C... André, 4 ans, à son entrée à la maison Bouville
EXAMEN A L’ARRIVÉE, — Spina-ventosa du médius gauche avec destruction de sa 1'*phalange. Spina-ventosa du pouce droit ; déforination
de sa 1'e phalange; cicatrice. Spina-ventosa du 5° métacarpien gauche. :
Début des lésions il y a trois ans, par le médius gauche. L'enfant avait été nourri au sein jusqu’à 15 mois, puis avait reçu du lait, de la viande. Ê
Mai 1909 : Mal de Pott, 8° D. Séquestre du malaire. Otorrhée droite, On songe à amputer le médius.
DÉFORMATIONS OSTÉO-PÉRIOSTIQUES DES PHALANGES 151
EXAMEN CLINIQUE. — Médius gauche. — Il est très déformé, Sur sa face dorsale, une fistule repose sur une cicatrice adhérente et déprimée; autre fistule à la base de l’espace interdigital, entourée de téguments durs et rétractés. Sur la face palmaire, fistule sur laxe du doigt.
Celui-ci est très raccourci, 4 cm 3 pour 6 cm 5 à droite. Ses 1 ét 2° phalanges ont disparu; elles sont remplacées par une masse fibreuse cicatricielle. On peut reconnaître, par la palpation, en déprimant les téguments à la base du doigt, l’'épiphyse de la 1r° phalange qui a subsisté et reste articulée avec la tête du métacarpien sus-jacent. En bas, la 3° phalange n’est pas détruite.
Le doigt est court, tassé sur lui-même, ayant l'aspect d’un cône à base supérieure. Il est mobile dans tous les sens par destruction de son squelette; tout mouvement utile est impossible.
Pouce droit. — Sa 1e phalange est déformée; sur ses deux bords, cicatrices de fistules. Elle est courte : 2 cm. 5 pour 3 cm. 2 du côté gauche. Les mouvements sont conservés; le doigt n’est pas dévié. La 1e phalange a subi un tassement qui a diminué sa longueur, et, avec elle, celle du doigt qui reste fonctionnellement solide; il n’y a pas eu solution de continuité de son squelette.
AFFAISSEMENT. — Dans certaines conditions, la résistance d’une pièce phalangienne étant insuffisante, il se produit un affaissement qui peut d'ailleurs présenter des variations, donnant soit un tassement symétrique par rapport à l’axe, soit un tassement avec inflexion latérale.
Ces phénomènes se réalisent surtout lorsque la résistance d’une gaine périostique n’est pas suffisante, après un évidement ou une élimination spontanée de séquestre. Après la résection sous-périostée, le périostesubit une rétraction importante; très souvent alors, ilse produit, comme os nouveau, un noyau large et court. L’affaissement peut être spontané.
Le segment du doigt estplus courtmais sa solidité subsiste. Il n'existe pas de mobilité anormale comme dans le doigt flottant. L’os, très réduit parfois, s'articule avec les pièces sus et sous-jacentes. Les parties molles du doigt éprouvent un tassement qui accentue, surtout à la face palmaire, la convexité des tissus; les plis de flexion se rapprochent les uns des autres. La longueur des tendons dépasse celle du squelette et leur action en est diminuée d'amplitude.
Comme le fait très justement remarquer M. Lannelon-
gue (1), le raccourcissement du doigt peut ne pas être aussi accentué que le raccourcissement de la phalange réduite : la pièce phalangiernne sous-jacente pouvant subir, du fait du voisinage du foyer bacillaire, un allongement compensateur (obs. 94).
Obs. 93. — Doigt plus court par affaissement symétrique d'une phalange, opérée. —- Bi... 2 ans et demi, à son arrivée à Berck, le 13 août
EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa de la 1° phalange de l'index
gauche. Cicatrices de gommes sur la cuisse droite.— 20 février 1910 : la 1re phalange, déjà opérée à Paris, est curettée.
RapioGrapuir, le 8 août 1909, — La 1'° phalange de l'index est très altérée ; elle n’est plus représentée,en haut,que par un débris de coque périostique ; les articulations ne sont pas prises ; les restes de la phalange constituent un noyau osseux court et large qui s'articule avec les sus et sous-jacentes; les restes de la phalange affaissée sur elle-même, ont 16 millimètres, pour 21 millimètres du côté droit ; n'y a pas de déviation du doigt.
EXAMEN CLINIQUE, le 25 juillet 1910, — Bon état général. Nombreux ganglions cervicaux.
Main gauche. — Cicatrices opératoire et de fistules sur la face
externe de la 1'"° phalange. Celle-ci est très courte et très élargie; elle a 3 centimètres d'épaisseur et fait saillie à la face palmaire du doigt. qui est matelassée par une masse adipeuse. La flexion est très limitée (tendon trop long;. Le doigt est plus court de à millimètres que du côté droit, non dévié sur son grand axe, fonctionnellement bon.
Obs. 94. — Doigts plus courts, par affaissement d'une phalange non opérée. —Bo....3 ans et demi, à l’arrivée à Berck, le 11 août 1909.
EXAMEN 4 L'ARRIVÉE.— Spina-ventosa multiples.— A droite: 1" phalange du médius, guérie avec destruction partielle.— À gauche: 4° phalange de l’annulaire, fistuleuse. 5° métasarpien non fistuleux.
