OBSERVATION X

Hernie inguinale cle l'ovaire droit ayant subi la dégénérescence kystique.

Opération. — Guérison.

Une fille de 23 ans avait depuis la naissance dans l aine droite une tumeur regardée comme une hernie, ne causant presque aucune incommodité, ne disparaissant jamais, mais ne prenant aucun accroissement et ne devenant douloureuse que par accident. A 15 ans, la menstruation s’établit, revint àintervalles réguliers,

* Gaz. des hôp., pag. 355. 1866.

a Gourty; Traité pratique des maladies de l’utérus, pag. 33. uote. 1866.

parfois avec plus ou moins de douleurs, mais sans retentissement sur la tumeur inguinale. Trois ans après, elle s’aperçut pour la première fois que la tumeur avait augmenté de volume, ou plutôt qu’une autre tumeur avait paru au-dessous et en dedans de la première, et qu’elle était très-sensible et douloureuse; elle assure que cette nouvelle tumeur parut subitement, elle ne sait trop comment, après s’être courbée. A l’époque menstruelle suivante, elle éprouva de violentes douleurs précédant la perte, commençant au bas de la seconde tumeur, s’étendant à l’aine et profondément dans le bassin , tandis que la tumeur augmentait beaucoup de volume. Depuis ce temps, à chaque période elle éprouva des douleurs assez aiguës pour l’obliger à garder le lit une semaine ou plus: parfois la tumeur prenait alors un volume double du poing et devenait très-sensible au toucher. Dans l’espace intermenstruel, elle en souffrait peu ou point; mais, devenue trèshystérique et délicate , elle a été contrainte à abandonner son métier de servante.

Trois mois auparavant, dans un hôpital de Londres , on présuma une hernie inguinale congénitale , irréductible , probablement par suite d’adhérences de l’intestin au sac , la tumeur inférieure et plus récente étant due à la présence de l’ovaire. On pensa ne pas devoir opérer, à moins que des symptômes d’étranglement intestinal ne rendissent l’opération indispensable.

Le 27 juillet, alors que je vis la malade, après une ou deux explorations je ne doutai pas que la tumeur inférieure ne fût formée par l’ovaire : elle était située à la partie supérieure delà grande lèvre droite ; quant à la tumeur la plus élevée, qui était à droite de l’anneau abdominal interne , je ne pus en déterminer la nature, mais je jugeai une opération nécessaire. Mon avis fut partagé par M. Lawson et par M. Fergusson, qui présuma que la tumeur supérieure était une hernie de l’épiploon.

Le 27 août, une semaine après la fin des menstrues, la malade étant chloroformée, M. Lawson fit l’ablation de la tumeur, en pratiquant sur son trajet une incision d’environ 4 pouces de long. La tumeur fut séparée sans difficulté de ses adhérences à la graisse et au tissu cellulaire. On ne put découvrir aucun kyste ou sac dans lequel elle fût contenue, mais le pédicule qui venait de l’anneau abdominal interne'et était probablement une partie du ligament large, fut trouvé distendu par du liquide; la ponction en fit écouler environ une once; puis ce pédicule, tendu sans violence autant que possible, fut étreint par une ligature et la tumeur en fut séparée. Le pédicule fut fixé aux bords de la plaie, dont les lèvres furent réunies par une suture en fil de soie. Pendant cette opération , la cavité abdominale fut ouverte, et une sonde put pénétrer le long du pédicule à environ trois pouces de profondeur.

La tumeur, qui mesurait environ 2 pouces de long et 1 de diamètre, fut reconnue être l’ovaire droit ayant subi un remarquable changement dans sa structure. Au

lieu de présenter son apparence ordinaire, il contenait d’un bout à l'autre de nombreuses cavités irrégulières, de dimensions variables, depuis celle d'une tête d’épingle jusqu’à celle d'un quart ou d'un demi-pouce de long, toutes remplies de la même espèce de sérosité qui avait coulé du pédicule. Ces cellules paraissaient communiquer entre elles et tout l’organe était infiltré du même fluide : ce n’étaient pas de vraies vésicules de de Graaf. L’extrémité de l'ovaire près du pédicule présentait une section concave et plusieurs ouvertures communiquant avec les cellules mentionnées précédemment ; une douce pression en faisait sortir du liquide; le tout, pesait environ 3 drachmes et demie.

