CARTILAGE DE CONJUGAISON
Conclusion: L’index gauche est rentrant de 15 millimètres. Mais si l’on rapproche ies deux images des index, commeje l'ai fait surla fig. 26, en mettant sur le même plan horizontal les extrémités supérieures des premières phalanges, on constate que le doigt du côté gauche descend à environ 3 millimètres plus bas que celui du côté droit.
Le doigt de son articulation métacarpo-phalangienne à son extrémité est donc allongé. Cet allongement de 5 millimètres, compense, .dans cette mesure, l'ascension du doigt qui résulte de la destruction du métacarpien sur une hauteur de 20 millimètres.
Lorsqu'il s’agit du retentissement d’une lésion sur la pièce osseuse qui en est le siège, on peut facilement constater, comme nous le reverrons, que le maximum d’allongement est réalisé par les foyers bacillaires siégeant vers l'extrémité diaphysaire éloignée du cartilage de conjugaison.
Un autre résultat de l’action bacillaire sur le cartilage de conjugaison, est l’ossification précoce de cette zone dont l’activité se trouve, à partir de ce moment, supprimée. Enfin son envahissement par le foyer lui-même n'est pas très fréquent ; il est réalisé cependant par les foyers bacillaires très actifs, évoluant sur les os jeunes et gagnant volontiers aussi, les articulations. Néanmoins la valeur de résistance du tissu cartilagineux au processus tuberculeux subsiste, dans cette forme où le siège des lésions, nettement diaphysaire, marche avec l'épaisseur encore con-
Fic. 27.— Allongement d’une 1°° phalange du
sidérable de la zone dia- médius sous l'influence d'un foyer situé dans SD] Ï émité inféri rert dans l’artiire. La destruc- son extrémité inférieure, ouvert ADNREE culation inter-phalangienne (Obs. 119.) La tion de cette zone a, ire phalange du médius gauche à environ plus encore que son hy- 5 millimètres de plus que celle du médius droit,
peractivité, une importance réelle pour la morthologie ultérieure du doigt.
* Dans les observations 35,43, 46, 105, 106, 113, ces différents
faits sont établis :
Obs. 46. — Auriculaire rentrant par lésion du cartilage actif du métacarpien.— V,.. Georges, 4 ans, à son entréeà Berck, le 10 mars 1909.
EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa du!5° métacarpien droit, fistuleux, en voie de guérison. Cicatrisation le 30 mars.
Rap1oGRAPHIE, avril 1909.-— Le5°métacarpien droit présenteauniveau desa diaphyse une perte de substance profonde ; la zone dia-épiphysaire est envahie surtout dans sa partie interne; l'os a subi un allongement plus accentué de son bord externe, et il est incurvé. Le point épiphysaire est gros à droite et n’est qu’à peine marqué à gauche. L’articulation est menacée. — La 1"° phalange a 3 millimètres de plus à droite : son point épiphysaire est plus développé. La mensuration démontre que l’ascension du doigt lié au non allongèement du métacarpien, est en partie corrigée par cette longueur de la phalange qui donne au doigt, mesuré de sa métacarpo-phalangienne à son extrémité, quelques millitres de plus à droite qu’à gauche.
Envahissements articulaires. — Ceux qui étudièrent, les premiers, le spina-ventosa, Boyer, Parrot, Goetz, furent frappés par le siège nettement diaphysaire des lésions, et opposèrent la rareté relative des envahissements articulaires, dans cette forme anatomique, àleur fréquence dansles formes bulbaires et épiphysaires des grands os. — M. Lannelongue, en 1889, marqua l'importance que prennent ces envahissements dans la genèse des déformations des doigts. — Gangolphe considèreles arthrites comme étantassezrares au cours du Spina-ventosa. Leur apparition dépend d’ailleurs de l’activité du foyer tuberculeux, et on les rencontre plus particulièrement dans les formes destructives (fg.55). — M. Ménard a insisté sur l'importance que prennent les cartilages de conjugaison et l'atmosphère cartilagineuse au milieu de laquelle se développe le point épiphysaire, dans l'orientation de la marche des lésions diaphysaires.
À côté de ces envahissements spontanés, une place assez large doit être faite à ceux que peut créer l'acte chirurgical malréglé; lafacilité avec laquelle l'instrument pourrait causer cette lésion, nous autorisera plus loin à proscrire les interventions aveugles, sans ouverture large du foyer.
L'envahissement peut se faire brusquement, après l’élimi-
nation d'un séquestre total, ou une disjonction épiphysaire.
Plussoüvent il se fait par extension progressive des lésions.
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Dans les observations de Lannelongue et Goetz on trouve décrit un état congestif de la synoviale, qui semble précéder l'envahissement proprement dit (p. 57, 58). | Lescartilages dia-épiphysaires paraissent s'opposer efficacement au foyer développé dans la diaphyse, et l’envahissement se fait presque toujours, lorsqu'il s'agit d'extension de proche en proche, du côté de l'articulation que ne défend pas un tel cartilage, et que protège mal un cartilage diar-
throdial, ;
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Fic. 28. — Disposition classique des points épiphysaires des petits os longs de la main (Enfant de 8 ans).
Les classiques décrivent une disposition des points épiphysaires des petits os longs, que représente la figure 28. En étudiant le développement de ces pièces, j'ai noté, parmid'autres particularités :
1° L'existence assez fréquente d’un point épiphysaire inférieur pour le premier métacarpien ; la tête semble alors constituée par le développement de ce point. Sur certaines radiographies elle peutparaître plus où moins isolée de la diaphyse, dont la sépare une encoche dorsale qui se retrouve d'ailleurs ébauchée sur tous les premiers métacar-
piens,et répond à cette ligne d'union du corps et dela tête (fig. 29). La 4 | Ni TAN
Fic. 29. — Reproduction de l’image radiographique de la main d'un enfant de 6 ans — A l'extrémité inférieure du 1° métacarpien se voit nettement le point céphalique ; à l'extrémité supérieure des 2° et 5° existent des bases diaphysaires qui semblent incomplètement soudées. A la ligne d'union qui apparait entre elles et la diaphyse répondent des encoches, plus ou moins visibles sur toutes les mains (fig. 28 par ex.). Ce sont cesmêmes points anatomiques auxquels s’arrète la réaction périostique diaphysaire. — 1/2 grand. nat.
J'ai trouvé ce même point sur des 1° métatarsiens (fig. 30) d’enfants de 5 à 7 ans, chez lesquels le point métacarpien correspondant était
FiG. 30. — Coupe longitudinale du 1° métatarsien d’un enfaut de 7 ans : il existe dans l'extrémité antérieure de cet os un point épiphysaire, veritable point cephalique. Quand se développe la tête du métatarsien ou du mélacarpien, la saillie
: arrondie qu’elle constitue détermine l’apparition d'une encoche sur la face dorsale de l'os, à l'union de la tête et du col.
Tr encore visible, mais à un degré de soudure plus avancé. Ce point 71 céphalique me paraît avoir une individualité d'assez courte durée:
ENVAHISSEMENTS ARTICULATRES 109
2° Les points épiphysaires apparaissent sur les radiographies plus tôt qu'on ne le dit, d’après les recherches de Sappey.— Le point du 2° métacarpien apparaît le premier et on le voit sur toutes les mains de 3 ans 1/2 (voir par ex. fig. 5, 44, 50). Le point épiphysaire du 1* métacarpien apparaît plus tard que ceux des quatre derniers, on peut ne le voir qu'à la fin de la 3° année. Le développement du métacarpien devient à ce moment très actif.
Il y a donc un écart, assez grand, entre ce que montre la radiographie et ce que l’on trouve dans Sappey (1) : «Le point complémentaire occupe l'extrémité inférieure ou digitale des métacarpiens.
« Il se montre de 5 à 6 ans et se soude chez la plupart des individus de 16 à 18 ans ».
.… Parlant du 1‘ métacarpien,. Sappey écrit encore : « le point épiphysaire plus tardif aussi, naît vers la fin de la 7° année. »
Le cartilage dia-épiphysaire, épais à l’âge oulespina-ventosa
est le plus fréquent, avasculaire, fermant les deux systèmes de vaisseaux diaphysaires et épiphysaires (fig. 31) qui ne communiqueront qu'après la soudure osseuse; doublé, sur sa face regardant l'articulation, par le noyau épiphysaire,
Fic. 31. — Envahissement des articulations sous-jacentes aux 1°** phalanges du médius et de l’annulaire. Ce dernier a été opéré avant l’arrivée à Berck — Enfant de 2 ans 1/2 (Obs.153). 1/2 grand. nat.
constitue un moyen de protection excellent.Presque toutes
(1) Sappex, Anatomie descriptive,, I, p. 425,
les complications de cet ordre atteignent les articulations inter-phalangiennes, et viennent de la phalange sus-jacente, qui est dépourvue de ce côté de point épiphysaire.