Avril 1910 : mastoïdite gauche opérée le 18 avril.
RADIOGRAPHIE d'août 1909.— Main droite.— La première phalange du médius est en partie détruite; au milieu de la diaphyse, est une tache claire quirépond à la base diaphysaire. La zoredia-épiphysaire et Le point épiphysaire sont conservés, L’articulation métacarpo-phalangienne n’est pas envahie, et le métacarpien 3 n'est pas modifié. L'extrémité inférieure de la phalange est affaissée; elle l'est plus en dehors qu'en dedans, et il en résulte une inclinaison du côtéle plus détruit, de la
\1) LaNN&LONGUE : Loc, cit, Obs. I, p. 41 (pouce plus court).
OT
DÉFORMATIONS OSTÉO-PÉRIOSTIQUES DES PHALANGES 153
2e phalange,etune déviation du doigten dehors pour ses phalanges 2 et3. L’articulation inter-phalangienne 1 n’estpas détruite. — Za 2° phalange est allongée de 2 millimètres, son point épiphysaire est volumineux, celui du côté droit n'est pas visible. La base de la phalange est peu élargie.
Main gauche.— Annulaire.— La 1"*phalange estécrasée, élargie, détruite danssa partie inférieure sans que les lésions aient atteint la surface articulaire, La zone dia-épiphysaire et le point épiphysaire,deux fois plusvolumineux qu'à droite, sont respectés et les articulations de la phalange ne sont ni l'une ni l’autre envahies. — La 2° phalange est plus longue de 2 mill. du côté malade. Son point épiphysaire est développé à gauche, non visible à droite.— La 3° phalange a 8 millimètres des deux côtés. Dans son ensemble le 4° doigt est plus court à gauche par lésions de sa 1"° phalange.
5e métacarpien : Large perte de substance au niveau de la face interne de la diaphyse, intégrité des extrémités articulaires. Le point épiphysaire est marqué; le métacarpien a 20 millimètres à gauche pour 24 à droite. La 1"° phalange de l’auriculaire a 3 millimètres de plus du côté malade.
1°* métacarpien : Augmenté de volume, peu déformé, même longeur des deux côtés, lésions vers son extrémité inférieure peu marquées.
EXAMEN cLINIQUE, Le 1er août 1910. — Main droite.— Le médius est augmenté de volume au niveau de sa 1r° phalange qui a 5 centimètres du circonférence pour 3 centimètres de côté gauche. Le doigt a subi au niveau de l'articulation de la Fr* avec la 2e phalange, uue déviation qui le porte en dehors, son extrémité arrivant sur celle de l'index. Il est plus court: 60 millimètres à droite pour 70 millimètres à gauche; son extrémité arrive au-dessus de celle de l’annulaire très peu au-dessous de celle de l'index. Les mouvements métacarpo-phalangiens sont conservés. La 2° phalange est immobilisée presque complètement dans son attitude vicieuse sur la 1'°,
Main gauche, — La longueur du 5° doigt, de la styloide cubitale à son extrémité est égale des deux côtés. Le raccourcissement, métacarpien est compensé par l'allongement de la 1*° phalange.—1* métacarpien : Un peu augmenté de volume, tous les mouvements conservés ;le pouce gauche est plus court que le droit de cinq millimètres, pas de déformation.— 11° phalange de l'annulaire: Cicatrice de fistule sur la partieinterne de sa face dorsale, adhérente à l'os. La phalange est grosse et courte, irrégulière. Les mouvements de ses articulations sont conservés. Longueur, 30 millimètres à gauche, pour 38 millimètres à droite; le doigt dans son ensemble, présente un raccourcissement à gauche de 6 millimètres; il est fonctionnellement excellent, non dévié sur son axe.
Etat général, — Bon, nombreux ganglions sous-maxillaires et carotidiens.
Obs. 95. — Doigt plus court par affaissement symétrique de sa 22 phalange.—B... Robert, 4 ans à son arrivée à Berck, le 13 avril 1910.
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EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa opéré et cicatrisé de la
2e phalange de l’annulaire gauche.— Tuberculose du radius gauche, du malaire droit. Gommes sur le bras gauche et le mollet droit.
RapioGrapuie, le 30 avril 1910.-— Deuxième phalange de l'annulaire gauche : Elle est courte et large, ayant subi un affaissement complet et symétrique sur Son grand axe. Elle a, de longueur, 10 millimètres pour 15 millimètres à droite; de largeur, 10 millimètres à gauche pour 8 millimètres à droite.
Les articulations sont respectées.
La 1"° phalange a 2h millimètres pour 22 millimètres à droite; le doigt dans son ensemble a ainsi 3 millimètres seulement de moins que celui du côté droit.
Deuxième métacarpien : Sa diaphyse est enveloppée d’une gaine périostique complète. N'a pas été opéré ; est guéri.
EXAMEN CLINIQUE, le 26 juillet 1910. — Etat général très bon; ganglions nombreux sous-maxillaires et carotidiens.
Main gauche. — Annulaire : La première phalange présente sur sa face dorsale deux bosselures, répondant à des gommes ramollies.
