DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

C'est surtout avec les lésions de la syphilis et des ostéomyélites que l’on pourra confondre les ostéites tuberculeuses des petits os longs.

Syphilis. — Il s’agit ici de la syphilis héréditaire qui peut

se manifester soit chez lesnourrissons, et alors le tableau cli-

nique,au milieu duquel elle apparaîtra, fera faire sans peine le diagnostic; soit au cours de la deuxième enfance, et jusque vers l’âge adulte. C’est à cette dernière forme, que M. Fournier (1) a décrite, que l’on donne, avec lui, le nom de syphilis héréditaire tardive. Elle se voit entre 2 ans (minimum) et 19 ans; avec ses manifestations surtout, pourront être, dans certains cas, confondues celles de la tuberculose.

Les lésions des petits os ne sont pas, chez les syphilitiques, les localisations ostéo-périostiques les plus habituelles; c’est sur les grands os, et surtout sur le tibia (2), que portent les atteintes de la syphilis ; elles apparaissent chez des « héréditaires », et ces circonstances réalisent d'emblée la meilleure assurance de la possibilité du diagnostic clinique. Ici comme pour la tuberculose il faut examiner complètement le malade, le diagnostis étant une résultante du rapprochement des signes contemporains.

(1) Fournier : Leçons sur la syphilis héréditaire France méd.1883.— La syphilis héréditaire tardive, Leçons professées en 1886; « Osteo-périostite »,p. 260.

(2) LANNELONGUE : Soc. de Chirurgie, 1881, p. 370.— Lecons Cliniques, Paris, 1905 p-391.— Communication à l'Acad. De Ro , Séance du 3 mars 1903.— Bull. méd. , 1903, p- 167-179.

M. LANNELONGUE dit dans sa lecon clinique: « Les extrémités des membres, les mains et les pieds, sont épargnés d'habitude; toutefois j'ai vu deux fois une exception à la règle sur les phalanges et les métacarpiens,

Voir aussi NE de BrRNE, Paris 1884, et pièces déposées au musée Dupuytren par M. LANNELONGUE.

® DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL —— SYPHILIS D Le

La syphilis osseuse constitue par ses signes un syndrome, tout comme le fait la tuberculose {3); les manifestations, ainsi groupées, de ces deux affections peuvent se différencier cliniquement.

Le tableau de la syphilis osseuse héréditaire tardive est tracé dans l'observation suivante; elle a été prise à Berck, et je la dois à M. Benazet, qui a bien voulu me la communiquer, très aimablement, avant de la publier lui-même dans sa thèse :

Obs. 172.— Zésions multiples desos des membres. Hyperostose des

deux tibias, des deux eubitus, du radius droit. Spina-ventosa syphiltique

de La 2° phalange du médius gauche. — Testicule syphilitique. — 1. C.…., 5 ans, arrive à Berck en juin 1909. À l'hôpital des Enfants-Malades, M. Broca avait nettement déclaré qu'il s'agissait de syphilis osseuse. Au contraire, deux médecins des hôpitaux de Paris avaient rejeté ce diagnostic, en raison de l'existence d’un spina-ventosa au niveau de la 2° phalange du médius gauche.

Pour eux, cette lésion devait être rattachée sans hésitation à la tuberculose, et, en conséquence, les autres lésions aussi. L'enfant fut donc envoyé à Berck.

EXAMEN CLINIQUE. — A son arrivée à l'hôpital Maritime, on constate de nombreuses lésions du squelette. — Les fémurs sont purs de forme, mais sur la partie movenne des deux #ibias, Se présente un renflement visible, et, surtout, sensible au toucher. Ce renflement fusiforme est beaucoup plus accentué à gauche... En effet, sur le tibia gauche, au niveau du tiers moyen de l’os environ, la déformation est nettement visi-

ble, sans radiographie, à travers les parties molles. À cet endroit, la

peau, très épaissie, glisse moins sur les plans sous-jacents ; le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré comme dans toute périostite, et le doigt y imprime le godet caractéristique de l'ædème ; la pression en ce point est douloureuse. Ce renflement, nettement imputable à une affection du tibia, s'étend depuis le voisinage du cou-de-pied, jusqu'au tiers supérieur de los. Sur le tibia droit, état semblable, à un degré beaucoup moindre. Le fuseau est à peine indiqué extérieurement. La pression par contre, est douloureuse sur une étendue de 10 centimètres en-