Au contraire, les métacarpo-phalangiennes sont en rapport avec deux extrémités épiphysaires; pour qu’elles soient envahies, par extension directe du foyer osseux à la cavité articulaire, il faut que l’activité de ce foyer détruise massive-
ment la pièce osseuse ; encore voit-on parfois le point épi-
physaire subsister isolé, au milieu des fongosités qui le débordent de toutes parts, après avoir provoqué une véritable disjonction épiphysaire (fig. 32). Les envahissements -trapèzo-métacarpiens sont exceptionnels; je n’en ai pas trouvé d'exemple.
F1. 32. — Coupe longitudinale d’un doigt atteint de spina-ventosa de la 2e phalange — Envahissement de la {°° articulation inter-phalangienne — Séquestre total: le point épiphysaire, détaché de la diaphyse, se voit encore en place. (M. Ménard).
Par contre les lésions des quatre derniers métacarpiens peuvent gagner les articulations et les os de la première rangée du carpe, constituant une variété étiologique des tuberculoses carpiennes et même, par propagation, radio-carpiennes.
Ce qui précède, également vrai pour les os du pied, est établi par les observations suivantes.
Obs. 47. — forme à foyers multiples, dont 11 spina-ventosa, arrivés à une période avancée de leur évolution spontanée ; envahissements articulaires.— B... Lucienne, 9 ans, à son arrivée à Berck, le 18 février 1910.
EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Aucune intervention antérieure; les lésions sont toutes fistuleuses et largement ulcérées. — Main droite : Spinaventosa de la 1°* phalange du pouce, de l'index, du médius, du 5° mé-.
tacarpien. — Main gauche : Spina-ventosa de la 1'° phalange de l’annulaire, de l’auriculaire, avec articulation inter-phalangienne prise; du 5e métacarpien. Gros ganglions axillaires des deux côtés. — Pied droit : Spina-ventosa de la 1"° phalange @e l’orteil; du 4° métatarsien. — Pied gauche : Spina-ventosa du 1° métatarsien; du 5° métatarsien. Gros : ganglions inguinaux des deux côtés — Autres foyers osseux, à droite : extrémité inférieure du péroné; à gauche, plateau externe du tibia,
RADIOGRAPHIE, Le 23 février 1910.
Main droite. — 1"° phalange du pouce : Décalcification de la phalange dans sa totalité, Les articulations ne paraissent pas envahies, une tache claire de la base de la phalange menace l'articulation métacarpo-phalangienne, la zone dia-épiphysaire et l'épiphyse étant envahies dans leur partie externe —— {1° phalange de l'index : Décalcification complète, gaine de périoste irrégulière, ayant disparu vers l'extrémité inférieure de la phalange qui est détruite également: les lésions s'ouvrent largement dans l'articulation inter-phalangienne, La métacarpo-phalangienne paraît envahie par lésion de la partie externe de la zone dia-épiphysaire.— Za 2e phalange de l'index est augmentée de volume au niveau de sa base, l'articulation inter-phalangienne est envahie; elle est en flexion et en subluxation antéro-externe.— 11° phalangé du médius: La diaphyse décalcifiée est incomplètement détruite, gaine périostique exubérante et lésions dia-épiphysaires. En bas destruction de l'extrémité inférieure de la phalange et envahissement" de l'articulation. — 2° pha-
‘langeersubluxation en arrière. —1' phalange de l'annulaire: Maximum . des lésions vers l'extrémité inférieure de l'os; articulation énter-phalangienne prise, la métacarpo-phalangienne est libre, — 5° métacarpien : Destruction complète de la diaphyse,coque périostique avec trépanation externe vers l'extrémité inférieure de l'os. Point épiphysaire respecté. Articulation métacarpo-phalangienne libre. L'articulation métacarpo-carpienne n'est plus protégée que par une bande osseuse mince.
Main gauche. — 1"° phalange de l'annulaire : Diaphyse détruite et grosse réaction périostique, avec trépanation sur le bord interne. Envahissement de l’inter-phalangienne; pas d’ ‘envahissement de la métacarpophalangienne. Affaissement de la phalange au niveau de la partie interne de sa base et consécutivement, doigtdévié en dedans.— 2° phalange élargie au niveau de sa base qui répond à l'articulation envahie. Elle est en flexion sur la 1'°, — 2° phalange de l'auriculaire presque complètement détruite, Coque périostique mince et bulleuse; 2° articulation interphalangienne envahie. La 3° phalange est en {lésion sur la 2°.— 5° métacarpien : Réaction périostique accentuée. Les contours de la diaphyse ont disparu. Intégrité du point épiphysaire qui coiffe la coque périostique, et de l'articulation métacarpo-phalangienne. — Vers la partie interne de l'extrémité supérieure du métacarpien, trépanation de la coque périostique et menace, sinon envahissement, de l’interligne unci-méta-
carpien.
Pied droit. — 1"° phalange du 2° orteil : Grosse tache claire occupant la moitié antérieure de la diaphyse, et sur le point de s'ouvrir dans l'articulation dont elle n’est plus séparée que par un trait sombre. Articulation métatarso-phalangienne respectée.
17e phalange du 4° orteil : Véritable écrasement de laphalange. Articulation inter-phalangienne envahie; articulation métatarso-phalangienne saine ; le point épiphysaire de la phalange est intact.
Pied gauche. — 1% métatarsien : Grosses lésions de sa moitié antérieure, s’ouvrant dans l'articulation métatarso-phalangienne qui est envahie, La métatarso cunéenne est intacte, comme le point épiphysaire lui-même.— 5° métatarsien; envahi dans toute son étendue; épaissi avec maximum des lésions en avant. Zone diaphysaire, point épiphysaire et articulation métatarso-phalangienne sains. Trépanation sur le bord externe de l'os.
23 mai.— Evidement, à la main droite, de la 1° phalange du pouce, des phalanges 1 et 2 de l'index, de la phalange 1 de l’annulaire; les articulations inférieures de ces quatre phalanges sont prises ; du 5€ métacarpien.
EXAMEN, le 20 août 1910, — Etat général assez bon, pas d’albumine. Gros ganglions sous-maxillaires et carotidiens suppurés et fistuleux.— Main droite, — Pouce : Lésions opérées ; déformé en massue ; épaissi dans les deux sens au niveau de sa première phalange qui a 18 millimètres transversalement et 21 dans le sens antéro-postérieur. Les articulations métacarpo-phalangienne et inter phalangienne sont envahies ; les mouvements doulouréeux.— /ndex, lésions opérées. Sur sa face externe, longue ulcération en voie de cicatrisation. La première phalange est recouverte dans son ensemble d'une peau amineie violacée. Elle a 19 millimètres transversalement, 21 millimètres dans le sens antero-posterieur. Les articulations métacarpo-phalangienne et tnier-phalangienne sont immobulisées. Le doigt est dévié: la 2‘ phalange est fléchie sur la première et portée en dehors. Sur la face interne du doigt existe une saillie volumineuse qui répond à l’extrémité inférieure de la 1° phalange, sur la face externe et antérieure de laquelle est subluxée la 2° phalange. La 3° phalange est fléchie sur la 2°, l'articula- . tion n'est pas prise. — Annulaire, sur la première phalange, face externe, cicatrice avec dépression osseuse sous-jacente ; les mouvements de l'articulation inter-phalangienne sont nuls.— 5° métacarpien: Cicatrice adhérente à l'os sur sa face dorsale. Os plus épais daus le sens antéropostérieur. Les articulations métacarpienne et métacarpo-phalangienne sont saines.
Médius non opéré ; laire phalange est grosse, augmentée dans les deux sens : 17 millimètres transversalement, 22 millimètres dans le sens antéro-postérieur. Convexe en dehors et très excavé sur sa face
interne, où existe une ulcération bourgeonnante. Fistule sur face externe.
