OBSERVATION XI

Absence de l’utérus. — Ectopie double des ovaires.

L. Th..., âgée de 21 ans, entrée le 10 décembre 1856, à l'Hôpital- Général de Vienne, pour un écoulement vaginal, offre un médiocre développement des poils, qui sont à l’état de duvet. Le mont de Vénus, très-grand, est divisé par un sillon longitudinal peu profond. Au milieu de chaque grande lèvre, on sent un corps ovale du volume d’une noisette ; de chacun de ces corps part un cordon aboutissant à l’ouverture externe du canal inguinal. Ces corps peuvent être repoussés dans la cavité abdominale à travers l'ouverture inguinale élargie ; mais dès qu’ils sont laissés à eux-mêmes, ils reviennent à leur position primitive : si on les presse , ils donnent une sensation spéciale, douloureuse et voluptueuse tout à la fois. Les grandes et les petites lèvres, comme le clitoris, sont normaux; seulement ce dernier est un peu plus grand que d'habitude. Le vagin, long de deux pouces, mou et extensible, se termine en cul-de-sac, et on ne trouve trace d'utérus. A raison de leur manière d'être, on doit considérer les corps glanduleux comme des ovaires et tenir cet individu pour féminin , avec d’autant plus de raison que le reste de la structure, le développement des seins, sont tout à fait féminins. Tous les mois, il y des douleurs menstruelles coïncidant avec le gonflement et la sensibilité des corps glanduleux; cet état dure quelques jours, après quoi les glandes reviennent à leur volume primitif.

Cette personne est portée vers les rapprochements sexuels; elle a eu des rapports avec un homme, et y a trouvé de la volupté. (Liptbay; OEsterr. Zeitsschr. f. prakt. Heilkunde, 14 août 1857.)

Pour se résumer, les ovaires herniés se gonflentaux époques menstruelles; c’est là un fait actuellement bien démontré et mis, je pense, hors de doute. La constatation de ce phénomène a nécessairement une grande importance au point de vue du diagnostic, mais son absence n’implique pas absolument la non-existence d’une ectopie de l’ovaire, car l’atrophie de cet organe et les

autres altérations dont il est parfois le siège peuvent obscurcir le phénomène ou en entraver complètement la manifestation.

Dans l’observation qui précède, j’ai souligné avec intention la phrase concernant la sensation spéciale déterminée par la pression , car cette circonstance est accusée dans d’autres observations. Ainsi, dans un cas d’hermaphrodisme féminin remarquable par la parfaite régularité des menstrues, M. Coste a noté également une douleur à la pression, qu’il a regardée à tort comme caractéristique du testicule. Dans un cas à peu près analogue recueilli par Debout, l’ovaire gauche, descendu dans la grande lèvre, avait la consistance mollasse des organes glandulaires; une 'pression, même légère, y détermine de la douleur' . Celte sensibilité anormale, mais véritablement physiologique, puisqu’elle disparaissait avec la cause provocatrice, ne peut être expliquée que par l’hypothèse d’une congestion instantanée, en quelque sorte électrique, produite par l’effet de la pression. La même explication sera de mise à l’égard de la turgescence, de la sorte d’érection développée par les premiers frottements des doigts sur la cuisinière de 51 ans observée par M. Loumaigne. Sons l’influence des tentatives de taxis, l’organe, écrit-il, de flasque et d’inégal, devenait plus dense et plus uni à sa surface : on eût dit une sorte de priapisme amené par le toucher. On comprend, sans qu’il soit besoin d’y insister, que si le dernier phénomène venait à se vérifier, il y aurait là un nouvel élément pour le diagnostic.

Les données précédentes préparent le diagnostic, mais les résultats fournis par le toucher vaginal, en le complétant, le rendent véritablement incontestable. En le pratiquant, on atteindra un double but: on constatera d’une part la position de l’utérus, ses altérations possibles, et de l’autre on imprimera au corps de l’utérus un mouvement qui sera transmis au contenu du sac herniaire. Pour obtenir ce dernier résultat, on introduit le doigt aussi profondément que possible dans le cul-de-sac utéro- vaginal, du même côté que celui où existe la hernie (index droit pour ectopie gauche, index gauche

1 Dans une observation concernant une hernie inguinale droite constatée sur une fille de dix ans, la tumeur était excessivement douloureuse , même à la plus légère pression ; cette douleur se propageait dans le bassin (Balley; Thèse pour le doctorat, pag. 28. 1854). Dans le cas de méprise publié par Guersant , l'apparence et la sensibilité de l’ovaire permettaient de le comparer au testicule.

pour ectopie droite), pendant que la tumeur est saisie entre le pouce, le médius et l’index de l’autre main; on pousse prestement l’utérus du côté opposé, et on constate, à chaque secousse, que la tumeur exécute sous la peau un glissement léger, mais très-manifeste dans le même sens. Les secousses occasionnent en même temps de légers tiraillements dans le côté correspondant du bas-ventre, et quand elles sont trop fortes, on sent vite que le déplacement de l’utérus est limité par une résistance insurmontable.

