AE

Far ANATOMIE PATHOLOGIQUE

phalangienne du pouce est menacée, non envahie. Grosse déformation des parties molles qui prennent une part importante au gonflement.

Main gauche. — Troisième métacarpien : Maximum marqué des lésions vers le tiers inférieur de l'os, qui est atteint dans toute son étendue; diaphyse encore visible, décalcifiée. — Grosse réaction périostique, maxima en bas, et finissant sur l'extrémité supérieur du corps diaphysaire.— Pas de lésions articulaires. La partie inférieure de la diaphyse semble nécrosée. Longueur, 2 millimètres de plus qu’à droite.

Pied droit. — Premier métatarsien : La diaphyse apparaît en sombre. Réaction périostique jeune. Diamètre transversal : 12 millimètres pour 6 millimètres. du côté sain. Articulations saines. — Première phalange : Plus sombre qu'à gauche. Réaction périostique; pas de trépanation, gaine jeune, plus encore que celle du métatarsien.

EXAMEN CLINIQUE, le 26 août 1910. — Nombreux ganglions caroti-

. diens et sous-maxillaires bilatéraux. Pas de stigmates de syphilis.

Main droite : Tuméfaction thénarienne; le 1% métacarpien est gros dans toute son étendue.— À {a face palmaire, fistule fermée. Mouvements conservés.

Main gauche : Empâtement au niveau du 3° métacarpien qui est augmwenté de volume, la peau restant mobile, Vers l'extrémité inférieure de l’espace irterosseux, petit abcès gros comme un pois, relié à la téte métacarpienne par un pédicule, Les mouvements métacarpo-phalangiens sont conservés.

Pied droit : Gonflement au niveau du premier metatarsien, qui est doublé d'épaisseur ; peau mobile ; mouvements conservés dans la métatarso-phalangienne. — Za première phalange est grosse, 5 centimètres de pourtour pour 3 centimètres à gauche; les téguments sont mobiles. Ganglions inguinaux.

Autres localisations bacillaires : Gommes et abcès, notés à l'entrée, au niveau du trochanter gauche, des tibias des deux côtés, de la région plantaire gauche.

Opération le 29 août 1910.— 1° Premier métatarsien droit. — Incision sur la face dorsale, de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, on découvre un petit abcès qui, ayant déjà traversé la gaine d’hyperostose, envahit les parties molles, On évite et on récline les tendons. Ouverture de la gaine avec la curette, puis la petite pince. coupante. Pas de séquestre. La petite curette ramène des débris parcellaires de tissu osseux représentant les restes de la diaphyse, qui se voyait encore entière sur la radiographie du 7 juillet, perdus au milieu de fongosités.— L'évidement est complété, la gaine réséquée dans une large mesure. Articulations saines. Pansement à plat.

2° Premier métacarpien droit.— Incision dorsale, en évitant les tendons ; la gaine périostique offre une trépanation, par laquelle sortent des bourgeons fongueux. Ouverture de la gaine qui renferme un séquesire diaphysaire qui est extrait.— Description du séquestre : (c’est celui

que représente la figure 12). Il était formé par tout le corps diaphysaire, détaché en hautde la zone dia-épiphysaire, en bas de cartilage diarthrodial.— A sa surface se voyait, une large bande verticale blanche, éburnée contrastant avec les parties avoisinantes qui étaient creusées de dépressions dans lesquelles étaient engagées des fongosités, et friables.

F1G. 12. — Séquestre total du 1e° métacarpien d'une enfant de 2 ans. A gauche, aspect extérieur du séquestre à l'état frais; à droite, surface de la coupe verticale et antéro-postérieure de se séquestre. La portion éburnée se voit en blanc. (Obs. 25). 2 fois grand. nat.

Sur une coupe suivant le grand axe, on trouvait une zone centrale, condensée,avec des expansions sur les côtés, et une zone corticale d’aspect raréfié. Une petite caverne, répondant à la face externe de la diaphyse représentait le point de départ de l’abcès osseux qui avait créé la trépanation périostique en regard de laquelle ilse trouvait.

