PREMIÈRE OBSERVATION

Ovaires d'une femme assassinée. — Un corps jaune placé à droite. — Grossesse ovarique

du côté gauche.

Une femme d’une trentaine d’années, d’origine piémontaise , demeurant à Toulon, au faubourg du Pont-de-Las, surprise par le mari alors qu’elle était enfermée dans l’appartement conjugal avec son amant, fut frappée d'un coup de couteau au niveau du sein gauche. Malgré l’étendue de cette blessure, qui perfora tour à tour le coeur gauche, la cloison interventriculaire, le cœur droit, le diaphragme, le foie, etc., elle eut encore la force de descendre les escaliers et d’appeler au secours avant de tomber morte dans la rue.

L’autopsie médico-légale, faite au cimetière neuf heures après la mort, sous la direction de M. le Dr Bourgarel, alors second chirurgien en chef à l’Hôtel- Dieu, permit de constater une masse de particularités intéressantes que nous sommes obligé de taire pour ne pas donner trop d’étendue à cette observation.

Pour abréger, nous nous bornerons à dire que cette femme avait eu au moins un enfant et présentait dans la cavité pelvienne des adhérences nombreuses, les unes larges, les autres übrillaires, consécutives à une métro-péritonite puerpérale. Quant aux organes génitaux internes, que j’avais détachés pour les étudier en détail, voici une relation écourtée de leur manière d’être.

A droite, la trompe de Fallope est immobilisée par une masse d’adhérences: par suite de celles-ci, son pavillon est oblitéré complètement. On dirait un cordon blanchâtre. L’ovaire correspondant, très-volumineux, est long de 58mm,haut de 42 et épais de 38; il est couvert de mamelons, de cicatrices profondes, et offre, outre de petites vésicules de de Graaf, un beau corps jaune ayant 18mm dans son plus grand diamètre. En l’absence de renseignements sur cette femme, on est autorisé à penser que la dernière menstruation a eu lieu il y a une huitaine de jours *.

A gauche, les lésions sont identiques au point de vue des adhérences et du

1 A raison de la grossesse existant sur l’autre ovaire, j’incline à croire que ce corps jaune a une date plus ancienne.

fixement de la trompe en arrière de l’ovaire. Le pavillon est fermé, mais pourtant pas complètement oblitéré comme son congénère, puisqu’on arrive à faire pénétrer uia stylet délié dans sa cavité. Celle-ci renferme un liquide blanchâtre, sale, sans odeur particulière, qui devient laiteux près de l’utérus.

Le bulbe de l’ovaire est très-marqué, et les vaisseaux du plexus pampiniforme ont le volume d’une plume de corbeau. Quant à l’ovaire, quoique moins volumineux que son congénère, il a encore 46mm en longueur, 26 en hauteur et 18 en épaisseur. Dans son milieu, on relève des cicatrices multipliées, des mamelons et des dépressions concomitantes. A ses deux extrémités existent des vésiculesde de Graafplus ou moins développées et, partant, de volume variable; l’une d’elles a 8mm de diamètre. A son extrémité externe est un corps arrondi du volume d’une grosse cerise; son plus grand diamètre, qui est oblique de dedans en dehors et de haut en bas, a 20mm; son plus petit diamètre a encore 12mm.

On peut distinguer à cette tumeur ovarienne une enveloppe et un contenu.

L’enveloppe, qui est fine, transparente, delà nature des séreuses, est parcourue en divers sens par des vaisseaux veineux finement réticulés. Dans le sens de son diamètre transversal, il y a même une veine assez considérable qui est vide. En arrière, on note dans un point grand comme une lentille, une coloration violacée; tout à côté, l’enveloppe s’épaissit et prend une coloration blanc de lait. Enfin, pour terminer, disons qu'à travers cette membrane, translucide dans la plus grande partie de son étendue, on aperçoit une substance jaune, graisseuse, à laquelle les divers vaisseaux signalés antérieurement donnent un aspect fragmenté.

Lorsqu’on ouvre l’enveloppe avec des ciseaux déliés, on tombe sur une masse de coloration violet foncé, laquelle présente en certains points des villosités rappelant assez bien les houppes du chorion à l’état naissant. Au fur et à mesure que l’on procède à cette dissection, il s’écoule quelques gouttes de sérosité sale. Au niveau des points épaissis de l’enveloppe, on arrive presque immédiatement sur cette masse; dans les autres, il faut la séparer de la couche jaune déjà signalée, laquelle a environ un demi-millimètre d’épaisseur. Lorsqu’on effectue cette séparation avec le dos du scalpel, un liquide séreux légèrement sanguinolent vient tacher cet instrument. Cette séparation est au reste excessivement facile, et se fait en certains endroits en quelque sorte d’elle-même, grâce à la couche de sérosité sale interposée entre la masse et l’enveloppe.

