DÉFORMATIONS D’ ORIGINE ARTICULAIRE

EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Rs. -ventosa de la 2° phalange de l'index droit suppuré et ouvert. Ganglion sus-épitrochléen. Spina-ventosa suppuré et non ouvert de la 2° phalange du médius gauche. Gros ganglions sus-épitrochléens. — Le 17 août 1909: Evidement totai de la 2e phalange du médius, pas de séquestre, Evidement de la 2° phalange de l'index droit, — 7 mars 1910 : Curettage des deux foyers. Pas de séquestre. — 17 mai 1910 : La cicatrisation est complète.

RADIOGRAPHIES. — 1° du mois d'août 1909, avant l'intervention.

Index droit : La 2° phalange est considérablement épaissie au niveau de sa base, la zone dia-épiphysaire est envahie, l'articulation interphalangienne est prise. Longueur très diminuée et doigt raccourci.

Médius gauche: La deuxième phalange est prise dans toute son étendue, gaine d'hyperostose paraissant résistante. Sur le bord interne bosselure répondant à la trépanation par l’abcès.

20 Du 29 déc:n-bre1909, avant le curettage des foyers.— Index droit : La 2e phalange «st plus déformée encore que sur la précédente radiographie ; le foyer diaphysaire s'ouvre dans l'articulation inter-phalangienne par destruction de la partie interne du point épiphysaire,

Mensurations. Longueur de la ;2e phalange : 10 millimètres à droite et 17 millimètres à gauche. L'extrémité inférieure de la première phalange réagit contre l’envahissement articulaire. Sur ses deux bords dépôts périostiques. Grosses lésions des parties molles. Longueur de l'index, 54 millimètres à droite et 61 millimètres à gauche.

Médius gauche :@Sa deuxième phalange a été largement évidée; échancrure de son bord interne. Ossification de la gaine périostique, articulations intactes. Pas d'infiltration marquée des parties molles.

EXAMEN CLINIQUE, Le 28 juillet 1910. — Antécédents : Parents, trois frères bien portants. La tuméfaction est apparue au niveau du médius, sans douleur, avec rougeur de la peau comparée à une engelure.

Etat général bon. Nombreux ganglions sous-maxillaires et carotidiens. Rien de viscéral.

Main droite. — Index : Augmentation considérable du volume de la 2° phalange. Circonférence 6 centimètres. Sur la face dorsale cicatrice déprimée, fistule fermée. A la face interne du doigt autre cicatrice, La 2° phalange est complètement immobilisée sur la première. Il s’est fait comme un tassement du doigt qui, à sa face palmaire, présente un véritable bourrelet adipeux.

Main gauche.— Médius : Sur la face interne de sa 2e phalange, cicatrice linéaire de 2 centimètres, adhérant à l'os qui est peu déformé. Ses mouvements sont normaux.

À côté de ces ankyloses dans la rectitude, se placent celles qui immobilisent le doigt en flexion. Il en existe d'assez fréquents exemples.

Les déformations résultant du déplacement des surfaces articulaires l’une sur l’autre, procèdent des lésions qui atteignent les extrémités osseuses (p. 121). Le sens dans lequelse fait le déplacement a été étudié au chapitre de ces envahissements. Il me reste à décrire ici les déformations qui subsistent après guérison du foyer,et qui sont plus faciles à analyser alors qu’à la phase active.

Luxations antéro-postérieures. — Ces luxations sont le plus souvent incomplètes. M. Lannelongue les a étudiées : « On pourrait diviser, dit-il, les luxations en complètes ou incomplètes ; il est préférable et même plus exact, croyonsnous, de ne pas être aussi rigoureux, et de se borner à indiquer les nouveaux rapports. Car, alors même que les déplacements sont incomplets, ce qui me paraît être la règle, on ne peut ramener les parties en place, attendu que les surfaces articulaires sont très déformées et que le type de l'articulation a changé par la destruction partielle des extrémités osseuses et des ligaments. »

LUXATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES. —#Je n'ai pas eu l'occasion de disséquer de telles lésions. Elles ont été analysées par M. Lannelongue de la facon suivante :

« Sur sept exemples que j'ar étudiés, il y avait quatre cas de luxations métacarpo-phalangiennes, et, quatre fois, le déplacement siégeait en avant, la 1" phalange venant se placer en avant de la tête du métacarpien, quelquefois en avant et latéralement. »

LannëLon@uE (in obs.1Îl,p.69).— Main gauche, —Trdicaieur, — Dissection : La dissection de la pièce révèle une luxation véritable incomplète de l’extrémité supérieure de la 1° phalange en avant et en dehors. De plus, l'extrémité dorsale articulaire de l’épiphyse esten partie détruite en ce point, ce qui est une des causes de la luxation. Il n'y a plus de rebord limitant la concavité articulaire de la 1r° phalange. Le corps qui fait suite à l'épiphyse est incurvé, possède un centimètre de longueur et s’unit à l'épiphyse inférieure qui est normale. Les tendons extenseurs adhèrent à la cicatrice de la 1" phalange, c’est ce qui fait que l'extension des deux dernières phalanges était rendue impos= sible. »

LUXATIONS ANTÉRO-POSTÉRIEURES 179

Ibex (in obs. I, p. 63). — Main gauche. — Médius : La 1" phalange est en flexion à angle droit sur son métacarpien, la tête de celui-cifait une forte saillie sous la peau à la face dorsale, et on reconnaît manifestement qu’elle n'affecte plus aucun rapport avec la cavité de la {re phalange. L’extrémité supérieure de la 1° phalange fait au contraire, à la région palmaire, une saillie qui soulève la peau et qui arrive au niveau de la branche transversale de l’'M de la paume de la main. Il y a done une luxation complète et la mobilité de la 1" phalange est très grande dans tous les sens.

Inew (in obs. IV, p.69). — Médius : Raccourcissement, peu marqué d’ailleurs, déterminé par la luxation de la 1'° phalange de ce doigt ; l'extrémité supérieure de cette l"° phalange fait une saillie marquée à la face palmaire, ce qui rend plus proéminente la saillie postérieure dela tête du métacarpien. Un léger vide existe au-dessous de cette tête. La 1° phalange est en extension prononcée ; elle jouit sur le métacarpien de mouvements limités ; la flexion de cette phalange est presque impossible,

OrTHoLAN (obs. VII, in thèse, p. 52). — Main droite. —Index : Si on regarde la main du côté de la face dorsale, on remarque, au niveau de la partie supérieure de la 1"° phalange de lindex,une dépression d'autant plus apparente que la tête du métacarpien est plus proéminente en arrière, Si on appuie sur cette dépression, on sent nettement en haut le métacarpien, et en avant la phalange recouverte du tendon extenseur qui ne paraît pas détruit... Du côté palmaire on observe l'inverse, En bas au niveau de la tête (extrémité supérieure) de la phalange on voit une saillie ; en haut, correspondant à l'extrémité métacarpienne une dépression. Par la palpation on sent nettement la cupule de l’extrémité supérieure de la phalange au-dessous et en avant de la tête du métacarpien.

Les mouvements ne sont pas complètement abolis, mais ils sont limités.

Voici une observation de subluxation métacarpo-phalangienne, dont on trouvera encore des exemples aux obs. 98,

Obs. 115.— ZLuxralion métacarpo-phalangienne de l’auriculaire gauche ; spina-ventosa non opéré. — K...,3 ans, arrivée à Berckle 15 avril

RADIOGRAPHIE A L'ARRIVÉE.— La phalange est atteinte dans sa totalité; elle est échancrée au niveau de son bord interne. Sa base est élargie, le point épiphysaire subsiste ; pas de lésions articulaires de l'inter-phalangienne. La phalange est subluxée en avant de la tête métacarpienne.

EXAMEN CLINIQUE, Le 27 juillet 1910. — Bon état général. Ganglions cervicaux, inguinaux, axillaires petits 'et durs.

