PLOMBAGE
cartilage actif, pouvant ainsi diminuer le raccourcissement qui succéderait souvent à l'intervention, (Bérard).
Parmi les observations rapportées dans son travail (1), par Mosetig-Moorhof, il s'agissait cinq fois d’un métacarpien, deux fois de phalanges, une fois de métatarsien ; pas d’insuccès.
Bérard et Thévenot (2) décrivent longuement un cas où cette méthode fut appliquée à un 3° métacarpien, et que l’on retrouve dans la thèse de Renaud (3). A cette observation sont jointes deux radiographies ; sur la première, le mélange apparaît, ayant fusé hors du foyer évidé ; sur la 2° radiographie, faite 10 mois plus tard, le mélange a disparu, mais, point intéressant: la consolidation osseuse ne s’est pas encore faite, et le métacarpien est plus court d'environ 1 centimètre ; on voit réalisé, sur la 2° radiographie, un type parfait de doigt rentrant (PL. II, fig. 3).
Vignard (4), Nové-Josserand (5), ont précisé les règles de
la technique du plombage; deux points surtout paraissent essentiels : le nettoyage parfait de la cavité d'évidement, et son assèchement également parfait. Au cours de la discussion qui eut lieu à l'occasion de la communication de Nové- Josserand (12 mars 1908), Gangolphe insista sur les avantages du mélange comme soutien de la coque périostique ; il émit, lui aussi, l'opinion que la présence du plombage pouvait réveiller l’activité du cartilage de conjugaison et atténuer le raccourcissement.
Vignard (6), le 7 mai 1908, présente un petit malade de 9 ans, porteur d'une ostéo-arthrite de la 1" avec la 2° phalange qu'il avait soigné ainsi: curettage de la lésion, plom-
(1) Moserie-Moornor : Die Iodoform-Knochenplombe, Centralbl. für Chirurgte, 18 avril 1908.
Le mélange est constitué de : Jodoforme......., 60.
Huile de Sésame.
Blanc de baleine...
(2) BérarD et THÉVENOT : Rev. d’Orthopedie, 1904, p. 325.
{3) RENAUD, in thèse de Lyon, 1904, Obs. I.
(4) VicnaRD : Soc. Chir. de Lyon, 30 janvier 1908.
(5) Nové-JossERAND : Spina-ventosa du 1er métatarsien, évidement et remplissage avec le mélange de Mosetig, Soc. Chir. de Lyon, 12 mars 1908, — Lyon medical, 1908. 0
(6) Vicnarp : Soc. Chir. de Lyon, 7 mai 1908.
äà 40.
bage sans occlusion; le plombage s'était éliminé, mais la cicatrisation s'était faite en six semaines. Chez un autre petit malade de 6 ans, dont les parties molles ne sont pas envahies (gros spina-ventosa avec fistule de la 1" phalange de l'index), évidement, plombage, suture qui fut enlevée 15 jours, après. Vignard conclut que le spina-ventosa nor infecté paraît être une des meilleures et des plus fréquentes applications du plombage. Cette conclusion est la même que celle de Nové-Josserand : « J’ai aussi utilisé le mélange de Mosetig pour conserver la forme et la longueur du doigt dans des cas de spina-ventosa des phalanges, obligeant à faire une résection totale ou partielle de toute l'épaisseur de la diaphyse ; il faut, dans ce cas, faire, en outre, de la traction continue sur l'extrémité du doigt, et l’on peut obtenir ainsi la guérison sans déformation. » Bérard dit que dans le cas de tuberculose, il faut s'attendre à une légère élimination du mélange ; il ajoute qu’au point de vue esthétique il eut, dans deux cas opérés par lui, un résultat excellent, une fois peu de raccourcissement,'une fois pas du tout.
Il semble résulter de ces faits, la limitation très nette du rôle du mélange de Mosetig à celui d'élément de remplissage, auquel on peut demander de combler des cavités, mais auquel on ne peut pas demander de résister à la déformation qui succède à une destruction trop étendue de la gaine ostéo-périostique. La figure de Bérard et Thévenot,les tractions invoquées par Nové-Josserand, sont la démonstration de cette insuffisance du mélange, alors même qu'il est toléré et lentement résorbé. Dans certains cas il est éliminé (1).
