ÉVIDEMENT-TECHNIQUE

foyer intra-périostique, une résection de la coque, dans toute

la mesure où le permettra la conservation d’une tige solide

inter-épiphysaire, en laissant un foyer largement ouvert.

a) Opération. Technique. — Nous avons déjà déerit l’opération (obs. 25, 153), telle que la pepe M. Ménard. Elle

se compose de plusieurs temps:

PREMIER TEMPS : /ncision des parties molles. Mise à décou-.

vert de la gaine d'hyperostose. — Incision dorsale pour un métacarpien où un métatarsien, latérale pour une phalange, s'étendant d'une extrémité à l’autre de la pièce osseuse, et permettant ainsi de voir largement dans le champ de l’opération. On aura choisi de préférence, pour l’incision, la ligne

passant par la fistule (1), dans laquelle on a préalablement in-

troduit une sonde cannelée. On incisera successivement, en

évitant les tendons extenseurs, jusqu’à la gaine ; on a pu, dans ce trajet, ménager soit l'artère, soit le nerf collatéral. Le suintement est arrêté à l’aide d’une compresse introduite dans la plaie et faisant tampon; ce moyen remplace avantageusement, pour l’hémostase définitive, l’emploi de la bande d'Esmarch (M. Ménard). — On reconnait alors, à la surface de la gaine, l’orifice dans lequel est,le plus souvent, engagée la sonde qui a suivi le trajet fistuleux. Par cet orifice sortent souvent des fongosités établissant la continuité entre les foyers extra-et intra-osseux. Les parties molles avoisinantes sont plus ou moins infiltrées.— On apprécie dès ce moment la solidité de la gaine qui, au pourtour de la trépanation peut être déchiquetée et mince, plus ou moins solide sur ses autres points. Sa coloration est d’un blanc jaunâtre, elle est lisse ou irrégulière suivant l’âge de la lésion. Deuxième TEMPS : Ouverture de la gaine et évacuation de son contenu. — On agrandit alors l’orifice de trépanation (2);

(1) Cette précaution permettra d'atteindre beaucoup plus rapidement la pièce osseuse, en l’abordant par la zone sur laquelle siège la trépanation,

(2) M. Ménarp se sert, pour attaquer l'os, d’un instrument approprié à son volume. C’est une curette analogue, par sa forme et ses dimensions, à celle qu'on emploie dans le curettage du lupus, mais beaucoup plus résistante. Avec elle, on ouvre seulement une des faces de l'os, qui se trouve transformé en une gouttière étroite, profonde et longue. «En Doodedent avec douceur,et par petils coups, j'évite l'éclatement et les fractures des petites phalanges des Jeunes enfants qui, parfois réduites à la couche d’hyperostose, sont peu résistantes. » (/bid, p. 32.)

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s'il existe un séquestre on le reconnait sans chercher à l'extraire avant d’avoir assez largement ouvert la gaine ;-tout effort pourrait provoquer sa solution de continuité. Pour commencer la résection de celle-ci avec moins-de difficulté, M. Ménard a fait construire une pince coupante, petite, à mords étroits, qui permet d'entamer progressivement les bords de la trépanation. Une fois le contenu mis à découvert, par une large ouverture, on extrait facilement le séques-

tre quelque soit son volume; de petits séquestres parcel-

laires peuvent être perdus au milieu des fongosités que ramène la curette.

Après avoir évacué ainsile contenu de la gaine dont la paroi supérieure (1) a été réséquée, on se trouve en présence d’une nacelle dont les parois latérales etinférieure sont constituées par les parois correspondantes de la gaine, et dont les extrémités répondent, l’une au cartilage de conjugaison, l’autre à l'extrémité opposée de la diaphyse; à chacune de ces extrémités est située une cavité articulaire. Il ne faut alors’ agir avec la curette que sous le contrôle de la vue; on doit égalementrespecter les deux extrémités de la nacelle qu'il s’agit de débarrasser de toutes ses fongosités ; 1l est d’un intérêt important de ne pas laisser de tissu tuberculeux, mais à aucun prix aussiil ne fautentamer, soit le cartilage actif, soit le cartilage diarthrodial de l’autre extrémité osseuse (2). A la fin

de ce 2° temps, on doit avoir complètement nettoyé la petite

cavité intra-périostique.