La 2° phalange est déformée ; une cicatrice irrégulière répond à sa face interne; l'os est court et large. Les articulations sus et sous- Jacentes ont conservé des mouvements, d'amplitude diminuée. La valeur fonctionnelle du doigt subsiste. Il a une solidité suffisante; la limitation de ses mouvements tient à son raccourcissement (tendon trop long) ; son extrémité inférieure arrive au niveau de celle de l'index. La 2° phalange reste d'aplomb sur la tête de la 1®; il n’y a pas de déviation latérale; la 3° est de même, dans l'axe du doigt.
La diminution de longueur du doigt, liée au tassement de sa 2° phalange, est compensée, pour 2 millimètres, par l'allongement de sa 1e phalange.
Obs. 96.— Pouce plus court par affaissement du 1° métacarpien. — N..., Simonne 6 ans, à son arrivée à Berck, le 14 février 1908.
EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Multiples localisations bacillaires. — Spinaventosa suppuré du 1° métacarpien gauche.— Tubereulose de bulbe supérieur du cubitus gauche. Ganglions sus-claviculaires gauches suppurés. Gommes de la face postérieure du bras gauche. À rtbeité du coude droit. Tuberculose du cou-de-pied droit.
20 mars 1908 : Le cubitus droit est renflé sur les deux tiers de sa longueur.
30 mars 1908 : Tuberculose du calcanéum ayant envahi la médio-tarsienne et secondairement l’astragale; postéro-tarsectomie totale. — Un! volumineux séquestre du 1°* métacarpien est extrait.
> mai 1908 : Arthrite suppurée du coude, Essai de Hg, qui provoque stomatite. On donne KI. Signes de mal de Pott cervical qui reste douteux. Pas de modification par le traitement,
DÉFORMATIONS OSTÉO-PÉRIOSTIQUES DES PHALANGES 155
8 septembre 1909 : Curettage d'un abcès rétro-sternal, des ganglions suppurés du cou. Curettage du spina-ventosa du 1% métacarpien qui est resté fistuleux. Gros séquestre du cubitus droit. Curettage du cubitus gauche et du pied droit.
RaDioGRAPHIE de juin 1908. — Le 1% métacarpien est complètement déformé ; il est représenté par une énorme coque ostéo-périostique avec zones claires et foncées et disparition de la diaphyse osseuse. Les articulations ne sont pas envahies, mais la métacarpo-phalangienne est menacée. |
EXAMEN CLINIQUE, le 1% Septembre 1910. — Etat général bon; ganglions sous-maxillaires et carotidiens nombreux.
Main gauche : Au niveau du 1% métacarpien grosse déformation cicatricielle, avec saillies osseuses qui accentuent la dépression marquée à la face externe surtout. La partie inférieure du métacarpien fait une grosse saillie sur le bord externe de l’éminence thénar. La 1"° phalange est en arrière de cette saillie, repoussée vers la face dorsale. Elle s’articule, avec conservation étendue des mouvements, avec la partie dorsale de l'extrémité métacarpienne. Ze pouce est très raccourci. La 1" phalange s’enfonce dans les parties molles vers le métacarpien. Ce pouce réduit peut encore s'opposer utilement aux doigts 2°, 3e et 4°, Son articulation métacarpo-carpienne est libre.
Obs. 97. — Déviation latérale de la 2° phalange, par affaissement partiel de l'extrémité inférieure de la 1"° phalange opérée.
H... André, 2 ans à son arrivée à Berck, le 18 août 1909.
EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa de la 1'e phalange de l’annulaire gauche, et du 1% métacarpien gauche, du 2° métacarpien droit. — Les deux premiers ont été opérés.
RapioGRAPHIE, le 27 août 1909. —- Main gauche. — 1"e phalange de l'annulaire : Elle est largement échancrée dans là partie interne de sa diaphyse; la perte de substance intéresse l'extrémité inférieure de la phalange, non que l'articulation soit envahie, mais parce qu'il s’est fait un tassement de l’os évidé de ce côté, Il en résulte une chute en dedans de la base de la phalange sous-jacente, La 1'° phalange a 1 millimètre de plus que celle du côté droit.
Main droite.— 2° métacarpien : Lésions guéries ; l'os a 3 millimètres de plus que celui de gauche.
EXAMEN CLINIQUE, le 20 aoûf 1910, — Main gauche. — Annulaire : La 1° phalange est profondément excavée sur sa face interne ; elle paraît incurvée en dedans et la partie externe de sa tête fait saillie sur la face externe du doigt. La 2° phalange s’est inclinée du côté où s’est tassée la 1'° phalange; le 3° segment du doigt forme un angle obtus avec les deux premiers, ouvert en dedans. Mouvements interphalangiens limités.
Main droite. — Index : Il a 3 millimètres de plus que celui du côté gauche si l'on compte son métacarpien; cet allongement disparaît si on mesure le doigt de sa métacarpo-phalangienne à son extrémité.
INCURVATION, INFLExION. — Elles répondent aux déformations du corps d’une phalange, sans solution de continuité, qui peuvent entraîner la déviation des segments sous-jacents du doigt; elles se distinguent, par leur siège, des déformations d’origine articulaire.
Ces déformations résultent de l’affaissement d’une phalange sur l’une de ses faces, et de l'aspect d'arc osseux plus ou moins fermé que prend la pièce squelettique ; l'extrémité du doigt se trouve portée du côté de sa concavité; les épiphyses peuvent demeurer intactes ; si l’inférieure, en particulier, est envahie par les lésions, elle peut subir une usure de la partie vers laquelle est déviée la phalange sous-jacente.