Au point de vue de leurs dimensions, les séquestres du spina-ventosa appartiennent assez souvent, et plus fréquemment dans les spina-ventosa des jeunes enfants, à la variété des grands séquestres: totaux. Une diaphyse entière est atteinte par une véritable infiltration bacillaire et se mortifie. en bloc; ilen résulte un séquestre comme celui que représente encore la figure 13. Il comprend tout le corps métacarpienou phalangien, etse détache, lui aussi,d’une part du cartilage dia-épiphysaire qui subsiste, et, d'autre part, du cartilage diarthrodial, qui peut protéger efficacement l'articulation voisine,comme nous l’avons déjà vu à l'observation précédente.

Obs. 26.— Séquestre total. Evidement.— S.., Andrée, 2ans et demi, à son arrivée à Berck, le 11 avril 1905 ; sortie le 1° novembre 1908.. Tuberculoses multiples. — 1°" métatarsien droit, spina-ventosa non ouvert, pas d’abcès, 3° métacarpien gauche, spina ventosa-fistuleux —

Ganglions sous-maxillaires volumineux. Ostéite du maxillaire inférieur. Le 9 septembre 1905. Ponction de l’abcès de la main droite. Le 9 octobre 1908. Evidements du 1% métatarsien droit, du 2° métacarpien gauche avec séquestre total, articulation non ouverte.

Obs. 27. — Séquestre total. Evidement. — Ch... Jean, 5 ans, à son arrivée à Berck, le 15 avril 1908.— Spina-ventosa du 5° métatarsien fistuleux gauche. Ostéite du calcanéum gauche. Spina-ventosa du 3° métacarpien gauche fistuleux, ostéite du tiers inférieur du cubitus gauche,

F1c. 13. — Aspect extérieur et coupe d’un séquestre de spina-ventosa, représentant le corps entier du 3° métacarpien d’un enfant de 5 ans. (Obs. 27). 1 fois 1/2 grand, nat.

Il à été pratiqué le 29 juin 1908, un évidement du 3° métacarpien droit qui était entièrement séquestré (fig. 12). — Articulations non ouvertes.

Obs. 28.— Séquestre total. Evidement. — C..…. Marie, 4 ans, à son entrée à Berck, le 12 juin 1908. Spina-ventosa du 5° métacarpien gauche fistuleux, menace d’envahir l'articulation du poignet. Ostéo-arthrite du coude gauche fistuleuse, ostéo-arthrite du coude droit fistuleuse;

ostéite du malaire droit fistuleuse.— Opération: Evidement du 5° métacarpien gâuche avec extraction de la totalité du métacarpien séquestré..

Les séquestres partiels répondent à des lésions moins généralisées d'emblée, à un processus moins violent. Ils sont de volume variable, allant du séquestre presque complet, aux très petits débris osseux appelés séquestres parcellaires. Ceux-ci représentent souvent le reliquat de séquestres plus volumineux, fragmentés au cours d’une longue suppuration, ou partiellement résorbés. On les trouve perdus au milieu

des fongosités qu'il faut écrasersous le doigt pour percevoir, au milieu d'elles, incorporée véritablement à leurs néoformations, la poussière osseuse qui gardé les caractères des séquestres friables, ou, au contraire, estconstituée par de peüts grains de tissu éburné qui ont mieux résisté à la destruction. Le volume des séquestres importe pour leur destinée clinique. Les petits séquestres parcellaires représentent la forme habituelle sous laquelle s’éliminent spontanément les séquestres des spina-ventosa.

Obs. 29. — FÆlimination spontanée de petits séquestres,— M... Charlotte, 6 ans. à son arrivée à Berck, en 1906.

Tuberculoses multiples. Spina-ventosa du 3° métacarpien droit fistuleux. Il s'agit de lésions anciennes n ayant pas été ODErÈRE) Spinaventosa du 5° métatarsien gauche, cicatrisé.

Adénites suppurées cicatrisées au niveau de la région inguino-crurale gauche et sus-épitrochléenne droite.