TROISIÈME TEMPS: ARésection des bords de la gaine. — On continue alors la résection des bords ostéo-périostiques.jusqu à ne laisser de la gaine que la partie répondant environ à son quart antérieur ou latéral. Cette portion, légèrement concave transversalement, doit être soigneusement ména-

(1) Dans cette description, je suppose le doigt reposant sur la table par une de ses faces latérales (phalange), ou la main par sa face palmaire (métacarpien).

(2) On peut n ’être pas conduit jusqu’à ces Cartilages qui restent protégés par du tissu sporgieux non envahi, « Lorsqu'il n’y a pas de séquestre, écrit M. Ménard, et que le corps diaphysaire est adhérent à la couche d byperostose, on rencontre souvent un tissu osseux résistunt, pâle, de mauvais aspect; c'est le tissu de la diaphyse, malade elle-mème ; il faut enlever patiemment, par petites couches, tout ce qui paraît suspect. » -

-géé: l'est Rte que toute sa one profonde, pénétrée par ‘les fongosilés, ait été soigneusement enlevée préalablement avec la curette, cette couche pouvant être l’origine de récidives.

Toute l'attention doit porter sur l'intégrité de cette tige ostéo-périostique, qu'on laissera d’ailleurs plus ou moins large, suivant son épaisseur et sa solidité.

QUATRIÈME TEMPS : Bourrage de la cavité ainsi créée. — Après ou non un lavage au chlorure de zinc au 10°, on s’assure de l’hémostase des parties molles, et on introduit dans la cavité, au fond de laquelle est la tige ostéo-périostique devant jouer le rôle de tige squelettique, de la gaze stérilisée.

On laisse la plaie largement ouverte, avec, au besoin, un point de suture à Dane de ses extrémités.

Pansement légèrement compressif, maintenant le doibe en extension parfaite et l’immobilisant.

b) Suites opératoires. — Le premier pansement n’est enlevé qu'après 8 ou 10 jours. On le remplace alors par une nouvelle mèche,introduite comme la première dans la cavité opératoire, et destinée à empêcher la cicatrisation trop rapide de ses bords. Il y a avantage à ce qu'elle se comble de la profondeur vers la surface.

La cicatrisation se fait en général en un ou deux mois. Il subsiste une infiltration des parties molles qui disparait ultérieurement.

c) Résultats. — Ce procédé opératoire donne de bons résultats, quand il est soigneusement appliqué; nous verrons plus loin les incidents qui peuvent altérer la marche régulière de la guérison.

Obs. 176.— Ævidements. Bons résultats. — Ma.. Marcel, 13 ans, à Berck, le 15 octobre 1909.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa du 1% métacarpien droit, non fistuleux. Spina-ventosa de la 1° phalange du médius droit, fistuleux. Spina-ventosa de la 1° phalange du pouce gauche ; ostéite localisée à

l'extrémité de la phalange, fistuleuse.— Vieille cicatrice de la partie interne du coude gauche. Cicatrices de gommes sur la jambe droite, face interne, Cicatrice adhérente dans la fosse sus-épineuse droite.

-— — TETE à LA

: 80 Octobre : Ponction de l’abcès qui siège au niveau du 1e° métacarpien droit; quelques gouttes de pus. Injection d'éther iodoformée. RADroGRAPHIE, le 2 novembre 1909.— Main droite.— 1° métacarpien : Lésions nettement diaphysaires ; ligne dia-épiphysaire respectée ; légère ossification sur sa partie externe, Longueur 42 millimètres pour 40 à droite. Largeur 15 millimètres pour 10 millimètres à droité. Articulations saines. Réaction périostique marquée, — 1€ phalange du médius : Lésions étendues à toute la partie supérieure de la diaphyse, depuis la zone dia-épiphysaire qui est ossifice, jusqu'à l'extrémité inférieure, à l'union de cet extrémité avec le corps diaphysaire. Sur toute cette zone, large tache claire et séquestre. La réaction périostique paraît avancée, taches sombres. Longueur dia-épiphysaire : 43 millhimètres pour 40 à gauche. Les articulations sont saines. Main gauche : La 1" phalange du pouce est atteinte dans son tiers inférieur ; tache claire, réaction périostique avancée ; pas d'envahissement articulaire.