Il faut distinguer ces déviations de celles qui procèdent de la destruction d’une partie, interne ou externe, de la zone dia-épiphysaire et de la destruction consécutive de la symétrie de la croissance de l’os. M. Lannelongue signale parmi les causes d’incurvations, les décollements épiphysaires; je n’en ai pas observé d'exemple.
Obs. 98. — Doigt dévié par inflexion du corps d'une 1r° phalange. — V... Guillaume, 12 ans, à son arrivé à Berck, le 17 janvier 1908.
EXAMEN A L'ARRIVÉE.— Adénites cervicales fistuleuses. Foyers osseux multiples. — Spina-ventosa suppuré et fistuleux de la 1'e phalange du 5° doigt droit. Spina-ventosa de la 2° phalange du gros orteil droit. — Tuberculose des deux calcanéumsavecfistules. Tuberculose du bulbe supérieur du cubitus droit. Adénite inguinale gauche suppurée.
2 mai1908 : Exérèse de l’ongle du gros orteil droit. Incision médiane. La phalangette a complètement disparu. Grattage et réunion des deux fistules externe et dorsale par une incision. Pansement à plat. — Evidement du calcanéum droit. Séquestre. Evidement du calcanéum gauche. Ponctions des adénites.
19 octobre 1908 : Postéro-tarsectomie totale gauche. Résection du coude droit pour ostéo-arthrite constatée le 17 juin.
Du 2 mai 1908 au 11 juillet 1910 : Ponctions répétées d’abcès ganglionnaires, du malaire droit, sous-cutanés.
RADIOGRAPHIE, le 26 juillet 1910.— Main droite, — 1"° phalange du 5° doigt : Elle est complétement déformée; le‘tissu ostéo-périostique qui la représente est incurvé sur son grand axe, à concavité postérieure.
DÉFORMATIONS OSTÉO-PÉRIOSTIQUES DES PHALANGES 157
Le 5° doigt est déjeté par ce fait en arrière, eten dedans. L’articulation inter-phalangienne est envahie. La 2° phalange, épaissie à sa base, est en flexion sur la première. — 1% métacarpien : Diaphyse avec taches de décalcification; gaine périostique peu développée (1), avec taches claires répondant à des trépanations spontanées, Longueur plus courte du côté malade : 37 millimètres pour 38 du côté gauche. En effet les lésions ont envahi le cartilage dia-épiphysaire, et le point épiphysaire lui-même. Les articulations carpo-métacarpienne et métacarpo-phalangienne ne sont pas envahies.
EXAMEN CLINIQUE, Le 30 avril 1910.— Depuis l'arrivée à Berck sont survenus la tuberculose des os du carpe et le spina-ventosa du 1° métacarpien de la main droite. Aucun des spina-ventosa n'a été opéré.
Main droite. -— 5° doigt : Très déformé, gros à sa base; la 1'° phalange est en hyperextension sur le métacarpien. La 2° phalange est immobilisée en flexion sur la 1°; l'articulation inter-phalangienne est prise. Les phalanges 2 et 3 sont déjetées en dedans, et, vu de dos, le doigt est presque en baïonnette ; une véritable inflexion en arrière et en dedans s'est produite au niveau du corps de la 1"° phalange. Celle-ci est de plus le siège d’une infiltration marquée des parties molles et ses diamètres transversaux et antéro-postérieur sont de 20 et 18 millimètres pour 12 et 10 millimètres sur le segment homologue du côté opposé. La 2e phalange, très envahie elle-même, est perdue dans l’infiltration; les mouvements de la 3° phalange sur la 2° subsistent. L’empâtement, dont le maximum répond à la base de la face dorsale de la 1"° phalange remonte sur la face dorsale de la main en suivant le trajet de la gaine de l’extenseur qui parait prise. — 1°" Métacarpien : Il est triplé de volume dans le sens antéro-postérieur. Une fistule à la face palmaire, se voit au niveau du pli d'opposition du pouce, La grosse infiltration des parties
molles limite considérablement les mouvements. L’articulation méta- ; carpo-phalangienne est prise; la 1" phalange est immobilisée en flexion, la 2° est fléchie sur la 1°.
Il faut encore distinguer les inflexions, des difformités dans lesquelles la déviation apparente du doigt est le résultat d’une dépression, plus ou moins profonde, creusée sur l’une de ses faces, et pouvant succéder soit à une élimination spontanée de grand séquestre, soit, plus souvent, à un évidement. Cette déformation est surtout nette sur les spinaventosa des jeunes enfants, dont la réaction périostique à
(1) Un détail intéressant m'a frappé sur cette radiographie: sur la main; toutes les pièces osseuses sont le siège d’une décalcification en rapport avec lexistence d’une arthrite du poignet de ce côté où l’on observe et la mauvaise qualité de la gaine et l’inflexion du corps phalangien.
engendré les énormes bulles que nous connaissons. Les observations suivantes en témoignent:
Obs. 99. — Grosses coques ostéo-périostiques des phalanges. Difjor-
mités, après guérison. — Mo... Hélène, 2 ans, à son arrivée à Berck, le 13 mai 1910.
