SPINA-VENTOSA NON SUPPURÉS

gaine de périostose n’est pas perforée, etles phénomènes de destruction osseuse se passent à son intérieur. On peut, à ce moment, constater l'existence d’un ganglionsus-épitrochléen, mais nous verrons quelles réserves semblent devoir étre faites sur la valeur réelle de ce signe.

Le spina-ventosa guérit fréquemment à cette période; les lésions restent intrapériostiques ; les produits pathologiques, lorsque le processus en arrive à la destruction, sont résorbés souvent complètement, au point qu’il est parfois difficile, même avec la radiographie, de faire le diagnostic rétrospectif de l’exislence du spina-ventosa. Cette terminaison s’observe surtout lorsqu'il s’agit d'un ou de deux spina-ventosa, seuls foyers bacillaires en activité. Lorsque plusieurs foyers d’ostéite coexistent, on peut voir les uns guérir spontanément, les autres, plus graves, nécessiter une intervention ; chaque foyer conserve donc en outre une activité personnelle.

Obs. 123. — Guérison spontanée sans suppuration. — KR... René, 4 ans, entré à l'hôpital Le 10 juillet 1909.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa du 4° métacarpien, de la 1" phalange de l’auriculaire, de la main droite ; de la 1° phalange du 2e orteil du pied gauche. — Gommes cutanées.

ANTÉCÉDENTS.— Parents bien portants ; deux enfants nés avant celui-ci morts de broncho-pneumonie et de rougeole. Nourri au sein etau biberon (lait de vache) jusqu'à 14 mois; au sevrage, troubles gastriques. A 2 ans, apparition au niveau de la 1" phalange de l’auriculaire d’une tuméfaction violacée, que la mère compare à une engelure. L'enfant redoute que l’on touche à son doigt, qui augmente progressivement de volume.

Rapi1oGRAPHIE, le 26 mars 1910.— Le métacarpien a 29 millimètres de longueur pour 27 millim. 1/2 à gauche ; aspect de lésions diffuses, sans séquestre et sans grosse réaction périostique, allant en décroissant vers l'extrémité supérieure de la diaphyse. — La 1'e phalange est élargie, 9 millimètres pour 6 millimètres du côté gauche. Tout près de la ligne dia-épiphysaire deux taches claires de décalcification. L’os à 4 millimètre de plus que l’os correspondant de droïte. Les articulations sont saines. Aucun traitement chirurgical ne fut appliqué.

Examen, le 20 juillet 1910.— Le 4° métacarpien droit reste allongé de 4 millimètre et demi; la 1°° phalange est plus longue de 1 millimètre. Le métacarpien'est régulier, sans bosselure aucune; et'les modifications

très légères de sa morphologie pourraient échapper à un observateur non prévenu ; les mouvements ont tous leur amplitude normale. — La 1** phalange de l'auriculaire droit est grosse. Les téguments qui la recouvrent sont, comme ceux qui recouvrent le 2° métacarpien, d'aspect normal et de mobilité parfaite. Nulle trace d’abcès. La phalange a 14 millimètres d'épaisseur et 12 millimètres dans le sens transversal pour 9 millimètres et 10 millimètres à gauche. Le gonflement diminue de la base vers l'extrémité inférieure de la phalange. Mouvements nor maux. Pas de ganglion épitrochléen, L'état général est parfait; dans les régions sous-maxillaires et carotidiennes, quelques petits ganglions durs, mobiles ; il en existe d’autres dans les régions inguinales et axillaires,

Obs. 124.— Guérisons spontanées, — CG... Raymond, 2 ans, à son arrivée à Berck, le 9 juillet 1909.

EXAMEN A L’ARRIVÉE. — Spina-ventosa multiples : 1" phalange de l’annulaire, 1r° phalange de l’auriculaire droits.

1% et 3° métacarpiens gauches fistuleux. — Gommes cutanées nombreuses. Tuberculose de l’extrémité inférieure des deux humérus et de l'extrémité supérieure du cubitus gauche.

RADIOGRAPHIE après l'arrivée. — Main droite : 1re phalange de l'annulaire, augmentée de volume ; réaction périostique engainant la diaphyse ; taches irrégulièrement disposées, de décalcification. 1"° pha-

lange de l’auriculaire, mêmes lésions. — Main gauehe : Le 12° métacarpien est atteint dans la totalité de sa diaphyse qu'entoure une gaine périostique complète. — Le 3° métacarpien : Sa diaphyse paraît séques-

trée dans sa totalité ; sa moitié supérieure est engainée par une coque périostique. Sur la face interne du 2° métacarpien réaction périostique de voisinage.

INTERVENTION, le 25 juillet 1910. — Evidement du 3 métacarpien gauche sur lequel conduisait une fistule ancienne. Séquestre.

EXAMEN, le 18 août 1910. — À droite : les lésions ont disparu et les 1" phalanges de l'annulaire et de l'auriculaire sont semblables à celles de la main gauche.— À gauche : les lésions du 3° métacarpien ne sont pas CiCatrisées ; au niveau du 1°, la fistule est fermée ; l'os reste gros et gonflé.