F1G. 63.— Radiographie, (main droite), du 2? novembre 1909, avant l’évidement (Obs. 176.) 2/5 grand. nature,

INTER ENTION, le 29 novernb e 1909.— 1° Evidement suivant la tech= nique décrite, du 1% métacarpien droit; gaine d'hyperostose bien ossifiée, pas de séquestre, large brèche et pansement à plat. — 2° Kvide- DE AE TNT PAU ET AU PA RUTERS PET are A : x A ment de la 1 phalange du médius droit. séqueéstre diaphysaire, Gaine épaisse et ossiliée, large brèche. — 30 Evidement de la 4° phalange du

pouce. Les lésions vont très loin en avant et menacent le cartilage

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diarthrodial, pas de séquestre. Pansement à plat comme pour les deux précédents,

EXAMEN CLINIQUE, le 7 septembre 1910, — Excellent état général, pas de bacillose viscérale, traces de lésions bacillaires anciennes de la peau. Ganglions carotidiens et sous-maxillaires bilatéraux.

Main droite, — Médius. 1° phalange : Sur sa face interne, cicatrice de 2 centimètres 1/2, adhérant à l'os, peu déprimée, Au centre, trace de fistule récemment fermée. La face correspondante du doigt est à peine déformée ; la phalange présente une dépression longitudinale, Mouvements : Sonttous conservés mais un peu génés encore par la raideur consécutive à la longue immobilisation du doigt. Le médius droit, de l'articulation métacarpo-phalangienne à son extrémité à 3 millimètres de plus que le gauche. — Pouce. 1% métacarpien sur sa face dorsale cicatrice de 3 centimètres adhérente à l'os, qui est gros transversalement ; sur sa face postérieure dépression en gouttière ; pas notablement déformé. Le pouce droit à 9 millimètres de plus que le gauche, qui se répartissent: 5 millimètres pour le métacarpien et 4 millimètres pour la 1*€ phalange. Mouvements normaux.

Ganglion sus-épitrochléen.

F1G. 64.— Radiographie du 19 juillet 1910, 8 mois 1/2 après l'évidement (Obs. 176. 2/5 grand. nature.

Main gauche. — Sur la face externe de la 1°° phalange du pouce, cica- Fe Fe] trice adhérente, avec fistule fermée. La phalange excavée sur son bord interne est légèrement déformée ; l'articulation inter-phalangienne est intacte, sauf un peu de raideur due à Fimmobilisation. Cicatrice de ganglion sus-épitrochléen suppuré.

RaproGrAPHiE, le 19 juillet 1910. — 8 mois et demi environ après l'intervention. — Main droite. — 1€ métacarpien: Sur sa diaphyse,

perté de substance laissant, autour d'elle, la base de la diaphyse en haut, la tête métacarpienne en bas, et, en dedans et en dehors, deux bandes de tissu ostéo-pé#iostique, devenues riches en sels calcaires (sombres sur la radiographie). — Véritable aspect cicatriciel de Pos. — 1" phalange du médius: Perte de substance encore très large, la phalange n'est plus représentée que par la-partie antéro-externe de sa diaphyse, constituant un moyen d'union entre les deux extrémités qui sont intactes. C’est l'aspect schématique presque, de ce que doit réaliser l'intervention. Ossification marquée de la partie restante et commencement de réunion des bords l’un à l’autre,

Obs. 177. — Ævidement. Bon résultat. — A...

René, G'ans, à son arrivée à Berck, le 16 mars 1910.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa de la 1° phalange du pouce droit. Spina-ventosa de la 1" phalange du 3° orteil droit. — Adénites

cervicales fistuleuses. Gommes de la face dorsale du poignet gauche. Gomme de la face interne de la cuisse droite.