Main gauche : La 1° phalange de l’auriculaire est très augmentée de volume; elle est subluxée en avant du 5° métacarpien, sa Tee est facilement perceptible à la face palmaire ; sur la face dorsale, au-dessous de la tête métacarpienne, qui fait une saillie marquée, dépression au fond de laquelle on sent la phalange. Celle-ci esten hyperextension sur le métacarpien. Elle: est plus courte que celle du côté opposé. Le doigt est plus court. Les mouvements de flexion sont impossibles, on peut exagérer l'hyperextension.

La 2° phalange est à angle droit sur la dre, etla 3° en extension sur la 2e, Leurs mouvements sont conservés, Intégrité complète des téguments. Pas de cicatrice, pas de ganglion sus-épitrochléen.

Obs. 116. — Subluxation métacarpo-phalangienne de l'index droit ; flexion inter-phalangienne par rétraction des tendons. — GC... Jeanne, 4 ans 1/2, à son arrivée à Berck, le 8 juillet 1903 (plusieurs séjours).

EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Tuberculoses multiples. Spina-ventosa de la 1" phalange de l'index et du médius droits. — Suppuration de la fosse iliaque gauche : fistule avec ulcération près de l’épine iliaque et fistule dans la ‘région des adducteurs ; point douloureux sur le pubis gauche qui paraît tuméfié.

11 avril 1904: Evidemment de la 1" phalange de l'index et du médius droits, Le foyer osseux communique avec la gaine des fléchisseurs, par un large orifice.

5 mai 1905 : Grosse adénite sus-épitrochléenne suppurée.

EXAMEN CLINIQUE, le 1°" septembre 1910.— Main droite.— Index: Sur la face externe de sa 1"° phalange, cicatrice de 4 centimètres. La phalange est excavée sur sa face externe; elle a 3 millimètres de plus qu’à gauche. Elle est en hyperextension, subluxée en avant sur la tête métacarpienne, et forme avec la face dorsale de la main un angle voisin de l'angle droit ; la flexion est impossible. — La 2° phalange est à angle droit sur la 1", Ses mouvements sont conservés. — La 3° à angle droit sur la 2e, Le doigt dans son ensemble est en crochet.— Médi:s : La 1€ phalange de ce doigt est déformée; elle est mince et évidée. en haut et se renfle vers son extrémité inférieure. Cicatrices dorsales à droite et à gauche du tendon extenseur, — La 2€ phalange est immobilisée en flexion à angle droit sur la 1, tout mouvement entre les deux est impossible. Les mouvements métacarpo-phalangiens sont conservés ; de même ceux de la 2€ articulation inter-phalangienne.

Au point de vue fonctionnel, si la luxation demeure incomplète et est immobilisée dans ce degré par la cicatrisation, le”

NICY' ES

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doigt reste utile. Dans la luxation complète, où la tête est passée, et devient mobile, au devant du métacarpien, l'usage du doigt est détruit.

On ne confondra pas les raccourcissements des doigts liés à la luxation de la 1" phalange avec ceux qui accompagnent la destruction ou la diminution de la longueur des pièces phalangiennes.

LUXATIONS INTER-PHALANGIENNES. — M. Lannelongue en a apporté des observations dans lesquelles le déplacement a toujours eu lieu sur la face dorsale, avec plus ou moins de latéralité.

LANNELONGUE {in obs. I, p. 66). — Main gauche, annulaire : L’articulation de la 2° avec la 1e phalange est en demi-flexion et elle ne possède plus que quelques mouvements de flexion plus limités qu’à l'état normal. L'extension y est impossible. De plus l'extrémité supérieure de la 2° phalange est saillante en arrière et séparée par une rainure appréciable de la 1"° phalange; on reconnaît avec évidence une subluxation en arrière de la 2° phalange sur la 1".

Main droite, Index : La 2° phalange est réduite dans sa longueur de moitié, et il semble qu’il y ait une subluxation de l'extrémité supérieure de cette phalange en arrière. La 3e phalange est normale et le malade peut la fléchir, mais il ne peut la redresser.

