LÉSIONS DES PARTIES MOLLES
Lésions des parties molles — L'envahissement des différents éléments péri-osseux engendre les abcès, les fistules, les lésions des gaines tendineuses.
Ces lésions ne présentent que quelques caractères anatomiques à signaler ici; nous les décrirons plus longuement au chapitre des signes cliniques.
Abcès. — Leur histologie est celle des abcès froids. On peut les distinguer en antérieurs, postérieurs et latéraux. Les premiers sont les moins fréquents à cause de la disposition anatomique de la région. Certains abcès peuvent envahir les gaines palmaires (obs.53, 65), ou dorsales (obs.73), des tendons. On peut observer des abcès d’origine osseuse se pédiculisant et tendant à s’isoler de leur point de départ (obs. 25).
Fistules. — Elles succèdent à l’envahissement de la peau par le processus tuberculeux des abcès. On peut les voir répondre assezexactement à la trépanation de la coque ostéopériostique, par laquelle se sont fait jour les fongosités qui ont engendré l’abcès; d’autres fois, elles succèdent à une certaine migration de cette collection dictée par la disposition anatomique de la région. Nous décrirons leurs caractères après ceux des abcès.
Ulcérations. — Elles peuvent accompagner lés fistules et sont, elles aussi, de nature tuberculeuse ; elles succéderont ou bien à un envahissement de la peau au voisinage d’une fistule, ou bien à sa destruction, de dedans en dehors, par l'infiltration des parties molles du doigt. Des ulcérations parfois résultent de l’ouverture de petits abcès ou de gommes, indépendants de la lésion osseuse, et ne siègeant pas sur le
‘trajet des lymphatiques qui en émanent.
Lésions tendineuses.— Les tendons extenseurs sont plus souvent atteints que les fléchisseurs. Ils peuvent être détruits au cours d'une longue suppuration. Après guérison du foyer, on observerasoitla perte totale des mouvements répondant au rôle du tendon (destruction), soit la rétraction du tendon immobilisé dans sa gaine parle processus cicatriciel.
20 Ostéites à forme anatomique dia-épiphysaire.
Contrastant avec les lésions que nous venons de décrire, celles de la forme dia-épiphysaire des ostéites bacillaires des petits os longs, se présentent avec des caractères particuliers : elles sont localisées, s'étendent peu vers la diaphyse, évoluent d'une façon très comparable à celle des tuberculoses des grands os longs.
Nous verrons, en étudiant les signes cliniques qui répondent à ces lésions, qu’à ce point de vue aussi on peut individualiser une forme, surtout fréquente chez les enfants audessus de 5 ans, à mesure que l’on s'éloigne de cet âge.
J'ai déjà dit qu’à ce moment, de 5 à 15 ans, les métacarpiens, les métatarsiens, les phalanges possèdent un canal
‘ médullaire interposé aux deux extrémités spongieuses de la diaphyse. Ils ont pris l’aspect de véritables os longs ;comme sur ces derniers, la bacillose évolue de préférence au voisinage de leur portion bulbaire. Il n’y a plus de lésion à siège vraiment diaphysaire, mais seulement retentissement du foyer sur les éléments anatomiques de l'os entier.
Il m'a paru que les détails que j'ai exposés touchant l’état anatomique et physiologique des petits os longs, dictaient la genèse de ces deux formes d’ostéites tuberculeuses, le spina-ventosa des très jeunes et la forme dia-épiphysaire des plus âgés. Ces caractères anatomiques des petits os longs au cours de la seconde enfance vont s’accentuant avec l’âge et arrivent vers la 16° année, lorsque l'épiphyse est soudée à la diaphyse, à réaliser le type adulte. Pour ce qui est de la pathogénie de la forme dia-épiphysaire, les faits essentiels me paraissent être : 1° L'activité localisée au cartilage dia- -épiphysaire, et la production, qui se poursuit sur sa face diaphysaire, de tissu osseux jeune ; 2° La formation du canal occupé par de la moelle diaphysaire; 3° l’amincissement de la cloison cartilagineuse dia-épiphysaire qui tend à disparaître.
Valette (1) a donné dans sa thèse plusieurs observations cliniques se rapportant àune forme dite, par Chalot, de Tou-
(1) Vazerre, in Thèse de Toulouse, 1894-95, n° 76. — Os. XI: communiquée par CHaLor. 5e ventosg ostéo- dhculaue) métatarso-phalangien. —h\H Marne, 35 ans. — Ogs. XIT: communiquée par CHALOE Spina-ventosa osltéo-articulaire métacarpo-phalangien. Désarticulation. Guérison, — G. Marie, 48 ans.