Pas de lésions articulaires, ni des gaines tendineuses, La fistule est entourée d’une infiltration dure, recouvrant le métacarpien entier.

De petits séquestres sont éliminés ; ils sont friables avec quelques points de tissu éburné.

Etat général bon. Les lésions tendent à guérir spontanément. Nombreux ganglions sous-maxillaires et carotidiens.

Obs. 30. — Peut séquestre, Elimination. — S... Berthe, 2 ans et demi, le 16 mars 1906, à son arrivée à Berck. Tuberculoses multiples : Spina-ventosa de la 17° phalange dupouce gauche fistuleux; spinaventosa de la 1° phalange du 1‘ orteil gauche. Gommes sous-cutanées du petit orteil gauche; gommes cutanées de l’avant-bras droit.

Le 13 août 1906 : Expulsion spontanée d’un petit séquestre de la 1° phalange du pouce gauche.

Sur la figure 14, la radiographie a 3

CHERS . » # saisi un de ces petits séquestres au (qu

Te , 1 . 4 moment où il s'engage dans un trajet à, SE A fistuleux. Les grands séquestres don- graphique d'un petit sédes suppurations qui du- , questre engagé dans une

nent ee PP 4 fistule (Obs. 153.) 1 fois rent parfois indéfiniment. Chez les 159 grand. nat, sujets très jeunes, le tissu osseux qui

peut être mortifié sous la forme d’une diaphyse entière, est aussi résorbé ou détruit avec une rapidité très grande ; dans une de nos observations (1), on n’a pas retrouvé, à l'intervention, un séquestre du 1l* métacarpien, qui se voyait sur une radiographie faite quelques semaines auparavant, de ce spina-ventosa non fistuleux.

L’élimination d’un gros séquestre ne se ferait cependant, d'ordinaire; qu’au prix d’une suppuration prolongée, la guérison ne se réalisant qu'après la suppression du séquestre, soit naturelle, soit au cours d’une intervention dont l’indication se trouve ainsi posée.

Obs.31.— Guérison après extraction du séquestre.— L...Jean, 10ans, à son arrivée à Berck, le 12 septembre 1906, sorti le 10 juin 1907. — Tuberculoses multiples : spina-ventosa du 1° métacarpien gauche, spina-ventosa du 3° métacarpien, de la 1° phalange de l'index gauches. Cicatrices de gommes au mollet droit, à la joue gauche.— Ze 19 novembre. 1906 : Evidement du 3° métacarpien gauche, qui contient, à sa partie supérieure, un séquestre rempli, à la coupe, de caséum. Articulations saines.

Evidement de la 1° phalange de l'index Duché! séquestre, à la coupe, rempli de caséum. Guérison.

Obs. 32. — Guérison après extraction de séquestre. — H... Raymonde, 2 ans, à son arrivée à Berck, le 13 septembre 1907, sortie le 13 novembre 1908. — Spina-ventosa du 1° métacarpien et de la 1°° phalange du pouce droit. Spina-ventosa du 1° métacarpien gauche. Le 20 décembre 1907 : Soupçon de mal de Pott lombaire, au niveau de la 4° v, — Le 1° juin 1908 : Les fistules des spina-ventosa suppurent die — Le3 juin 1908, intervention : La phalange du pouce droit a disparu (opération antérieure, à Paris). Evidement du 1° métacarpien de la main gauche. Séquestre gros. Il reste un demi-centimètre d’os.

Le 2h septembre, cicatrisation complète.

Obs. 33. — Spina-ventosa multiples. Séquestres. — B... Paul, 2 Fe à son arrivée à Berck, le 11 mai 1904, sorti le 11 janvier 1906. Tuberculoses multiples. Os malaire des deux côtés. Cicatrices d'adénites cervicales. Spina-ventosa du 4° métacarpien droit; des 2e et 3° métacarpiens gauches. Péroné droit volumineux surtout ie son tiers inférieur. Gommes du creux poplité droit. — Opération le 12 septem-

(1) Obs, 25, p. 77,

LAS RTE NS GATE À 1 Gi SANTE EE SEM LS SR SRE RTS RS Fev AN ST ee EAST a RCE FE ;

bre 19084 : Extraction d’un séquestre du malaire droit, Evidement et extraction d’un séquestre du 2° métacarpien gauche. Evidement et extraction d'un séquestre du 4° métacarpien droit.— Le 20 mars 1905 : Evidement de l'extrémité inférieure du péroné droit; extirpation d'un séquestre fusiforme blanchâtre.Ablation de ganglions poplités et inguinaux. Résection partielle du poignet droit. Guéri le 11 juin 1906.