Obs. 117.— Subluration de la 1" phalange en avant, de la 2 en arrière. — B... André, 11 ans, à son arrivée à Berck, le 18 février 4910. EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa déjà opéré de la 1'e phalange du 5° doigt de la main gauche. — Cicatrice de la région thoracique, au niveau du 9% cartilage costal droit. Plaque de lupus sur la face dorsale de l’avant-bras droit. Petit abcès au niveau de l'interligne carpo-

métacarpien de la main droite. — 25 juin 1910 : Curettage du spinaventosa de la 4re phalange de l’auriculaire, déjà opéré. RaDiocRAPHiE, le 23 féerier 1910. — Main gauche : La 1° phalange

du 5° doigt de la main gauche est très déformé. Au niveau de la base de la Fhalange élargissement, 16 millimètres pour 10 millimètres du côté droit, et saillie de la partie externe, de cette base. Envahissement de la zone dia-épiphysaire. La partie moyenne de la phalange est détruite. Destruction de l'extrémité inférieure et envahissement inter-phalangien. La 1'° phalange est subluxée en avant sur le métacarpien et fait “allie par sa base à là face palmaire. La 2° phalange est en flexion à angle droit sur la 1'e, et tend à passer en arrière d'elle. Le doigt, avec le

métacarpien forme un Vi:

EXAMEN CLINIQUE, le 5 septembre 1910.— Antécédents : Parents vivants et bien portants. Début du spina-ventosa il y a un an, par rougeur non douloureuse du doigt. Opéré à Paris en décembre 4909, grattage de la phalange. — Etat général bon. Ganglions carotidiens et A te laires.

Main gauche : La 17€ phalange du 5° doigt est très déformée, par un élargissement considérable de sa base, dans les deux sens, 18 millimètres pour 10 du côté opposé. Sur sa face interne, cicatrice opéra- Loire avec traces de fistules. La phalange forme avec le métacarpien un angle obtus ouvert en arrière’et en haut ; elle est en hyperextension et sa base fait saillie à la face palmaire. Des mouvements sont encore possibles dans l'articulation métacarpo-phalangienne. L'articulation interphalangienne est immobilisée en flexion de la 2e phalange sur Jarre angle droit; la 2° phalange est subluxée sur la face dor sale; sa base fait saillie de ce côté.

Vu par sa face dorsale, le doigt est dévié en dedans ; en même temps qu'elle tend à glisser en avant, la base de la 1'® phalange tend à se porter en dehors.

Déplacements latéraux. — Il se produit fréquemment, au cours des luxations antérieures ou postérieures, des déplacements latéraux. Le doigt se trouve dévié dans le sens opposé à celui où se déplace davantage la phalange, à la suite d’une destruction plus marquée des extrémités osseuses de ce côté (Obs. 117).

Il est une autre variété de déplacements latéraux quim'ont paru fréquents. Ils résultent de la destruction partielle d’une extrémité osseuse, telle que je l’ai déjà décrite page 155. La phalange sous-jacente ne portant plus d’aplomb contre la pièce sus-jacente, subit un mouvement d'inclhinaison, et le doigt prend un aspect brisé, en ce sens que la partiede ce doigt située au-dessous de la phalange atteinte, se trouve déviée du côté de la perte de subsiance. Ces lésions peuvent être le résultat d’une destruction avec arthrite, ou d’un affaissementsans lésion intra-articulaire, comme nous l'avons vu.

J'ai disséqué un doigt répondant à ce type de déformation.

Obs. 118.— Déplacement latéral ; dote h ans et demi, à son arrivée à Berck, le 44 mars 1908.

. Marguerite,

EXAMEN A SON ARRIVÉE. — Spina-ventosa de la 2€ phalange de l'annulaire droit. — Tuberculose tibio-tarsienne droite. 15" juin 1908. La 2e phalange de l'annulaire droit est très augmen-