L’enveloppe est doublée intérieurement par un tissu vasculaire rappelant assez fidèlement les villosités du chorion. A la base, on les voit partir et décrire des flexuosités plus ou moins prononcées; de là, elles se réfléchissent sur la masse ou mieux sur le mamelon, dont elles forment un des éléments constitutifs essentiels. Au point correspondant au pédicule, à l’endroit où le mamelon adhère à l’ovaire, existent des vaisseaux plus ou moins volumineux qui s’irradient aux

alentours, en avant comme en arrière clu mamelon. A sa partie la plus interne comme à sa partie la plus externe, on note deux gros vaisseaux noirâtres; dans les autres points, au contraire, il y a des vaisseaux d'un rouge vif, distribués à toute la surface du mamelon. En conséquence, il résulte avec la plus grande évidence que les houppes siégeant sur la paroi d'enveloppe, comme celles revêtant la surface extérieure dumamelon, ont une seule et même origine, et émanent des vaisseaux formant pédicule.

Quant au, mamelon, il est hémisphérique ou mieux semi-ellipsoïde; il a 10mm dans son diamètre transverse, et 9mm- dans son diamètre longitudinal; son aspect est rougeâtre, mais cette coloration n'est point uniforme, et elle est plus ou moins prononcée, suivant les points examinés. Des anfractuosités, des plis plus ou moins saillants, le parcourent en divers sens; plongé dans l'eau, on aperçoit d’une façon plus nette les villosités qui le couvrent. Incisé par le milieu avec des ciseaux à cataracte, on constate qu’il n'est point plein, mais creusé d’une cavité distendue par de la sérosité claire. Au milieu de cette cavité est un petit corps vermiforme, long d’à peu près lmm, pointu à une de ses extrémités, tandis que l'autre est sensiblement renflée. Examiné avec une forte loupe, on constate qu’il est recourbé vers le milieu, et décrit une concavité assez prononcée en avant. Une membrane excessivement fine lui forme enveloppe et sert à le fixer au chorion présumé.

D’après cette description, dont j’ai reproduit les principaux détails, j’inclinai à penser que c’était là une grossesse ovarique à son début; mais pour donner plus de certitude à ce diagnostic, je suspendis là ma dissection, et profitai d’un voyage à Montpellier pour soumettre cette pièce curieuse et excessivement intéressante à l'examen de mon maître et ami M. le professeur Courtv. Malheureusement, la pièce avait dû macérer dans l’alcool et avait souffert dans le voyage, toutes circonstances qui nuisirent à la dissection complémentaire et à la détermination de ce petit corps vermiforme. Voici néanmoinsles particularités relevées à l'aide du microscope de dissection :

« Le mamelon, après séjour prolongé dans l'alcool, avait, avec une couleur jaune fauve clair, un aspect tuyauté qui en certains points simulait les cannelures des coiffes, alors que dans d’autres il existe des houppes villeuses qui flottent dans le liquide.

» La cavité présumée allantoïdienne est anfractueuse, sillonnée de dépressions dirigées en divers sens et creusées d’une façon excessivement irrégulière; la paroi interne est lisse, du reste, et n'offre point les houppes villeuses signalées au dehors.

«Sil’on détache complètement le mamelon villeux de la cavité vésiculaire, on constate un creux servant de réceptacle et ayant surtout dans le fond un revêtement villeux très-délié. La partie superficielle de l'enveloppe présentait, ainsi

que je l'ai noté plus haut, un parcours blanchâtre à direction longitudinale. Cette coloration et cette direction semblent indiquer le point de cicatrisation delà membrane vésiculaire précédemment rompue, et son amincissement autorise en même temps à penser que la cicatrice a subi une distension pro gressive. »

Tout en regrettant l’absence de plus amples renseignements, il me paraît qu’on ne saurait mettre sérieusement en doute l’existence d’une grossesse ovulaire. Tout indique une vésicule de de Graaf récemment rompue; tout autorise à penser que s’il n’y a pas là un véritable oariule, cela tient à la circonstance d’une fécondation sur place. Sans doute l’ovaire est sujet à de nombreuses maladies, sans doute le corps jaune lui-même est sujet à des dégénérescences particulières; mais on n’en connaît pas qui aient pour résultat de produire une structure semblable à celle qui nous a occupé si longtemps. Quoi qu’il en soit, indépendamment de l’bypertrophie remarquable de l’ovaire droit, il y a à faire ressortir le présence simultanée d’un oariule sur l’organe droit et d’un corps analogue sur l’organe gaucbe. C’est là un nouvel exemple à ajouter à ceux qui existent déjà dans la science.