L’articulation métacarpo-phalangienneest mobile, l'inter-phalangienne est envahie. La 2° phalange est en flexion sur la 1'° et subluxée en arrière. L’extrémité inférieure de la 1" phalange forme une grosse saillie osseuse sur la face palmaire de la région inter-phalangienne.
Main gauche, lésions non opérées.— Annulaire. Augmentation de volume transversale de la 1'e phalange. Ulcération à la base de sa face interne, entourée d’une large zone de peau violacée. Les mouvements métacarpo-phalangiens sont limités par l’infiltration des parties molles, pas de déplacement des surfaces osseuses. L'articulation inter- Phalangienne est envahie, mouvements nuls; la 2° phalange est en flexion sur la première. — 5° Métacarpien : Augmentation de volume considérable dans les deux sens. L’empâtement empiète sur la région métacarpo-carpienne, Large ulcération sur la face dorsale avec peau violacée et fistule.
Pied droit — 2e orteil : Augmentation du volume de la 1'° phalange, téguments infiltrés et ulcération sur la face dorsale, près de l'articulation inter-phalangienne qui est libre. Autre fistule avec ulcération à la base du 2° espace interdigital et répondant à la face externe de la 1r°phalange, vers sa base, — 4° Orteil : 1"e phalange grosse; fistule sur la base de la face dorsale. Mouvements métatarso-phalangiens conservés. La lésion a envahi l'articulation inter-phalangienne.
Pied gauche — 1° Métatarsien : Très augmenté, surtout dans son extrémité antérieure. Les téguments sont infiltrés. Large ulcération sur la face dorsale. L’articulation tarso-métatarsienne est libre ; La métatarso-phalangienne est envahie. — 5° Métatarsien: Gros empâtement de la région dorsale du pied. L’empâtement envahit le tarse antérieur. L'articulation métatarso-phalangienne est libre.
Obs.48. — Arthrite métatarso-phalangienne du gros orteil. —L... Louise ,13 ans à son entrée à Berck, le 15 décembre 1909,
EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Tuberculose curettée et fistuleuse du 1° métatarsien droit ; le 12" orteil est plus court.— Trace de fistule récemment fermée d’origine ganglionnaire, dans le triangle de scarpa à droite. Deux placards de lupus sur la fesse droite. Traces de fistule carotidienne à droite.
RapioGrAPuiE, Le 30 décembre 1909. — Graves lésions au niveau du 1° métatarsien qui a disparu complètement dans son extrémité antérieure. Le point épiphysaire subsiste, sa soudure est complète. La coque périostique s'ouvre largement en avant, dans l'articulation métatarso-phalangienne complètement détruite, La 1r° phalange est envahie au niveau de sa base; elle est épaissie par des couches périostiques. Elle semble s’enfoncer dans Ja gaine du métatarsien.
OPÉRATION, le 24 janvier 1910.— Ouverture de la gaine, curettage de ses parois après évacuation du contenu. Résection de la gaine, curettage de l'articulation et de la base de la 1"° phalange, en évitant d'enta-
mer au-delà des lésions. L'articulation se trouve complètement
détruite.
ExAMEN CLINIQUE, le 30 août 1910.— Sur la face dorsale du 1° métatarsien du pied droit, cicatrice profonde. L’os a disparu dans son quart antérieur, et le gros orteil est plus court de ! cent. et demi que celui du côté opposé; il est ballant, une partie fibreuse réunissant la 17° phalange à ce qui reste du 1°* métatarsien; marche facile.
Obs. 49.— Envahissement inter-phalangien du gros orteil. — GC... Georges, 12 ans, à son arrivée à Berck, le 13 avril 1910. ExAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa du 1% métatarsien droit,
opéré à Paris en mars 1910 et non encore cicatrisé. Spina-ventosa de la 1"° phalange du gros orteil gauche. Les lésions ont commencé il y a un an. — Adénite fistuleuse du cou.
Rap1oGRAPHIE, Le 30 avril 1910.— Il existe des lésions du 1° métatarsien et de la 1"° phalange du gros orteil.— 1° métatarsien : La partie interne de sa diaphyse a été évidée; il subsiste des lésions dans l'extrémité antérieure de l'os qui n’a pas étéévidée. Enarrière, zone dia-épiphysaire moins nette qu'à gauche, pas d’envahissementmétatarso-tarsien. Grosse infiltration des parties molles. — 1'° phalange : Elle est détruite dans sa moitié antérieure. Sa partie postérieure est complètement infiltrée. On ne reconnaît plus la zone dia-épiphysaire La phalange tend à passer au-dessous de la tête métatarsienne. La caverne dont est creusée la diaphyse phalangienne s’ouvre en avant dans l'articulation inter-phalangienne.— 2° phalange : Klle est envahie par sa base; le point épiphysaire est en partie détruit et la diaphyse est entamée; à sa surface réaction périostique élargissant l'os.
Grosse infiltration des parties molles.
13 juin 1910 : Evidementidu 1°" métatarsien.
EXAMEN CLINIQUE, le 15 septembre 1910 : — 1°r métatarsien : Sur sa face interne, longue cicatrice reposant sur un os irrégulier et gros. L'articulation métatarso-phalangienne est envahie. 1"° Phalange : La 1: phalange est grosse et infiltrée; sur sa face externe, à la base du doigt, une fistule. L’orteil a subi un affaissement sur sa face externe, qui l’a dévié en dehors. Toute la partie antérieure de la 1re phalange parait détruite. — 2° phalcnge : Elle est élargie à sa base ; surle bord externe de l’ongle, une fistule estentourée de fongosités et simule l’aspect d’un ongle incarné.
Obs. 50. — D... France, 3 ans, entrée à Berck le 16 octobre 1907, sortie le 13 novembre 1908.— Spina-ventosa du 1% métacarpien gauche. Spina-ventosa de la 1"° phalange du médius droit avec envahissement de
l'articulation inter-phalangienne.— Cicatrices de gommes aux membres inférieurs. Cicatrice adhérente au 5° métatarsien droit. Otite moyenne
oi a D A ES AN CE O PMEd ON OR EMA LE METTRE
mi ae LS tt ; À 1
ENVAHISSEMENTS ARTIQULAIRES 115
à gauche avec mastoïdite ; otite moyenne droite, — Ze 24 février 1908, amputation du médius de la main droite.
Obs. 51. — D... Marguerite, 8 ans, entrée à Berck le 7 juin 1905, sortie le 10 Juin 1906. — Spina-ventosa de la 17° phalange du gros orteil droit fistuleux. Ze 20 /évrier 1906 : Enlèvement de la moitié antérieure de là phalange fongueuse du gros orteil droit, Envahissement de l'articulation inter-phalangienne. Apparition d’un spina-ventosa dela 1'e phalange du gros orteil gauche.
Obs. 52.— C... Raoul, 11 ans, entré à Berck le 12 novembre 1906, sorti en juin 1907. — Spina-ventosa du 1° métatarsien multifistuleux. 12 janvier, ablation du métatarsien. L'articulation avec la 1°° phalange du gros orteil était ouverte. Curettage complet du métatarsien d’une extrémité à l’autre en ne laissant qu'une attelle externe.— Spina-ventosa guéri de la 1° phalange du médius droit.
Obs. 53. — L... Victor, 10 ans, à Berck, le 15 juin 1906, sorti en décembre 1906.— Spina-ventosa de la 1"° phalange de l’annulaire droit avec atteinte de l'articulation inter-phalangienne et de la gaine du fléchisseur. Cicatrice au niveau de la 1"° phalange du gros orteil droit. Ze 17 septembre 1906 : Amputation de l’annulaire droit, curettage de la
1" phalange du gros orteil gauche, l'articulation paraît saine.
Obs. 54.— P... Gaston, 13 ans et demi, entré à Berck, le 13 janvier 1905, sorti en juin 1906.— Spina-ventosa du 1% métacarpien gauche, envahissement de l'articulation métacarpo-phalangienne, ankylosée. Spina-ventosa du 5° métacarpien droit avec ahcès. Gomme du poignet gauche ; ulcération autour de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce ; la lésion date de 7 ans. Le 23 mai 1905, curettage du lupus recouvrant le 5° métacarpien droit guéri. Petit foyer lupique sur le bord externe de la main gauche. Réunion des trois fistules qui existent au niveau de la 1re phalange du RARE pansement à plat, à la gaze iodoformée.
