LA A

Vu

F1G. 39. — Ostéites à forme dia-épiphysaire, des 2° et 3° métacarpiens. — L'ex trémité inférieure du 2° est en majeure partie détruite (Obs. 109.)

L’envahissement articulaire peut se faire sans lésions aussi marquées ; il en est ainsi sur la figure 40. La base de la première phalange réagit en s’épaississant et témoigne de la

lésion articulaire.

Obs. 85.— forme dia-épiphysaire. Envahissement de l'articulation. — M... Marcel, 14 ans, à son arrivée à Berck, le 10 août 1910,

ANTÉCÉDENTS. — Père et mère morts tuberculeux, L’enfant a eu la rougeole à 10 ans. Début de l'affection actuelle en février 1910 ; une tuméfaction violacée apparaît sans douleur, sans fièvre, au niveau de la racine du 2° orteil. La marche devient difficile. Cette tuméfaction fut incisée dans un dispensaire. Reçu aux Enfants-Malades, non opéré.

Examen À Berck, /e 18 août 1910.— Pied droit: Sur la face dorsale, répondant à la racine des 2° et 3° orteils, tuméfaction avec peau violacée. Une fistule existe à la base du 2° orteil; pus séreux.

Le 2° métatarsien est épaissi au niveau de son extrémité antérieure

l'exploration n’en est pas douloureuse. L'articulation métatarso-phalangienne est envahie. Za première phalange est elle-même épaissie vers sa base.

Etat général bon, ganglions cervicaux volumineux.

RapioGRAPHIE, le 20 août 1910.— Leslésions siègent sur l'extrémité antérieure du 2° métatarsien: Le pointépiphysaire est envahi; de même la zone dia-épiphysaire. La moitié antérieure de la diaphyse est augmentée d'épaisseur et cette augmentation va en finissant vers le tiers

Fic. 40, — Forme dia-épiphysaire sur le 2° métatarsien droit. — L’articulation et la 1r° phalange sont envahies (Obs, 85). 1/2 grand. nat.

postérieur de l'os. La longueur totale du métatarsien est de 4 millimètres plus courte du côté malade.

L'articulation métatarso-phalangienne est envahie. La première 3 p

phalange est épaissie au niveau de la base de sa diaphyse; elle a pris

une forme cônique ; son point épiphysaire est plus développé que du côté gauche.

INTERVENTION, en septembre 1910.—Incision dorsale. Résection de l’extrémité antérieure du 2° métatarsien, Curettage des parois de la cavité.

Le foyer peut ne pas s'ouvrir dans articulation; mais dans l'espace interosseux correspondant; il en est ainsi dans l'observation 86, à laquelle se rapporte la figure 41.

Obs. 86.— Forme dia-épiphysaire.— Foyer ouvert dans un espace interosseux. — Ch... André, à son entrée à Berck, le 11 décembre

EXAMEN A L'ARRIVÉE.— Tuberculose du coude gauche. L'enfant a subi, en 1906, l'amputation du médius de Ja main gauche. Abcès de la région épitrochléenne à gauche. — 24 février 1908 : Résection du coude gauche.— 16 juin 1908 : Apparition d’un spina-ventosa du 2° métacarpien ganche. Augmentation de volume de l’os sans douleurs ni phé-

vu A TT

OSTÉITES À FORME ANATOMIQUE DIA-ÉPIPHYSAIRE 139

nomènes généraux, Abcès sur la face externe, — 7 septembre 1908: Evidement du 2° métacarpien; petit séquestre de l'extrémité inférieure de l'os. Il subsiste des plaies du coude. Curettage et évidement de l’humérus.

RADIOGRAPHIE, de juillet 1908.— Augmentation de volume du 2° métacarpien quiest plus court que celui du côté droit : 36 millimètres pour 41 millimètres, Sur sa face interne, grosse réaction périostique, répondant, semble-t-il, au foyer qui existait au niveau du 3° métacarpien aujourd’hui enlevé,

EXAMEN CLINIQUE, le 5 septembre 1910, — Etat général bon. Polymicro-adénopathies.

Main gauche : Cicatrice d'amputation du médius avec son métacarpien. — Index: Sur la face dorsale de l'extrémité inférieure du 2° métacarpien, cicatrice déprimée adhérant à l'os. L’index est rentrant par défaut delongueur du métacarpien. Son extrémité descend à 1centimètre moins bas que celle de l’index droit. Les mouvements métacarpo-phalangiens sont conservés, normaux dans la flexion, limités dans l'extension. L’extrémité inférieure du métacarpien est épaissie dans les deux sens.