L’excès de développement a été rencontré concurremment avec diverses anomalies des organes de la génération. En voici quelques exemples. Sur une femme de 40 ans, à utérus unicorne, observée par Rosenburger 1 , l’ovaire correspondant à la corne rudimentaire était très-long, deux pouces et demi (67mm) ; mais par contre il avait 12mm en hauteur, et 6 seulement en épaisseur. L’ovaire opposé, le droit, avait 44mm en longueur et 15 en hauteur. L’absence de l’utérus, ou tout au moins son étal embryonnaire, n’est pas incompatible avec des ovaires plus développés que d’habitude: ainsi, la fille de 27 ans dont Dupuytren a relaté l’histoire 2 avait les trompes plus volumineuses et les ovaires plus développés qu’à l’état naturel. Jackson a consigné un cas analogue dont il sera parlé au chapitre des ectopies (Obs. îx ). Enfin, Nega 3, sur une fille de 26 ans livrée à la masturbation et sujette à la nymphomanie, a observé l’excès de développement au degré le plus élevé. Les

Monats. f. Geburtsk., tom. XIX, pag. 294. 1862.

2 Archives de médecine, tom. XX, pag. 248. 1829.

3 De congenitis genitalium feminarum deformitatibus. Uratislaviæ, in-4°, 22 pages, avec 1 planche. 1838.

ovaires, écrit cet auteur, étaient extrêmement gros et allongés; le droit n’avait pas moins de quatre pouces (108mm), et le gauche deux pouces (54mm); leur surface était très-inégale, mais on ne put y découvrir de vésicules de de Graaf. Quant à l’utérus, il était indiqué par du tissu musculaire disposé en forme d’arc.

Il est à regretter que cet ovaire démesurément allongé n’ait point été pesé ; il eût été intéressant d’en savoir le poids pour le comparer à celui des ovaires normalement conformés.

C. Des variétés de forme. — A l’encontre de bien des viscères, les ovaires n’ont point une forme fixe, mais une manière d’être variant suivant la période, l’âge auquel appartient la pièce examinée. On a signalé, chemin faisant, la forme en rein, en haricot, en fève, en languette, qu’ils affectent depuis leur formation jusqu’aux approches de la puberté ; il reste maintenant à indiquer celle présentée pendant l’âge adulte.

Cette forme est en général assez variable, mais cependant la forme type, ou, si l’on veut, la plus habituelle, est celle d’un ovoïde un peu aplati d’avant en arrière. On a noté également la forme en amande (douze fois), la forme en fuseau (trois fois); mais alors l’extrémité externe est toujours moins effilée que l’interne. Dans quatre cas, on a constaté la forme triangulaire, mais dont tous les angles étaient arrondis; enfin, deux ovaires étaient nummulaires, c’est-à-dire arrondis, minces, et rappelant assez bien une pièce de monnaie. Ces variétés de forme, sans importance au point de vue physiologique, se rencontrent indifféremment à l’un ou l’autre côté.

Les faces, blanches ou rosées, parfaitement lisses' jusqu’à la puberté, deviennent, après l’établissement des règles, inégales et fendillées par le fait des cicatrices consécutives à la déchirure des follicules de de Graaf. Ces cicatrices, indélébiles à la longue, sont, dans les deux premières années qui suivent le fonctionnement régulier de la menstruation, susceptibles de s’effacer, ou, pour être plus exact, j’ai relevé plusieurs faits qui semblent

1 Quelques auteurs disent avoir constaté des cicatrices folliculaires pigmentaires sur des filles non encore menstruées. Quant à moi, je n'en ai jamais rencontré, bien que je les aie minutieusement recherchées non seulement chez l’enfant mais encore chez l’animal impubère.

établir la possibilité de leur disparition spontanée. Ainsi, quand on examine minutieusement les ovaires d’une jeune fille, il est rare que l’on compte sur leurs diverses faces plus de dix ou douze cicatrices, bien qu’il y ait eu antérieurement un plus grand nombre de menstruations. Cette circonstance peut être interprétée, soit comme un indice que plusieurs cicatrices se sont confondues l’une dans l’autre, ou bien, ce qui est plus plausible, que les cicatrices les plus anciennes ont disparu par la marche du temps. A l’appui de cette manière de voir, je puis citer l’observation d’une fille aménorrbéique depuis un an après avoir été réglée pendant dix-huit mois, laquelle avait les ovaires aussi lisses, aussi exempts de cicatrices que si jamais les follicules n’étaient parvenus à maturité. Ce fait, recueilli en 1857, n’est point unique en son genre, et déjà Aran avait publié un cas analogue ( Leçons cliniques sur les maladies de l’utérus , 1858, pag. 298). Une fille de 17 ans, d’une bonne constitution, à la peau brune et à tempérament sanguin, avait été réglée pour la première fois à l’âge de 1 5 ans ; depuis, la menstruation n’avait pas reparu, mais à chaque époque elle éprouvait des phénomènes de congestion vers les organes pelviens. A 17 ans, phlegmasie encéphalique, hémorrhagie dans le parenchyme des reins et de la vessie ; mort au bout de quatre jours. Les organes génitaux sont parfaitement sains ; l’hymen est intact ; l’utérus, très-petit, n’offre aucune trace de travail propre à la menstruation ; les ovaires, qui ont le volume d’une petite amande, présentent une surface blanchâtre, lisse et polie, sans trace de cicatrices; les mamelles sont très-peu développées. .Klob 1 a présent à la mémoire le cas d’une jeune fille qui, après avoir été régulièrement menstruée, succomba à une phthisie pulmonaire après une aménorrhée ayant duré six mois. A l’autopsie, les ovaires ne présentaient aucune marque d’une rupture antérieure.

