RIT

diagnostic le plus tôt possible, et l'examen des jeunes sujets fait avec soin et méthode permettra d'y arriver le plus souvent. On procèdera d'abord à un examen comparatif des deux genoux.

La présence d'un épanchement léger sera recherchée avec soin ; on examinera la synoviale, notamment dans les culs-de-sac supérieur et inférieur, de chaque côté du ligament rotulien, de chaque côté de la rotule également. On tiendra compte de son épaississement en comparant avec le membre sain. On examinera aussi les condyles du fémur et les tubérosités tibiales au point de vue de la sensibilité et de la douleur par la pression. On verra si la rotule a des dimensions égales des deux côtés. On recherchera enfin l’état des mouvements de l'articulation pour savoir si le champ en est aussi libre d'un côté que de l’autre.

L'atrophie de la jambe et de la cuisse, la présence de ganglions inguino-cruraux sont avec la coexistence de troubles fonctionnels, tels que de la fatigue après une marche ordinaire, de la gêne en marchant, de la douleur peu vive d'habitude, de la claudication, tous phénomènes se produisant du même côté, sont, disons-nous, des caractères qui rendront le diagnostic précis et confirmatifd’une ostéo-arthrite dugenou.

On ne doutera pas de sa nature tuberculeuse s'il n'y a pas d'autre cause évidente, si le petit sujet n’est pas rhumatisant, et le rhumatisme est assez rare chez les enfants, si la rougeole ou d’autres maladies éruptives n'ont pas existé avant la maladie actuelle. On

hr

devra toujours penser à la blennorrhagie dans les arthrites avec épanchement, surtout si les enfants ont atteint 10 à r1 anseton la recherchera chez eux. Quant aux arthrites d'ordre traumatique elles sont exceptionnelles chez les jeunes sujets.

La chronicité de l'affection et son début insidieux, sans cause, chez un enfant faible, débilité, fils de parents pauvres, eux-mêmes atteints de tuberculose

pulmonaire, sont encore des motifs qui rendent le diagnostic plus précis.

Grâce à ces divers éléments et aux commémoratifs des parents on pourra faire le diagnostic dans les premières semaines du début, et on devra dès lors instituer le traitement.

Indications. — La méthode sclérogène modifiée

pour laquelle M. Lannelongue propose l'appellation de méthode intra-extra-articulaire a pour but d’agir directement sur les tissus tuberculeux des parties molles et indirectement sur le tissu osseux luimême.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au sujet du mode d'action dans l'intérieur des os, l’expérimentation sur les animaux létablit d’une manière indéniable.

A l'égard des fongosités tuberculeuses de la synoviale cette méthode vise le double but d’agir à la fois sur les surfaces interne et externe des fongosités et par conséquent d'atteindre sur une plus grande étendue les tissus pathologiques que ne le faisait la

méthode sclérogène pure. On n’oubliera pas toute- Goulard A

Tes

fois que la méthode sclérogène pure, c'est-à-dire des injections extra-articulaires d'une solution de chlorure de zinc au dixième, étend ses effets non seulement à la surface, mais aussi dans la masse des fongosités, non plus par action directe sur les tissus qui sont en contact avec le liquide, mais par une action nutritive d’origine vasculaire qui amène la sclérose des fongosités loin des points en contact. L'expérimentation et l'observation clinique montrent avec évidence cette action à distance. Néanmoins l’adjonction des injections intra-articulaires constitue un élément de plus, qui contribuera à une transformation plus prompte et plus étendue des parties malades de la synoviale. On en a la preuve dans ce fait que ces injections intra-articulaires ont,à elles seules, amené la guérison d’un grand nombre d'hydarthroses tuberculeuses du genou. Introduites dans la pratique et acceptées par la plupart des chirurgiens,elles ont donné de nombreux et incontestables résultats. Ce n'est donc pas une chose nouvelle en soi. M. Lannelongue propose seulement de les associer à la méthode sclérogène dans l’hydarthrose tuberculeuse d’une part, et d'autre part de les employer dans les cas d’ostéo-arthrites du genou sèches infiniment plus nombreux que les hydrarthroses où la synoviale offre des fongosités tuberculeuses sans trace d’épanchement.