EXAMEN À L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa suppuré et fistuleux de la 1°°
phalange de l'index gauche.— Gommes sur l’extrémitéinférieure de la jambe gauche. Adénite sous-maxillaire médiane. Cicatrice au niveau de la face dorsale du nez (lupus).
EXAMEN CLINIQUE, le 29 août 1910.— N'a pas été opérée. Etat général bon. Ganglions sous-maxillaires,
Main gauche.— Déformation de la 1"° phalange de l'index ; son squelette est constitué par une grosse coque ostéo-périostique qui donne au segment du doigt une épaisseur considérable, qu’accentue le coussinet cellulo-cutané de la face palmaire. Diamètres, trans. 15 millimètres pour 10 à droite; ant. post., 22 millimètres pour 10 à droite. — Sur la face externe une grosse dépression au fond de laquelle une fistule fermée, adhère à l’os dans lequel elle semble s’enfoncer. Autre fistule fermée au fond de l’espace interdigital de l’index et du médius. Sur la face interne nouvelle dépression moins marquée avec fistule fermée. Les téguments de la face dorsale ont conservé leur souplesse presque complète; l’os est peu déformé de ce côté. A la face palmaire, grosse convexité de la phalange, à laquelle répond un véritable matelas celluloadipeux. Le doigt est plus court que celui du côté droit de 4 millimètres; vu par sa face dorsale, il semble arqué à concavité externe, son extrémité est portée en dehors ; vu de profil, sa base apparaît large, épaisse, grâce surtout à la saillie palmaire. Tous les mouvements sont conservés.
Ganglion sus-épitrochléen,
Obs. 100. — Aspect incurvé d'un doigt, par destruction partielle de sa coque ostéo-périostique.— Ga... Fanny, 3 ans, à son arrivée à Berck, le 15 novembre 1909.
EXAMEN A L’ARRIVÉE.— Spina-ventosa, opéré à Paris, de la 1° phalange de lindex droit. — Mal de Pott cervico-dorsal. Tuberculose de l'olécrâne droit. Adénite carotidienne droite. Mauvais état général.
RADIOGRAPHIE, le 7 décembre 1909.— Index.— 17° phalange : La diaphyse est complètement détruite ; il ne reste que la partie externe d'une volumineuse coque ostéo-périostique, largement ouverte en dedans. L’articulation inter-phalangienne est menacée.
EXAMEN CLINIQUE, le 25 juillet 1910, — Main droite. — Index : Une dépression considérable de sa face interne donne au doigt un aspect incurvé à concavité interne, très marqué; au contraire la face ex-
DÉFORMATIONS OSTÉO-PÉRIOSTIQUES DES PHALANGES 159
ternede sa 1" phalange est fortement convexe. Les mouvements interphalangiens sont limités ; les métacarpo-phalangiens sont conservés.
Torsiox.— Elle peut résulter d’un mouvement, plus complexe encore, imprimé au doigt au cours d’un affaissement de la diaphyse d’une de ses phalanges ; ce mouvement provoque une déformation souvent combinée à l’incurvation. On peut la distinguer au point de vue pathogénique des déviations ayant pour siège les articulations. Elle appartient en clinique, comme ces dernières, aux déformations dites complexes. Ainsi que l'écrit M. Lannelongue, elles sont le fait du peu de solidité, de l'os nouveau; elles sont fréquentes après les résections sous-périostées, ou les interventions sur des Spina-ventosa dont la gaine n’est pas suffisamment résistante. « Ce sont habituellement les premières phalanges des doigts qui offrent des exemples d’incurvations ». De même, on trouve sur ces 1"$ phalanges la torsion, pour la réalisation de laquelle, il est utile aussi qu'un segment'digitalsous-jacent, assez long, soit, passivement le plus souvent, l’agent de la déformation, qu’il s’agisse de l’incurvation ou de la torsion. Dans celle-ci les faces du doigt sont déplacées; la dorsale par exemple, sera plus ou moins externe, l’externe deviendra palmaire, la palmaire regardera en dedans, etc. (Lannelongue.)
Obs. 101.— Mouvement de torsion au niveau d'une 1" phalange. — Gu..., 3 ans 1/2, à son arrivée à Berck, le 11 août 1909.
EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa du 1°" métacarpien droit; du 32 métacarpien gauche; de la 1"° phalange de l’annulaire droit. Toutes ces lésions sont fistuleuses.
RADIOGRAPHIE, Le 20 décembre 1909. Main droite. — 1'° phalange de l’annulaire : Lésions de toute la diaphyse, grosse réaction périostique. Destruction du cartilage dia-épiphysaire; os plus court de 3 millimètres, irrégulier, ayant subi un mouvement de torsion suivant
son grand axe.
ExAMEN cLiNiQuE, le 25 juillet 1910. — Foyers cicatrisés. — Main droite : L’annulaire est très déformé; il est, au-dessous de la 1'° phalange, complètement déjeté en dedans, et il a subi un mouvement de torsion qui porte sa face dorsale de ce côté. — La 1° phalange est immobilisée en extension sur le métacarpien. Les mouvements interphalangiens sont très diminués. — La 2° phalange, dans le mouvement qui a réalisé la déformation due à la torsion siégeant sur la 1*° phalan-
160 ANATOMIE PATHOLOGIVUE
ge, tend à se subluxer en avant. Le 4° doigt est plus court, du côté droit, de 6 millimètres environ.