La malade se trouva d’abord très-bien ; une semaine après l'opération, la plaie s'enflamma, et les parties voisines devinrent très-douloureuses ; un petit abcès se forma dans le point où le pédicule était fixé et s’étendit probablement dans le pédicule lui-même. Néanmoins, à la suite de l'application de cataplasmes pendant quelques jours, il s’ouvrit au dehors et se vida en un jour ou deux; il se cicatrisa rapidement, et en un peu moins d'un mois l’opérée était rétablie.

A la première époque menstruelle après l’opération, il se produisit manifestement une légère fluxion au voisinage de l’aine, avec un peu de douleur et un léger accroissement de la tuméfaction qui y restait encore. Mais ce phénomène fut sans importance, et les deux époques suivantes se passèrent sans douleur ni incommodité.

D'après l'examen ultérieur de la tumeur enlevée, il me parut probable que la portion du pédicule qui avait été laissée et qui avait été interprétée comme une partie du ligament large, faisait en réalité partie d’un kyste développé sur l'extrémité de l’ovaire la plus rapprochée de l'abdomen et de l'utérus. Cette manière de voir était confirmée par l'apparence de section concave de cette extrémité, par l'existence des orifices qui se prolongeaient de là dans les petites cellules, et par la texture particulière de l’ovaire contenant, ai-je dit, de nombreuses cavités de dimensions variables. (A. Meadows; Transactions of the obstétrical Society of London for the year 1861, tom. II, pag. 438.)

L’ectopie inguinale, en général facile à reconnaître alors qu’il existe des vices de conformation concomitants du côté des organes génitaux, est parfois d’un diagnostic épineux, principalement chez l’adulte, à raison des circonstances multiples qui peuvent, en modifiant la structure de l’organe, altérer la signification des symptômes révélateurs. Avant d’aller plus loin, il est bon de le remarquer, les erreurs de diagnostic dont elle a été si souvent l’objet ne dépendent pas exclusivement de sa rareté relative, de l’obscurité des symptômes, mais surtout de l’indifférence avec laquelle cette étude a été

généralement faite. Tous les auteurs, à l’exception de M. Loumaigne qui a publié, en 1869, une observation de hernie crurale, remarquable par la précision des détails, la justesse des déductions, se sont bornés à se copier les uns les autres, c’est-à-dire à résumer le travail de Deneux, sans chercher à utiliser les faits que la presse médicale a enregistrés de temps en temps. Pour nous, qui avons tendu à en rassembler le plus possible, nous chercherons à offrir un tableau complet des symptômes, en insistant naturellement sur ceux qui assurent le diagnostic chez l’adulte.

L’organe déplacé se présente à l’aine ou dans la grande lèvre, sous la forme d’une tumeur ovoïde du volume d’un œuf de pigeon, à grand axe dirigé dans le prolongement du canal inguinal, facile à circonscrire, plus ou moins mobile, donnant un son mat à la percussion, se réduisant difficilement, rarement d’elle-même et toujours sans gargouillement. La tumeur, légèrement bosselée, d’une consistance dense, homogène, ne se laisse pas facilement détacher des parties profondes ; tire-t-on fortement sur elle comme si on voulait accroître le déplacement, on constate en arrière et en dedans l’existence d’un cordon arrondi, plat, de consistance fibreuse, s’engageant du côté de l’abdomen à travers l’anneau inguinal. La douleur, variable suivant l’état de l’organe, l’ancienneté du déplacement, est parfois tellement insignifiante qu’elle n’est point accusée ; d’autres fois, au contraire, elle se réveille par la pression, s’accroît par le décubitus latéral opposé à la tumeur (Seller), par les mouvements des membres inférieurs, par l’action de se baisser et de se relever au point d’amener la claudication (Guersant), ou même de rendre impossible tout travail (Imbert, Percival Pott, etc.).