Les séquestres se traduisent sur les radiographies, par des taches sombres dont la forme et les dimensions renseignent approximativement sur celles du séquestre

(fig. 15).

Obs. 34. — Spina-ventosa du 2° métacarpien gauche, fistuleux ; gros séquestre diaphysaire. — C... Camille, 8 ans et demi, à son arrivée à Berck, le 17 décembre 1909. |

EXAMEN A L’ARRIVÉE.— Ostéo-arthritedu genou Fic. 15. Imageragauche en flexion extrême, fistuleuse, après inter- diographique d’un ventions probablement multiples. séquestre . consti-

3 tué par la moitié 1 e 4 .

Spina-ventosa fistuleux du 2° métacarpien gauche; Environ Au U tonus

ganglion sus-épitrochléen. diaphysaire d'un

Double kératite, adénopathies cervicales. 2e métacarpien,

4 | chez un enfant de

RADIOGRAPHIE, le 23 décembre 1909. — Grosse sua ot dont

déformation du 2° métacarpien gauche qui est con- (Obs. 34). 1 fois et sidérablement augmenté de volume, surtout dans 1/3 grand. pat,

son tiers inférieur, Largeur à ce niveau..,........ 15 millimètres. et M OO ee Pre je ares 2 7 Longueur dia-épiphysaire...... 40 — An AT OLOILE Name ltu ns ete OT

L’extrémité supérieure est beaucoup moins atteinte.

La zone dia-épiphysaire est menacée, l'articulation métacarpo-phalangienne n’est pas envahie.

L'ensemble de l’image du métacarpien est formé de deux parties : une zone périphérique plus claire,peu calcifiée, avec des taches noires qui répondent à des épaississements de la gaine périostique, et une zone centrale, noire, occupant la partie axiale du tiers inférieur de la diaphyse. Ce séquestre est engainé par une hyperostose, déjà vieille, qui s’étend, en diminuant d'épaisseur, vers l’extrémité supérieure de la diaphyse, qu’elle n’atteint pas (fig. 15).

Intervention, le 10 février 1910,— Relevé sur le registre d'opérations :

incision au niveau de la face dorsale du 2° métacarpien ; découverte d’un séquestre vivant de la grosseur d’un haricot. Evidement.

EXAMEN CLINIQUE, Le 1% septembre 1910. — Main gauche : Longue cicatrice sur la face dorsale du 2° métacarpien, occupant l’axe d’une large zone violacée et amincie répondant aux deux tiers de la face dorsale de la main, adhérente à l’os sous-jacent.

Le 2e métacarpien élargi, arrive transversalement presque au contact du 3°. Sa face dorsale est excavée, irrégulière.

Mouvements, — Métacarpo-phalangiens très faiblement limités dans la flexion.

Mouvements inter-phalangiens normaux.

Mensuration. — Le 2° métacarpien a 4 millimètres de moins que l’homologue du côté droit.

Ganglion sus-épitrochléen à gauche.

La figure 11 répond à l’aspect radiographique que donnait le séquestre dont la coupe est représentée à la figure 12, et décrite à l’observation 25.