RADIOGRAPHIE, le 21 mars 1910.— Main droite: La 1" phalange du pouce est volumineuse. La diaphyse est recouverte d’une couche d'hyperostose qui paraît ossifiée. La zone dia-épiphysaire est atteinte. Le point épiphysaire n'est pas envahi et l'articulation métacarpo-phalan gienne est saine, mais menacée. Les lésions sont moins marquées vers l'extrémité inférieure de la phalange. l'inter-phalangienne est saine. Longueur: 17 millimètres à droite pour 19 millimètres à gauche. — Pied droit : La 1 phalange du 3° orteil est grosse, infiltrée dans sa totalité. La gaine d'hyperostose est bien marquée. La zone dia-épiphysaire est peu nette, les articulations sont saines.

TRAITEMENT. — Ponctions répétées des ganglions. — 23 aeril 1910 : apparition d'un mal de Pott dorso-lombaire. Ostéite du temporal.

95 juillet: Evidement du temporal. Ævidement du spina-ventosa de la phalange du pouce. Evidement du tiers inférieur du radius droit, petit séquestre.

15 août: Apparition d'un ‘abcès froid sur la face dorsale de l’avantbras droit, ponctions et thymol.

EXAMEN CLINIQUE, le 30 août 1910. — Pouce: La plaie de l'opération est complètement cicatrisée; les mouvements sont tous conservés. Le pouce reste gros et infiltré au niveau de sa 1° phalange. Ulcération sur face dorsale de l'avant-bras répondant à labcès apparu le 15 août. Gangolion susépitrochléen.— 3° orteil droit. Sur la face dorsale de la

4re phalange, une ulcération s’est formée. La phalange est augmentée [l SC) 8 s , . ) En: A , devolume. Ses articulations sont saines. N'a pas été opéré.

Obs. 178. — F... Robert, 4 ans, à Berck le 15 octobre 1909.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa du 5° métacarpien droit fistulux. — Ganglions cervicaux.

RADIOGRAPHIE, le AL décembre 1909. — Le 5° métacarpien droit est atteint dans la totalité de sa diaphyse qui est augmentée de volume; il a 27 millimètres de long, pour 25 millimètres à gauche. La réaction périostique est très nettement limitée à la diaphyse. Les articulations sont saines.

INTERVENTION, le 4 juillet 1910. — Evidement du métacarpien de la main droite.

EXAMEX CLINIQUE, Le 31 août 1910.— Main droite: Cicatrice sur la face dorsale du 5° qui est encore entouré d'une infiltration marqué des parties molles. Les téguments cicatrisés redeviennent souples et mobiles. Les articulations sont mobiles. Le doigt a quelques millimètres de plus que son homologue de gauche.

Plusieurs incidents peuvent se produire :

1° Les déviations et déformations du doigt. Lorsque l’évidement à été fait suivant les règles que nous avons énoncées, c'est-à-dire sans solution de continuité de la gaine ostéopériostique, et sans envahissement articulaire, elles peuvent être liées à deux causes.

Un défaut d'inmobilisation suffisante du doigt : la meilleure mesure contre ce danger, dü à la cause suivante, doit étre l’immobilisation telle que nous l’avons vue réalisable.

Une insuffisante solidité de la gaine : dans ce cas les choses se passent comme si l’on avait fait une résection sous-périostée; l'observation qui suit en est un exemple; elle a trait à une opération faite tardivement, la gaine étant partiellement détruite :

Obs. 179.— Gaine ostéo-périostique mal développée, puis très envahie. Mauvais résultat de l'évidement. — F... 4 ans, à son arrivée à Berck, le 8 avril 1908.

EXAMEN A L'ARRIVÉE. — Spina-ventosa fistuleux du 1* métacarpien droit. Ostéite du radius droit guérie. Gomme tuberculeuse de l’avantbras droit.

dre RapiocraPmie, en août 1908.— Augmentation de volume du 1% métacarpien. Sur la partie moyenne de cetos dont la réaction périostique est minime, tache claire de décalcification. Longueur dia-épiphysaire : 28 millimètres à droite, 23 millimètres à gauche. — 1" phalange : 19 milli-

mètres à droite, 18 à gauche. Les points épiphysaires sont mieux marqués à droite.

Décembre 1908 : Varicelle.

