foyer sous-périostique, contenant du pus et des fongosités. Pas de lésion apparente de l’os sous-jacent. Pas de trépanation de celui-ci. Guérison complète,

maintenue dix mois après.

Valette décrit, sans établir autrement la réalité de cette conception,une forme diaphyso-périostique ou périphérique.

Reichel, Sahut ont admis l'existence d’une forme périostique de la tuberculose diaphysaire des grands os; mais ils la considèrent comme beaucoup plus rare que les formes intraosseuses. M.Lannelongue ditavoirtrouvéordinairement, dans ces cas, une altération osseuse avec laquelle communiquait, par un tout petit orifice, l’abcès périostique.

Je ne connais pas de pièce de spina-ventosa sur laquelle ait été vue cette forme, mais cela peut tenir à la fois à sa rareté et à sa bénignité relative. Par contre, l’on peut voir, sur des radiographies, des réactions périostiques très nettes, autour de diaphyses osseuses qui paraissaient presque normales.

Obs. 20. — Abcès. Réaction périostique. Pas de points osseux dénudé. — B...,7 ans, à son arrivée à Berck, le 18 février 1910. EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa (?) du h° métacarpien gau-

cie. Abcès occupant toute la face dorsale de la main. Abcès au niveau de la 9° côte gauche, en relation avec un mal de Pott dorsal supérieur probable. Réflexes éxagérés. Abcès au niveau des insertions du trapèze gauche, au niveau de la C. IV, et paraissant d'origine ganglionnaire. Polymicroadénopathies.

19 février 1910 : ponction de l’abcès de la main, liquide hématique et pus, injection d’éther iodoformé.

22 février: nouvelle ponction, thymol camphré, fistulisation de l’abcès qui se cicatrisa en mars.

RaAD10GRAPHIE, le 25 février 1910.— Sur le 4° métacarpien gauche, sur chacune de ses faces ,épaississement d’origine périostique ; dimensions