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gaines exubérantes et dont le tissu fait, pour son compte, des lésions d'ostéite. Il faut aussi ajouter à l’action des toxines bacillaires, celle des agents associés, dans ces cas depuis longtemps fistuleux et déjà opérés.

La réaction périostique, après la guérison des lésions osseuses subit une régression telle qu’on peut la voir sur la figure 22, qui rapproche deux images du même métacarpien, faites, la première, le 5 juin 1908, la seconde, en septembre 1909. Cette figure se rattache à l’observation 84 bis. Un fait analogue est relaté dans l’observation suivante.

Obs. 38. Disparition au cours de la guérison, de la gaine périostique. — T...

Fra 29 Reproduction de deux . ll

images radiographiques du

même métacarpien, faites : À, EXAMEN A L’ARRIVÉE.— Membre supé-

en juin 1908, B, en septembre ,eyr droit : Spina-ventosa du 3° méta-

1909. — La gaine périostique Ê gr : . L

Qui entoure, sur: la première, la | CélPien, Opéré à Paris, en voie de gué-

diaphyse du métacarpien,a dis- T1SON.

paru sur la 2e (Obs. 84 bis.). Gomme du bord interne de l’avant-

bras, opérée,

Membre supérieur gauche : Arthrite du poignet et de la radio-cubitale inférieure. Grosse tuméfaction péri-articulaire, multifistuleuse, ganglion sus épitrochléen, Spina-ventosa du 3° métacarpien.

Membre inférieur droit : Six gommes dont une seule ouverte.

Membre inférieur gauche : Trois gommes, dont deux sur la cuisse et une sur la jambe.

Polymicroadénopathies.

RADIOGRAPHIES du spina-ventosa de la main gauche ; elles sont au nombre detrois échelonnées : septembre 1909, octobre 1909 et 26 février 1910.

1° Radiographie de septembre 1909.— Le 3° métacarpien présente, au niveau de sa diaphyse, une gaine périostique complète, sans solution de continuité apparente; 2° Radiographie d'octobre 1909,— La réaction périostique est plus nettement marquée encore qu’en septembre; le métacarpien a un aspect de pièce osseuse carrée, la concavité de ses faces étant comblée par la réaction du périoste; 3 Radiographie du 28

GAINE PÉRIOSTIQUE 95

février 1910.— Le métacarpien est très sensiblement de mêmes aspect et forme que son homologue du côté droit; la réaction périostique a disparu, ne laissant qu'une teinte plus foncée sur la radiographie de la diaphyse. La mensuration ne peut donner de renseignement utile à cause des lésions du poignet.

EXAMEN CLINIQUE, le 25 juillet 1910. — Bon état général. Ganglions carotidiens et sous-maxillaires bilatéraux. Le spina-ventosa du 2° métacarpien de la main droite a été opéré; celui du 3° métacarpien de la main gauche ne l’a pas été.

Membre supérieur gauche : Graves déformations du tiers inférieur de l’avant-bras et du carpe, consécutivement à une ostéo-arthrite du poignet, opérée. Pas de déformation appréciable, ni transversalementnidans le sens de la longueur du 3° métacarpien. — Membre supérieur droit : Sur la face dorsale du 2° métacarpien, cicatrice de 3 centimètres, adhérente à l'os qui est irrégulier et épaissi. Les mouvements sont intégralement conservés, sauf une très légère limitation du mouvement de flexion de la première phalange, tenant à la tension dela cicatrice dorsale.

Membre inférieur droit : Cicatrices de gommes et gomme non ouverte sur la face interne de la cuisse.— Membre inférieur gauche : De méme, cicatrices de gommes.

Conclusion : le spina-ventosa du 3° métacarpien gauche, constaté sur la radiographie du mois de septembre 1909 a guéri spontanément. La réaction périostique, très nette à cette époque, avait disparu en février 1910.