Quel temps faut-il pour amener la disparition complète des cicatrices? Quelles sont les conditions qui favorisent l’effacement de celles-ci? On l’ignore ; mais néanmoins le fait est réel, et il a une trop grande importance, au point de vue médico-légal, pour être passé sous silence.

Pour ne pas sortir de son cadre, on s’abstiendra d’étudier, avec la constitution intérieure du follicule, les phénomènes dont il est le théâtre ; on se

1 Klob; Pathologische anat. d. Weibl. sexual Organe, pag. 324. Wien, 1864.

bornera à rappeler qu’à chaque époque menstruelle le follicule le plus développé devient turgescent, se rompt, expulse l’ovule qu’il renferme, et subit les transformations qui donnent naissance au corps jaune ou à l’oariule. A chaque menstruation, il n’y a habituellement qu’un follicule rompu, et par suite on ne constate qu’un corps jaune ; mais il se peut qu’il y en ait deux et même davantage. A défaut d’observations cadavériques, l’existence de grossesses triples, quadruples et même quintuples, amène à le supposer. Dans un travail qui sera publié ultérieurement, j’ai cherché à éclairer la question par des faits minutieusement observés ; pour le moment, on se borne à en extraire les propositions suivantes :

1° 11 y a des grossesses doubles coïncidant avec un seul corps jaune, et impliquant par conséquent l’existence de deux ovules dans une seule vésicule ;

2° II y a des grossesses doubles avec deux corps jaunes placés, soit sur le même ovaire, soit sur l’un et sur l’autre;

5° II peut y avoir une grossesse simple avec deux corps jaunes bien « constatés. Pour le dire en passant, notre première observation est un exemple de cette dernière particularité.

D’autres fois, on constate des dépressions, des encochures, qu’il faut rattacher à une autre origine et faire remonter à la vie fœtale. Non-seulement je les ai rencontrées chez l’adulte (trois fois), mais encore sur des enfants mort-nés ou ayant vécu à peine quelques jours (deux fois). Max- Bernard Freund a, de son côté, relevé cette particularité : ainsi, à la page 67 de son opuscule, il signale sur l’ovaire droit d’une fille de naissance l’existence d’entailles profondes en plusieurs endroits. Le plus souvent un seul ovaire est intéressé, — dans les cinq cas qui me sont propres, l’ovaire droit l’a été quatre fois, mais pourtant il n’est pas impossible que l’un et l’autre le soient simultanément

Ces encoches, ou, si l’on veut, ces entailles, sont tantôt multiples (j’en ai noté deux, quatre et môme six), tantôt au contraire uniques : dans le

1 Sur un© fille de naissance observée par Rosenburger (Mon. f. Geburtsk., tom XIX, 1862, pag. 196. 1863), l'ovaire gauche, long de 15mm, large de 4mm, présente sur son bord antérieur plusieurs encoches rangées à égale distance l’une de l’autre. L’ovaire droit, long de 22mnl et large de 4, est muni, lui aussi, d’encoches moins profondes et plus irrégulières qu’à gauche.

premier cas ce sont des déchiquetures superficielles; dans le second, ou, pour mieux préciser, dans le seul exemple auquel il est fait allusion, l’entaille placée au tiers externe du bord supérieur pénétrait à une profondeur de 5mra. L’écartement assez considérable en haut, — il ne mesurait pas moins d’un demi-centimètre, — se rétrécissait rapidement, au point que les extrémités arrivaient presque au contact. Les bords en étaient lisses, et leur épithélium de revêtement ne différait pas d’une manière sensible des autres points: là, comme ailleurs, on constatait l’existence de nombreuses vésicules.

Dans d'autres cas, plus rares il est vrai, l’entaille est beaucoup plus profonde, l’écartement plus 'considérable, de sorte qu’on n’a plus sous les yeux une déchiqueture, une sorte de fente, mais presque une scission, une segmentation de l’organe.