Obs. 55.— G... Georgette, 13 ans, à Berck, le 13 mai 1908.— Spinaventosa de la 2° phalange de l’annulaire droit, opéré ; ankylose de l’articulation inter-phalangienne. Spina-ventosa ancien de la 1re phalange du gros orteil droit. Adénopathie trachéo-bronchique ; sommet droit suspect.
Obs. 56.— D... Lucienne, 3 ans et demi. Spina-ventosa ulcéré de la 1° phalange du pouce gauche. Adénites cervicales bilatérales. Kératite ulcéreuse (rougeole). Evidement de la phalange ; on constate que l'articulation est prise et que la 2° phalange est envahie,
Ex SAT)
TRE ES Vence 2° MA ss use eue
Obs.57.—M... Marie, 3 ans et demi, entrée à Berck, le 16 mars 1904, sortie le 10 janvier 1907.— Tuberculoses multiples. — Membre supérieur droit : 5e métacarpien droit fistuleux, 1" phalange du pouce, extrémité supérieur du cubitus. Abcès au-dessus du coude qui paraît sain. — Membre supérieur gauche : Spina-ventosa de la 1"* phalange de l'index avec envahissement de l'articulation sous-jacente, 1* phalange du 5° et du 4° doigt, 1" phalange du pouce, extrémité inférieure du radius. — Membre inférieur gauche : 1° phalange du 2e orteil,— Membre inférieur droit : Genou.
Obs.58.— P... Pierre, 3ans et demi, entré à Berck le 15 novembre 1907, sorti le12 mars 1908, — Spina-ventosa : 2° phalange du 5° doigt droit, 17° phalange annulaire gauche, avec envahissement de l'articulation
et de la 2° phalange. 1"° phalange du 2° orteil gauche. Le 22 novembre, apparition d’une coxalgie droite.
Obs.59.—C.. : Auguste, 3ans, entré à Berck, le 8 juillet 1904, sorti le 10 juillet 1908.— Tuberculoses multiples.— Membre supérieur droit ‘A mputation de l’annulaire dont la 1'° phalange était atteinte de spina-ventosa. Spina-ventosa du 4° métacarpien ; ostéo-arthrite du coude.— Membre supérieur gauche : Spina-ventosa de la 2° phalange de l’auriculaire avec envahissement. de l'articulation inter-phalangienne.— Membre inférieur droit : 1% métatarsien fistuleux. — Membre inférieur gauche : 1er métatarsien fistuleux. Calcanéum.— Os malaire. . 7 novembre 1904 : Curettage du 4° métacarpien droit. Amputation du gros orteil droit et de son métatarsien.
. Obs. 60. — A... Lucien, 4 ans et demi, entré à Berck le 10 juillet 1907, sorti le 11 juin 1908.— Spina-ventosa de la 1'€ phalange de l’annulaire droit. Fistuie. Enoahissement de l'articulation inférieure. Gonflement du cubitus à sa partie supérieure, du côté droit.
Obs. 61. — L... Marguerite, 5 ans et demi, entrée à Berck le 15 mars 1907, sortie le 7 Juillet 1908.— Spina-ventosa multiples : Spinaventosa ayant détruit complètement la 1° phalange du 5° doigt droit. Spina-ventosa ayant détruit l'extrémité articulaire de la 1r° phalange de de l'index gauche et envahi la base de la 2° phalange. Spina-ventosa du ° métacarpien gauche. Spina-ventosa du 1% métatarsien gauche. Mal de Pott dorsal moyen. Adénite cervicale ancienne.
Obs. 62. — G... Gabrielle, 5 ans, entrée à Berck, mai 1905, sortie avril 1907.— Tuberculoses multiples.— Membre supérieur droit : Spinaventosa du 5° métacarpien. Ganglion sus-épitrochléen.— Membre supérieur gauche : Spina-ventosa de la 1'° phalange du médius avec envahissement de l'articulation inférieure. Fistule. Spina-ventosa du 1°" métacarpien. Ganglion sus-épitrochléen, Gommes du bras, — Membre infé-
ENVAHISSEMENTS ARTICULAIRES 'æ 117
rieur droit : Spina-ventosa fistuleux de la 1"° phalange du gros orteil. — Membre inférieur gauche : Spina-ventosafistuleux de la 1° phalange dugros orteil. Tuméfaction du tibia. Calcanéum tuméfié. Abcès du creux poplité. Le 19 septembre 1905 : Evidement de la phalange du gros orteil. Séquestre extirpé. Désarticulation du médius gauche.
Obs.63. — I... Marguerite, 5 ans, entrée à Berck le 12 octobre 1906, sortie en avril 1907.— Tuberculoses multiples. Spina-ventosa de
la 1"° phalange du médius droit avec envahissement de la 2° par l'inter-
médiaire de l'articulation. Gommes de la cuisse gauche. Adénopathie trachéo-bronchique.— Ze 12 janvier 1907 : Amputation du médius droit avec la tête du métacarpien. Autopsie du doigt enlevé : La 1"° phalange est détruite dans sa partie inférieure, l'articulation envahie et la 2° phalange est détruite par sa base, en entonnoir.
A ces multiples observations, dans lesquelles l’envahisse-
ment articulaire s’est fait du côté où n’existait pas de cartilage dia-épiphysaire, s’oppose la rareté des envahissements spontanés à travers le cartilage et le point épiphysaires, obs. 45, 103, 109, 154, etc.
Obs. 64. — D... Robert, 4 ans et demi, entré à Berck le 13 mai 1903, sorti le 10 septembre 1907. — Spina-ventosa des 2° et 3° métacarpiens droits, fistuleux. Spina-ventosa grave du 2° rmétacarpien gauche avec envahissement de l'articulation et de la 1"° phalange de l'index. Spina-ventosa de la 1'° phalange du gros orteil droit, Spinaventosa des 1% et 5° métatarsiens gauches fistuleux. — Gommes. Os malaire droit.— Amputation, le 12 octobre 1903, de l’index droit. Ablation du 1°* orteil gauche. Ablation du 3° métatarsien gauche. Evidement des autres foyers métacarpiens qui sont : à droite, les 2e et 5°, à gauche, les 2e iSeRse
Obs. 64 bis. — KF.:., 6 ans, à son arrivée à Berck, en août 1909. — Envahissement inter-phalangien, Spina-ventosa de La 2° phalange du médius gauche,— Radiographie, août 1909 : La phalange est remplacée par une coque ostéo-périostique bulleuse, ouverte sur la face interne. Les deux articulations sus et sous-jacentes sont envahies. En haut, la zone dia-épiphysaire et le point épiphysaire ont disparu. En bas, l’articulation est détruite. — 3° phalange : Elle est en flexion sur la 2%. — 1" phalange : Elle présente une réaction périostique très marquée, sur ses faces diaphysaires : elle a 3 millimètres de plus que son homologue du côté droit. La soudure du point épiphysaire est plus avancée qu’à droite. Elle est en extension, l'articulation métacarpo-phalangienne n’est pas prise. La 2° phalange est en demi-flexion sur la première.
Opération le 18 octobre 1909 : Evidement de la 2° phalange, les arti-
culations sus et sous-jacentes sont envahies. 8. 1it
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La façon dont se font les envahissements articulaires est variable; dans un premier groupe de faits, nous mettrons ceux dans lesquels la lésion osseuse, gagnant l'extrémité inférieure d’une phalange ou du premier métacarpien, supérieure des quatre derniers métacarpiens, détruit cette partie de l'os. Nous avons vu que le cartilage diarthrodial,ici comme pour les grosses articulations, est un moyen de protection insuffisant ; il subit les altérations qui ont été décrites pour la hanche ou le genou, se détache de la surface osseuse qu'il recouvre, et les lésions, dès lors, envahissent l’articulation (1).
Dans cértains cas, l’envahissement articulaire se fait par un mécanisme différent ; la lésion osseuse a traversé La diaphyse et la coque ostéo-périostique; elle gagne soit directement, soit par l'intermédiaire d’une gaine tendineuse la sur-
Eic. 33. — Coupe longitudinale d’un doigt atteint de spina-ventosa de la 1" phalange, Du foyer diaphysaire est parti un prolongement fongueux qui a gagné la gaine du tendon fléchisseur, et, par elle, la face antérieure de l’articulation qu'il a envahie (M. Ménard).
face de l’articulation, puis, détruisant de dehors en dedans la capsule et la synoviale, pénètre dans l’espace articulaire. Il est évident que par ce mécanisme peuvent se réaliser les ar-
thrites métacarpo-phalangiennes commelesinter-phalangiennes (2). L'extériorisation du processus bacillaire peut suc-
(1) Il semble exister une réaction articulaire de voisinage qui n’est pas à proprement parler cette arthrite d’effraction de la lésion d’ostéite. La rougeur, la vascularisation plus marquée de la synoviale constituent un premier degré du retentissement de la lésion osseuse sur articulation. On a, dans la pathogénie de ces arthrites sans destruction des extrémités articulaires, incriminé les propagations par voie lymphatique (Lannelongue, Mauclaire, Andrieu.)
