DÉPLACEMENTS LATÉRAUX

tée de volume ; suppuration abondante ; les articulations voisines sont intactes.

22 mars 1909. La 2° phalange de l'annulaire est en grande partie détruite, l'articulation entre la 2° et la 3° phalange est envahie.

15 Juin 1909. Apparition de spina-ventosa sur les 2° et 4e métacarpiens gauches.

RAD1OGRAPHIE, le 11 juin 1908. — La 2° phalange de l’annulaire droit est plus grosse que celle du côté gauche et recouverte d’une couche d'hyperostose ; l'articulation sous-jacente n'est pas envahie.

EXAMEN CLINIQUE, le 1® septembre 1910.— Etat général bon. Nombreux ganglions sous-maxillaires et carotidiens des deux côtés.

Main droïte.— Annulaire : La 2° phalange a presque complètementdisparu. Elle est détruite plus complètement dans sa moitié interne ; sa partie externe, qui subsiste, forme une saillie en dedans de laquelle est venue se placer la base de la 3° phalange qui forme avec la 2° un angle obtus. Le doigt est plus court qu'à gauche de 1 centimètre. Les mouvements de la 2° phalange sur la {re sont impossibles, les deux segments sont immobilisés en extension; la 3° phalange très déviée en dedans, a conservé une légère mobilité.

Main gauche : On constate un épaississement qui répond aux 2° et 4e métacarpiens, qui sont plus saillants sur la face dorsale que le 3° qui disparaît entre eux. Le 4° est augmenté surtout au niveau de son extrémité inférieure. La peau est mobile et d’épaissenr normale. Les mouvements métacarpo-phalangiens sont conservés. Le 4° métacarpien est plus court et son extrémité inférieure est remontée sur la ligne des articulations métacarpo-phalangiennes, où une dépression existe à son niveau. L'annulaire a la même longueur, de l'articulation métacarpophalangienne à son extrémité, que celui du côté droit. Son métacarpien a 5 millimètres de moins qu’à droite ; le doigt est rentrant.

Obs. 119. — Déviation latérale de la 3° phalange par destruction partielle de l'extrémité inférieure de la 22 phalange. — Doigt plus long par allongement de sa 1'° phalange. — B... Léon, entré le 10 février, “sorti le 12 novembre 1909.

EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa de la 2° phalange de l’index droit ; a été fistuleux, est actuellement fermé. Spina-ventosa du 2° métacarpien gauche, a été fistuleux. Spina-ventosa de la 1° phalange du médius gauche; l'articulation des 1"° et 2° phalanges a été envahie ; elle est ankylosée en légère flexion.

RaproGraPie, le 10 avril 1909.— Main droite.—Index : La 2° phalange a été détruite dans la partie externe de sa diaphyse ; la moitié interne qui subsiste est déplacée vers le bord interne du doigt, comme chassée entre les phalanges sus et sous-jacentes. La 3° phalange s’est inclinée sur le versant que forme la partie détruite de l'extrémité inférieure de la 2e, et fait avec celle-ci un angle obtus ouvert en dehors. 12 1v

Main gauche,— Médius : La 1"* phalange est envahie dans sa totalité, mais présente un maximum de lésions vers son extrémité inférieure. Elle est allongée de 5 millimètres sur celle du côté droit. Le foyer diaphysaire s’estlargement ouvert dans l'articulation inter-phalangienne, l'extrémité inférieure de l'os a l'aspect d’une fourche ouverte en bas. La 2e phalange a réagi ; elle est plus large de 1 millimètre. Le 3° métacarpien est par contre plus grêle que celui de droite; sa soudure dia-épiphysaire est faite.

Deuxième métacarpien : Lésions diaphysaires guéries; couches périostiques ossifiées. .Métacarpien de 2 millimètres plus long.

Obs. 120. — Affaissement latéral de l'extrémité inférieure de la 2° phalange de l'annulaire droit, avec déviation latérale de la 3° phalange. — H... Germaine, 10 ans et demi, à son arrivée à Berck, le 14 janvier

EXAMEN A L’ARRIVÉE.— Spina-ventosa de la 2° phalange de l’annulaire droit, guéri; l’articulation sous-jacente est atteinte et la 3° phalange est tombée en dehors de la 2°. Spina-ventosa de la 1° phalange de l’index gauche, guéri. Spina-ventosa du 1°’ métatarsien gauche, fistuleux, ayant commencé en juin 1908.

28 février 1910, évidement du 1° métatarsien; séquestre.