OSTÉITES A FORME ANATOMIQUE DIA-ÉPIPHYSAIRE 133
louse, épiphyso-articulaire ; il la conçoit comme ayant un siège épiphysaire et une tendance à envahir l'articulation « qui semble prise d'emblée ». La lésion débuterait au niveau des . têtes osseuses. Ces observations s'adressent sans doute à la forme que nous décrivons; elles la montrent existant chez les adultes.
J'aurai l'occasion, en faisant le diagnostic de la nature bacillaire de cette forme, de signaler plusieurs observations données par Cottin{1),auxquelles futattribuée la signification de cas d'ostéomyélite des petits os longs. Il ne me semble pas discutable que plusieurs d’entre elles appartiennent à la forme dia-épiphysaire des ostéites tuberculeuses.
Je n'ai pas rencontré de pièce anatomo-pathologique de cette forme. Dans plusieurs compte-rendus d'interventions, j'ai trouvé les détails suivants : «siège des lésionssur l’extrémité inférieure de l’os, pas de séquestre, curettage d’une caverne» ; souvent l'articulation métacarpc-phalangienne était envahie. La radiographie me permettra de décrire ceslésions.
Le début du foyer paraît se faire dans le bulbe diaphysaire; ce foyer s'étend peu du côté du corps de l'os ; il envahit au contraire la zone dia-épiphysaire. Ceci se voit sur la figure 37, qui représente un métacarpien atteint de cette variété d'ostéite et appartenant à l'observation suivante :
Obs. 83. — Ostéite tuberculeuse à forme dia-épiphysaire du 2° métacarpien et de la 1"° phalange de l'annulaire. Méningite tuberculeuse, — C... fille, 11 ans, à son arrivée à Berck, le 12 juin 1908, sortie le 10 février 1909.
EXAMEN A L'ARRIVÉE.— Spina-ventosa du 2e métacarpien gauche et de
la 1r° phalange du 4° doigt gauche.
Le 1° juillet 1908 fistule sur la face externe de la 1° phalange de
l’annulaire gauche. ; 16 novembre 1908. Opération : Incision sur la face externe. La gaine d’hyperostose est mince; on enlève un petit séquestre qui représente la base de la diaphyse de la 1° phalange.
20 février 1909: Phénomènes de réaction méningée bacillaire. L'enfant
est emmenée par les parents, RapioGrAPuie de janvier 1909 (ge. 37). — Main gauche. — 2° méta-
(1) Corrin, Thèse de Paris, 1879.
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134 , ANATOMIE PATHOLOGIQUE carpien : Lésions de l'extrémité inférieure dela diaphyseau voisinage de la zone dia-épiphysaire qui est envahie. Les lésions sont surtout mar-
Fic. 37, — Ostéite dia-épiphysaire du 2° métacarpien gauche, et lésion analogue sur la 1re phalange de l’annulaire. Enfant de 11 ans (Méningite tuberculeuse, TZ obs, 83). 2/5 grand. nat.
quées sur la partie interne où se voit une perte de substance, qui s’ouvre dans le 2° espace interosseux; l'articulation métacarpo-phalangienne n’est pas envahie. Le métacarpien à 51 mill. 1/2, pour 58 millimètres à droite. La diaphyse, à sa partie moyenne, a unelargeur égale des deux côtés. La 11° phalange a 32 millimètres de longueur des deux côtés. Elle est plus mince du côté malade. Son point épiphysaire est développé et sa soudure est plus avancée que du côté droit.
L’index gauche est rentrant de 6 millimètres.
17€ phalange du médius : Elle est atteinte dans toute son étendue ; les lésions sont maxima au niveau de la partie externe de sa base, où se voit une large perte de substance intéressant la zone dia-épiphysaire. La phalange gauche n’a que 26 millimètres pour 33 millimètres pour la phalange droite. La 2e phalange est allongée et présente une réaction périostique marquée au niveau de sa base diaphysaire. La 2° phalange est en flexion sur la première.
Sans doute l’envahissement de la zone active est-il facilité par la tendance à l’ossification dont elle est le siège; le
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foyer peut traverser le cartilage de conjugaison en provoquant devant lui une bande d'ossification, et envahir l'épiphyse ; un exemple de cet aspect, en bouton de chemise, que peut prendre la lésion est dessiné ici, figure 38. 11 semble que le contact du foyer avec le cartilage actif ait provoqué l’ossification de ce dernier et que l’envahissement vers le noyau épiphysaire se soit fait parce trait d'union osseux dia-épiphysaire.
