EXISTENCE DE LA LÉSION OSSEUSE

Ces deux dernières observations répondent à une variété particulière d’abcès froids profonds de la maiu.

Ils siègent dans le 1°’ espace interosseux. et peuvent empiéter sur les pièces osseuses qui le limitent ; le périoste pouvant aussi réagir sous l'influence du voisinage de ces abcès, il est alors particulièrement difficile de les distinguer des manifestations analogues d'une lésion ostéo-périostique.

L'abcès apparait sur lesradiographies sous forme d’une tache grise, à bord parfois très réguliers, arrondie ou ovalaire. Iltend à s'ouvrir très souvent à la face dorsale, mais aussi à la face palmaire du 1°" espace. La fistule persiste quelques semaines puis se ferme spontanément. La guérison s'obtient de même après ponction. On peut rencontrer ces abcès siègeant, symêtriquement, sur les deux mains Le diagnostic se fera surtout par la radiographie qui démontrera, d'une part l'intégrité du squelette, et, d'autre part, la présence de l'abcès profond.

Obs. 169. — Abcès froid. Pas de lésions osseuses à la radiographie.

.— Pa... Henri, 12 ans et demi, à son arrivée à Berck, 1e 11 mai 1910.

EXAMEN À L'ARRIVÉE. — Abcès du dos de la main, d’origine mal précisée. On a porté le diagnostic de spina-ventosa.

RADIOGRAPHIE, le 25 mai 1910. — Ne montre pas de lésions du squelette.

EXAMEN CLINIQUE, /e 95 juillet 1910. — Père bacillaire. Deux sœurs mortes de méningite. La tuméfaction du dos de la main a commencé au mois d'août 4909. Aucune douleur. Gêne pour écrire.— Janvier 1910 : Pleurésie gauche avec épanchement ponctionné. — Ætat général : Médiocre. Nombreux ganglions carotidiens et sous-maxillaires des deux côtés de la nuque; inguinaux. Cicatrices de brûlures sur la face antérieure du thorax. — Main droite : Tuméfaction sur la face dorsale. Peau violacée, amincie, soulevée en deux bosselures. Fluctuation. La tuméfaction recouvre le 3€ métacarpien dans toute son étendue. La palpation de l'os est difficile. Mouvemeñts conservés. Ganglion sus-épitrochléen à trois travers de doigt au-dessus de- l’épitrochlée.

Dans l'observation 170, il s’agissait de lésions d’origine vraisemblablement périostique, de l’ordre de celles que nous avons décrites page 67.

Obs. 170. — Pas de lésion osseuse nette. Forme périostique? — P... Edmond, 6 ans.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Fistule d'opération faite à Paris à la paume

de la main gauche, supposée en relation avec deslésions métacarpiennes. Gomme ulcérée de l’avant-bras gauche, face antérieure. Ostéite fistu-

leuse du tiers inférieur de l’humérus gauche. — Petit abcès froid de la paume de la main droite. Abcès de la face antérieure de l’avant-bras droit d’origine cubitale.

RapioGraApiE du mois d'août 1909.— On n’y voit aucune lésion osseuse. (Je n'ai pu retrouver cette radiographie.)

24 Août 1909 : L’abcès de la main droite s’est fistulisé. — 20 Septembre : Les abcès des deux mains sont en voie de cicatrisation. — 13 Décembre 1909 : Abcès du dos du pied gauche, épaississement du 2e métatarsien. — Février 1910 : Incision de l’abcès du dos du pied, curettage de la poche. On ne trouve pas de lésions osseuses après incision du périoste. Le canal médullaire présente un aspect normal. La lésion semble superficielle,

L'observation suivante se rapporte à une tuberculose de la gaine des fléchisseurs de l'index; on avait porté antérieurement le diagnostic de spina-ventosa :

Obs. 171. — 7Z'uberculose de la gaine des fléchisseurs. — L... Léon, 11 ans et demi, à son arrivée à Berck le 10 août 1910.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Fistule à la face palmaire de l'index gauche, au niveau de la 1°° phalange de ce doigt. Origine difficile à préciser.

EXAMEN CLINIQUE, Le 24 août 1910. — Antécédents : En 1909 chute sur le doigt, gêne consécutive des mouvements. Le doigt reste en extension. Deux mois après nouveau traumatisme. — En avril 1910 tuméfaction considérable, progressivement apparue, à la suite d’un troisième traumatisme, invoqué par l'enfant qui est très intelligent. Les mouvements sont devenus douloureux. Pas de fistule à ce moment. — A Paris, diagnostic très hésitant : fracture, lésion de la gaine, spina-ventosa. Ponctions qui donnent du pus, fistulisation de l’abcès à la face palmaire de la base de la 17° phalange. — Ætat général bon, ganglions carotidiens et sous-maxillaires des deux côtés. — Main gauche : L’index est en extension complète de tous ses segments : il est augmenté d'épaisseur au niveau de sa 1'e phalange. Se la face palmaire la peau est violacée, et une fistule donne issue à du liquide séreux. La phalange n'est pas déformée. Mouvements métacarpo-phalangiens possibles mais incomplets, et seulement provoqués. De même les mouvements inter-phalangiens que l'enfant ne peut exécuter spontanément et qui, recherchés, sont douloureux. Les articulations ne semblent pas en cause. Au devant du doigt les parties molles sont infiltrées et, au

milieu de cet empâtement qui suit la face palmaire du doigt, passe le tendon fléchisseur de l’index.