RADIOGRAPHIE, le 18 janvier 1910,— Main droite. — Annulaire:La 2ephalange présente une perte de substance intéressant la partie externe de sa diaphyse ; la moitié correspondante de son extrémité inférieure s’est affaissée avec envahissement de l'articulation sous-jacente, La base de la 4 phalange s’est inclinée et le 3° segment du doigt se trouve dévié en dehors. Le bord interne de la 2° phalange a une longueur égale à celle du bord correspondant de la phalange homologue du côté gauche.

Main gauche.— Index : La 1° phalange de ce doigtestincurvée sur elle-même, formant une concavitéexterne. On voit des lésions cicatrisées à la partie externe de sa zone dia-épiphysaire, dont la partie interne a seule continué son activité normale; la phalange a ainsi 30 millimètres sur son bord interne et 27 seulement sur son bord externe; il en résulte une incurvation.

EXAMEN CLINIQUE, le 31 août 1910.— Bon état général. Ganglions nombreux,

Main droite, — Annulaire : La 3° phalange forme avec la 2° un angle presque droit, ouverten dehors et en haut. La 2° phalange est détruite dans la partie externe de son extrémité inférieure, dont la partie interne fait fortement saillie sur la face correspondante du doigt. La 3° phalange est presque complètement immobilisée dans cette attitude ; elle conserve une configuration normale.

Main gauche.— Index : Le doigt au niveau de sa 1"° phalange est ar= qué en dehors. Les articulations sus et sous-jacentes ont conservé leurs’ mouvements normaux. Cette lésion a été opérée,

DÉFORMATIONS D'ORIGINES TENDINEUSE ET CICATRICIELLE 185

IV — Déformations d'origines tendineuse et cicatricielle.

Les lésions tendineuses sont de deux ordres : lorsque la gaine des tendons a été envahie, la cicatrisation s'accompagne d’une organisation fibreuse, qui provoque une rétraction et une attitude vicieuse du doigt, qui se place en flexion ou

en hyperextension, suivant qu'il s’agit du fléchisseur ou de l’extenseur.

Dans un autre groupe peuvent se placer les cas où les lésions destructives, en supprimant le tendon (c’est le plus souvent le tendon extenseur), laissent un doigt qui se met en flexion, et reste ballant dans cette attitude, l’extension étant impossible, obs. 152.

Obs. 121. — Subluxation en arrière de la{'® phalange, par rétraction tendineuse. —L. Jean, 2 ans 1/2, à son arrivée à Berck, le 10 Juillet 1908.

EXAMEN A L ARRIVÉE.— Spina-ventosa du 5° métacarpien gauche fistuleux. Otorrhée.

16 septembre 1910 : L’articulation métacarpo-phalangienne est envahie. Ablation de toute la diaphyse métacarpienne nécrosée. La gaine d'hyperostose est mal formée.

21 mars 1910 : I restait une fistule qui est curettée; pas de séquestre.

RADIOGRAPHIE d'août 1908. —' Tout le métacarpien est envahi. Il est considérablement élargi. À sa surface, faible réaction périostique. Les articulations ne paraissent pas prises.

EXAMEN CLINIQUE, le 25 juillet 1910. — Bon état général. Ganglions cervicaux. Otorrhée persistante.

Main gauche : Cicatrice sur la face dorsale du 5° métacarpien, adhérant à l'os. Les deux tiers supérieurs de celui-ci sont conservés, son tiers inférieur a disparu et est remplacé par un os irrégulier qui fait saillie à la face palmaire,— La 1" phalange est subluxée sur la face dorsale du métacarpien. Elle est attirée dans cette attitude par la cicatrice dorsale qui se tend, lorsqu'on veut ramener la phalange à la flexion, ce qui est impossible. — La 2° phalange est en flexion sur la 1°°. Son extension est impossible; le tendon fléchisseur fait corde.

Obs. 122. — J..., 7 ans, à son arrivée à Berck, le 10 Décembre 1908.

EXAMEN À L'ARRIVÉE — Spinasventosa du 4°" métatarsien gauche, déjà opéré à Paris. Articulations conservées, Orteil relevé par le tendon exténseur pris dans le tissu cicatriciel. Spina-ventosa des 29 et 3° nié tacarpiens gäuches également opérés, encore fistuleux. — Scoliose t0tale à convexité gauche. Double luxation congénitale,

EXAMEN CLINIQUE, le 2 septembre 1910.— Main gauche : Sur la face dorsale, répondant au 3° métacarpien, cicatrice linéaire, mobile. Le métacarpien est resté plus volumineux, on le sent à la face palmaire. Mouvements conservés. Pas de raccourcissement des doigts.