RADIOGRAPHIE, le 6 septembre 1910.

Le 2° métacarpien gauche présente des lésions maxima au niveau de son ex- Fic. 41.— Foyer dia-épiphysaire, itrémité inférieure. L’épaississement pé- s'ouvrant ss un spas inriostique, vu sur la Première radiogra- (Index, Obs. Rene pe phie a disparu. La diaphyse est courte et { É large de 8 millimètres pour 6 à droite. Le métacarpien, dont le point épiphysaire est soudé, n’a que 36 millimètres de longueur, pour 48 millimètres à droite. Au niveau de la partie externe de l'extrémité inférieure de la diaphyse, empiétant sur la zone dia-épiphysaire et l'épiphyse, une caverne osseuse s'ouvre en dehors dans le premier espace interosseur, L’articulation n’est pas envahie, mais la base de la 1°° phalanges’articule avec la partie interne seulement de la tête métacarpienne. La 1" phalange a 2 millimètres de plus du côté malade, son diamètre transversal a un millimètre et demi de moins que du côté sain (fig. 41).

L’épiphyse paraît résister longtemps à la destruction ; on la rencontre fréquemment, sur les radiographies, coiffant les lésions de la zone sus-jacente, et l'articulation se trouve

ainsi respectée, dans une certaine mesure au moins.

Cette forme de bacillose ne se propage souvent pas du côté du canal médullaire ; elle a ce caractère commun avec les foyers des grands os. Cependant l’on peut trouver parfois, au niveau de l’extrémité inférieure de la diaphyse, des lésions qui paraissent s’être propagées de bas en haut.

Ce que l’on observe, même dans la lésion dia-épiphysaire, c'est un retentissement, plus ou moins marqué, sur le périoste diaphysaire. L’épaississement périostique va en diminuant à mesure que l'on s'éloigne de sa limite inférieure. La figure 42 donne une image de cette réaction périosti-.

que, dont l'intensité est souvent moindre.

Cette forme d’ostéites peut s’observer sur les phalanges.

Nous en avons vu un exemple à

, FPE la figure 36, mais on la trouve Hé Ponne, dePRRS ES OS Nes métacarpiens etles saire ; grosse réaction périos- :

tique. métatarsiens. Dans l'observation suivante, des lésions, ayant sur les métacarpiens un aspect nettement dia-épiphysaire coexistent avec des lésions diaphysaires totales des phalanges.

Cette forme anatomique est particulièrement intéressante, outre les particularités que nous venons de signaler, par son rôle d'agent destructeur du cartilage actif, qui lui donne le premier rang parmi les facteurs étiologiques du. doigt dit rentrant. Nous étudierons ces cas dans la 2° partie de ce chapitre. L'observation qui suit se rapporte à cet ordre de lésions.

Obs. 87. — Forme dia-épiphysaire. Destruction du cartilage de con- Jugaison. Lésions articulaires. — L.. . Madeleine, 9 ans, à son arrivée à

Berck, le 16 octobre 1908.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Tuberculose du bulbe supérieur du cubitus droit, multifistuleuse, — Spina-ventosa guéri du 2e métacarpien ; doigt rentrant. — Spina-ventosa du 1° métacarpien gauche fistuleux.— Spinaventosa du 3° métacarpien gauche opéré-gœuéri. — Spina-ventosa de la

OSTÉITES A FORME ANATOMIQUE DIA-ÉPIPHYSAIRE 14t

1'e phalange du médius gauche fistuleux.— Spina-ventosa du 1°" métatarsien droit ouvert etfistuleux.— Spina-ventosa du 1° métatarsien gauche ouvert et fistuleux,

RADIOGRAPHIE, octobre 1908.— Main droite. — Index : Le 2° métacarpien est atteint de lésions guéries, qui sont surtout marquées au niveau de son extrémité inférieure. Il est augmenté de volume dans toute son étendue, mais son extrémité inférieure se renfle en une masse arrondie sur laquelle repose le point épiphysaire, pas très atteint. Le métacarpien a 43 millimètres à droite pour 48 millimètres à gauche. La première phalange est plus longue et plus mince du côté malade 31 millimètres pour 28 millimètres à gauche.