(3) La Syphilis et la Tüberculose ont, dans leurs expressions, certains caractères communs qu'elles doivent surtout à la personnalité réactionnelle des éléments qu’elles atteignent. La réaction d'une pièce phalangienne, par exemple, à l'agent de la syphilis, ne se peut guère différencier du début de la réaction du même segment ostéo-périostique à l'agent tuberculeux. Plus tard au contraire, l'aspect change, en raison de l'intensité d’aclion différente des deux infections. D'autres particularités, que nous indiquerons, peuvent naitre du siège anatomique précis des lésions,

viron. La peau est épaissie, et légèrement œdémateuse.—- Le cubitus gauche est pris dans toute sa longueur. La douleur à la pression est manifeste en haut, manifeste aussi, au voisinage du poignet. La portion de l'os qui est superficielle, et qui peut aisément être sentie pa la palpation, est déformée. En deux points différents, voisinage immédiat du poignet sur une faible étendue, et portion supérieure de los sur les 3/4 environ de sa longueur totale, le doigt trouve une surface osseuse saillante et irrégulière.— Ze cubitus droit estrenflé àun degré beaucoup plus accentué, que du côté gauche. Le fuseau, parti de l'extrémité supérieure de l'os, dépasse vers le bas la moitié de sa longueur totale.

En dehors de ces lésions comniunes des grands os des membres, se voit un spina-ventosa au niveau de la 2 phalange du médius gauche.

Frc. + — Ostéo-périostite syphilitique des tibias. La diaphyse a pris l'aspect d’un fuseau par dépôts à sa surface de couches de périostose. (Obs. 172.)

En ce point, le doigt est manifestement renflé, comme on le voit d'habitude dans cette affection, c'est-à-dire sur toute la longueur de la diaphyse

et exclusivement à son niveau. La région malade est à peine sensible à la pression.

Le même malade est encore atteint d'une lésion testiculaire gauche, orchite syphilitique. Le testicule gauche lui-même, et non l'épididyme, est renflé, dur, régulièrement hypertrophié sans irrégularité de forme; et peu sensible à la pression. L'épididyme et le cordon sont indemnes.

A noter en outre ce fait important, qu'aucune des lésions que nous venons de décrire, soit osseuse, soit testiculaire, ne présente de tendance à la Suppuration.

ÉTUDE RADIOGRAPHIQUE.— Le tibia droit (fig. 57), présente un renflementf usiforme net, quoique bien moins accusé que celui du tibia gauche. Il est moins allongé et moins soufflé que du côté gauche, il est aussi plus bas situé. Son point maximumise trouve environ à l'union des tiers moyen et inférieur de l'os.

Le cubitus. gauche est atteint en deux régions différentes. On aperçoit sur l'image radiographique une petite porüon seulement, saine d'apparence, et qui est située entre les deux points déformés. En effet, l'image radiographique nous montre, outre le volumineux fuseau supérieur, d’ailleurs sensible à la palpation, ébauche d'un se-

Fre. 58.—Ostéo-périostite syphilitique des os des deux avant-bras. (Obs. 172.) cond petit fuseau, dont la saillie externe, du côté du radius, est plus accentuée que l’interne. La partie située entre les deux renflements,

234 che DIAGNOSTIC!

ainsi que le bout inférieur de l'os RTE sains. Son point maximum, se trouve environ à l'union des tiers moyenetinférieur de l'os (/ig. 58).

Le cubitus droit est considérablement déformé dans ses 5/6°S supérieurs. Il constitue un véritable cône ostéo-périostique dont'la base répond à l'extrémité supérieure de l'os. La netteté de son bord postérieur normal a complètement disparu ; la surface de ce cône osseux est arrondie.

Les radius sont l'un et l’autre atteints. À gauche, un fuseau périostique occupe la partie moyenne de la diaphyse. À droite, la déformation, plus accentuée encore, siège plus haut et s'étend jusqu'au col de l'os, pour finir en bas à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur (fig. 58). Ces lésions ont l'aspect de périostose.

La 2° phalange du médius gauche (fig. 59) est augmentée de volume : elle est plus foncée, sur l’image radiographique que l'homologue du médius droit. Elle à 2 millimètres de plus de largeur, au niveau de sa base, à gauche qu'à droite. Sa longueur est supérieure, du côté gauche,

de 2 millimètres. Son point épiphysaire est volumineux de ce côté. La

phalange semble recouverte d'une réaction périostique continue; sans solution de continuité. n'y à pas de lésion perceptible des articulations

voisines.

Fic. 59, — Ostéo-périostite syphilitique de la 2° phalange du médius gauche, La diaphyse est plus large et plus longue que l’homologue du côté droit.(Obs, 172.)

TRAITEMENT. — On institue à Berck le traitement mercuriel. Pendant trois mois, injections quotidiennes de biodure de Hg., faites dans l’une et l'autre fesse, par série de 18 à 24 par mois.

Ces injections, quoique pénibles à supporter pour le malade, sont suivies d’une amélioration très sensible de toutes les lésions osseuses. -- A la fin du séjour à Berk (octobre 1908), tous les os malades ont à peu près cessé d'être sensibles à la pression; le renflement a diminué ; l’œdème

sestrésorbé ; on n'imprime plus à la peau, par la pression du doigt, de godet.