Quand la hernie existe des deux côtés, on poussera successivement des deux côtés; peut-être qu’en poussant directement d’avant en arrière on agirait sur les deux tumeurs à la fois; on constaterait, en outre, une grande fixité de l’utérus, une sorte d’enclavement; le col est alors sur la ligne médiane, et son ouverture dirigée plus ou moins en arrière. Par luxe de précautions, on peut encore recourir à l’hystéromètre, lequel donne des résultats identiques ; chaque effort de translation déplace visiblement la tumeur , et quand on la presse en l’enserrant avec les doigts jusqu’à son pédicule, on apprécie le mouvement de traction 1 .

A l’aide de ces divers symptômes, on peut, en procédant par exclusion, arriver au diagnostic. La forme de la tumeur, sa consistance, sa matité, sa réductibilité sans gargouillement, ou son irréductibilité sans symptômes d’étranglement, feront tout d’abord écarter l’idée d’une hernie intestinale. La forme parfaitement ovoïde, sa résistance et la finesse du pédicule, éloigneront la pensée d’une hernie épiploïque ou graisseuse, pendant que ses limites bien circonscrites, l’existence d’un pédicule se prolongeant dans l’intérieur de l’abdomen, l’absence de lésions des organes génitaux ou des membres inférieurs, font rejeter celle d’un ganglion lymphatique. Pour les mêmes raisons de forme, de pédiculisation, de sensibilité, on ne pourrait penser davantage à un lipome; quant à l’idée d’une tumeur enkystée, elle serait plus plausible, n’étaient l’existence du pédicule et la consistance de l’organe. D’autre part, les variations de volume subies par la tumeur pendant la période menstruelle , son insensibilité modifiée suivant les conditions

* Dans le cas d’absence de l'utérus, on n'a point cette ressource ; aussi devra-t-on chercher à agir par l'intermédiaire de la vessie et du toucher rectal. Chez les petites fdles, le toucher vaginal n'est pas davantage praticable ; mais le bassin étant très-peu développé, le toucher rectal et le palper hypogastrique fourniront quelques données utiles.

physiologiques, son siège à l’aine ou dans la grande lèvre, les résultats fournis par le toucher vaginalfet'le cathétérisme utérin, la transmission à la tumeur des mouvements imprimés à l’utérus, amèneront, en dernière analyse, à conclure à l’existence d’une ectopie inguinale simple ou double, suivant que la tumeur siège d’un ou de deux côtés.

Que l’ovaire, ainsi fourvoyé, soit à l’état physiologique, à l’état d’atrophie ou à l’état morbide, les résultats fournis par le toucher vaginal ne varient pas sensiblement; mais, suivant le cas, les données relatives à la tumeur sont dissemblables, en rapport intime, d’une part avec la nature de la lésion, et de l’autre’avec les complications dont elle peut être l’objet. Dans l’une et l’autre hypothèse, les difficultés diagnostiques seront accrues, mais elles ne sont pas absolument insurmontables, à la condition d’apporter à l’examen un soin minutieux et tout particulier. A raison de leur diversité, on ne saurait tracer les règles de conduite appropriées à chaque état morbide; on se bornera simplement à énumérer les lésions principales dont les ovaires ectopiés sont susceptibles.

Parmi les altérations chroniques, la plus commune est la formation kystique. A l’exemple signalé plus haut (Qbs. x), on peut en joindre quelques autres. Ainsi, Deneux a pratiqué avec succès l’excision des trois quarts du kyste chez une femme de 42 ans, accouchée quelques jours avant d’un septième enfant. Chez une autre, avec symptômes d’étranglement, observée par Lenoir, la mort étant survenue à la suite de l’ingestion d’un lavement de tabac trop fort, on constata plusieurs kystes séreux dans l’ovaire hernié. Il en était de même dans le cas d’Englisch (Obs. xvi), et dans le cas suivant, reproduit à raison du succès obtenu.