Si l’on pratique l’évidement comme méthode de traitement chirurgical du spina-ventosa, l’état de solidité de la gaine ostéo-périostique a une importance de premier ordre. Grâce au travail d’ossification qui succède, après l'intervention, à l’activité du périoste, subsistant à la surface de la tige qui représente le moyen de conservation de la continuité squelettique du doigt, il se fait une réparation, parfois presque complète de la pièce osseuse évidée (fig. 45). Un point de technique est fondamental : c’est la conservation de la continuité du squelette ; il faut ainsi que la gaine ostéo-périostique ait une solidité suffisante pour que, réduite à l’état de tige ne représentant que le quart de la circonférence de la gaine complète, elle puisse encore jouer le rôle de pièce rigide ; sinon on s'expose, comme nous le dirons, à des déformations considérables ; la solution de continuité de cette

tige conduit au doigt ballant, ses inflexions à des déformations qu’il faut éviter (1).

La radiographie permet de suivre le développement de la gaine ostéo-périostique et, nous le dirons au traitement, de saisir le moment opportun de l'intervention.

Apparue au cours de l’ostéite, la gaine jeune se présente sur les radiographies comme un voile placé au devant de la pièce osseuse ; bientôt elle offre des zones ou taches plus foncées et, entre elles, des zones restent plus claires. C’est à l'aspect de ces taches sombres,qui répondent à l’ossification de la gaine, que l’on peut juger,sur des radiographies bien faites, de sa solidité. Il ne saurait être question de mesurer sur l’image radiographique, l'épaisseur de la gaine qui, avec l'os, entouré de fongosités, qu’elle contient, est vue en projec- Uon.

Les observations qui suivent, établissent, avec les dessins qui les accompagneni, les divers aspects radiographiques des gaines ostéo-périostiques (fig. 23).

Obs. 89. Gaine périostique jeune d'une 2° phalange(fig. 23, A).— B... Yvonne, 3 ans et demi, à son arrivée à Berck, le 13 mai 1910.

EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa de la 2 phalange du médius gauche, non suppuré.

Gomme suppurée de la région trochantérienne droite. Impetigo du cuir chevelu.

RaADIOGRAPHIE, e 6 août 1910.— Lésions étendues à toute la 2° phalange du médius gauche, Cet os est plus gros que l’homologue du côté droit : largeur au niveau de sa base, 10 millimètres à gauche, pour 7 millimètres à droite ; la longueur diaphysaire est de 14 millimètres des deux côtés.

La surface de la diaphyse est recouverte de taches petites, grises, qui séparent des traits irréguliers plus foncés. Les articulations sont saines.

(1) Lebert, dès 1819 écrivait : « L’extraction du séquestre demande de la prudence et beaucoup de patience ; il ne faut l’opérer que lorsqu'il est à supposer que le travail réparateur est suffisamment avancé. Cela s'applique surtout aux séquestres invaginés, pour lesquels l’opération réclame une perte de substance plus notable que pour les séquestres libres et superficiels. » Lorsque l’on veut utiliser la solidité de la gaine pour assurer la continuité du doigt, ces recommandations sont vraies aujourd’hui encore.

ASPECTS RADIOGRAPHIQUES DES GAINES PÉRIOSTIQUES 97

ExAMEN, le 29 juillet 1910.— Main gauche : La 2e phalange du médius est augmentée de volume; le pourtour du doigt à ce niveau est de

F1G. 23.— Aspects radiographiques de gaines périostiques. (Dessins de radiographies grossies d’un tiers). — A. Gaine jeune, sans trépanation; zones osseuses décalcifiées (2° phalange du médius, obs. 39). Parties molles peu atteintes.

B. Gaine avec trépanations (obs. 41), abcès et fistule ; la ligne des parties molles est très déformée.

GC. Gaine périostique se trépanant pour livrer passage à l’abcès qui soulève les.

téguments du doigt au niveau de la zone correspondante (obs. 40).

k cent. 1/2 à gauche, pour 4 centimètres à droite; la longueur de la phalange est égale des deux côtés.

Peau mobile, sans aucune adhérence aux plans osseux.

Indolence absolue. Ganglion sus-épitrochléen à gauche.

Etat géneral bon, Pas de stigmates de syphilis. Ganglions cervicaux nombreux, durs,mobiles, sous-maxillaires et carotidiens bilatéraux.