18 février 1909 : Abcès de la face postérieure de l'avant-bras ; ponctions renouvelées.

2e RapiocraPmiE, le 29 décembre 1909.— Main droite : Le 1% métacarpien est atteint dans toute son étendue ;vers la partie moyenne de sa diaphyse tache de décalcification,répondant à une perte de substance de la gaine. Celle-ci paraît peu épaisse ettrèsenvahie. Longueur : 30 millimètres et demi à droite et 25 millimètres à gauche. La zone dia-épiphysaire a presque complètement disparu par soudure. Les articulations sont

saines.— La 1° Phalange à 19 millimètres et demi à droite et 18 et demi àgauche.— Tous ces documents rapprochés deviennent intéressants, en

montrant que les lésions se sont accentuées du mois d'août 1908 au mois de décembre 1909. Lacoque périostique a subi une trépanation étendue, et elle a été en partie détruite. De plus, on voit que les pièces squelettiques du pouce ont subi un allongement, qui n’est pas le même sur chacune d'elles ; les pièces saines ont allongé de 1 millimètre pour la . phalange 1, et de 2 millimètres pour le 1°" métacarpien gauche ; au contraire l’os malade a allongé de 2 millimètres et demi et l'écart entre les deux métacarpiens homologues s’est accru d’un demi millimètre.

31 janvier 1910. — Ævidement du 1% métacarpien, mauvaise gaine périostique. Curettage de gommes de l’avant-bras.

3e RADIOGRAPHIE, le 16 septembre 1910.-- Elle témoigne des transformations complètes des lésions.— Le métacarpien, entièrement détruit, écrasé sur lui-même, n’est plus représenté que par une zone grise.— La 1€ phalange se met par sa base en rapport avec ces débris ostéo-périostiques, elle est en abduction, à angle droit sur l’axe de la main et paraît envahie par sa base. — Entre les radiographies 2°et 3°se place l’iniervention du 31 janvier, et l'isolement de l'enfant qui a eu la coqueluche. On avait constaté, au cours de l'intervention, que la réaction pérlostique élait peu active, que la gaine offrait une mauvaise solidité.

EXAMEN CLINIQUE, le 1° octobre 1910.— Etat général bon, rien de viscéral. Ganglions carotidiens et sous-maxillaires. Cicatrices de gommes sur les deux faces de l’avant-bras droit.— Main droite : Le pouce est considérablement épaissi. Sa base se perd dans un empâtement qui remonte sur la face dorsale de la main, suit Les tendons extenseurs, et gagne la face dorsale du poignet. Il descend de même à la face palmaire et occupe toute la région thénarienne. Sur la face postérieure du 1° métacarpien, une large ulcération a tous les caractères des envahissements bacillaires de la peau. Des bourgeons en occupent le fond et, par la fistule, du pus séreux s'écoule. Le 1% métacarpien a disparu, Le doigt serait ballant si n'était le gros empätement qui infiltre les tissus. Tout mouvement spontané du pouce est impossible.

Etes

Unger a fait, très justement d’ailleurs, remarquerque le résultat morphologique et fonctionnel du membre dépend de l’état des lésions auxquelles s’est adressée l'intervention, et de la conservation d'une lamelle osseuse servant de soutien a los de nouvelle formation. Les 39 interventions qu'il pratiqua sur 35 maladeslui donnèrent les résultats énoncés dans le tableau suivant :

Raccourcisse- Immobilité. | sement et immobilité

Bonne Raccourcisseguérison ment.

Nombre d'opérations.

Récidives #2.

Unger rattache le nombre important des cas où les résultats furent peu satisfaisants, au degré des lésions qui étaient fistuleuses au moment de l'opération.

2 La non cicatrisation de la plaie et la continuation de l’activité du foyer. Unger, dans sa statistique qui porte sur 51 malades, dont 35 furent opérés par évidement, donne 26 guérisons complètes en quelques semaines. Chez neuf malades il y eut récidive du foyer tuberculeux; cette récidive se fit chez un 4 fois, chez deux autres 2 fois, chez six autres 1 fois. Dans le tableau suivant, Unger rapproche les conditions dans lesquelles se trouvaient les malades, des résultats obtenus :