(2) Goerz avait dès 1877, reconnu ce mécanisme d’envahissement,
ENVAHISSEMENTS ARTIQULAIRES 119
céder enfin comme je l’ai dit déjà, à une disjonction dia-épiphysaire (fig. 32).
La pièce décrite dans l’observation suivante est celle d’un spina-ventosa d’une 1'° phalange, ayant évolué spontané-
ment ; je la dois à M. le D' Audion, chirurgien de l'Hôpital Bouville, à Berck.
Obs. 65. — Envahissement articulaire. Autopsie du doigt. — D... 14 ans, est entré à Bouville en janvier 1908. — Ostéo-arthrite tibio-tarsienne du pied gauche; fistules ; déjà opérée avant l’arrivée à Berck.— 5 février 1908 ; astragalectomie.— 10 avril; ablation du calcanéum. — 18 juin 1909; abcès d’une gaine tendineuse rétro-malléolaire du pied droit.— Incision le 5 novembre.— 31 mai1910, petit abcès du tiers supérieur de la face antéro-interne de la jambe droiïte.— 7 juin 1910, spinaventosa de la 1"° phalange de l'index droit. —-5 septembre, l'index droit est pris dans sa totalité, l'articulation inter-phalangienne est envahie.
ExAMEN, le 7 sept. 1910. — Grosse tuméfaction de tout le doigt. Peau rouge, infiltrée. Fistules sur la face dorsale de la 1° phalange. Une autre fistule sur la face palmaire vers son extrémité supérieure. Le gonflement remonte vers la main en suivant la gaine du tendon fléchisseur. Les mouvements inter-phalangiens sont nuls; la 2° phalange est en flexion sur la 1"°. l'articulation métacarpo-phalangienne n’est pas, semble-t il, envahie, mais l’infiltration des parties molles l’immobilise. Le 10 septembre, désarticulation métacarpo-phalangienne de ce doigt.
EXAMEN DE LA PIÈCE.— Sur la face palmaire, grosse infiltration des parties molles ; la fistule conduit sur la gaine du tendon fléchisseur qui est entouré de fongosités remontant vers la main et descendant à la face palmaire du doigt. Elles sont parties de la 1r° phalange au niveau d’une large perte de substance qui occupe le tiers supérieur de sa face palmaire. À ce niveau, la gaine périostique est irrégulièrement trépanée; l’orifice de cette trépanation a 4 millimètres de diamètre; il conduit au milieu des fongosités occupant la coque périostique. ‘En bas les produits bacillaires descendent sur la face antérieure de l’articulation, dont ils ont envahi la capsule au niveau de la zone d’adhé-
‘ rence du tendon fléchisseur à cette capsule.— Ouverture du doigt par une coupe longitudinale antéro-postérieure. Les lésions atteignent toute la première phalange et envahissent l'articulation sous-jacente.
1'€ phalange .— La gaine d'hyperostose, dure, fasciculée, présente sur sa face dorsale deux trépanations arrondies :une large ouverture répond, sur sa face palmaire, à l’envahissement du fléchisseur. Au centre de la gaine, baignant dans un tissu fongueux, un séquestre représente les ? tiers inférieurs du corps diaphysaire; celui-ci est complètement détruit dans sa partie supérieure ; la zone dia-épiphysaire subsiste. Le point épiphysaire est intact et l’articulation métacarpo-phalangienne
n'est pas atteinte. L’extrémité inférieure du séquestre dont l'aspect est celui des séquestres bacillaires, avec quelques zones éburnées au milieu de tissu rarefié, représente l'extrémité inférieure de la phalange. Le cartilage diarthrodial n'est pas détruit. Il ne semble pas que l’articulation ait été envahie par voie dirécte.
Articulation.— Ses moyens d'union sontinfiltrés de tissu néoformé; à sa face antérieure, ouverture par laquelle les lésions communiquent avec celles de la gaine du tendon fléchisseur. Les extrémités osseuses sont, l’une séquestrée, bien que revêtue encore de son cartilage diarthrodial quilui adhère peu, l’autre, la base phalangienne sous-jacente, est considérablement élargie ; à sa surface se sont déposées des couches périostiques dont la superposition donne à l’os une forme conique. En même temps, par lésions destructives du centre de la base phalangienne, une cavité en entonnoir s’est constituée, dans laquelle, le doigt étant en extension, l'extrémité de la phalange sus-jacente s’enfonce comme un tenon ; il n’y a pas d'usure inégale des bords phalangiens ; la 2e phalange est restée en équilibre sur la première ; il n’y a aucune tendance à la luxation.— Le tissu osseux de la 2° phalange est mou, friable, envahi très nettement de haut en bas par les lésions articulaires. Le point épiphysaire a disparu. L’extrémité inférieure de la 2° phalange n'est pas encore envahie macroscopiquement, et l’articulation sous-jacente paraît saine
- Ges lésions avancées se réalisent progressivement.
Avant l’envahissement véritable de l'articulation, on peut
constater les lésions qu’entraîne, sur la pièce osseuse sousjacente, le voisinage du foyer bacillaire. L'action sur le cartilage de conjugaison est parfois très marquée (1) : la phalange située au-dessous du spina-ventosa s’allonge souvent de plusieurs millimètres; son point épiphysaire se développe plus activement et sa soudure avec la diaphyse peut-être hâtée ; toutes ces modifications sont plus marquées encore quand l'articulation est envahie:
Le périoste de la phalange peut réagir et donner à cet os la forme conique qui résulte de l’épaississement de sa base. Cette réaction périostique marque, en général, l’envahissement réel de l'articulation. La phalange prend, à l'examen clinique, une forme de cône à base répondant à l'articulation envahie; par la radiographie on constate la présence d’un épaississementpériostique avec un maximum au niveau même
(1) V: obs. 73'et fig. 41, 48.
de l’annulaire gauche est prise dans sa totalité : sur son
fiée et présentant vers son extrémité inférieure une
de la base diaphysaire de la phalange, et allant s’atténuant : vers la partie moyenne de l'os. Si c’est l’articulation sous- Jacente à la phalange saine qui est envahie, il se produit, comme cela se constate très nettement sur la figure 55, un élargissement de l'extrémité inférieure de la phalange sus-jacente, qui prend un aspect de spatule.
Obs. 66. — Réaction des éléments de la base d'une pièce phalangienne répondant à une articulation menacée. — B...Yvon, 13 ans, à son arrivée à Berck, le 10 février 1910, sorti le 22 mars 1910.
EXAMEN 4 L'ARRIVÉE, — Spina-ventosa multifistuleux de la première phalange de l’annulaire gauche, en voie de guérison. Plaques de lupus sur la face dorsale du poignet gauche. Cicatrice sur la face externe du gros orteil gauche.
RADIOGRAPHIE, le 25 février 1910 .— la 1'e phalange extrémité inférieure tache claire. Gaine périostique ossi-
large trépanation. Menace d’envahissement articulaire de
l’inter-phalangienne. Réaction de la 2° phalange qui est
élargie par sa base et dont le point épiphysaire est plus
développé qu’à droite. Longueur dia-épiphysaire'de la 1r°
phalange : 37 millimètres pour 35 millimètres à droite. —
2° phalange: largeur de sa base,13 millimètres pour 9 mil= limètres à droite. Le 4° métacarpien est plus grêle du
côté de la lésion. |
On voit ainsi que l’on peut diviser en deux fee 4, Asie Lane pina-ven-
groupes les lésions des extrémités osseuses au tosa de la cours des envahissements articulaires. re phalan-
» os ge du mé- D'une part, celles qui résultent de la destruc- dan ae tion de l’extrémité de l’os sur lequel siège le fe Pre e : U ans exspina-ventosa; elle peut se faire d’une facon dif- RC
férente, suivant que l'ouverture du foyer osseux rene Le HS . ; AS os quis'es dans la cavité articulaire se réalise sur l’axe de allongé (Obs.
la tige squelettiqueou sur l’une des parties laté- res a 2 2 SIDE . “ miliime rales de l’extrémité osseuse. Dans le premier tres deplus cas, il se produit une cavité creusant la phalan- es du DT eur be 27 côté oppoge, dont l’extrémité, ainsi altérée, prend l’as- SA.
pect d’une concavité osseuse dans laquelle est recue la phalange sous-jacente, elle même envahie; ceci est
évident sur la figure 27. Il s’agit dans ces cas, dont on trouve encore un exemple sur la figure 31, de foyers actifs répondant à l'extrémité inférieure du corps d’une phalange et, très fréquemment, ayant déterminé un excès de croissance de l’os (fig. 34).