Les indications dans les phases initiales de la nouvelle méthode sont donc celles-ci :

1° Hydrarthrose du genou avec épaississement

fongueux minime ou assez développé de la synoviale; 2° Fongosités synoviales plus ou moins développées sans épanchement.

On peut encore y recourir dans les phases plus avancées de la maladie lorsqu'il existe de la pyarthrose ou des abcès tuberculeux en communication avec le genou, et on procèdera aux deux séries d’injections intra et extra-articulaires ; mais alors si les chances de guérison se montrent encore ici nombreuses, ce ne sera souvent qu'après avoir eu recours plusieurs fois aux injections intra-articulaires d’abord, afin de modifier la surface interne que fournit le pus. Cette modification obtenue on emploiera la méthode des injections extra-articulaires pour achever la cure.

Mais dans un certain nombre de cas on sera obligé de recourir à l'emploi d'autres méthodes curatives telles que les incisions de la synoviale articulaire, le grattage et le drainage des cavités purulentes, des résections partielles s’il y a des séquestres, des foyers d'ostéite tuberculeuse qui n'auront pas rétrocédé.

Les cas anciens exposent toujours à l'emploi de moyens variés, selon la nature, le siége et la gravité des lésions. C'est pour cela que nous croyons qu'on doit traiter les malades de très bonne heure alors que les altérations sont encore peu étendues et moins développées.

Procédé opératoire. — On commence par recourir aux injections intra-articulaires dans une première séance. Quelques jours plus tard, quatre, cinq, six jours après s’il n'ya pas de complication, et il ny en

AR VE a pas d'habitude, on procèdera aux injections extraarticulaires.

Premier temps. — Injection intra-articulaire. — Si l'articulation du genou contient un liquide séreux, si on a affaire en un mot à une hydarthrose tuberculeuse, oncommencera par évacuer le liquide contenu, et il ne sera pas nécessaire si le liquide est séreux de recourir à un lavage de l'articulation.

On procèdera ensuite à l'injection sans retirer la canule. Le choix du liquide conseillé par M. Lannelongue est un mélange fait d'après les proportions sui-

vantes :

Hutlew#d'oliveé 2 hors ramImes ÉTÉ ESRI PS EURE ao .

[odoforme res Cn — Créosote RASE 2

On laisse dans l'articulation une quantité de ce liquide stérilisé avec soin, en rapport avec la capacité articulaire, soit 20 grammes environ pour le genou d'adolescent et une quantité de 10 à 15 grammes chez les sujets plus jeunes selon leur âge.

Dans les huit observations de MM. Villemin, Dupont et Lannelongue, il n’y a eu à la suite de cette injection ni douleur, ni fièvre ; le gonflement articulaire a toujours été modéré, sans tension pouvant faire songer à ponctionner le genou pour faire sortir l'éther volatilisé.

Quand la période de réaction locale est passée, c'est-à-dire au bout de quatre, cinq, six jours, on procède au second temps de l'intervention.

Le

Second temps. — Le gonflement articulaire qui persiste montre avec plus de netteté le contour de la synoviale fongueuse.

C’est à la périphérie de cette synoviale qu'on injectera la solution de chlorure de zinc au dixième en procédant de la manière suivante :

Huile d'olive . . . . go grammes PRES te La ho Ps OADIONME LL ER ENT «10 = HRÉOSOES TRE NL 5: 2 —-

Les sujets qui ontété traitésétaient des adolescents.

Les résultats ont été excellents chez tous. La plupart ont été revus récemment ; un du docteur Duport et de M. Lannelongue revus le samedi 26 mars marchent bien.

On doit prévoir que tous les cas ne seront pas aussi heureux et qu'il en est chez qui de petites complications se produiront et chez qui on n'évitera pas en une fois ni même toujours la marche de l’évolution tuberculeuse, à cause de l'infection inhérente à la nature même de la maladie.

De plus il est indispensable de savoir que la méthode sclérogène n'est pas d'une application aussi simple qu'on pourrait le croire. S'il est très facile d'injecter sans danger l'intérieur de lParticulation du genou, en étant antiseptique, il n'est pas aussi commode de faire les injections extra-articulaires au pourtour dela synoviale. Il faut avant tout éviter d'injecter le chlorure de zinc dans l'articulation, et pour cela être pénétré de l’interligne articulaire, le marquer

CERTES avec un trait à la plume au besoin en dedans et en dehors.