Le spina-ventosa lui-même à manifestement diminué ; par contre la lésion testiculaire fut peu modifiée par le traitement mercuriel.

Le testicule qui paraît pourtant moins dur a à peine diminué de volume. Le traitement est à continuer après Le séjour à Berck.

Cette observation schématise encore la question du diagnostüic,que M. Ménard (1)résume ainsi : « L’ostéite syphilitiquehéréditaire des os longs est assez fréquente et d’un diagnostic en

général facile, en raison des caractères objectifs des lésions

et du cadre clinique dans lequel elles évoluent. Si des diffi-

cultés de diagnostic se présentent, c’est pour les cas où la”

lésion évidente est unique, sans autre stigmate de syphilis. »

Le diagnostic de la nature syphilitique des ostéo-périostites des petits os longs, est le plus souvent possible, et même facile par le simple éxamen complet de l’enfant. L’attention doit être éveillée sur la possibilité de cette origine-des manifestations osseuses, par certaines particularités anatomiques et cliniques des foyers syphilitiques. C’est ainsi que la question se pose le plus souvent, lorsqu'il ne s’agit pas d’un enfant manifestement spécifique. Si l’aspect personnel des lésions n’est pas d’une valeur absolue, comme nous le verrons, sa constatation a du moins l’immense utilité de provoquer l'examen minutieux, au cours duquel on trouvera, dans la majorité des cas, les véritables éléments du diagnostic, les manifestations évidemment syphilitiques. La difficulté est plus grande lorsque les petits foyers osseux sont les seules expressions d’une infection latente partout ailleurs, à ce moment du moins. Aussi faut-il, en pareil cas, renouveler l'examen, avec l'espoir qu’au bout d’un temps, qui se montre parfois assez court, un moyen nouveau de diagnostic sera apparu, sous forme de localisation nouvelle chez le malade que nous savons être un «ensemencé ». L'on pourra, ici encore, conclure légitimement à la similitude d'origine de ces manifestations, de même ordre, coéxistant sur un même organisme. L'esprit qui doit présider au diagnostic positif de la syphilis est ainsi celui qui a dû (p. 233), guider le diagnostic de cette autre infection générale, très comparable, la tuberculose.

Des méthodes de laboratoire permettent d'obtenir le contrôle du diagnostic clinique. Au même titre, l'on devra garder sa place au traitement Fpeonque auquel il faudra parfois recourir pour juger la question.

(1) MénarD, LEMOINE et PÉNARD : Gaz. des Hôpitaux, 1908,48-51.

dépôt de périostose sur ses bords (fig. 60).

CARACTÈRES DES LÉSIONS SYPHILITIQUES DES PETITS OS. — La syphilis héréditaire tardive conserve, au niveau des petits os longs, les aspects anatomiques particuliers qui accompagnent ses manifestations sur les grands os, qu'elle affectionne tout particulièrement.

Sa forme de périostose diffuse est la plus fréquente.

Les atteintes sont beaucoup moins profondes que celles de la tuberculose. Il est très légitime d’insister sur le pouvoir destructeur de cette dernière, quand surtout on la compare à la syphilis. Celle-ci ne provoque pas les dégâts qui suivent, le plus habituellement, l’évolution du bacille de Koch ou du staphylocoque. Kienbôck, étudiant l'aspect que ces lésions donnent à la radiographie, fait observer très justement que la tuberculose ou l'ostéomyélite s’accompagnent d’une « atrophie aiguë » du tissu osseux, tandis que la syphilis engendre l’hyperostose et la sclérose, facteurs essentiels d’édification. La puissance actionnelle du spirochète est évidemment, dans la forme tardive, du moins, que nous étudions, d’une efficacité moindre que celle des agents bacillaires. De là semble résulter la personnalité des lésions que l’on observe dans ces cas.

La réaction périostique au niveau de la diaphyse détermine soit l'apparition d’une gaine complète, dont l'aspect radiographique est si comparable à celui de la gaine du spina-ventosa non suppuré, c’est-à-dire régulière, avec des zones plus ou moins foncées, mais sans trépanation, que Kienbôck a conclu avec raison à leur similitude complète; soit l'élargissement d'une extrémité diaphysaire, par

Les lésions dépassent volontiers la zone du cartilage de conjugaison. Dans certains cas, comme celui de la figure 61, elles sont très nettement dia-épiphysaires, et leur aspect évoque ceux que nous avons attribués (p.132), à ces mêmes localisations du processus bacillaire. L'expression des lésions syphilitiques est, ici encore, un peu particulière; il semble que l'épiphyse envahie ait subi une rétraction, quin'a rien de l'aspect de destruction osseuse que donne la tuberculose.