Au contraire, si la destruction de l'extrémité osseuse s’est faite seulement d’un côté ou de l’autre de l’axe longitudinal, il subsiste une partie plus ou moins grande de la surface articulaire dont la partie symétrique est remplacée par une dépression dans laquelle tombe la base de la phalange sousjacente, car il s’agit surtout de l'extrémité inférieure des phalanges.
D'autre part, les lésions de la phalange sous-jacente à l'articulation atteinte; elles consistent en une destruction progressive de la base de cette phalange.
Les luxations se trouvent réalisées lorsque la destruction . des surfaces articulaires s’est produite asymétriquement par rapport à l'axe du doigt. Le premier résultat de l’envahissement des pièces squelettiques est de diminuer leur consistance au niveau des zones atteintes : c’est là le facteur essentiel des déplacements qui peuvent succéder aux altérations des extrémités osseuses et à la destruction, plus ou moins complète, des moyens d’union de l'articulation. Ces déplacements se réalisent sous l'influence de l’action musculaire, qui.ne devient un agent de luxation que grâce à l’état des pièces sur lesquelles elle agit.
Lorsqu'une articulation est menacée ou envahie, les pièces qu’elle unit se mettent en flexion (flexion métacarpo-phalangienne, flexion inter-phalangienne). Ce fait est commun à la première période de tous les envahissements articulaires des doigts ; il est l’analogue des attitudes que l’on observe au niveau des grosses articulations, et pour la pathogénie desquelles on peut invoquer, soit la théorie de Bonnet (de Lyon), soit l’action du groupe musculaire le plus puissant, contracturé, comme son antagoniste, pour immobiliser la jointure. Que l’on attribue ou non à cette contracture musculaire J’attitude des segments osseux, on ne peut lui refuser le rôle d’agent efficace dans la genèse des déplacements qui pourront succéder à cette première période (1). L’'attitude a pour effet de localiser l’action des muscles les plus puissants, ici des fléchisseurs.
(1) Les ligaments glénoidiens, et latéraux, assurent, au cours des mouvements.
DL
Dans la flexion des pièces osseuses du doigt les unes sur les autres, l’action des fléchisseurs s’exercedifléremm ent suivant qu’il s’agit des 1" ou des 2° et 3 phalanges (2). La première phalange, en flexion sur la tête métacarpienne, est appliquée contre celle-ci par la partie dorsale du rebord de sa surface articulaire : c'est sur ce point que se produira l'usure de la base phalangienne, et il en résultera une Juxation en avant, lorsque le rebord ne s’opposera plus au glissement dans ce sens de la phalange. S'il s’agit d’une 2° phalange,
FrG. 35. — Attitude des segments des doigts dans les envahissements articulaires : la 1° phalange tend à passer en avant de la tête métacarpienne (hyperextension) — la 2° phalange est en flexion sur la 1" en arrière de laquelle sa base tend à glisser. 1/2 grand. nat.
l’action des tendons fléchisseurs, fixés à la face palmaire de la 1r° phalange par leur gaine, se décompose au niveau de ce point de réflexion ; il en résulte l'application de la partie antérieure du rebord glénoïdien contre l'extrémité phalangienne sus-jacente; lorsque la phalange sous-jacente se déplace, elle tend à se luxer en arrière.
L’attitude des doigts peut se déduire facilement de cette mécanique pathologique; à la phase active l’infiltration des parties molles masque les rapports des extrémités osseuses. La phalange qui va subir le déplacement est d’abord en flexion, puis, lorsque ce déplacement a commencé, elle se met en hyperextension, s’il s’agit d’un envahissement métacarpo-phalangien, reste en flexion, s’il s’agit d’une lésion inter-phalangienne (fig. 35). J’étudierai les signes cliniques des luxations des doigts dans la 2° partie de ce chapitre.
Lesenvahissements des articulations métacarpo-carpiennes par des lésions des métacarpiens ont été décrits par M. Ménard. Boricaud {1) et Girard (2) les signalent.
Andrieu (3), a précisé, dans un travail très intéressant, les
qu'exécutent les pièces les unes sur les autres, leur maintien dans l’équilibre physiologique. Les luxations résultent d’altérations des extrémités osseuses modifiant la statique des doigts et de destructions des moyens d'union qui permettent le déplacement de ces extrémités osseuses.
(2j M. Lannelongue (Lec. Clin.), explique la production des luxations métacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes dans un sens déterminé, par l’action dominante des fléchisseurs des premières et des extenseurs des deuxièmes phalanges.
(1) Boricaup: De la Carpeclomie, Th. Paris, 1900.
(2) Grrarp : La Tuberculose du poignet chez l'enfant, Th. Paris, G, Steinheil,
(3) J. Anprinu: La l'uberculose du tarse chez l'enfant, Th, Paris, Steinheil,
extensions au tarse des foyers métatarsiens. Il résulte de ces recherches que l’origine métacarpienne ou métatarsienne des tuberculoses du carpe et du tarse n’est pas rare chez l’enfant. Les quatre derniers métacarpiens ou métatarsiens peuvent être le point de départ de ces envahissements ; l’articulation du 1° avec le trapèze ou le 1°" cunéiforme, est efficacement défendue par le cartilage de conjugaison qui répond à l'extrémité proximale de cet os.
FiG. 36. — Spina-ventosa des 4° et 5° métatarsiens, ayant envahi l'articulation de ces os avec le cuboïde, lui-même infiltré par le foyer tuberculeux. (M. Ménard.)
La réalité anatomique de ces envahissements peut-être démontrée soit par des pièces comme celle que représente la figure 36, que je dois à M. Ménard, soit par leur constatation au cours d'interventions.
Obs. 67.— Spina-ventosa des 2° et 5e métacarpiens, envahissement du carpe.— B..., Henri, 4 ans, Entré à l'Hôpital Maritime de Berck, le 6 juillet 1904, avec des lésions de tuberculose multiples. Kératite ulcéreuse. Ostéo-arthrite du genou droit. Tuberculose fistuleuse des 2° et 5° métacarpiens, de la partie supérieure du 4e, Tuberculose fistuleuse du poignet.
2 janvier 1905. — Evidement du 2 métacarpien. Séquestre occupant les 2/3 supérieurs de l'os. Kvidement du 5° métacarpien, séquestré en haut. Ces deux os, perforés en haut, sont en communication avec le foyer du carpe qui va de l’un à l'autre. La partie supérieure du poignet semble indemne. Poignet enlevé en totalité.
Obs. 68. — C..., fille, 8 ans 1/2, entre à l'hôpital maritime le 8 septembre 95 pour des lésions multiples de tuberculose.
La petite malade est soignée, pour une double arthrite du poignet et du genou, avec les injections de chlorure de zinc.
De septembre 95 à mars 96 la lésion du poignet ne présente aucune amélioration. Le 11 mars 96 on pratique l'évidement partiel du carpe à travers une incision unique. Une récidive survient à la fin de l’année 96. Les masses fongueuses avaient ulcéré le poignet en avant et en arrière. Elles nécessitent une opération complémentaire en janvier 97. L'article est ouvert et une exploration attentive dénonce sur le 4° métacarpien, un foyer communiquant avec la lésion radio-carpienne et paraissant être la localisation originelle qui aurait échappé à la première intervention (Obs, I, in th. Boricaud).
Obs. 69. — D..., Jeanne, 11 ans 1/2 à Berck le 12 juiu 1895.— Tuberculose multiples. Le deuxième métacarpien droit est augmenté de volume multifistuleux. Le poignet ne semble pas atteint. Le 8 juin 1896. Intervention sur le 2° métacarpien droit; de là on est conduit à l’évidement du carpe envahi. Autopsie le 2 janvier 1900 : le poignet droit est trouvé guéri: les métacarpiens 2° et 3° ont leur extrémité carpienne
évidée (Obs, IT, Zbid.).