Un séquestre constitue une portion plus ou moins étendue de l’os primitif ; pendant un certain temps il reste attaché à la partie vivante de la diaphyse, s’il est partiel, aux cartilages de conjugaison et diarthrodial, s’il est total. L’ostéite raréfiante le fragmente, ou le détache au niveau de véri-.

tables sillons d'élimination. Par sa face interne, répondant à

l’ancien canal médullaire, le séquestre est envahi par les fongosités qui emplissent ce canal agrandi, s’échappent de l'os ancien pour se répandre dans toute la cavité de la coque ostéo-périostique, qu’elles envahissent à son tour par sa face profonde. Le séquestre baigne en somme dans les fongosités, et la coupe que j'ai empruntée à la thèse d’agrégation de Dubar, donne très nettement idée de la disposition réciproque des éléments anatomiques du spina-ventosa, séquestre, fongosités, coque ostéo-périostique (fig. 16).

Les caractères histologiques des séquestres du spinaventosa sont ceux du tissu osseux, en général, tué par les toxines bacillaires. J'ai préparé et examiné des coupes de séquestres de spina-ventosa. Au milieu d'une nappe de tissu embryonnaire, apparaissent des travées de substance osseuse, d'aspect différent suivant les zones du séquestre. Sur les coupes passant par les parties dures, blanches ma-

PÉRIOSTE 85

croscopiquement, on reconnait, à la disparition des canalicules, à l’aspect complètement dense de los, le processus de lostéite condensante. Au contraire, sur les coupes qui intéressent le séquestre friable, raréfié, l'os se montre véritablement corrodé par le tissu bacillaire, qui l’entame au niveau de multiples lacunes, dites de Howship. Les fongosités sont particulièrement abondantes dans ces zones: les vaisseaux, nombreux, plus ou moins encombrés de cellules, restent, pour beaucoup, encore -perméables ; des follicules avec leurs caractères histologiques sont disséminés parmi la nappe

1 F1G. 16. — Coupe de spina-ventosa embryonnaire (2) ? (Préparation de M. Vignal, Collège : de France).

Périoste. — A part la forme os sous-périostique de nouvelle 1 A pi < 2 formation, séparé par un espace dite PARAUARS du Aie Per rempli de dec TE ioenod un tosa, dont j'ai parlé au début de séqnestre central dont les bords ce chapitre, les lésions du pé- sont érodés et offrent des lésions É s és d’ostéité raréfiante. (In DuBar, pl.

rioste expriment l'atteinte du vi, fig. 4).

tissu osseux sous-jacent.

Ollier a démontré, depuis des travaux connus de tous, que l’irritation née d’un foyer intra-osseux (nous dirions aujourd’hui les toxines bacillaires), agit sur tous les éléments vivants de la pièce osseuse, et que les résultats réalisés va-

rient suivant le degré d’intensité de la cause actionnelle : si l’irritation est faible, soit que la cause ait une activité médiocre, soit que l’élément considéré siège loin de son centre d’action, les cellules exagèrent leur biologie dans le sens de leur physiologienormale; ceprocessusétaitdit«plastique», par opposition au travail destructeur qui suit une atteinte Intense des mêmes éléments par les mêmes causes. Ceci s'applique à l’ostéogénèse par laquelle le spina-ventosa se distingue des

(1) Goetz rapporte cet examen, fait par Dejerine : « Les séquestres ont été examinés, et n’ont pas présenté les altérations que l’on constate dans les séquestres produits par l’ostéite condensante, c’est-à-dire l’'éburnation des tissus osseux par dépôts successifs de nouvelles couches osseuses à l'intérieur des canaux de Havers, aboutissant à l’oblitération de ces derniers. Les séquestres au contraire, étaient minces, poreux, assez fragiles. »

autres bacilloses osseuses qui ont un siège bulbaire où épi-

physaire. Au niveau des foyers diaphysaires des grands os, du cubitus, par exemple, la même réaction périostique se manifeste; ilen sera de même chaque fois qu’une membrane périostique active sera à proximité d’un foyer bacillaire osseux. Ces conditions sont merveilleusement réalisées sur les petits os longs.