Ostéoplasties. — Longtemps avant le procédé de Mosetig, on avait cherché à remédier aux pertes de substance qu'éprouvent les pièces osseuses. On peut diviser ces ostéoplasties, dont l’application aux lésions destructives du spina-
(:) Rendu, dans une thèse récente, à rapporté les résultats obtenus par Nové- JosserAnND. Sur 34 interventions pour Spina-ventosa, on a fait 24 évidements, 7 résections partielles, 3 résections totales. Chez 3 malades il y a eu récidive et nouvelle intervention ; dans ? cas, il y a eu ankylose et dans trois autres, raideur articulaire.
OSTEOPLASTIES,. 271
ventosa fut particulièrement étudiée, en deux groupes, suivant que l’on fait, dans un, l’usage d’un corps mort, servant mécaniquement de tige rigide autour de laquelle se refait l'os primitif, au moyen de son périoste; ou que, dans l’autre, on demande au transplant de contribuer à la reconstitution de la pièce osseuse.
PREMIER GROUPE. — Glück (1) eut, le premier, l’idée de faire usage de tiges d'ivoire, qu’il enfonçait dans les restes osseux qui se trouvaient ainsi maintenus dans certains rapports désirables. Kümmel(2) employa, dans plusieurs cas d’ostéites tuberculeuses, les morceaux d’os décalcifié, utilisés aussi pour diverses réparations osseuses, par Senn, Mackie (3), Le Dentu (4).
Parmi les observations de Kümmel, deux se rapportent au l* métacarpien; l'acte opératoire s’y trouve ainsi décrit:
L’os mis a nu est complètement carié. Il est entièrement enlevé, avec le périoste, les parties molles, les muscles voisins; la peau amincie et malade est enlevée. Implantation d'un morceau d'os rond, décalcifié (5) formant un noyau de même grandeur que le métacarpien, terminé par deux pointes qui sont enfoncées dans les cartilages articulaires de l’os, supérieur et inférieur.
Au 1* pansement, suppuration de la plaie. Les sutures sont enlevées, l'os est retiré, et la cavité remplie de gaze iodoformée.
Quand la plaie bourgeonne bien, on la curette et on remet l’os à nouveau. Quatorze jours après, Le pansement est enlevé ; les sutures ont pris. Une petite fistule se forme les jours suivants ; elle guérit complètement. Un petit abcès apparu près de la cicatrice s’ouvre, puis la guérison est obtenue.
(1) Guücx : Berliner klin. Woch., 1890. Spina-ventosa du pouce, chez une petite fille de 3 ans 1/2; os carié remplacé par un morceau d'ivoire, — Spina-ventosa de la 1'° phalange de l'index. Os remplacé par une tige d'ivoire.
2) KummEL: Deutsche medizin. Woch. Leipzig, 1891.
(3) Mackie : Med. News. Philad, 1890, LVII, 202-210.
(4) Le DEnTu: in thèse BuscaRLeT, 1891-92, n° 4. À
(5) Décalcification de l'os : L’os privé de son périoste est mis dans une solution d'acide chlorhydrique à 10 ‘°/,, où on le laisse pendant huit jours en changeant le liquide chaque jour. On le lave ensuite à la potasse et on le conserve dans l’éther iodoformé. Avant de l’employer, le laver avec une solution faible de sublimé. Richard (in Keramgyader), curette la cavité osseuse avec soin, la lave au sublimé, puis avec une solution faible d'’iode où de chlorure de zinc, enfin la saupoudre d’iodoforme. 11 ne faut conserver que le périoste sain; on introduit l'os et on suture, en ayant soin de drainer. Premier pansement au bout de dix jours.
272 PRAITEMENT.
Cet auteur traita de même un cas de carie d’un métatarsien.
Keramgyader (1) donne plusieurs observations de Piéchaud.
Kümmel a obtenu une guérison chez l’enfant en quatorze jours. Piéchaud a pu se réaliser en dix-huit jours, mais l'os met en moyenne 40 jours pour se reformer; il peut arriver aussi que l'os décalcifié ne soit pas toléré.
On trouve encore dans la thèse de Keramgyader une observation (III), de O’Zoun dans laquelle la substance utilisée pour combler la cavité phalangienne a été le catgut. Ce produit a le défaut de se résorber rapidement.