Assez fréquemment semble-t-il, comme dans notre observation 173, et dans l’ébservation X de Kienbôck, la syphilis atteint les zones articulaires, provoquant l'augmentation de volume des points épiphysaires ou l'élargissement de l'extrémité articulaire de la diaphyse (fig. 60). Ces particularités, jointes surtout à la marche des lésions, ne sont pas le fait de la tuberculose.

D’après cette description anatomique, l’on voit que les ostéo-périostoses de la syphilis pourront être confondues surtout avec les lésions peu actives de la tuberculose. Les foyers actifs du bacille de Koch engendrent une destruction osseuse avec suppuration, absolument rare dans la forme actuelle de syphilis osseuse, et ne se produisant, en tout cas, avec des manifestations encore différentes, qu'à une pé-

riode très tardive. Les atteintes de la syphilis disparaissent soit : après le traitement, soit spontanément (la syphilis procède par pous-

sées), leur existence peu bruyante et parfois longue, ne laissant

comme traces que les couches de périostose qui ont subi l'organisa-

tion osseuse, échappant ainsi à l’action réparatrice de la guérison.

À ces signes objectifs des foyers de la syphilis pourront se joindre les douleurs auxquelles on a décrit certains caractères (douleurs nocturnes). En tout cas, l’évolution lente des lésions, sans tendance à lasuppuration vers laquelle s’orientent plus nettement les foyers, périostiques même, du spina-ventosa, lorsqu'ils n’ont pas une marche, également nette, vers la guérison spontanée, reste une manifestation qui doit évoquer l’idée de syphilis.

EXAMEN CLINIQUE. — En présence d'ostéo-périostites qui présentent ces caractères, il faut rechercher, en examinant l'enfant complètement, les autres manifestations possibles ; elles sont même de règle dans cette infection. Très souvent, en des régions et sur des pièces symétriques (obs.173), on percevra, comme dans l'infection tuberculeuse, l'existence d’autres foyers osseux, la multiplicité de ces foyersétant, ici encore, habituelle.

À mesure que s’étendra l'examen, se multiplieront les indices de syphilis. Foutes les régions ainsi explorées, peuvent apporter des éléments de diagnostic. Le crâne présenterait quelquefois un aspect, dit natiforme, auquel on a peut-être attaché une valeur trop importante (M. Ménard). Les lésions de kératite,, les déformations dentaires et palatines, l’affaissement, si particulier de sos du nez, peuventêtre relevés au cours de l'examen de la face. Les gommes du sternocleido-mastoïdien paraissent assez spéciales à la syphilis. Sur les grands os longs, l'exploration révélera, avec l’émoussement de leurs bords, les convexités de leurs faces qui, en s'accentuant, réaliseront les fuseaux de périostose dont les caractères devront être précisés sur l’image radiographique (fig. 57). Les tibias, prenant l'aspect qu'a décrit Lannelongue, sont une excellente indication de syphilis. L’atteinte du péroné aurait aussi une certaine valeur. Les fémurs, les cubitus, les radius peuvent être plus ou moins déformés, d’une façon analogue, par des lésions ostéo-périostiques de leur diaphyse; l'association des os correspondants d’un côté à l’autre, paraît plus fréquente que leur isolement.

AnTÉcéDENTs. — Leur recherche comporte certaines difficultés, souvent très réelles, mais elle peut être utile. Le passé obstétrical de la mère de l’enfant pourrait, en particulier, éveiller l’attention et conduire à pratiquer l'examen clinique entraînant le diagnostic.

RECHERCHES DE LABORATOIRE. — L’inoculation au cobaye conserve ici toute sa valeur de moyen de diagnostic positif des lésions bacillaires. La réaction de Wassermann, lorsqu'elle est positive, paraît être un moyen utile d'établir l’origine spécifique des manifestations.

Sa technique a été simplifiée et est devenue d’une application facile.

Le diagnostic entre les lésions syphilitiques et les mycoses, après élimination, par l’inoculation au cobaye, de la tuberculose, se fait par les moyens que nous dirons.

TRAITEMENT SPÉCIFIQUE. — Le traitement spécifique, soit à l’aide des sels solubles, soit sous la forme du traitement mixte, est parfois le moyen de trancher la question du diagnostic. Au cas où l’iodure de potassium aurait été administré, il sera bon de s'assurer qu'il n’a pas agi sur une manifestation mycosique.

Obs. 173 (communiquée par M. MÉxaRD). — T..., garçon 6 ans présentant des signes de syphilis héréditaire : angle arrondi des tibias, convexité de leur face interne. Des lésions apparaissent au niveau de la main.

A droite, — Augmentation de volume de la 1° phalange de l’annulaire occupant toute la diaphyse, mais surtout marquée vers l'extrémité inférieure de l'os. <

A gauche.— Tuméfaction nette au niveau de l'articulation métacarpophalangienne de lannulaire. Nulle tendance à la suppuration ni sur lune, ni sur l’autre de ces lésions.