Cette action paraît s'exercer sur le périoste par vousinage ; on a autrefois invoqué l'efficacité des communications établies entre la moelle intra-canaliculaire et la moelle souspériostique décrite par Ollier. Ceci n’est pas contestable, car la proximité d’un foyer septique suffit pour provoquer la formation d’une couche de périostose sur la face de l’os voisin, qui regarde ce foyer; en voici un exemple, et un fait de même ordre se voit sur la figure 21. % Obs. 34 bis. — Spina-ventosa non opéré, Réaction périostique de voisinage, — T...2 ans 1/2, à son arrivée à Berck, le 13 mai 1910, Lazaret 2.

EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa non opéré du 4° métacarpien

de la main droite. Le doigt est à demi-fléchi par lésion du tendon extenseur.

Fic. 16 bis. a Grosses lésions du 4e métacarpien droit. Réaction périostique sur les métacarpiens voisins, en regard des trépanations (Obs. 34 bis.) 1/2 grand, nat.

RADIOGRAPHIE, le 7 juillet 1910. — Main droite : Lésions avancées au niveau du 4° métacarpien droit, qui est complètement altéré dans son aspect. Les 4/5 inférieurs de la diaphyse sont occupés par une déformation bulleuse, dont la partie inférieure et interne présente une large tache claire avec seulement quelques ombres plus foncées. Une

PÉRIOSTE 87

. =: 2 + = - + es EN ONINE PR PR ES ENS

zone sombre monte de l’angle externe de l'extrémité inférieure de la

diaphyse, en haut et en dedans, séparée du bord externe de l’image :

‘par une nouvelle zone claire. En haut, une tache sombre au-dessus de laquelle apparaît l'extrémité supérieure de la diaphyse, émergeant pour ainsi dire de la coque périostique, à zones inégalement épaisses.

La largeur maxima de la coque périostique est de 12 millimètres: vers l'extrémité inférieure de la diaphyse, la réaction du périoste s’est arrêtée à la zone dia-épiphysaire. Se développant tout autour,mais non au-dessous du point épiphysaire, les productions périostiques forment comme une couronne à ce point qui apparaît plus gros (un millimètre de diamètre de plus) qu’à gauche. |

La longueur dia-épiphysaire est de 26 millimètres pour 24 millimètres à gauche.

L'os primitif semble ne persister que par son extrémité supérieure. Tout le reste de la diaphyse paraît avoir disparu.

Le périoste des faces correspondantes des métacarpiens 3 et 4, est épaissi, formant sur la face interne du 3° métacarpien une couche périostique surtout épaisse à la partie moyenne de l'os, et allant s’amincissant vers les extrémités diaphysaires.

Sur la face externe du 5° métacarpien, le périoste, dont la réaction est aussi nette, est surtout épaissi vers la partie supérieure de la face métacarpienne jusqu’à l’union de la diaphyse avec son extrémité renflée, juste en regard de la trépanation dela coque périostique du 4°métacarpien.

Longueur du 3° métacarpien : 29% 1/2 à droite. es 27 millimètres à gauche.

— 5e métacarpien: 24 — à droite.

as os 23 — à gauche. |

L'ossification du carpe est plus avancée à droite. Le point épiphysaire du 1° métacarpien est apparu de ce côté seulement.

Articulations, saines.

ExAMEN, le 23 juillet 1910.— Etat général bon. Nombreux ganglions cervicaux.

Main droite : Sur la face dorsale, augmentation de volume considérable, répondant au L° métacarpien et empiétant sur les espaces interosseux 3° et 4°. Ulcération étendue ayant les caractères des ulcérations bacillaires, et fistule, reposant sur des parties molles,infiltrées, au milieu desquelles passe le tendon extenseur du 4° doigt. Celui-ci est en demi-flexion métacarpo-phalangienne, et inter-phalangienne. L'enfant ne peut l’étendre spontanément. Les mouvements articulaires sont normaux dans l’examen objectif.

Ganglion épitrochléen.

En octobre 1910. — Ulcération et fistules cicatrisées.

La réaction périostique paraît se développer dès le début

des lésions osseuses. Sion ne la constate pas encore sur la figure 7, on la trouve,par contre, sur les pièces qu'a décrites M. Ménard, formant à l'os une gaine complète ; M. Ménard en conclut : « L'irritation du périoste et l'hyperostose qui en résulte sont la conséquence, presque immédiate de l’altération centrale. »

Fic. 17. — Coupe longitudinale d'un 1° métatarsien. — Ensemencement de la diaphyse. — (Gaine périostique. (M. Ménard.)