DEUXIÈME GROUPE. — Il est constitué par les faits dans lesquels le corps employé pour servir de tige diaphysaire est pris, sous forme d’élément ostéo-périostique vivant, sur l'individu lui-même, ou sur des animaux.
La transplantation ostéo-périostique est d'existence déjà ancienne, Ollier (2), Poncet (3), Mac Ewen (4), sont des noms qui s’attachent à cette étude, parmi d’autres (5).
Plusieurs techniques ont été successivement recommandées. On peut les diviser en deux groupes, suivant que le transplant ostéo-périostique est apporté, ou qu'il est constitué, sur place, par un morceau des pièces voisines.
(1) KERAMGYADER : Contribution à l'étude du traitement du spina-ventosa, thèse de Bordeaux, 1895-96, n° 89,
Os. I. G... Mathilde, 5 ans, spina-ventosa de la 2° phalange du médius, ayant débuté il y a six mois; curettage de la phalange qui a été fistuleuse pendant deux mois. Coque périostique insuffisante et raccourcissement du doigt. Morceau d’os décalcifié de la forme de la phalange mis dans le lit périostique ; suture des parties molles. Pansement iodoformé, Réunion par première intention. Revue guérie, le 15 février 1896 (opérée en novembre 1895). Le 18 avril, le doigt semble normal, motilité un peu pénible, phalange normale, ne cède pas. (Résumée.)
Ogs, IT. Alice S..., # ans, spina-ventosa de la {'e phalange de l’annulaire droit, fistuleux; début il y a 1 an 1/2. Le 8 janvier 1896, curettage ; il ne reste de la phalange que quelques débris attenant au périoste. Le 28 mars : la phalange paraît régénérée et la motilité est redevenue presque normale, (Piéchaud.)
(3) Ozrrer : Acad. des Sc., 28 mars 1859. — Congrès de Berlin, 1890. — Voir in Traité des Resections.
(3) Poxcer : Congrès franc. de Chirurgie, 1896. — Lyon médical, 1887 (Greffe d’une moitié de 1'e phalange du gros orteil), — Gaz. des h6p., Paris, 1887. — Congr. fr. de Chir., 1889, p. 301.
(4) Mac Ewex : Rev. de Chirurgie, 1882. — Annals of Surgery, S'Louis, 1887, p. 289-306.
(5) Apamkrewicz: Acad, des Sc. de Vienne, 1889. — SnsrManx : Reproduction de la phalange unguéale entière du pouce par une greffe osseuse unique, Pac. méd, Journ., juin 1887, p. 357. *
OSTÉOPLASTIES 219
L'ostéoplastie par transplant pris sur un point éloigné de l'individu, le plus souvent sur le tibia, le cubitus, a été pratiquée, pour les destructions dues au spina-véntosa, par Ebrhardt qui appliqua, dans une importante proportion, la technique décrite par Müller (1), sous le nom de « traitement du spina-ventosa par l’autoplastie libre ».
Après hémostase, la diaphyse malade est extirpée avec ou sans le périoste, et les parties molles environnantes, atteintes par le processus tuberculeux, sont excisées. Il reste alors une cavité qui est limitée, à ses deux extrémités, par les deux épiphyses non malades. On enduit cette plaie d'iodoforme eton y implante un fragment de périoste large d’environ un demi-centimètre et épais de 2 à 3 mill., que l’on a pris, avec un fin couteau, sur le cubitus de l’extrémité atteinte. Le fragment implanté doit être choisi assez gros pour pouvoir être sans peine, inclus entre les deux épiphyses écartées l’une de l’autre, par extension. La cicatrisation se fait par première intention.
Müller a rapporté 12 cas, dont quelques-uns, opérés plusieurs années auparavant, avec résultats fonctionnels bons et développement du transplant constaté par la radiographie.
Ehrhardt (2), à la clinique de Künigsberg, a appliqué cette méthode sur six enfants pour six métacarpiens et une phalange. Dans tous les cas l’opération se fit très simplement ; la guérison fut obtenue, au bout de trois semaines environ, parce que l’immobilisation fut maintenue à l’aide de planchettes jusqu’à ce moment. Dans un cas il s'agissait d’un spina-ventosa fistulisé ; il guérit fort bien. L'opération, plus difficile chez les très jeunes, s’adressa à dés sujets qui avaient respectivement 18, 21, 30 mois, 10 ans, 13 ans.