F1G. 60. — Ostéo-périostite syphilitique, lésions portant sur la 1e phalange de l’annulaire des 2 mains, avec retentissement articulaire. — À gauche, atteinte de l'articulation métacarpo-phalangienne; augmentation de volume des points épiphysaires phalangien et métacarpien., Une tache grise recouvrait, sur la radiographie, la zone articulaire. — A droite, lésions de périostose surtout marquée sur les bords du corps phalangien, vers son extrémité inférieure, (Obs. 173.)

RADIOGRAPHIE, août 1908.— Main droite. — La 17° phalange de l’annu-

laire est élargie, surtout au niveau de sa moitié inférieure. Ses bords CE 2 r A » D: 4 A + » . .

sont le siège d’un dépôtpériostique très marqué. Ces lésions paraissent

avoir retenti sur l'articulation inter-phalangienne.— Main gauche. — La

base de la 1" phalange de l’annulaire est élargie. Son point épiphysaire est beaucoup plus développé qu’à droite. L'articulation métacarpo-phalangienne est atteinte ; le point épiphysaire du 4e métacarpien est d'un volume double de celui de la pièce correspondante à droite. L'extrémité inférieure du métacarpien lui-même est élargie (fig. 60).

Toutes ces lésions ont guéri rapidement sous l'influence du traitement mixte,

Oss. ne KiexBocxk (loc. cit, obs. X, p. 149, résumée). — Jeune fille de 23 ans, hérédo-syphilitique, présentant depuis deux mois des tuméfactions douloureuses, sans rougeur de la peau, au niveau des cubitus et des deux mains (lésions symétriques).

À droite. — La lésion intéresse les articulations métacarpo-phalangiennes des 1%, 2° et 3° doigts, ainsi que les articulations inter-phalangiennes des 22 et 4 doigts.

A gauche. — Les articulations métacarpo-phalangiennes de l'index et du médius sont intéressées.

La radiographie montre que les corps osseux sont normaux, et que les zones articulaires des pièces citées plus haut sont augmentées de volume.

Obs. 174. — Ostéo-périostite syphilitique du 22 métacarpien gauche. — D... Camille, 8 ans et demi, à Berck, le 11 novembre 1908, sorti le 10 mars 1909. !

EXAMEN A L'ARRIVÉE, — Ostéite du 2° métacarpien gauche, datant de 2 ans, n'ayant pas suppuré, localisée à son extrémité inférieure, avechyperostose très limitée. Sans infiltration des parties molles ; ni œdème, ni douleur. — Tibias raboteux sur leur crête ; leur face interne est arrondie dans les deux sens. Ganglion sus-épiirochléen des deux côtés.

F1G. 61. — Ostéo-périostite syphilitique du 2e métacarpien gauche. Lésions diaépiphysaires. (Obs, 174.)

RaproGrAPuiE, novembre 1908. — Les lésions du 2° métacarpien gauche portent sur l'extrémité inférieure de la diaphyse, la zone dia-épi-

physaire et l'épiphyse. — La diaphyse est élargie à cette extrémité ? une réaction périostique commence à la limite diaphysaire du cartilage de conjugaison, où elle est maxima, et finit sur la moitié inférieure de la diaphyse, en s’atténuant. L’extrémité supérieure est de largeur égale des deux côtés. La diaphyse elle-même est décalcifiée au contact du cartilage et sur une hauteur de plusieurs millimètres. — La zone diaépiphysaire est atteinte dans toute sa largeur. — L'épiphyse est moins volumineuse qu'à droite ; elle n’a que 8 millimètres transversalement pour 12 millimètres à droite. Elle est occupée par une tache claire. Longueur dia-épiphysaire du 2° métacarpien : 49 millimètres pour 52 du côté droit. Les articulations semblent saines. — Diagnostic : Syphilis Traitement spécifique.

L'observation suivante de Kienbôck semble répondre à l'existence d’une forme d'ostéite syphilitique de la *phalange unguéale,

Obs. de KienBocKk, (loc. cit. obs. IT, p. 130). — Jeune fille de 25 ans, qui depuis 6 ans, se plaint de souffrir d'ulcérations chroniques au bout des doigts ; raccourcissement et légère incurvation des doigts. La radiographie montre que le squelette est atrophié, mais ne présente pas de modifications de forme ni de perte de substance, sauf à l’extrémité de la dernière phalange du pouce gauche, où il existe des petits séquestres. Le père était syphilitique et la malade avait de la kératite parenchymateuse, el tous les stigmates de la syphilis héréditaire. Le diagnostic porté fut celui de panaris syphilitique.