Obs. 70. — D..., Georges, 2 ans 1/2, à Berck le 14 janvier 1897, pour des lésions tuberculeuses multiples : 2° métacarpien, {r° et 22 phalanges de l'index, 1" phalange du médius gauche, 3° métacarpien, 1"* phalange du pouce droit. Le 29 mars 1897 : Résection de l'extrémité supérieure du 3° métacarpien droit. Le foyer communique avec le poignet. Evidement du carpe (Obs. IV, Jbid.).
Obs. 71. — L..., René, 3 ans, à Berck le 12 juillet 1909. Spinaventosa du 3° métacarpien. Ze 25 septembre 1909 : Evidement de cet os ; on trouve son extrémité supérieure détruite et le carpe envahi. Evidement et drainage du carpe. Résultat éloigné, février 1900 : limitation des mouvements du médius par adhérence du tendon extenseur au tissu de cicatrice (Obs, VII, Zbëd.).
Obs. 72— L..…., Ernest, 18 ans, entré à l'hôpital le 1° février 1897, spina-ventosa du 3° métacarpien droit avec fistule et abcès. Le7 février 1897 : Evidement des métacarpiens ; la propagation existe aux os du poignet. Evidement du carpe (Obs. X, Zbid.).
Dans une autre catégorie de faits, je placerai ceux où la radiographie permet de préciser l’état des os, dontles lésions s’accompagnent de signes cliniques d’envahissement du carpe. Les observations suivantes sont, à ce point de vue, particulièrement démonstratives :
Obs. 73. — Spina-ventosa du 5° métacarpien. Envahissement du carpe constaté cliniquement et par la radiographie. — P..., Clarisse, 7 ans, à son arrivée à Berck, le 10 août 1910.
ExAMEN CLINIQUE, de 12 août 1910 — Antécédents. — Premières manifestations bacillaires au niveau du postéro-tarse, il y a trois ans. Soignée à Paris par despointes de feu profondes. IL y a moins d’un an, début des lésions du 5° métacarpien gauche, augmentation progressive d'une tuméfaction ne s’accompagnant d’aucune douleur; peau violacée, tendue. pr
Main gauche. — Sur la face dorsale, en occupant la moitié interne, tuméfaction volumineuse; peau violacée avec large ulcération d’aspect bacillaire, répondant à la partie inférieure de la face dorsale du 5° métacarpien. À l'extrémité inférieure de la face dorsale du 4°, cicatrice de fistule adhérant à l’os.— 5° métacarpien : Toute la région à laquelle il répond est le siège d’une infiltration considérable et dure. Cette région hypothénarienne a, ‘de ce côté, une épaisseur antéro-postérieure de 3 cent. 1/2 pour 1 cent. 1/2 à droite. La tuméfaction commence à l’articulation métacarpo-phalangienne et remonte sur le massif carpien qui est épaissi. Les mouvements radio- et médio-ca#piens sont normaux ; de même tes métacarpo-phalangiens qui ne sont limités que par l’infiltration des parties molles. Le 5° doigt n’a que 11 centimètres (depuis la styloïde cubitale jusqu'à son extrémité) à gauche, pour 12 centimèetres à droite ; iltombe et l’enfant ne peut le redresser : le tendon extenseur paraît détruit. — 4° métacarpien : Perdu sous l’empâtement quiempiète sur lui, il paraît plus court que celui du côté opposé. La 1'° phalange de l’annulaire est maintenue en extension forcée par la rétraction de la fistule cicatrisée qui se voit sur la face dorsale de l'extrémité inférieure du 4° métacarpien; elle forme, avec la face dorsale de la main, un angle très ouvert en arrière. L'articulation métacarpo-phalangienne n’est pas envahie, mais ses mouvements de flexion sont très limités par la cicatrice et l’ascension de la tête du métacarpien. — Gros ganglion sus-épitrochléen.
Pied gauche. — Gros orteiltrès augmenté de volume, peau violacée. Fistules sur la face interne et à la base du 1% espace interdigital. Le 1 métatarsien ne paraît pas envahi, mais la 1" phalange semble détruite et l'articulation inter-phalangienne est prise.
Autres lésions bacillaires (Résumé) : Ostéite de l’extrémité inférieure de l’humérus droit. Adénopathie axillaire. Tuberculose du postérotarse droit avec envahissement de la tibio-tarsienne.— Ætat général médiocre. Polymicroadénopathies.
RaDioGRAPHIE, le 23 août 1910; — Main gauche : Le 5° métacarpien est remplacé par une coque ostéo-périostique volumineuse. Largeur : à gauche, 15 millimètres pour 5 millimètres à droite ; longueur : à gauche, 30 millimètres pour 33 millimètres à droite.
Les deux tiers inférieurs sont, dans leur moitié interne, occupés par
une large tache claire qui paraît s'ouvrir dans la région hypothénarienne. En haut, à l'extrémité supérieure du métacarpien, autre tache claire S'ouvrant vers l'articulation métacarpo-carpienne. Restes, à cette extrémité, de la base du métacarpien.— En bas, le point épiphysaire apparaît, non recouvert par l’hyperostose., La zone dia-épiphysaire a disparu. L’articulation métacarpo-phalangienne est menacée sur sa face externe par un abcès qui apparaît sur la radiographie, parti de la trépanation de la région voisine de la gaine.
La base de la 1° phalange est élargie, elle à 9 milllimètres pour S millimètres à droite. Le corps phalangien est modifié d'une façon qui rappelle l'allongement atrophique. Zargeur de la phalange, à la partie moyenne de la diaphyse : 4 millimètres du côté malade, 5 1/2 du côte sain [les deux mains ont été radiographiées à une distance scrupuleusement égale et de la plaque, et de l’ampoule;. Longueur diaphysaire : 21 millimètres 1/2 du côté malade, 20 millimètresdu côté sain.
Le 4e métacarpien est plus court que celui du côté opposé : 34 millimètres à gauche, pour 37 à droite. Largeur au niveaude l'extrémité inférieure de-la diaphyse, 7 millimètres pour 8 à droite; la soudure diaphysaire est plus avancée qu’à droite. La diaphyse est plus mince qu'à droite, et recouverte sur sa face interne d’une couche d’hyperostose, épaisse et foncée, regardant le 5° métacarpien malade.
Obs. ‘74. — Spina-ventosa des 3° et L° métacarpiens ; envahissement métacarpo-carpien. — V... Marie,6 ans et demi, à son entrée à Berck le 12 août 1910.
EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Arthrite médio-carpienne et carpo-métacar--
pienne droite. Fistules dorsales. Ganglions axillaires “orrespondants. Gommes bacillaires sur la face externe de la cuisse droite. Traitement antérieur : ponctions de l’abcès du dos de la main.
RADIOGRAPHIE, le 16 août 1910, — Main droite. — 3° métacarpien, réaction périostique sur ses deux faces, comblant leur concavité. Longueur dia-épiphysaire : 46 millimètres des deux côtés. — 4° métacarpien : Grosses lésions périostiques, gaine épaisse avec taches claires ; l’une d’elle vers l'extrémité supérieure de la diaphyse s'ouvre dans l’interlione métacarpien 3 et k. Longueur dia-épiphysaire : 41 millimètres du côté malade, 38 1/2 du côté sain. 5° métacarpien : Réaction périostique légère sur la face externe de sa diaphyse.— Carpe : l'ossification est plus active du côté malade ; os plus sombres; grand os et os crochu plus gros qu’à gauche.
EXAMEN CLINIQUE, le 2 septembre 1910. — Main droite : Grosse'tuméfaction sur la face dorsale, profonde, sous les tendons, résistante avec points ramollis. Peau envahie et tendue. Cette tuméfaction répond plus particulièrement au 4° métacarpien, empiétant sur le 3° en dehors, le 5e en dedans. — Ælle remonte sur le carpe jusqu’à un travers de doigt du radius. Les tendons extenseurs ne sont pas pris dans
l'empâtement. Mouvements : les radio- -carpiens sont normaux, les médiocarpiens sont limités ; Les os de la 2° rangée du carpe sont épaissis. Ganglion sus-épitrochléen. Fistules dorsales de la main donnant du pus séreux abondant.— Ætat général médiocre. Polyadénopathies cervicales.