D'autre part il faudra suivre avec soin le pourtour des fongosités et diriger l’aiguille en dehors d'elles sur le fémur et le tibia de manière à ce que la pointe soit appliquée sur los quand on y dépose trois à quatre gouttes de la solution de chlorure.

On devra en retirant l'aiguille éviter de laisser du chlorure sous la peau et exercer avec l’index un peu de compression pour empêcher le retour du liquide et son contact avec l'air.

I n'y aurait pas grand inconvénient à substituer un autre agent antiseptique à l’iodoforme et à la créosote pour les injections intra-articulaires ; les effets pourraient être plus ou moins marqués, mais de même ordre.

Il est important de veiller à ce que la seringue fonctionne bien avant de commencer les injections et d’avoir des aiguilles assez longues et assez résistantes pour ne pas se ployer et changer de direction en les enfonçant dans la profondeur des parties molles. On aura soin de se munir d’un assortiment d’aiguilles.

Lorsque l'articulation du genou contient du pus ou lorsqu'il existe un abcès en communication avec elle la méthode intra-extra-articulaire trouve encore son application. On procèdera d’abord comme pour la simple hydarthrose à l'évacuation du pus contenu dans larticulation et l’abcès. Séance tenante on aura recours à un lavage de l'articulation avec de l'eau

stérilisée ; ce lavage devra être fait avec soin et on renouvellera l'eau jusqu'à ce qu'elle revienne absolument transparente. Puis immédiatement après le lavage on procèdera à l'injection de la solution iodoformée, comme il a été dit plus haut, en proportionnant la quantité de liquide à la capacité de la poche ; toutefois on ne devra pas laisser plus de trois grammes d'iodoforme dans l'articulation, afin d'éviter les accidents dus à un empoisonnement iodoformique.

Toutes Îles fois d’ailleurs qu'on laissera dans la cavité des jeunes sujets une dose d'iodoforme supérieure à deux grammes, on devra surveiller la possibilité d'accidents déterminés par l'iodoforme. A l'égard de l’époque où on doit faire l'injection extra-articulaire au chlorure de zinc, on peut, dans les pyarthroses, retarder la date et attendre les effets de la première injection à l'iodoforme. Si la résorption du liquide injecté n'a pas lieu dans un délai de trois semaines à un mois on recommencera la ponction de l'articulation suivie de l'évacuation du pus, d'un lavage et d’une nouvelle injection d'iodoforme comparable à la première.

La résolution ne se faisant pas encore on peut en faire une troisième et même une quatrième à des distances de trois semaines à un mois l'une de l'autre.

Ces injections successives ont pour but de faire disparaître la suppuration, et lorsqu'on y sera parvenu on complètera la cure en ayant recours aux injections extra-articulaires de chlorure de zinc.

Nous n'avons pas d'observations relatant les résultats de la nouvelle méthode dans des cas de suppurations articulaires tuberculeuses ; mais nous savons qu’on a employé la méthode précédente il y a peu de temps à Beaujon chez des adultes du service de M. Bazy.

Il est bien probable que dans les cas graves on ne pourra pas toujours éviter des interventions plus complexes que la méthode des injections.

Durant tout le traitement il est nécessaire de placer le membre inférieur dans une gouttière plâtrée ou en fil de fer, de manière à empêcher les mouvements de l'articulation. Immédiatement après les injections on pourra envelopper le genou de ouate et le placer dans une gouttière métallique, où on le laissera pendant dix à quinze jours environ.

Plus tard on substituera avec avantage une gouttière en plâtre à la métallique et on assurera l’immobilisation du genou jusqu'à la guérison. Il ne faut guère compter moins de cinq à six mois pour obtenir la guérison dans les cas simples, c'est-à-dire sans suppuration et sans abcès.

La transformation des tissus fongueux est certainement plus rapide, et elle a lieu le plus souvent dans un délai de deux à trois mois; mais il importe de savoir attendre, et de consolider la guérison. Au surplus il peut rester épars dans les tissus transformés, dans les épiphyses, des points minuscules où existent peut-être encore des bacilles d’une virulence atténuée, ne donnant lieu à aucun effet morbide et