Pied gauche.— Premier orteil : Il est redressé sur le 1°* métatarsien ; à la face interne de celui-ci, une cicatrice déprimée adhère à la gouttière : dont est creusée la face osseuse. Le tendon extenseur paraît pris dans la cicatrice, et avoir subi une rétraction à laquelle a succédé l'attitude de l’orteil qui est à angle droit sur le dos du pied. La flexion est impossible. L'enfant ne pourrait marcher sans gêne considérable.

Les rétractions cicatricielles des téguments peuvent aussi entrainer des attitudes vicieuses. Il s’agit presque toujours d'extension, puisque les ouvertures soit spontanées, soit opératoires, se font sur la face dorsale, le plus souvent ou toujours.

La longue description que j'ai faite des lésions du spinaventosa me permettra d'exposer rapidement les signes cliniques qui les expriment. Ces foyers bacillaires ont une marche chronique, lente et silencieuse pendant une période parfois très longue de leur existence ; ce sont là caractères appartenant à tout processus de tuberculose osseuse. Il n’est pas contestable que les bacilles peuvent exister et vivre parfois longtemps,au niveau des métacarpiens, des métatarsiens et des phalanges, avant que le moindre signe, perceptible pour la clinique ou la radiographie, révèle le début de la lésion. La douleur fait presque toujours défaut. Lorsque le spina-ventosa siège au pied, on observe une gêne de la marche, accentuée le soir, et une douleur qui disparaît par le repos. De même, en général, si une sensation douloureuse attire l'attention de l’enfant vers l’un des petits os, c’est qu’elle a été provoquée par un coup, une pression violente.

Petitjean et Chalier font remarquer que Nové-Josserand « a observé plusieurs malades chez lesquels les symptômes éclatèrent avec une telle brusquerie, que le diagnostic put errer pendant quelque temps ».

Ceci est l’extrême exception. L'augmentation de volume, lente, progressive, le changement d'aspect de la peau, sans qu'aucune douleur accompagne ces phénomènes, marquent cette période de début. En examinant l'enfant à ce moment, il est fréquent de constater d’autres spina-ventosa, qui n'avaient pas encore attiré son attention.

Goëtz a remarqué la facilité avec laquelle l'enfant ou ses pa-

rents comparent les lésions, grâce à la coloration rouge que peut prendre la peau,à une engelure. J'ai très souvent retrouvé ce rapprochement établi par les malades. Ceci témoigne encore de la marche particulièrement insidieuse des lésions ostéo-périostiques, puisque l’envahissement des téguments n’est qu'une expression déjà tardive. Durant un temps très variable, la peau conserve tous ses caractères normaux: elle est mobile sur les plans osseux et aponévrotiques ; elle est souple, d'aspect identique à celui des téguments recouvrant les pièces saines. La tuméfaction, apparue au niveau d'un petit os long, siège très nettement, à cette période initiale, sur sa diaphyse. À ce moment le gonflement, l’exagération du périmètre du segment digital, sont le fait de l'augmentation de volume de la pièce osseuse. Sur les radiographies, l'ombre des parties molles n’est pas élargie, tandis que les modifications de l’os sont nettement perceptibles.

La palpation confirme facilement ces signes ; le gonflement osseux peut se présenter sous deux aspects : le plus souvent il est étendu à toute la diaphyse et l'os prend véritablement la forme d’un cylindre ou d’un fuseau dur, résistant, à surfaces régulièrement lisses ; parfois, dans la forme que je décrirai plus loin, la tuméfaction osseuse est surtout marquée vers l’une des extrémités de la phalange ou du métacarpien, et va en s’atténuant vers l'extrémité opposée, constituant un cône à base dia-épiphysaire. En précisant les limites de ce gonflement, on établit sans peine qu’elles répondent à celles de l'os et, d’une facon plus précise encore, de l'os diaphysaire, respectant ses extrémités. Il ne s'étend jamais, à cette période, sur les zones articulaires ; extérieurement il parait arrêté par les plis cutanés. La mensuration : révèle habituellement un allongement de l'os de 1 ou 2 millimètres ; l'augmentation de son diamètre transversal est variable et n'est pas comparable à ce que deviendra plus ‘erd le diamètre du doigt. Ces lésions, à siège diaphysaire, ont ui SYMmptomatologie très personnelle ; elles n'ont, à cette périodt aucun retentissement sur les articulations dont les mouvement Sont conservés, non douloureux, normaux.

Cet état réponaà la phase intra-périostique du foyer ; la