Obs. 84. — Forme dia-épiphysaire : foyer traversant le cartilage de conjugaison. — L... Paul, 8 ans, à son entrée à Berck, le 10 juillet 1908. Sorti le 12 février 1909.
PREMIER sÉJour A BERCK, du 10 décembre 1904 au 10 février 1907. — Tuberculose indiscutable ; au cours de ce séjour, il a subi les interventions suivantes : Evidement du calcanéum à gauche. Astragalectomie à droite. Evidement d'un spina-ventosa de la première pha-
Fic. 38. — Main droite : foyer dia-épiphysaire, avec deux portions renflées répondant à ces points, et une partie mince traversant le cartilage actif, — Main
gauche : 11° phalange du pouce écrasée et subluxée. Métacarpien vieil. Destruction du versant externe de la 2° phalange de l'index; 3€ phalange tombée en dehors. — Enfant de 8 ans (obs. 84), 1/2 grand. nat.
lange du pouce gauche. Amputation du médius droit. Résection du coude droit.
Rap1oGRAPHIE, le 16 juillet 1908 (fig. 38). — Main droite : Le 2e méta- ‘carpien, est atteint au niveau de l'extrémité inférieure de sa diaphyse et de son épiphyse. Une tache claire occupe la région bulbaire de la diaphyse ; elle est arrondie, et s'engage par un prolongement étroit à travers la zone dia-épiphysaire qui est ossifiée, dans sa partie moyenne ; elle se continue, au centre de l’épiphyse, avec une large tache claire qui en occupe la majeure partie. Le corps du métacarpien n'est pas atteint. Son extrémité inférieure est un peu élargie.
Main gauche : La 1"e phalange du pouce est déformée, très raccourcie, et n’a que 11 millimètres, pour 18 millimètres du côté droit. Elle paraît avoir subi un écrasement. Son point épiphysaire est soudé. Elle est subluxée en avant sur le métacarpien, dont la tête très volumineusea réagi à l’envahissement articulaire.
La 2e phalange, dont le point épiphysaire est lui aussi augmenté de volume, est en flexion et subluxée sur la 1r°.
Le 2° métacarpien présente au niveau de sa zone dia-épiphysaire des lésions guéries. Le point épiphysaire est conservé, l'articulation n’est pas envahie; mais la soudure dia-épiphysaire est réalisée, alors que le cartilage se voit encore sur les métacarpiens voisins. L’extrémité inférieure de la diaphyse est élargie. Son corps est court, atteint dans toute son étendue de lésions réactionnelles. L’index est rentrant de 10 millimètres environ.
La 2e phalange de l'index est envahie dans toute son étendue. Son extrémité inférieure est affaissée dans sa moitié externe, et la 3° phalange, dont le point épiphysaire volumineux exprime l’envahissement articulaire inter-phalangien, s'incline sur ce versant, formant avec la 2° phalange un angle ouvert en dehors.
Obs. 84 bis. — Ostéites tuberculeuses dia-épiphysaires. — V... Fernant, 12 ans à son arrivée à Berck, en août 1909.
EXAMEN À L’ARRIVÉE.— Spina-ventosa du 2° métacarpien droit opéré et encore fistuleux. Spina-ventosa du 3° métacarpien gauche, non opéré. — Ganglions sous-maxillaires bilatéraux.
RADIOGRAPHIES. — 1° de juin 1908 (1° séjour à Berck).— Le 2° métacarpien droit présente des lésions très marquées, au niveau de sa zone dia-épiphysaire, et remontant sur sa diaphyse qui est entourée d’une gaine périostique volumineuse et irrégulière, — Le 3° métacarpien gauche est atteintde lésions osseuses très peu marquées, Son corps diaphysaire est entouré d'une gaine périostique régulière qui comble les con-. cavités de ses 2 faces (fig. 22).
2° de septembre 1909, — Ze 2% métacarpien droit, qui a été opéré de nouveau, est resté gros, mais parait guéri. — Le 3 métacarpien gauche est d'apparence presque normale; la gaine périostique a disparu.
L'épiphyse peut être elle-même détruite, et l'articulation ouverte; dans ce cas, comme sur la figure 39, qui appartient à , . . rs , l'observation 109, on peut voir une véritable caverne creusée
Le
OSTÉITES A FORME ANATOMIQUE DIA-ÉPIPHYSAIRE 137 , - , Mate > ,» . , . ] dans l'extrémité inférieure du métacarpien, s'ouvrir dans l’ar
ticulation.