Le tissu ostéo-périostique de nouvelle formation, constitue une gaine à la diaphyse malade. Cette gaine, comme le représentelafigure 17, ou la figure 19 sur laquelle a été dessiné un cinquième métacarpien vu par la radiographie, s'étend depuis la zone dia-épiphysaire jusqu’à l'union du corps de la diaphyse avec son extrémité renflée. La gaine périostique ne dépasse jamais ces limites; elle ne recouvre jamais le point épiphysaire ; lorsque la gaine est très développée, elle peut devenir véritablement exubérante, mais dans ce cas même, le point épiphysaire reste isolé, apparaissant, comme sur la figure 21, entouré, à distance, par l'extrémité inférieure de la gaine qui tend à l'encapuchonner (obs. 34 bis).

Il existe, sur tous les os, des points précis que ne dépasse pas la réaction périostique ; par exemple, sur l'extrémité supérieure, du 5° métacarpien, une petite dépression à sa face interne,au-dessous de sabase; sur la face dorsale de l’extrémité inférieure du 1% métacarpien, une petite encoche, particulièrement nette sur certains os jeunes, qui répond à la ligne de continuité du périoste et du cartilage de la tête (fig. 18 et 19).

Obs. 35. — Spina-ventosa du 1% métacarpien. Limites de la gaine ostéo-périostique. — B... Maurice, 10 ans et demi, à son arrivée à Berck, le 10 mars 1909, sorti le 14 octobre 1909.

EXAMEN 4 L'ARRIVEE.— Spina=ventosa du 1° TROIE droit fistuleux, ganglions cervicaux.

PÉRIOSTE. — GAINE PÉRIOSTIQUE 89

RADIOGRAPHIE, Le 18 mars 1909.— Le 4er métacarpier droit estatteint dans la totalité de sa diaphysé.Mais les lésionssontplus accentuées vers l'extrémité supérieure de celle-ci, au voisinage de la zone dia-épiphysaire, sur laquelle empiète la tache claire qui répond à cette région. La gaine ostéo-périostique est surtout développée vers la face externe, Elle semble plus ossifiée en bas eten dedans. Elle s'étend sur la diaphyse sans envahir l’épiphyse en haut,ou l'extrémité inférieure de los en bas ; de ce côté, elle s'arrête à une petite dépression qui se voit sur le métacarpien sain à l’union du corps diaphysaire et de l'extrémité

de Pa

LE UMR (Ta N |

Frc, 18.— (Graine périostique du 1°" métacarpien droit (dessin de radiographie).— Lésions du cartilage actif; os plus court (Obs. 35), Demi grand. nat,

inférieure ou col de l’os.— Diménsions : largeur à la surface de la gaine, 15 millimètres, pour 7 millimètres sur la diaphyse du 1° métacarpien gauche.— Zongueur dia-épiphysaire : 27 millimètres à droite pour 31 millimètres à gauche (lésion du cartilage de conjugaison de l’os malade). Les articulations sont saines. La métacarpo-phalangienne n’est pas menacée (fig. 18).

Intervention le 9 août 1909 : Evidemment du métacarpien. Guérison.

Obs. 36. — Spina-ventosa du 5° métacarpien. Gaine périostique. — B... E., 11 ans, entrée à Berck, le 18 décembre 1908, sortie le 16 septembre 1909.

EXAMEN A L'ARRIVÉE., — Spina-pentosa du ° métacarpien gauche; abcès dorsal menaçant de s'ouvrir; déjà ponctionné,

Adénites cervicales, à droite gros paquet occupant toute la région carotidienne supérieure, ganglions suppurés; à gauche, ganglions fistuleux de la région carotidienne supérieure.