On peut rencontrer, à côté de cette forme diffuse des lésions syphilitiques héréditaires tardives, une forme localiséegommeuse,intra-diaphysaire(1), pouvantsuppurer, à foyèr unique parfois, rare chez les enfants et les adolescents (Lannelongue); son aspect à la radiographie est très particulier ; il fait le diagnostic. L'épreuve radiographique, dit Kienbück, est caractéristique, avec ses ombres obscures représentant les condensations osseuses, à côté desquelles on voit

des taches beaucoup plus claires répondant à la raréfaction du tissu osseux.

Ostéomyélites. — Les ostéites tuberculeuses peuvent être confondues avec l’Ostéomyélite si l'on se trouve en présence

(1) Voir : la description de GANGoOLPHE.— MORGAN : in The Med. Press and Circular, déc. 1872. — TayLor: The american Journal of Syphiligraphy, janvier 1871,et Arch. gén. de med., 1871, vol. If.

ae

OSTÉOMYEÉLITES 241

d’un foyer assezancien pour que l’on ne puisse que difficilement rétablir la réalité de sa période aiguë, ou s'il s’agit d’une ostéomyélite chronique d'emblée. Le plus souvent il existe, avec les ostéomyélites des petits os, qui d’ailleurs ne sont pas fréquentes, de gros foyers osseux qui aideront au diagnostic (1).

L’âge auquel se font ces lésions est aussi celui où l’on rencontre la forme dia-épiphysaire des ostéites bacillaires (2), avec laquelle surtout, on pourra les confondre(3). Les radiographies pourront ne donner que des renseignements insuffisants (4); beaucoup plus souvent dans l’ostéomyélite, on observerait des décollements dia-épiphysaires témoignant de l'activité du foyer (5). C’est surtout par les renseignements, par l’ensemble des signes cliniques (6), que l'on fera le diagnostic. L'examen du pus, son ensemencement, l’inoculation au cobaye seront indispensables pour établir la nature des foyers isolés, et compléter le diagnostic d’ostéomyélite, par l'indication de l’agent causal (staphylocoque, streptocoque); les mêmes moyens permettront encore de différencier ces infections d’une part, les infections tuberculeuses de l’autre, des ostéo-périostites, parfois subaigues, mais rares et caractérisées par les conditions étiologiques particulières dans lesquelles on les observerait, dues au pneumocoque et même au bacille d’Eberth.

Il estdes cas où, en l’absence de ces moyens, la solution reste difficile, comme dans l’observation suivante; la lésion du doigt y était la seule manifestation percue :

(1) Broca : Ostéomyélites prolongées à foyers multiples, Lee. Clinig., H série, lec. XVIII, p. 268 (ostéomyélite du 5° métacarpien),

(2) Durcay : Soc. de Chir., 1878.

(3) Corrm : De l’ostéile épiphysaire des os longs de la main et du pied, Th. Paris, 1879. Parmi les observations relatées dans la thèse de Cottin, il en est plusieurs (obs. VI, IX, par exemple), qui semblent bien se rapporter à des ostéites tuberculeuses dia-épyphisaires; en tous cas, on peut dire (obs.IX), que ce sont des ostéites évoluant chez des tuberculeux. Leur siège particulier les avait fail rattacher à l'ostéomyélite; nous avons vu la forme dia-épiphysaire des ostéites bacillaires.

(4) KienBôck : Loc. cil.

(5) Krrmisson : Précis de Chir. Infant., p. 365, fig. 245.

(6) LannELONGUE : Cons. de Chirurgie, 1892 et 1895 — Cons. de Pédialrie de Bordeaux, 1895.

Obs. 175.— D... Suzanne, 14 ans et demi, à son arrivée à Berck, le 10 août 1910.— Parents, frère et sœur bien portants. Rougeole, et scarlatine il y a plusieurs années.— Début de l'affection actuelle au mois de mars ; l’enfant raconte qu’elle a eu de la fièvre, des sueurs, et que le gonflement du doigt s'est développé rapidement. En même temps sont apparus deux panaris superficiels sur les doigts 2 et 4 de la main gauche.

Elle dit encore qu’elle « souffert pendant six semaines. Au mois de mai 14910, on la radiographie : l'os apparaît augmenté de volume. Pas d'opération. Au mois de juin, le doigt s’ulcère. Incision et grattage à

Paris.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — L'index droit est considérablement déformé. La peau est rouge et violacée. Le gonflement commence au-dessous de l'articulation métacarpo-phalangienne et descend jusqu’à la 3° phalange.

NS ÿ

F1G. 62. — Grosse réaction périostique sur la 1° phalange de l’index droit ; son extrémité inférieure est séquestrée ; elle est restée en rapport avec la base de la 2° phalange. — (Celle-ci est recouverte d’une gaine de périostose très épaisse allant en s’atténuant vers l’extrémité inférieure de l’os (Obs, 175.) 1/2 grand. nat,

Sur la face dorsale une large ulcération, laisse passer des bourgeons charnus et du pus sans caractères nets. Sur la face externe, autre ulcération présentantdes caractères semblables ; de même sur la face interne.