Obs. 40. — Gaine périostique se trépanant pour livrer passage à un abcès, qui se reconnaît dans les parties molles (fig. 23, C.) — F.: Renée 3 ans, à son arrivée à Berck, le 15 avril 1910.

EXAMEN A L’ARRIVÉE, — Spina-ventosa de la 1re phalange de l’annulaire droit, suppuré et non ouvert.

Abcès au niveau de la radio-cubitale infériéure droite.

Pvolymicroadénopathies cervicales.

RapioGRAPHIE, le 26 avril 1910. — Main droite : La 1° phalange de l'annulaire est très augmentée de volume : diamètre transversal, vers la partie moyenne, 9 millimètres à droite, 5 millimètres à gauche, Longueur dia-épiphysaire : 19 millimètres à droite, 18 millimètres à gauche. La diaphyse osseuse, plus noire que l’homologue à gauche, est bordée par deux zones claires avec points sombres, qui, épaisses de 2

millimètres à la partie moyenne de l'os, vont en diminuant vers ses extrémités : du côté interne, une saillie encerclée d'une zone foncée, et claire à son sommet, répond à une trépanation de cette gaine d'hyperostose.

Le point épiphysaire est intact, les articulations sont saines.

L'ombre des parties molles, dont le contour estinscrit sur la radiographie, indique une augmentation de volume du doigt, maxima sur sa face interne, répondant à la saillie-de la gaine périostique de ce côté, siège de la trépanation par laquelle s’est faite l’issue de l’abcès.

Obs. 41. — Gaine périostique avec trépanations (fig. 23, B).— C. L... Jean, 6 ans.— Spina-ventosa fistuleux de la première phalange de l’annulaire gauche. |

Rap10GRAPHIE de mai 1910.— La première phalange est atteinte dans toute son étendue ; elle a 31 millimètres de longueur pour 29 1/2 sur

la phalange homologue du côté droit. Elle est entourée d’une gaine

présentant de multiples trépanations ; elle s’étend depuis la zone diaépiphysaire en haut, jusqu’à l'extrémité articulaire inférieure de la diaphyse qui reste libre. Elle est constituéede zones foncées, alternant avec les zones claires des trépanations. L'une de ces dernières s’ouvre largement vers la base de la phalange, dans les parties molles du doigt, qui répondent à sa face interne ; de ce côté les contours du doigt sont très déformés, soulevés par un abcès. Une autre trépanation se voit à la face antérieure de la gaine ; d’autres vers la face externe, où les parties molles montrent par leur contour sur la radiographie, qu’elles sont envahies, La diaphyse phalangienne apparaît très nettement à travers la coque ostéo-périostique (fig. 23, B).

Menace de l’articülation sous-jacente ; la 2° phalange est en flexion sur la première ; sa longueur ne peut ainsi être comparée à celle de l'homologue du côté droit. La largeur des deux phalanges, à leur base, est la même.

Résultat opératoiré après évidement: Excellent, tantau point de vue

fonctionnel qu’au point de vue morphologique ; cicatrisation sans fistule.

Obs.42.— Gaine non trépanée, s'ossifiant |fig. 24). —S .…., Auguste, 11 ans, à son arrivée à Berck, le 10 décembre 1909, sorti le 1e mars 1910.

EXAMEN A SON ARRIVÉE.— Spina-ventosa non ouverts de l'index et de l’annulaire gauches, première phalange, Celui de l’annulaire est suppuré. Ganglion sus-épitrochléen à gauche.

RADIOGRAPHIE,/e 8 janvier 1910.— 1" phalange del'index: La région

diaphysaire est occupée par une large tache claire à travers laquelle on aperçoit la diaphyse en sombre.

La réaction périostique commence en haut au-dessous de la ligne

ASPECTS RADIOGRAPHIQUES NS GAINES PÉRIOSTIQUES 99

dia-épiphysaire ; elle se termine en bas à l’union du corps diaphysaire avec l'extrémité inférieure de la phalange. k

FiG. 24,— Aspect de gaines périostiques solides. À droite, os correspondants du 1 1: côté sain, — Index, I. Annulaire A, (Obs, 42). 1/2 grand. nat.

