ULCÉRATIONS

Obs. 129.— V... André, 7 ans, à Berck, novembre 1908.— Spina-ventosa de la 2° phalange de l’auriculaire droit, avec abcès palmaire fistuleux. — Mal de Pott dorso-lombaire.

Ulcérations.— Elles sontfréquentes: les unes ontpour point de départ l’envahissement et la destruction des bords de la fistule par le processus bacillaire ; d’autres résultent d'une véritable pénétration en surface, de dedans en dehors, des téguments par l'infiltration des parties molles sous-jacentes. On peut opposer aux deux groupes précédents, qui répondent à l'existence d’une lésion du squelette, les ulcérations qui ont pour origine un abcès froid, gomme de la peau ou abcès Iymphangitique, n'ayant pas le squelette pour point de départ (1).

Quelle que soit leur variété étiologique, ces ulcérations sont limitées par des bords minces, décollés. Elles reposent sur un tissu fongueux qui les sépare de la surface osseuse. L’exploration de ees foyers à l’aide d’un stylet a été avantageusement remplacée par la radiographie (2).

Le pus n'offre aucun caractère qui le distingue de celui des autres suppurations: ostéo-articulaires tuberculeuses ; avec lui s’éliminentsouvent des petits séquestres. La peau, au pourtour des fistules et des ulcérations, est rouge et amincie; elle est souvent le siège de phénomènes inflammatoires qu'expliquent le passage constant du pus et la macération septique dont elle est le siège.

La déformation due au spina-ventosa est à cette période à son maximum; c’est alors qu'il est très exact d’attribuer à l’'infiltration des parties molles la part la plus importante dans sa genèse.

Sur les épreuves radiographiques, l’ombre de ces parties molles apparait considérablement élargie. En clinique l’as-

(1) Volkmann a vu un lupus du doigt se développer en connexion avec un spinaventosa.— Voir aussi: JEANSELME: De l'inoculation secondaire de la peau par des foyers tuberculeux sous-cutanés et profonds, Cong. de la Tub., 1888.

(2) Le stylet peut s'arrêter à la surface de la gaine ostéo-périostique ou s’engager dans la trépanation, qui siègerait en regard de la fistule; ce stylet peut renseigner sur l'existence d’un séquestre mobile ou de débris parcellaires que révèle la sensation donnée par leur contact rugueux avec la tige métallique. Mieux vaut éviter cette exploration.

pect de la déformation varie avec le siège de l'os atteint. Sur les métacarpiens et les métatarsiens, l’infiltration étend la convexité dorsale qu’avaitdéjà dessinée l’abcès. A cette période fistuleuse, l’empâtement est plus ou moins dùr, suivant l’âge des lésions; il recouvre l'os atteint, empiète sur les voisins, descend jusqu'à la métacarpo-phalangienne, et ne dépasse pas ordinairement en haut la métacarpo-carpienne. La

peau, plus qu moins altérée, amincie, est appliquée contre les

parties profondes. Sur les doigts, quand il s’agit d’une 1" phalange, la base en est élargie, massive, et contraste avec l'aspect normal des segments sous-jacents. Si la 2° phalange est prise, le gonflement occupe la partie moyenne du doigt qui réalise, plus ou moins complètement, l'aspect du fuseau auquel on l’a comparé. Cette déformation est très marquée dans le spina-ventosa des jeunes enfants et la multiplicité des foyers phalangiens donne à la main un aspect qui n’est pas sans ressemblance avec celui qu'offre l’ensemble des tubercules attachés aux tiges du dahlia. Les doigts ont une forme irrégulièrement cylindrique, reliés par une sorte de pédicule, qui répond à la 1"° phalange, au massif carpien.

Il est de règle, à ce degré des lésions, de constater la présence d’un ganglion sus-épitrochléen dont l'atteinte peut aller jusqu'à la suppuration (1) (obs. suiv.). Ce ganglion a une valeur qui peut être contestée en tant que manifestation d’un ensemencement venu du fover profond ; ël existe toujours dans les foyers ayant envahi les parties molles et, à plusforte raison, les ayant ulcérées. Il faut le rechercher, parfois assez élevé, sur la face interne du bras, en palpant de bas en haut. Le ganglion sus-épitrochléen n’a pas la valeur du ganglion iliaque de la coxalgie ; les lymphatiques des éléments profonds du doigt vont aux ganglions axillaires; ce serait donc sur ceux-ci qu’il faudrait chercher l’adénopathie précoce.

Obs. 180,— L... Emile, 3 ans, à Berck, le 18 novembré 1904, sorti le 47 octobre 1907,-- Tuberculoses multiples. — Membre supérieur droit :

(1) Anatomiquement le ganglion sus-épitrochléen recoit les lymphatiques superficiels, Les lymphatiques profonds vont aux ganglions axillaires. Il y a, à la main, entrecroisement et anastomose des lÿmphatiques superficiels entre eux, mais pas avec les lymphatiques profonds. (SApPEY, Porter et Cunéo)

Ce ANSE » L { 1 Ë LE. td L N ne " “ . = f ' y] ADÉNITES SUS-ÉPITROCHLÉENNES 19% 1% métacarpien fistuleux avec ganglion sus-épitrochléen. — Membre

supérieur gauche : pas de lésions, et cependant ganglion sus-épitrochléen. — Calcanéum droit fistuleux, calcanéum gauche. Spina-ventosa de l'olécrâne droit. Ganglions poplités avec abcès du côté droit. Le 27 janvier 1907, grattage du 1% métacarpien droit, évidement de l’olécrâne.