Lt ÿ + "A

Pr: à "ee F1 6 u 4 s l ANATOMIE PATHOIOGIQUE SE

Gommes fistuleuses de la fesse gauche, avec gros ganglions inguinaux. Etat général précaire. Les parents ont refusé l'intervention. Pas de syphilis. : :

Rapiocrapie. — Le métacarpien est entouré d'une gaine périostique - qui enveloppe toute la diaphyse. Elle s'arrête en bas au cartilage de conjugaison et remonte en haut jusqu'à l'union du corps de la diaphyse avec son extrémité renflée (fig. 191.

Frc. 19. — Gaine périostique, entourant le 5* métacarpien gauche (Obs. 36. 1/2 grand. nat. |

Traitement suivi. — 24 décembre 1908 : Ponction des ganglions carotidiens. Curettage des ulcérations sous-mentales. Evacuation de l'aëcès du 5° métacarpien. ; :

7 janvier 1909: Le 5° métacarpien est gonflé, entouré d'un gros noyau de fongosités très dures, la fistule est fermée. 22 janvier 1909: Evacuation d'un abcès au niveau du 5° métacarpier gauche, 5 centimètres cubes de pus.

Jusqu'à la sortie : Ponctions répétées des ganglions. Cicatrisation de la fistule du métacarpien.

La gaine périostique est d’abord continue (1) ; elle recouvre la diaphyse osseuse, puis. lorsque celle-ci a été détruite, au niveau d’une des trépanations pathologiques décrites plus haut, les fongosités gagnent l’espace compris entre l'os ancien et la formation ostéo-périostique nouvelle. La gaine est, dès ce moment, l'objet d’un envahissement spécifique dont le résultat est sa perforation ; les fongosités, ou l’abcès

(1) Voir p. 96, et aspect radiographique du spina-ventôsa, au chap. Diagnostie,

GAINE PÉRIOSTIQUE 91

qui suit leur caséification,se répandent alors dans les parties molles. La perforation de la gaine devient souventune perte de substance qui peut, comme sur la figure 9, laisser apercevoir une assez large étendue d’un séquestre sous-jacent. A cette période fistuleuse, les perforations de la gaine se multiplient, tandis qu'entre elles, comme sur la figure 20, les couches ostéo-périostiques s'accumulent et donnent à ces zones une

F1G, 20, --- Coupe d’une première phalange atteinte de spina-ventosa ancien. Gaine d’hyperostose épaisse et ulcérée. L’extrémité périphérique répondait à l’articulation sous-jacente envahie (M. MÉNARD).

épaisseur considérable. Cette épaisseur est en somme fonction de la résultante de ces deux facteurs, qui agissent en sens inverse : la destruction de dedans en dehors par le processus bacillaire, etle dépôt à la surface extérieure, de couches élaborées par le périoste ; et il est intéressant de constater que l’activité de cette membrane subsiste aussi longtemps qu'elle même. Les variations que subissent, suivant les cas, ces deux phénomènes, engendrent les apparences multiples des gaines des spina-ventosa. Dans les lésions à évolution rapide, la coque est en général mince ; sa destruction marche vite, comme celle de la diaphyse qui, dans ces formes, que l'on observe chez les jeunes enfants, peut disparaitre en quelques semaines. l’autre part l’ostéogénèse périostique est intense : ainsi l'aspect du spina-ventosa est typique; le doigt devient énorme, et, dans cette grosse coque à minces parois, cà et là perforées par les fongosités qui font hernie, la diaphyse, ou plutôt ce qui reste d'elle, sous forme de petits débris parcellaires, baigne dansle tissu fongueux. Au contraire, dans les formes plus lentes une gaine épaisse et solide se constitue. Entre ces deux extrêmes, se placent les intermédiaires et les cas particuliers. Parmi ces derniers, il faut noter ceux où la réaction périostique est

faible ; ces cas, au point de vue résultat opératoire, sont très mauvais. Quand un spina-ventosa a été l'objet d'interventions FRS insuffisantes, de grattages, la gaine périostique devient exu-

pat.

elle a 3 millimètres de plus que celle du coté gauche (Obs. 37). Demi-grand.