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OSTÉOMYÉLITES 243

Mouvements : Les métacarpo-phalangiens sont conservés. On peut également mobiliser la 3° phalange sur la 2°, La 1" articulation inter-phalangienne est détruite, — Gros ganglions sus-épitrochléens. L'examen complet de l'enfant ne révèle aucune autre localisation.

RADIOGRAPHIE, le 23 août 1910. — Graves lésions portantsur la 1e et la 2e phalange et leur articulation. L’extrémité inférieure de la 1° phalange apparaît séquestrée, entourée à sa base d’une grosse réaction périostique s'étendant, en diminuant, jusqu'à l'extrémité supérieure de la diaphyse phalangienne. L’articulation estcomplètement détruite et l’extrémité de la 1"e phalange s'enfonce dans la base, élargie par une énorme périostose, de la phalange sous-jacente (1) (fig. 62).

Ostéomyélite des nacriers. — On désigne sous ce nom une affection spéciale, se localisant volontiers aux petits os longs, de préférence chez les adolescents. Elle a été décrite par Englisch (2) à Vienne, et par C. Güssenbauer (3) à Berlin. En France, M. Broca lui a consacré une lecon clinique; cette ostéomyélite des nacriers a été étudiée par MM. Broca et Tridon (4), dans la Revue de chirurgie. On l'observe sous l'aspect de localisations métacarpiennes, à marche spéciale, guérissant le plus souvent sans intervention. Les radiographies, comme le démontrent nettement celles qu'ont publiées

MM. Broca et Tridon, ne permettent pas de faire le diagnos-

tic auquel on sera conduit si l’on interroge l’adolescent sur sa profession.

Mycoses. — Tous ces diagnostics épuisés (5), il reste en-

(1) Coupe longitudinale de la pièce répondant à l'observation 175. — 1re pha=

lange. Sa moitié in'érieure est à l’état de séquestre blanc, éburné, au milieu d’une .

cavité remplie de fongosités, Ce séquestre est comme implanté dans un bloc de réaction périostique considérable, représentant la partie supérieure du corps phalangien dont l’extrémité articulaire n’est pas détruite. — 2e phalange. Elle est entièrement détruite au niveau de sa base et de son point épiphysaire qui a complètement disparu : une énorme périostose constitue un cône creux à base proximale dans lequel s'enfonce l'extrémité distale de la 1'° phalange. La plus grande partie du corps de la 2° phalange est séquestrée. Les lésions paraissent avoir débuté par la base de la 2° phalange.

(2) Encuiscn : Ueber multiple rezidiverende Knochenentzündung, Wiener medic Presse, 1869, n°° 15-24, Wiener medic. Wochenschrift, 1870, n°° 41 à 45,

(3) C. GÜSSENBAUER ! Archiv. für klin. Chirurgie, Berlin, 1875, XVIII, 4, p. *630,

(4) A. Broca et P. Tripon : Ostéomyélite dés. nacriers, n° 10, 10 octobre 1903 : hic Bibl.

(5) Je n’exposerai pas ici les diagnostics auxquels peuvent donner lieu, chez l’adulte, les ostéites chroniques des petits os longs, de nature diverse, les unes

toxiques, les autres dyscrasiques ou nerveuses. ; 16. ir L'1

core, en présence d’une lésion chronique des petits os longs, une possibilité au cas où l’inoculation du cobaye serait négative. C’est celle que l’on se trouve en face d’une infection osseuse de nature mycosique. *

Un travail de Caraven a utilement groupé les notions et les faits actuellement acquis sur les lésions ostéo-périostiques engendrées par les différentes mycoses. Le diagnostic de ces affections est, comme le dit Caraven, « d’une importance capitale ; il libère le malade du soupcon de syphilis ou de tuberculose, et il peut lui éviter des interventions ou

même des mutilations irréparables. En dehors de quelques cas spéciaux (séquestres), le traitement médical est en effet tout puissant ».

Le diagnostic de ces mycoses peut se présenter dans deux ordres de circonstances : tantôt il existe des lésions mycosiques généralisées et caractéristiques ; tantôt, en l'absence de cette généralisation, l’ostéite est le seul foyer mycosique. C'est alors qu’on peut le confondre avec le foyer dû aux autres infections chroniques, et, plus particulièrement, à la tuberculose et à la syphilis. Les cas d’ostéo-périostite mycosique primitive sont très peu nombreux.

Caraven (2) a étudié des observations ayant trait à ces lésions. Nous lui empruntons les indications suivantes s’a-

dressant à des mycoses des petits os, mais on lira utilement, dans sa thèse, les observations qui se rattachent à d’autres localisations.