Obs. 131. — K... Henri, 5 ans à Berck, le 16 mai 1906, sorti le 10 février 1907. — Spina-ventosa du 1% métacarpien gauche ; adénite sus-épitrochléenne droite. Spina-ventosa des deux premiers métatarsiens. Spina-ventosa de la 1" phalange du 3° orteil droit. Evidements des foyers, le 13 août 1906.

Obs.132.— PP... Raphaël,5 ans à Berck, juillet 1907.—Spina-ventosa du radius gauche ; adénite suppurée bilatérale du cou; adénite épitrochléenne fistuleuse droite. Guérison des foyers après curettage.

Obs. 133. — S..., Germaine, 6 ans, à Berck, février 1905, sortie octobre 1906. Tuberculoses multiples.— Spina-ventosa du 3° métacarpien droit fistuleux. Cicatrices de suppuration du ganglion sus-épitrochléen. Arthrite du coude droit, arthrite du coude gauche. Gommes multiples. Mal de Pott dorsal supérieur. Adénites cervicales.

Obs. 134.— J... Maurice, 9 ans, à Berck le 14 février 1907, sorti le 10 décembre 1907. Spina-ventosa, 2° métacarpien droit, 1"° phalange index droit, 1" phalange du médius, opérés et fistuleux; ganglions épitrochléen à droite et à gauche. Micropolyadénites généralisées. Le G août 1907, évidement de la 1° phalange gauche.

Obs. 135.— R... Marthe, 3 ans et demi à Berck, juin 1908.— Tuberculoses multiples. Spina-ventosa de la 2° phalange de l’annulaire droit fistuleux, en voie de guérison; ganglion sus-épitrochléen droit, suppuré. Ostéite de l'extrémité supérieure du cubitus gauche fistuleux ; ganglion sus-épitrochléen, sappuré. Gommes cutanées au devant du biceps. Malaire droit fistuleux. Guérison de tous les foyers après évidement.

On peut juger, d’après les observations suivantes, que j'emprunte à Brezzi, que l’adénite sus-épitrochléenne est bien fonction, dans la plupart des cas où elle se trouve signalée, de lésions ayant envahi les plans superficiels.

Obs. 136. — Ostétte tuberculeuse du 2° métacarpien droit. Grattage, récidive. Résection, guérison. L'affection osseuse à débuté il y à un an. En juin on a fait le grattage de l'os malade ; depuis cette époque un trajet fistuleux persiste; le ganglion sus-épitrochléen présente le volume d’une noisette (Brezzi, obs. XIX, résumée).

Obs. 137. — Ostéite tuberculeuse des 4 et5° métacarpiens droits ; ganglions épitrochléen et arillaires volumineux. — 1... Anne, 12:ans. Début de l’ostéite remonte à un an. Sur le dos de la main existe un abcès [luctuant, Depuis six semaines il existe une adénite tuberculeuse suppurée du ganglion sus-épitrochléen. Les ganglions axillaires sont

hypertrophiés (bid., obs. XXVITT).

Obs. 138.— Ostéite de la 1" phalange de l'index et du 1% métacar-

. pien, adénite du ganglion sus-épitrochléen. — D...J., Gans. L'affection

osseuse à débuté il y a 2 ans et demi. L'adénite date de un an, elle

est fistuleuse. Les deux lésions osseuses sont fistuleuses (Jbid..obs. XXVIE, résumée).

Obs. 139.— Ostéite tuberculeuse du 4° métacarpien. — L... Edmond, 10 ans et demi, début il y a 8 mois. Actuellement trajet fistuleux dorsal. Ganglion sus-épitrochléen du volume d’une noisette (Zbid., obs, XXVI, résumée ).

Obs. 140.— Ostéite tuberculeuse du 1% métacarpien gauche. Gomme. tuberculeuse sur la face dorsale de la 1% phalange de l'index du méme côté. Adénite du ganglion épitrochléen. Grattage du métacarpien. Guérison. — D... Albert, 3 ans. Le 1% métacarpien est volumineux. Deux trajets fistuleux conduisent sur cet os. Le ganglion sus-épitrochléen présente le volume d’une grosse amande (Jbid, obs. XXV, résumée).

Au membre inférieur, l'adénite poplitée n’est guère percepüble. C’est au niveau des ganglions cruraux qu'il faut chercher le retentissement ganglionnaire.

Obs. 141. — G... Pierre, 4 ans et demi, à Berck le 14 juin 1909, sorti le 12 décembre 1907. Spina-ventosa de la 1" phalange du gros orteil gauche, adénite fistuleuse inguino-crurale gauche.

La présence des bacilles dans le système lymphatique, se traduit encore à cette période par des abcès Iymphangiti-: ques, en nombre souvent considérable, disséminés en amont de la lésion, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques efférents (1).

(1) LANNELONGUE : Soc. de chirurgie 1881, — Inem, in Abcès froids et tuberculose osseuse : Obs, XXVII. — Osteile tuberculeuses de plusieurs phalanges, nombreux

abcès concomitants sur le même membre, p.102. — Obs. de XXVIII à XXXIX, p. 105 et suiv. {bid.— Lrsars : Lymphangite tuberculeuse, in,Etud. Clin. etexpér. sur la Tub. 1891.— Goupie : Lymphangite luberculeuse, Th. Paris, 1892.— MAUCLAIRE ‘in Th. Paris, p. 10 et suiv. À