Coxczusion : Il semble que les lésions qui ont cliniquement envahi le carpe, aient leur point de départ au niveau du 4° métacarpien, très nettement malade et dont l’atteinte est beaucoup plus avancée, vue sur la radiographie, jus celle de la métacarpo-carpienne, qui est encore minime.
Les observations sontnombreuses, enfin, où, cliniquement, les tuberculoses du poignet ont été considérées comme le résultat de l'extension d’un foyer métacarpien.
Obs. ‘75. — G... Suzanne, 5 ans et demi, entrée à Berck en décembre 1905, sortie en septembre 1906.-— Spina-ventosa du 2° métacarpien droit avec extension au poignet, spina-ventosa de la 1"° phalange de l’annulaire gauche fistuleux, gommes cutanées multiples sur les quatre membres.
Obs. 76. — T... Suzanne, 3 ans et demi, entrée à Berck le 18 jan-
vier 1907, sortie le 17 octobre 1907.— Spina-ventosa du 2° métacarpien |
avec envahissement du poignet droit, spina-ventosa de la 1r° phalange du 3° orteil du pied droit avec envahissement articulaire et de la 2° phalange, cicatrices de gommes au-dessus de l'olécrâne. Le 13 mai 1907 : amputation du 3° orteil droit, les deux phalanges sont prises. La 3° est élargie, ongle plat, large et mince.
Obs. 77. — B... Hélène, 2 ans, entrée à Berck, le 10 août 1908. Spina-ventosa du 2° métacarpien droit avec envahissement du poignet. Abcès traité par ponctions; ganglions sus-épitrochléen et axillaires.
Obs. 78. — P..., garçon, 8 ans, à son entrée à l’hôpital en novembre 1898 pour des lésions de tuberculose multiples. — Membre supérieur g gauche : Spina-ventosa du 2° métacarpien. La rangée inférieure du carpe est menacée, car un gonflement profond s'étend tran s-
versalement depuis le 4° métacarpien jusqu’ à 4 centimètres vers le
bord interne de la face dorsale de la main.— Membre supérieur droit: Tuberculose diffuse du poignet avec fistule à la face dorsale et à la
face palmaire. L'affection paraît avoir comme pont de départ un spina-ventosa du 2e métacarpien droit.
Obs. 79. — V... Georgette, 9 ans et demigentrée à Berck le 15 septembre 1905, sortie le 13 mars 1906. — Spina-ventosa du 5° métatarsien, guéri, propagation dans la région du tarse.
Obs. 80.— M... Esther, 10 ans, entrée à Berck, février 1906, sortie octobre 1906. — Spinasentose du 3° et du 4° métatarsien don en-
vahissement léger du tarse ; opérée à Paris le 29 mai 1906: évidement
et ablation presque complète du 4° métatarsien, grattage de la fistule du 3°.
Par contre, il est des cas où l’on ne peut qu'assez difficilement affirmer le début métacarpien d’une lésion métacarpocarpienne ; tel est le cas suivant où, cliniquement, les fistules avaient été rattachées aux métacarpiens, dont l’extrémité supérieure seule est atteinte, et dont la réaction périostique, recouvrant le reste de leur diaphyse, paraît être le résultat de la lésion carpo-métacarpienne, qui semble primitive.
Obs. 81. — Coexistence de lésions métacarpiennes et carpiennes ; diagnostic du début difficile. —J... Adrien, 9 ans, entré à Berck, le 16 mars 1910, sorti le 18 juin 1910.
EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa fistuleux des 3° et 4° métacarpiens gauches. Fistules sur la face dorsale, avec abcès tendant à s’ouvrir à l’éminence hypothénar. Envahissement de l'articulation carpo-métacarpienne. La radio-carpienne est libre.
RADIOGRAPHIE, le 18 mars 1910, — Grosses lésions de la région carpo-métacarpienne gauche; les extrémités supérieures des quatre derniers métacarpiens sont atteintes. Les lésions occupent tout l’interligne métacarpo-carpien et les os de la 2° rangée du carpe.
Métacarpiens : Le 5° est détruit au niveau de son extrémité supérieure très élargie et sombre. L'extrémité inférieure est peu atteinte, de même que celles des métacarpiens suivants. Grosse réaction périostique avec maximum en haut, s’atténuant jusqu’à l'extrémité inférieure de la diaphyse. Mêmes lésions, moins accentuées sur les 4° et 3° métacarpiens. Le 4° est peu atteint. Son périoste a réagi sur la face ex. terne de la diaphyse seulement.
Interligne carpo-métacarpien : Il est complètement envahi avec prolongement des lésions dans l'interligne, grand os — os crochu et,en dedans de ce dernier, vers la médio-carpienne.
Les os du carpe : Le grand os et l'os crochu sont en partie détruits au voisinage des 5° et A° métacarpiens.
2 avril 1910 : Ponction des abcès. Pus hémorragique. Injection de thymol camphré.
10 juin 1910 : Foyer de ramollissement dans le poumon gauche qui provoque le départ immédiat de Berck.
Obs. 82. — Lésions carpo-métacarpiennes. — R... Robert, 8 ans, à son arrivée à Berck, le 12 août 1910, BAIL LEUL (9
ExAMEN A L’ARRIVÉE. — Cicatrice d'amputation du 1° orteil et de son métatarsien du côté droit. Arthrite médio-carpienne et carpo-métacarpienne ; tuméfaction sur la face dorsale du poignet droit, à sa partie moyenne; elle ne s'étend que sur les bases des 2°, 3* et 4° métacarpiens. Attitude normale avec légère adduction. Epaississement antéro-postérieur du massif inférieur carpien au niveau du trapèzoïde et du grand os.
RapioGrAPE, le 30 août 1910, — Main droite : Les lésions siègent au niveau de la région métacarpo-carpienne des 2° et 3° métacarpiens. Décalcification et destruction de ces os :
Le 2° métacarpien est détruit au niveau de sa base sur une hauteur de k millimètres. Sur le reste de l’os, réaction périostique, surtout marquée sur la partie inférieure de la face externe. Longueur dia-épiphysaire : côté malade, 41 millimètres; côté sain, 47 millimètres; largeur, à partie moyenne de la diaphyse, côté malade 7, côté sain 5 1/2 (expliquée par réaction périostique). Largeur, à l'extrémité inférieure de la diaphyse, 10 millimètres des deux côtés. Zone dia-épiphysaire et point épiphysaire identiques des deux côtés.
Le 3° métacarpien est détruit surtout dans sa partie interne. Réaction périostique sur sa face externe. Longueur dia-épiphysaire, 38 millimètres du côté malade; 43 du côté sain. Largeur : diaphyse à sa partie moyenne, 8 millimètres à droite et 6 millimètres à gauche; à son extrémité inférieure, 10 millimètres des deux côtés.
Le trapèze est envahi dans sa partie interne seulement. Ossification
beaucoup plus avancée que du côté sain.
Le trapèzoïde est décalcifié dans toute son étendue, mais n’est pas plus gros que celui du côté sain, Il paraît malade.
Le grand os est détruit sur une hauteur de 5 millimètres.
L'interligne est occupé par des taches qui répondent à des fongosités, pénétrant dans linterligne trapèzoïde — grand os, vers la médiocarpienne.
Pied droit : Disparition presque complète du 1° métatarsien.
EXAMEN CLINIQUE, le 7 septembre.— Antécédents: Le débutdela lésion carpienne remonterait àun mois environ. — Main droite : Sur la face dorsale, tuméfaction profonde, au-dessous des tendons extenseurs, dure, résistante, elle répond à l'extrémité supérieure des métacarpiens 2 et 3 et remonte sur les os de la 2° rangée, trapèze, trapézoïde, grandos, qui sont épaissis. L’index et le médius, d'aspect très normal ont chacun 5 millimètres de moins que leurs homologues de gauche. Les mouvements radio-carpiens sont conservés ; les médio-carpiens sont limités; tout le massif carpien est immobilisé. Pas de ganglion sus-épitrochléen.— Pied droit : Cicatrice fistuleuse d'ablation du 1°° métatarsien, augmentation d'épaisseur et empâtement douloureux du tarse antérieur, cunéiformes et scaphoïde. Lésion non é teinte.
EXAMEN GÉNÉRAL. — Bon état général. Ganglions cervicaux. Rien de viscéra
rÉATE