L’absence, comme l’existence du caractère douleur à ses divers degrés, correspond à des états différents de l’ovaire. A l’état physiologique, cet organe est généralement insensible ; on peut le toucher, on peut le presser légèrement sans que la femme en éprouve des inconvénients marqués a: cette circonstance est tellement caractéristique, qu’elle m’a servi, à posteriori ,

1 Thèsesde Paris , 1869. Cette thèse, qui traite de la hernie de l’ovaire en général, est incomplète au point de vue des recherches bibliographiques ; elle contient seulement quinze observations, alors qu'il en existe près de quatre-vingts dans la science.

a L’absence de douleur explique comment des malades ont gardé longtemps de ces ectopies sans en paraître incommodées, et sans s’en apercevoir.

pour établir'le diagnostic. Ainsi, dans l’hermaphrodisme féminin, dans les cas où un grand clitoris se rencontre avec une hernie labiale double, et où l’existence simultanée du ligament ovarien fait songer au testicule et au cordon spermatique, l’insensibilité avérée de l’organe prolabé a paru une preuve décisive pour admettre l’existence de l’ovaire. 11 en eût été autrement si la pression eût réveillé une douleur exquise et énervante tout à la fois ; en dépit des apparences, on se fût prononcé en faveur du testicule, car c’est là un des caractères pathognomoniques de cet organe. En un mot, pour éviter une confusion facile à commettre, on devra se guider, d’une part sur l’examen minutieux des parties, de l’autre sur la différence de sensation accusée suivant que l’on presse l’organe mâle ou l’organe femelle. A l’état de maladie, l’ovaire est au contraire sensible, douloureux à la pression ; je ne parle pas seulement des cas dans lesquels il est serré par l’anneau inguinal, de l’état généralement désigné sous le nom d’étranglement, mais encore de ceux plus fréquents dans lesquels il est en proie à des inflammations sourdes, productrices d’adhérences. Dans ces cas, il est le siège de douleurs assez vives à la pression et produit la gêne dans les mouvements signalés plus haut ; mais alors il ne présente rien de comparable à la sensibilité exquise propre au testicule. Enfin, il est des conditions dans lesquelles l’ovaire, tout en restant sain, acquiert momentanément une certaine turgescence en même temps qu’il devient sensible à la pression.

Au premier rang, parmi les conditions produisant cet état particulier, il convient de mentionner la fluxion et la congestion physiologiques inséparables de l’hémorrhagie menstruelle. Quoi qu’en aient prétendu Kiwisch et après lui Scanzoni, l’augmentation subie à cette époque par les ovaires est un phénomène réel, établi par les mensurations données dans le premier chapitre, et susceptible d’être perçue même à travers les parois d’un sac herniaire, comme en font foi les observations de P. Verdier, de V. OEttingen et d’Englisch (Obs. xiv). Leur nombre restreint n’implique absolument pas la rareté du phénomène, mais tient bien plutôt à la négligence avec laquelle la plupart des faits sont relatés, et de l’autre, à l’état d’atrophie ou de maladie dans lequel se trouvent bon nombre d’ovaires herniés. Du reste, à l’appui de la turgescence menstruelle, on peut invoquer des arguments non moins significatifs, empruntés à l’histoire de l’absence de l’utérus. Sur une fille

de 19 ans observée par Oldham, chez laquelle l’ectopie inguinale existait des deux côtés , il y avait, à des époques] irrégulières, un développement assez marqué des ovaires qui siégeait tantôt à droite, tantôt a gauche. Dans l’observation suivante, traduite textuellement à raison de son Importance, le gonflement et la sensibilité venaient' régulièrement tous les mois, pour disparaître au bout de quelques jours.