Gros ganglion sus-épitrochléen.
Main gauche : Grosse tuméfaction entourant les tendons extenseurs, sur lesquels elle remonte ; les doigts sont en légère flexion ; leurs mouvements d'extension sont difficiles.
2° Déformations des doigts par lésions ostéo-périostiques des métacarpiens. — La fixité relative des quatre derniers de ces os donne à leurs lésions un aspect clinique différent. Le rôle de pièce basale qu'ils remplissent, explique les modifications de longueur que leurs déformations impriment au doigt sous-jacent.
SOLUTION DE CONTINUITÉ, DESTRUCTION. — Leurs conséquences peuvent être moins graves que celles desimêmes lésions des phalanges, étant donné le rôle d’attelles que jouent les métacarpiens voisins. Si la destruction porte sur l’extrémité inférieure de l'os, et intéresse les moyens d’union à celle-ci de la 1" phalange du doigt, il en résultera,après guérison du foyer, un doigt ballant. Cette difformité ne se produit pas lorsque la destruction respecte la tête métacarpienne et l'articulation sous-jacente.
Mais, par rapport à la longueur du doigt, la destruction d’un métacarpien, où qu'elle siège, entraîne une ascension de la 1° phalange qui s'enfonce entre les tiges métacarpiennes voisines. Ce déplacement est le résultat de la traction exercée par les muscles fléchisseur et extenseur ; il est limité par le ligament inter-métacarpien. Il n’y a plus concordance,comme l’a montré M. Lannelongue,entre les plis cutanés et les points ostéo-articulaires qui normalement leur répondent. Le doigt subit un mouvement d’ascension de son squelette, qui distingue cette forme de doigt rentrant de celle que réalise l'arrêt de développement d'un métacarpien, dans laquelle le doigt manque de descendre.
Un détail intéressant à noter est la possibilité d’une compensation relative du raccoureissement apparent du doigt, lié à l'ascension de sa phalange supérieure, par un allongement pathologique de cette phalange,comme celui qui existe à l'observation 103. Le doigt, mesuré de son articulation méta-
DÉFORMATIONS D'ORIGINE OSTÉO-PÉRIOSTIQUE 161
carpo-phalangienne à son extrémité, peut donc être plus long, mais n'est Jamais plus court que celui du côté sain, ce qui ‘le distingue, par conséquent, de la déformation réalisée par la destruction d’une phalange, ou doigt plus court.
Nous avons rencontré de Dors exemples de ces difformités ou doigts rentrants (obs. 35, 45, 90), par destrucüon des métacarpiens ; nous verrons, page 169, que le même aspect clinique peut être réalisé par arrêt de développement, sans perte de substance de ces os.
Obs. 102. — Doigt rentrant (médius) par destruction de son métacarpien.— H..., 6 ans, à son arrivée à Berck le 11 août 1909.
EXAMEN 4 L'ARRIVÉE.— Spina-ventosa du 3° métacarpien droit ; le doigt est cicatrisé; doigt rentrant. — Arthrite multifistuleuse ‘du coude gauche.
EXxAMEN CLINIQUE, Le 5 septembre 1910.— Main droite. — Médius : Sur la face dorsale du 3° métacarpien, cicatrice répondant à une dépression profonde qui adhère à l'os.
Le métacarpien est nettement plus court que celui de gauche.
Les 1° phalanges étant fléchies, on remarque : 10/a flexion imparfaite de la 1"° phalange du médius; 2° la dépression quirépond à son articulation métacarpo-phalangienne, par rapport aux métacarpiens 2 et 4.
Le doigt étendu, son extrémité inférieure se trouve à 6 millimètres au- Far de celle de l’annulaire, à 4 millimètres au-dessus de celle de l'index. La longueur du radius à son extrémité, est de 70 millimètres à droite et de 80 millimètres à gauche. La longueur du doigt, de son articulation métacarpo-phalangienne à son extrémité est égale des deux côtés.
Mouvements inter-phalangiens normaux; les métacarpo-phalangiens sont limités dans la flexion.
Pas de ganglion sus-épitrochléen, Etat général bon.
Obs. 103. — Doigt rentrant (index) par destruction de son métacarpien. — B..., Andrée, 6 ans, à son entrée à Berck, le 10 octobre 1908, sortie le 10 octobre 1909.
EXAMEN A L'ENTRÉE. — Spina-ventosa du 2° métacarpien gauche fistuleux.
6 décembre 1908 : Issue d'un séquestre.
4 janvier 1909 : Intervention ; la partie supérieure de l’os subsiste seule, à l’état de caverne bourrée de fongosités. On enlève sa paroi postérieure.
7 juillet 1909 : La plaie va bien ; est elle fermée le 26 août.
Rantograpmie (fs. 47), d'octobre 1908.— Le 22 métacarpien gauche, est détruit dans sa moitié inférieure; il n'a plus que 28 millimètres pour 42 millimètres du côté opposé. Le point épiphysaire très altéré, ;
apparaît isolé, au milieu d'une zone grise fongueuse; au-dessus :
. de lui, débris dela diaphyse, dontla moitié supérieure est représentée :
par une coque d'hyperostose qui.
paraît épaisse. Elle a 12 millimètres de largeur. L’articulation inférieure est atteinte. — La 1" phalange est altérée au niveau de sa base, son point épiphysaire est plus soudé à la diaphyse qu'à.
droite. La 1" phalange à 26 millimètres à gauche pour 24 millimètres à droite; elle a dù subir un, allongement de 2 millimètres.