Dimensions : longueur dia-épiphysaire : 36 mm. à gauche. ï — — — 35 mm. à droite. ds = largeur, à la partie moyenne : 12 mm, à gauche. \

se e — 81/2 à droite. |

- à la base diaphysaire : 16 mm. à gauche.

— 14 mm. à droite. 4 — à l'extrémité inférieure : 9 mm. des 2 côtés. te Première phalange de l'annulaire : Lésions plus marquées que sur la précédente, taches claires dans la gaine ostéo-périostique, menace de trépanation de cette gaine à la face profonde de laquelle, la séparant de la diaphyse, une zone blanche semble répondre à fongosités. Taches noires marginales, La gaine s’ètend depuis la zone dia-épiphysaire qu'elle envahit légèrement, jusqu’à l'extrémité inférieure de l'os. Infiltration des parties molles du doigt, Dimensions de la phalange :

Longueur dia-épiphysaire : 36 mm. à gauche.

= 35 mm. à droite.

Largeur, partie moyenne : 15 mm. à gauche.

— — 8 mm. à droite.

— partie sup. de diaphyse : 17 mm. à gauche.

— — 12 mm. à droite.

— partie inférieure : k mm. des deux cotés. |

Le point épiphysaire de la 1re phalange de l’annulaire est moins développé que du côté sain. Articulations saines.

Obs. 43.— Vieille gaine périostique en majeure partie détruite. — P... Thérèse, 8 ans, à son arrivée à Berck, le 12 août 1910.

100 ANATOMIE PATHOLOGIQUE - EXAMEN A L'ARRIVÉE.— Spina-ventosa du premier métacarpien gauche fistuleux, — Opéré deux fois à Paris. — Abcès ganglionnaire de

l’aisselle gauche (fig. 25.) RADIOGRAPHIE, le 30 août 1910. — Grosses lésions visibles au niveau du 1°" métacarpien. CE") L'os, dont on voit encore la diaphyse qui paraît séquestrée, est entouré de couches Es d'hyperostose irrégulièrement disposées et ne constituant pas une gaine complète; de très larges destructions de cette gaine doivent être considérées comme compromettant sa solidité ou plutôt sa continuité.— L'extrémité inférieure du métacarpien n’est pas engainée, l'articulation n’est pas envahie. — La zone dia-épiphysaire estcomplètement prise :

l’os malade à 32 mill. pour 35 mill. du côté (l lo / sain.— Le point épiphysaire n’est pas détruit ÿ et l'articulation métacarpo-carpienne reste fl protégée imparfaitement.

si EXAMEN CLINIQUE, le 3 septembre 1910. — Fc. 25.— Aspect radiogra. Ztat général Édité , gros ganglions sousphique d’une gaine ostéo- maxillaires et carotidiens. Début partuméfacpériostique vieille, et en tion non douloureuse ,de la régionthénarienne. pa détruite (Obs. #3). Actuellement, cette région est le siège -d’un 13 de grand. nat. FRANS ï :

empätement considérable ; à la face palmaire, une saillie globuleuse, recouverte d'une peau violacée et infiltrée, répond au 1° métacarpien. — Trois fistules siégent à cette face palmaire, au voisinage de la face externe de l'os. Sur la face dorsale, ‘une grosse fistule à sa partie externe. Cicatrice partant de la face dorsale du 1% métacarpien et allant vers le 1€" espace interosseux, déprimée et profonde, adhérant à l'os. Celui-ci est très gros, on sent son extrémité inférieure faisant une volumineuse saillie au-dessus de laquelle est subluxée la 1" phalange du pouce; il subsiste, entre les deux os, une articulation à mouvements étendus, et la saillie que l’on perçoit à la face palmaire est, comme P dique la radiographie, une formation ostéo-périostique inerte Pouce plus long à droite, — Articulation avec carpe conservée, mais ses mouvements Se Ptlnttes par l’infiltration énorme de toutes les parties molles.

Ganglion sus-épitrochléen et ganglions axillaires volumineux.

On peut tirer de ces observations rapprochées, une conclusion, dont l'utilité sera grande, lorsque nous devrons préciser les indications opératoires; la gaine périostique au cours de l’évolution du spina-ventosa, passe par des états