RapioGrAPHIE, le 30 août 1910. — Aucune lésion n’est visible sur les pièces squelettiques de l'index. Les articulations sont saines.

Te CARACTÈRES DE LA LESION OSSEUSE 297 Caractères de la lésion osseuse. — Nous avons vu, au

cours de l'anatomie pathologique, toute la valeur que possède la Radiographie, comme moyen d'examen permettant de préciser, le siège et la forme, le degré et l'étendue des lésions.

Allaire (1, dès 1902 a divisé les. spina-ventosa en deux groupes, suivant qu'il existait où non une ulcération des téguments ; il indiqua les caractères essentiels qui les différencient sur les radiographies. Kienbück (2), dans une étude comparative très complète des spina-ventosa syphilitique et tuberculeux, a étudié les aspects radiographiques de ces affections. Il ne s’est adressé qu’aux lésions nou fistuleuses des ostéites tuberculeuses, à celles qui peuvent surtout prèter àerreur avec les manifestations syphilitiques. Il a observé d'une part des formes de début, avec seulement réaction périostique ; d’autre part, des lésions plus avancées, où il y avait toujours gonflement de l'os lui-même. Kienbôück a groupé les aspects observés alors, en trois types, suivant que l’on constate sur la diaphyse un dépôt d'os nouveau, qui lui donne une coloration un peu plus foncée; que l’aspect caractéristique du Spina-ventosa, est réalisé (coque renflée et cavité médullaire agrandie) ; ou que l’os atteint présente un état vacuolaire particulier.

Veluet (3) a cherché, en rapprochant des observations nouvelles de celles qui avaient été publiées, à constituer des images types du spinaventosa, établissant le point de départ périostique ou osseux des lésions. Je ne crois pas qu'il soit utile de pousser si loin l’analyse : nous avons vu des observations dans lesquelles apparaît nettement le siège périostique de l’abcès ; dans les autres cas l’action du foyer intra-osseux réagit sur les divers éléments de la pièce squelettique.

Ce que peut montrer la radiographie, et ce qu’on doit lui demander, c'est, ainsi que nous l’avons étudié grâce à ses images, l'aspect anatomique du foyer, comprenant :

1° Le siège des lésions et par suite la forme en présence

de laquelle on se trouve ({9. 6, 38); 2 L'état de la diaphyse osseuse; l'existence d’un séques-

tre (fig. 14, 15);

(1) AzLarre : Etude radiographique des lésions du spina-ventosa, {x Bull. officiel de Soc. fr. d'Electroth. Paris, avril 1902, p. 130 et suiv., 4 obs,

(2) Krexsôcx R., de Vienne : Zeitsch. f. Heilk. Chir. 23, p. 130-2%1, chez Braumüller, Wien et Leipzig, 1902. — Hic Obs. avec fig., Bibl. ;

(3) VeLugr : L'aspect radiographique du spina-ventosa, Thèse de Paris, G. Stein-

heil 1909.

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3° L'état de la gaine ne (fig. 23, 24, 25); 4° L'état des articulations (envahies ou menacées) (fig. 31, 34, 52);

OS Le retentissement du foyer sur les éléments, voisins (fig: 21, 47, 50).

Par contre, l'interprétation pathogéuique de l’image d'une lésion, doit rester sous le contrôle des notions de l'anatomie pathologique et cle la clinique.

2° Diagnostic de la nature de l'ostéite chronique. — La clinique et le Laboratoire.

Dans l'immense majorité des cas, le diagnostic positif de la tuberculose osseuse est facile, grâce au véritable syndrome qui accompagne ses manifestations. Ce ne sera donc que dans des circonstances assez rares que l’on hésitera, la marche de la lésion, ou les petits signes révèlés toujours par l'examen minutieux du malade ou de la radiographie, ayant attiré l'attention sur une erreur possible. On peut dire que dans cette partie de la question, la radiographie

devient d’une aide insuffisante.

Abadie (1) a publié une observation avec radiographie, dans laquelle, dit-il, le diagnostic fut fait par la clinique seule.— Kienbück conclut à l'impossibilité de reconnaître, sur l’image, les lésions tuberculeuses de celles qu'engendrent la syphilis ou les ostéomyélites infectieuses. Comme nous le savons, Kienbück a étudié les cas non fistuleux, la suppuration des lésions étant une indication excellente contre la syphilis.

Il existe, fait observer Kienbôck, une forme particulière des mani festations syphilitiques, la forme gommeuse, qui donne aux lésions un aspect, sur la radiographie, très particulièr. Nous verrons aussi que chaque processus marque sa valeur actionnelle par des particularités, souvent minimes, de ses lésions, qu'il est permis de recher-' cher sur la radiographie précisant l’examen clinique.

Les renseignements fournis par l'observation clinique complète, y compris ceux donnés par les antécédents, et par

(1) ABaDire: Un cas de spina-ventosa multiple, Nouv, Montpellier méd.,t, 1, 1900, p. 786.

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