Os. ne Hype-MoxrG@omery (in Caraven, obs. 8, p. 24). — Blastomycose. — Homme 24 ans, machiniste, habitant Chicago. Ce malade avait subi une amputation du gros orteil pour une lésion présumée tuberculeuse ; trois semaines après appparaissent de fortes douleurs dans la hanche, puis dans le genou droit. Ce genou se tuméfia beaucoup dans la suite, puis se fistulisa. Le malade fut perdu de vue. Le pus des fistules contenait des blastomycètes.

Dans l'observation suivante de Gilchrist (1), il s’agit de granulomes, coccidioïdaux ; les lésions sont généralisées à la peau de la nu-

(1) GARAVEN : Des ostéites et ostéo-arthrites mycosiques. Th. de Paris, G. Steinheil : 1909-4910, n° 165.

(2) Gazcarisr : The Johns Hopkins Hospital Reports, I, 1896, p. 209.

MYCOSES 245

que et de la face, avec extension aux cartilages du nez et des oreilles, au tibia gauche, et aux viscères, poumon, foie et péritoine : P

« Sur la main droite, entre l'index et le médius, il existe une autre cavité menant sur de l'os mort, et qui laisse s’écouler du pus jaunâtre et épais ; sauf au point exact de perforation, la peau n’est pas malade. L'extirpation montre que la cavité est creusée dans la tête du 2 métacarpien; l'articulation métacarpo-phalangienne est entièrement désorganisée.… «Le pus des cavités tibiale et métacarpienne contient un nombre immense de protozoa semblables à ceux que l’on a constatés dans les lésions cutanées pendant la vie du malade » (in Caraven, p. 27).

Balzer et Galup ont publié une observation d’un malade de 28 ans, entré à Saint-Louis pour des ulcérations sporotrichosiques :

€ À la face dorsale de la main (gauche), au niveau des 2° et 3° métacarpiens, existe une tuméfaction de la grosseur d'un œuf de poule, mais assez régulièrement arrondie, dure à la palpation, sans aucun point de fluctuation, non -mobilisable sur les plans profonds, mais adhérente à la peau ». La culture n’a pas été faite.

Chez le malade de Lagoutte et Briau, il s'agissait de sporotrichose cachectisante mortelle, avec gommes fistulisées des doigts et des orteils. Plusieurs articulations inter-phalangiennes avaient été ankylosées par atteinte du processus sporotricosique.

Dans tous ces cas, il ne semble pas que la lésion des petits os ait pu prêter à erreur avec les lésions tuberculeuses ; elle n'apparaît que comme un élément très secondaire, dans l’ensemble clinique auquel s'attache le diagnostic de mycose. Beaucoup plus intéressante est l'observation de Faroy et Caraven, outre qu'elle à donné lieu à descultures de sporotrichum (et de divers cocci). € Quant à la malade que j'ai vue avec Faroy, dit Caraven, elle présentait un spina-ventosa du 1° métatarsien, qui donna à la culture du sporotrichum et des cocci; cette lésion était-elle primitivement ou secondairement sporotrichosique ? Il n’est guère possible de létablir. » nds

Bollinger a rapporté une observation d’actinomycose primitive des os du tarse pour laquelle on fit le diagnostic d’ostéite tuberculeuse et où l'examen microscopique démontra qu'il s'agissait d’actinomycose. À ;

On voit en somme, dans cette question très nouvelle encore, qu'il faut admettre comme possible l’ostéite mycosique des petits os longs.

(1) Bazzer et Gazup: Bull. soc. fr, de Derm, et de Sypñ., avril 1908, p. 145. (2) LacourtTe et.BRIAU : Soc. méd. des Hôp., 28 mai 1909, (3) O. BozLinGEer : Münchener mediz. Woch., 6 janvier 1905.

Le tibia paraît être plus volontiers l’os de la mycose. Lorsque ces lésions se présentent au milieu d’autres manifestations mycosiques, leur diagnostic est assez facilement réalisable. Pour elles, ainsi que pour la tuberculose et la syphilis, la démonstration de leur nature, par les procédés précis dont nous disposons, se montre comme l’aboutissant auquel on parvient sans peine, lorsque l'attention est éveillée. Il faut donc redire, ici encore, l'importance de l'examen clinique au cours duquel doit se faire cet éveil.

Le diagnostic des mycoses se réalise au moyen des cultures, si l'on peut se procurer du pus ou de la sérosité, puisés au niveau des lésions ou même des lésions coexistantes, et,en l'absence de ces cultures, par la recherche des réactions humorales du malade, agglutination (Widal-Abrami\, fixation. Je n’exposerai pas ici ces procédés qui sont d'une technique facile. Pour tous les cas où le diagnostic se pose avec une lésion mycosique, il faut commencer par faire l'inoculation au cobaye, ou, du moins, la faire toujours concurremment avec la recherche des champignons qui peuvent s'associer aux lésions tuberculeuses.

L'aspect radiographique des ostéo-périostites mycosiques n’a rien de caractéristique.