Rré. 47.— Doïgt rentrant (index), par destruction de son métacarpien. — | Allongement compensateur de sa Îre phalange (Obs. 108$.) L!? grand. nat.
| . — Déformations par atteinte du cartilage actif. S Elles peuvent résulter soit de la destruction ou de lossi= À Le fieation prématurée de ce cartilage, qui ont l’une et l’autre: Ÿ pour ellet de créer un raccourcissement des pièces ossèuses,. = soit de l'exeès d'activité de lazone dia-épiphysaire, qui déterà mine un allongement de l'es. Les difformités liées aux deux } premières eauses Ss'accentuent avec l’âge; elles peuvent. être créées par l'acte opératoire.
L'aspect elinique réalisé diffère suivant que la lésion siège | sur une phalange ou sur un métacarpien.
ue, l° Atteinte du cartilage actif des phalanges. — Le raccourcissement du doigt peut n'être pas égal à celui de La phalange, en raison d'un allongement compensateur d’une pièce susou sous-jacente, En réalité, ter, cet allongement est peu fréquent, L'aspect clinique est celui du doigt plus court, avec ou Sans déviation coexistante ; la longueur, de l’articulation métacarpo-phalangienne à l'extrémité du doigt,est diminuée, … Il peut y avoir. comme dans l'observation suivante, combinaison de doigt plus court et de doigt rentrant, ce dernier etant lie à l'ossification prématurée du métacarpien voisin du foyer phalangien. de
nl ET MER AE
Obs. 104. — Phalange plus courte (1"° phalange de l'annulaire), par atteinte de son cartilage actif. Cas non opéré, — H... Henriette, 12 ans, ‘à son arrivée à Berck, le 10 février 1909, sortie le: 16 décembre 1909.
EXAMEN À L'ARRIVÉE.— Tuberculose à foyers multiples.— Membre su-
- périeur droit : Spina-ventosa du 5e métacarpien. Spina-ventosa actuelle-
ment fermé de la 1° phalange de l'annulaire. — Gomme sous-cutanée de
la partie postérieure de l'articulation radio-carpienne. Grosse adénite sus-épitrochléenne suppurée non ouverte. Adénite axillaire,
Membre supérieur gauche : Spina-ventosa du 5° métacarpien actuel-
lement fermé. — Abcès de la face dorsale du poignet prêt à s'ouvrir,
dont l’origine paraît être dans la 2° rangée du carpe, Adénite sus-épi- : ; sS P 8 P >P
trochléenne suppurée, Adénite axillaire; ganglions carotidiens et sousmaxillaires bilatéraux. |
RADIOGRAPHIE de février 1909, — Main droite. — 1" phalange de l'annülaire : Lésions de l'extrémité supérieure de la diaphyse, envahissant le cartilage et l'épiphyse. Ces lésions sont plus accentuées sur le bord interne de la phalange qui a éprouvé de ce côté, une sorte de tassement - d’où résulte une déviation du corps diaphysaire en dedans. Le bord
externe de la base de la phalange est repoussé en dehors. La phalange
a subi un mouvement de subluxation en avant. Longueur, de 34 milli-
mètres à droite, pour 40 millimètres à gauche. — 4° métacarpien: I a
JL)
Fire. 48. — 1re phalange de l’annulaire droit, plus courte par atteinte de sa zone active. — Le métacarpien sus-jacent est plus court par ossification prématurée dé son cartilage dia-épiphysaire (Obs. 104.) 1/2 grand. nat.
réalisé une ossification prématurée de son cartilage dia-épiphysaire, lon- : gueur 56 millimètres pour 58 millimètres.— 5° métacarpien : Sur l’extrémité inférieure de la diaphyse, tache claire occupant la partie interne de l'os qui est élargi et plus court de 1 millimètre. Articulation non envahie. |
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Main gauche. — 5° métacurpien : Lésions de sa base, avec arthrite métacarpo-carpienne et médio-carpienne paraissant très nettement consécutive à des lésions de la base de l’os qui s'ouvrent dans l’interligne métacarpo-carpien (fig. 48).
L’allongement d’une phalange (1) et, par suite, l'aspect clinique du doigt plus long, est réalisé soit par un foyer de l'os lui-même, soit par des lésions portant sur la pièce voisine, figures 50, 21. Dans le premier cas, le maximum d'influence sur le cartilage actif est obtenu, nous l'avons vu déjà, par le foyer situé sur l'extrémité opposée de la phalange, figure 27. Ce sont ces cas dans lesquels se font les envahissements inter-phalangiens, figure 31, Le diamètre transversal de la phalange est augmenté en même temps que sa longueur. Au contraire, dans le second cas, la longueur seule augmente, figure 26. Le dépôt de couches périostiques soit sur la base, soit sur l'extrémité distale de la phalange traduit l'envahisse-
ment articulaire (fig. 40, et 55), qui n’est pas nécessaire pour cet allongement (obs. 91, 95). ;
Obs. 105. — Doigt plus long. Excès d'accroissement de sa première phalange. Foyer actif vers l'extrémité distale de cet os. — B... Andrée, 4 ans 1/2, à son arrivée à Berck, le 7 juillet 1909.