Schmieden (3) a traité plusieurs cas de spina-ventosa par
di) Müvver: XXX{I. Congress der deuischen Gesellschaft fur Chirurgie, Berlin,
3 juin 1903. — Müller présenta à ce congrès la coupe d'un doigt qu'il avait opéré deux ans auparavant pour un spina-ventosa, en remplaçant l'os par une greffa ostéoplastique.
(2) Euxruarpt : Uebeï dié Müller’ sch Operation bei Spina ventosa. München, med. Wochenschr., 1903, L. 1665-1665. |
(3) Scumienen : Ueber plastichen Knochenersatz bei der Heilung der Spina ventosa und uber die Enderfolgé, Deutsche Zeztschr. für Chir., Leipzig, 1904, LXXV, 302-318, 12 radiographies.— Obs. résumées : 1° cas, — Fillette de 11 ans, spina-
biens
l'opération ostéoplastique. Il obtint plusieurs guérisons complètes, maintenues encore un an et demi après.
Bardenheuer, de Cologne, dans un cas difficile, a préconisé une méthode ostéoplastique qui a été décrite par Thiel (1), et qui lui a permis de remplacer une deuxième phalange atteinte de spina-ventosa, pour laquelle on pouvait penser à l’amputation, par un lambeau pris sur la 1° phalange du même doigt et rabattu autour d’un fil d'argent traversant la tête phalangienne. Le résultat éloigné fut relativement bon : ankylose de la 1'*articulation inter-phalangienne, mouvements de la 2*inter- phalangienne, et de la métacarpo- RU EU L'index est à peine augmenté de volume et sa forme n’est pas altérée notablement.
ventosa du 5è métacarpien. Pas de fistule. Résection dela diaphyÿse avec conservation des deux surfaces articulaires qui sont saines ; guérison par première intention, avec une petite fistulisation au niveau de l'angle inférieur, qui guérit en: huit jours.
2e cas. — Garçon de 12 ans, atteint de lupus, et de spina-ventosa de la 1°° phalange du petit doigt. Extirpation avec conservation des deux épiphyses et implantation d’un fragment de tibia, Tuberculose récidivante. Fistulisation et expulsion, du fragment implanté, au bout de trois semaines, Nouvelle prothèse avec un fragment d'os de bœuf macéré qui est également éliminé par tuberculose récidivante. Amputation du doigt.
3° cas. — Fillette de 15 ans. Spina-ventosa de la 1re phalange du gros orteil, avec fistule. Résection; opération ostéoplastique, trois sèmaines plus tard, à l’aide d’un fragment du tibia. Guérison après formation d’abcès cutanés.
ke cas. — Fillette de 8 ans; coxalgie grave et spina-ventosa du 2° métacarpien gauche. Résection et opération ostéoplastique avec un fragment de tibia. Revue quinze mois plus tard, la malade présente un spina-ventosa du 1€ métatarsien qui est traité par la transplantation d'un os décalcifié. Fistule et expulsion du fragment.
5e cas. — Fillette âgée de 5 ans. Spina-ventosa ayant nécessité l’'amputation du 5° doigt de la main droite avec son métacarpien. Spina-ventosa des 1°* et 4° métacarpiens de la main gauche. Spina-ventosa des deux pieds traités par l'opération | ostéoplastique; carie partielle des fragments transplantés.
6€ cas. — Garçon âgé de 1 an et demi. Spina-ventosa du 1t° métacarpien gauche, du 1 métatarsien droit, et du 2° métacarpien droit, — Résection et implantation d'os de bœuf macéré. Abcès sous-cutanés qui sont incisés. Guérison par première intention d’un des foyers.
7° cas. — Filleitte âgée de 6 ans. Péritonite tuberculeuse guérie par l’opération. Spina-ventosa de la 1re phalange du 3° doigt de la main droite. Extirpation et implantation d’un fragment d'ivoire qui est éliminé au bout de quatre semaines. ,
8e cas. — Garçon de 6 ans, Spina-ventosa de la 1re phalange du pouce sans fistule. Ostéoplastie primitive et guérison, par première intention, qui fut durable,
1) Ture : Osteoplasticher Ersatz einer Phalanx nach Exartikulation derselben wegen Spina ventosa. Centralb, f. Chirurg., Leipzig, 1896, XXIII, no 35, 833-837, d fig.