Abcès. — Au bout d'un temps, variable avec l'intensité d'activité du foyer bacillaire, la coque périostique plus ‘ou moins largement détruite, livre passage à des fongosités qui créent les abcès tuberculeux. Dès lors, les produits de la destruction intra-périostique se déversent dans les abcès et l'élimination se jointà la résorption.

La premièreindication de l’envahissement extra-périostique

SPINA-VENTOSA SUPPURES. — ABCES 191

est donné par l’épaississement des parties molles qui perdent leur souplesse, et cessent d’être mobiles sur l'os qu'elles recouvrent. Cette infiltration va masquer dès lors plus ou moins, le siège diaphysaire des lésions : le gonflement s'étend en haut et en bas; il peut recouvrir les articulations, tout en conservant, et en l'exagérant dansses diamètres, l'aspect de fuseau à maximum diaphysaire. Les mouvements deviennent moins faciles, àcause du gonflement qui , après l'apparition d'un abcès, se montre rapidement plus ASTON et moins régulier; la palpation révèle alors entre les téguments et la pièce osseuse, une interposition, de consistance molle, s’il s’agit encore de fongosités, nettement fluctuante, s’il s'agit de pus collecté. Ces abcès peuvent se présenter avec des particularités desiège variables; s'étendant à la surface de la pièce ostéo-périostique, dissociant les plans anatomiques de la région, ils se manifestent avec tous les caractères des abcès froids.

On les trouve le plus ordinairement sur la face dorsale des métacarpiens. Leur présence, en accentuant la déformation première, constitue une tuméfaction allongée dans le sens du grand axe de la pièce osseuse et la recouvrant, en empiétant parfois sur les métacarpiens voisins. Les abcès du 1°" et ceux du 2° métacarpien peuvent faire bomber les téguments de la face dorsale du 1° espace interosseux. Lorsqu'il s’agit du 5° métacarpien, l’abcès dorsal fait aussi saillie sur le bord cubital de la main. Un abcès peut descendre dans l’espace interosseux et venir soulever les téguments de l'extrémité supérieure de l’espace interdigital. Les abcès palmaires sont peu fréquents. Il arrive qu’un abcès soit perceptible à la fois à la face dorsale et à la face palmaire du métacarpe. |

Sur les radiographies (1), on peut reconnaitre assez bien les abcès sous la forme de zones plus grises, au milieu des parties molles. Ceux qui siègent dans le premier espace sont souvent visibles ainsi. Cette tache qui traduit l'existence de l’abcès répond fréquemment au voisinage d’une trépanation de la gaine.

(1) Ceci est perceptible surtout quand le temps de pose a été sufisamment long.

Au niveau des doigts, les abcès restent rarement à la face antérieure des phalanges, alors même que la trépanation qui les a engendrés siège à ce niveau; bridés par les tendons fléchisseurs, ils remontent sur les parties latérales des pièces osseuses, et viennent faire saillie sur les faces correspondantes des doigts. Lorsqu'il s’agit de la 1'ephalange, on voit souvent l'abcès répondre à la base de l’espace interdigital. Les abcès apparaissent fréquemment aussi sur la face dorsale des doigts. Il faut connaître la possibilité d’abcès nettement pédiculés donnant l’aspect clinique d’une petite tumeur mobile (obs. 25). Peut-être, le pédicule de ces abcès est-il susceptible de disparaître et de laisser l’abcès isolé.

Certains abcès peuvent jouer, nous l'avons vu, un rôle dans la pathogénie des envahissements articulaires ; ce sont ceux qui, procédant d’une trépanation de la face palmaire de la coque périostique, gagnent, le plus souvent par l'intermédiaire de la gaine du fléchisseur. correspondant, la face antérieure de l'articulation sous-jacente, et détruisent la capsule en l’envahissant de dehors en dedans (obs. 65). Les abcès dorsaux peuvent envahir les gaines des extenseurs, mais je n'ai pas rencontré d'exemple de leur ouverture dansles articulations, ce qui tient à des différences anatomiques des deux groupes de gaines tendineuses. Le pus, retiré par ponction d’un abcès, présente tous les caractères du pus bacillaire.

Après un temps, variable encore, l’envahissement de la peau se fait : celle-ci perd sa mobilité, s’infiltre, adhère de plus en plus aux plans sous-jacents, puis devient rouge ou violacée, luisante, tendue, d'aspect fragile, et finit par s’ulcérer, donnant une fistule. Il s'écoule un nombre de semaines ou de mois, différent avec chaque cas, entre l'apparition des premiers signes de lésion osseuse et cette ulcération de la peau. Goetz (1) a eu l’occasion d'observer des enfants plus près du début de leur spina-ventosa que je n'ai pu le faire; il considère que l’ulcération se produit, environ, de 6 semaines à 2 mois, après les premiers symptômes.

(1) Gorrz: Obs. XIII, XIV, XVII, XVIII, XX, XXI, XXII, XXIV, XXV, XXVI, XXVII, XXVIH, XXIX, XXXI, XXXIV, XXXV, p. 111-114.