EXAMEN À L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa suppuré et fistuleux de la 11° phalange du médius droit; spina-ventosa de la 1"° phalange de l’auriculaire droit. — Ostéite tuberculeuse du tibia gauche.
RapDioGRAPHIE, le 25 novembre 1909. — Médius droit : Sa première phalange est très augmentée de volume [fig. 49). Largeur : 13 millimètres à droite pour 7 millimètres à gauche. — Zongueur : 30 millimètres à droite pour 27 à gauche. Ze maximum des lésions siège au voisinage de l'extrémité inférieure de l'os; immédiatement au-dessus de cette extrémité, large tache claire qu'entoure une zone foncée, interrompue vers l'extrémité articulaire qui semble très menacée. La réaction périostique
(1) M. LANNELONGUE décrit ainsi un allongement phalangien :
Main droite : L'index présente une 1" phalange beaucoup plus longue qu'elle ne doit être, et cependant sa conformation est normale; il n’y a pas d'augmentation de volume correspondante et il n'existe aucune trace d’abcès ni de cicatrice à son niveau; la mère de l’enfant nous assure qu’il n’y a pas eu de mal dans cette partie du doigt, mais seulement au niveau de l'articulation de la 1r6 et de la 2e phalange. L’articulation métacarpo-phalangienne de l'index est normale. La seconde phalange est réduite dans sa longueur de moitié, et il semble qu'il y ait une subluxation, de l’extrémité supérieure de cette phalange en arrière » (Obs.4,, p. 67, loc. cit )
Durand, in obs, V., décrit un médius allongé au niveau de sa dre phalange.
est maxima en dedans et la phalange est plus convexe de ce côté. Vers son extrémité supérieure, tache grise qui comprend le point épiphysaire : très volumineux, — La zone dia-épiphysaire tend à disparaître. L’articulation inférieure est très menacée. Il résulte de la destruction de la symétrie de l'extrémité inférieure de la phalange, une déviation de la phalange sous-jacente vers le côté externe.— La deuxième phalange commence à réagir par son périoste. Elle est en flexion sur la première.
F1G. 49. — Allongement de la 1e phalange du médius droit (Obs. 105). 2/5 de grand. nat.
Sa zone dia-épiphysaire est plus ossifiée que du côté gauche, son point épiphysaire plus volumineux.
Annulaire : Grosse déformation, qui s'oppose à la description qui précède, de la 1re phalange du médius. Au voisinage du cartilage diaépiphysaire, une tache de décalcification empiète sur ce cartilage, dont l'ossification se fait en dedans, et qui est détruit en dehors. Le point épiphysaire est beaucoup plus gros qu’à gauche, Au-dessus de sa base très élargie, la partie inférieure du corps phalangien est déviée en dehors, et ceci résulte d’un affaissement de la partie externe de la base de la phalange. Longueur : 25 millimètres à droite et 26 à gauche.
27 décembre 1909 : Grattage de la première phalange du médius et de l’annulaire de la main droite. Pas de séquestre.
EXAMEN CLINIQUE, le 31 août 1910.— Etat général bon, Gros ganglions sous-maxillaires droits et gauches, carotidiens.
Main droite. — Médius déformé ; sur la face dorsale de sa 1° phalange, traces de fistule, La face dorsale de la phalange est aplatie et un peu déprimée ; élargie transversalement, surtout au niveau de son extrémité inférieure ; elle à 51 millimètres à droite pour 45 millimètres à gauche de longueur.
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: L’articulation métacarpo-phalangienne est respectée. L'inter-phalan- & gienne est prise ; les mouvements de flexion et d'extension sont très ES limités; maximum de flexion angle droit, : Annulaire : Cicatrice sur sa face dorsale, au niveau de la 1° phads lange qui est très irrégulière, déprimée sur cette face. Elle a 42 milli- LCA mètres des deux côtés. | Fe Mouvements entre les phalanges Let 2, limités : le doigt ne peut ca étre étendu complètement.
x Ÿ Coxczusiox : 1° Médius : lésions maxima loin de la zone épiphysaire: Dee. le doigt a 8 centimètres pour 7 1/2 à gauche. Si on fait fléchir les "S __ phalanges 2 et3, et les 1° sur les métacarpiens, la 1° phalange du mé- HE dius fait saillie par son extrémité inférieure au-dessous de la ligne des LS 1" articulations inter-phalangiennes. Le doigt est allongé, par allonge- PS A ment de sa {re phalange, de5 mil], environ. MES 2° Annulaire. Les lésions siègent près du cartilage fertile qui est atteint. La phalange n’est pas allongée.
Ce ne Obs. 196.— Doigt plus long Par | excès d'accroissement de sa première a
2X LS PA phalange;: He
De R... Emile, 3 ans, à son arrivée à Berck, le 16 septembre 1909. ê EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa fistuleux de la 1"° phalange | de l’annulaire dela main droite, opéré à Paris. Spina-ventosa fistuleux SES de la 1° phalange de l'index gauche. Non opéré. %, { , a i AN x ÿ Li < d l LÉ ps