Main gauche.— Le l°* métacarpien est volumineux, son extrémité inférieure est largement détruite et une perte de substance importante s'ouvre dans l'articulation métacarpo-phalangienne.— Ze 3° métacarpien présente des lésions analogues à celles du 2° métacarpien de la main droite ; il n’a que 40 millimètres pour 44 à droite, La diaphyse est très mince : 4 millimètres de largeur à sa partie moyenne, pour 5 millimètres 1/2 à droite. — Za 1° phalange du médius est largement échancrée sur sa face interne. L'articulation inter-phalangienne n’est pas envahie.

ExAMEN, le 31 août 1910.— Etat général bon. Nombreux ganglions cervicaux.

Main droite: Au niveau de la face dorsale de l'extrémité inférieure du 2° métacarpien, cicatrice adhérente ; l'os est creusé et irrégulier. Les mouvements de la métacarpo-phalangienne sont limités. L’index droit est rentré de 8 millimètres environ: Mesuré de la métacarpo-phalangienne à son extrémité, il a 3 millimètres de plus que celui du côté droit. La flexion ne dépasse pas 45°.

Main gauche. — Pouce : Sur la face dorsale du 1°" métacarpien, cicatrice de 2 centimètres, déprimée, adhérente. À la partie inférieure de la face palmaire, cicatrice de fistule. L’articulation métacarpo-phalangienne a complètement disparu ; la base de la phalange est soudée au métacarpien; elle fait à la face palmaire une saillie marquée. Le pouce est plus court de 4 millimètres que le pouce droit, Les articulations carpo-métacarpienne et inter-phalangienne sont libres.— Médius : Cicatrice de fistules dorsales, Le doigt est rentrant. La base du doigt s'enfonce entre les métacarpiens 2 et #4,

La flexion métacarpo-phalangienne est nulle. On peut imprimer au doigt des mouvements d'hyperextension. Le métacarpien est volumineux au niveau de son extrémité inférieure ; le corps diaphysaire n’est pas atteint.— Première phalange du médius: Cicatrice sur sa faceinterne. La phalange est déformée, creusée profondément sur sa face interne, très diminuée de longueur, 35 millimètres pour 53 millimètres à droite. Les mouvements interphalangiens sont conservés.

A côté de ces cas, pourraient se placer, s'ils étaient mieux établis, ceux où le siège initial du foyer serait épiphysaire.

Û J'ai rencontré un exemple de lésions portant sur l’épiphyse d'un métatarsien chez une enfant bacillaire ; le D' Andrieu en a observé un autre cas, dans le service de M. Broca (1). Voici l'observation que j'ai recueillie :

Obs. 88. — Zésions épiphysaires primitives. — R... Pauline, 8 ans ts et demi, à son arrivée à Berck le 16 mars 1910,

ANTÉCÉDENTS.— Père mort de tuberculose pulmonaire. Pas de ma- | ladie antérieure, vient à Berck pour des adénites suppurées de la région Xe carotidienne droite. Abcès de la région occipitale d’origine osseuse. Il y a six mois, à la suite d’une longue marche, gène au niveau de la base du deuxième orteil du pied droit. Douleur peu marquée. Envoyée à Berck avec le diagnostic de spina-ventosa.

EXxAMEN, /e 14 août 1910. — Etat général bon. Cicatrice opératoire ÿ dans la région carotidienne droite ; plusieurs ganglions volumineux subsistent.

Pied droit: Pas de lésion des téguments au niveau de la base du 2e orteil, l'examen n'est pas douloureux. Léger épaississement de l'extrémité antérieure du 2e métatarsien. Les mouvements métatarso- De phalangiens sont conservés; un peu douloureux, et limités.

dr" mn

RADIOGRAPHIE, le 6 septembre 1910.— Le point épiphysaire du 2° mé- 4 tatarsien du pied droit est augmenté de volume ; il présente une tache É claire qu’entoure une zone noire. [l est incomplètement soudé à la diaphyse. Celle-ci n'est pas sensiblement plus grosse que celle du côté gauche.

L'articulation ne paraît pas très envahie. Le point épiphysaire de la 1° phalange est plus gros que celui du côté gauche. Gette 1"° phalange est en flexion sur le métatarsien,

$?. — Déformations pouvant résulter des lésions de la phase active. — Pièces (2) et documents radiographiques.

Aux lésions profondes que nous venons d'étudier peuvent. succéder des déformations qui, apparues au cours de cette période, sont fixées après la guérison du foyer.

Le premier cas observé de cet ordre à été publié dans

SOUS SUR Û (1) Communication orale,

(2) Je n’ai rencontré qu'une pièce anatomique de ces difformités, J'emprunterai à M. LANNELONGUE, les descriptions qu'il donne des doigts qu’il a autopsiés,