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contractions du long supinateur, musele superficiel et facile à explorer. Ce fait qu'on aurait probablement retrouvé dans beaucoup d'observations, si on l'avait recherché, prouve bien que de l'attitude en demi-pronation il ne faut pas déduire fatalement l'impotence du long supinateur.

La compression unique si localisée invoquée par Roulland pour la production des paralysies obstétricales du bras ne saüisfit pas davantage Fieux qui écrivait : « Comment admettre » que dans des traumatismes si divers, au cours d'accouche- » ments variés, dissemblables, effectués par des praticiens ne » recourant pas à des manœuvres identiques, la compression » de ces deux faisceaux seuls s'exerce toujours en ce même » point d'Erb si limité qu'on ne peut le déterminer électrique- » ment qu à l'aide de fines aiguilles. »

Pour Roulland, en effet, nous le savons déjà, que l’accouchement se fasse seul, que l'accoucheur intervienne pour effectuer l'extraction des épaules, que la paralysie se montre après une application de forceps ou qu'elle apparaisse après les difficultés survenues à l'extraction des bras ou de la tête dans une présentation du siège, c'est toujours le point d'Erb qui est comprimé, el la compression est alors effectuée suivant les cas par le bord postérieur des clavicules, par le bec des cuillers, par les doigts de l'opérateur.

Ces explications sont séduisantes, malheureusement elles ne résistent pas à un contrôle anatomique. Lorsque sur un fœtus à terme et normalement conformé, on dissèque la région du cou de façon à bien mettre en évidence les branches du plexus brachial, on peut se rendre compte des trois faits suivants :

Si le diamètre bi-acromial est fortement tassé, réduit de 4 et même 5 centimètres, les clavicules arrêtées en avant par le sternum, sont refoulées en arrière, c'est vrai, mais il reste toujours entre les clavicules, dont le bord postérieur est concave

DHL el la colonne vertébrale, un intervalle de 1 centimètre au moins où le doigt peut s'engager et dans lequel flotte à l'aise le paquet nerveux.

Lorsqu'on applique sur la tête les branches d'un forceps, on peut s'assurer que jamais le bec des cuillers ne peut vemir traumatiser le point incriminé. Si la tête est petite et non fléchie, l'instrument peut déborder dans la région cervicale, mais il faut remarquer que le diamètre maximum du cou chez le nouveau-né à terme est de 45 à 50 millimètres, et que lorsque la tête de l'enfant est saisie entre les cuillers jamais leur bec ne peut être rapproché de moins de 50 millimètres. C’est donc à peine si les léguments peuvent être excoriés.

Quant à la compression digitale exercée sur le point d'Erb, lorsque les doigts sont appliqués en fourche, autour de la nuque ou plutôt sur la base du cou, on s'aperçoit qu'elle n'est que pure hypothèse. De là l'extrémité des doigts se met en rapport avec un point où tous les nerfs du plexus passent absolument groupés au-dessus de la première côte. Et puis, sur quoi les comprimerait-on ? Sur la première côte ? Mais en opérant les efforts de traction sur les épaules, la côte s’abaisse et l’on fait fuir le plan résistant sur lequel les cordons nerveux auraient pu être comprimés.

De ces constatations, 1l ressort manifestement que le traumatisme du point d'Erb est bien peu probable, sinon impossible.

Où siège done la lésion et comment se produit-elle ? Il est un fait constant que l'on retrouve dans tous les accouchements qui s'accompagnent de paralysie obstétricale du membre supérieur : la traction inclinée du cou. Cette constatation, qui n'avait point échappé à Fieux, jointe à l'étude de la région cervicale, le ramena à l'opinion de Tarnier et lui suggéra comment des traclions non pas directes, axiles par rapport au corps du fœtus, mais celles qui se font en inclinant la tête vers

MS me) Le une des épaules, tractions asynclitiques, peuvent déterminer là paralysie du circonflexe et du musculo-cutané.

L'étude de la constitution du plexus brachial servit de base à sa démonstration.

Ce plexus a la forme d'un cône dont la base répond à la colonne cervicale et dont le sommet file vers le creux de l’aisselle. D'après cette disposition, les deux racines supérieures montent plus haut sur la tige cervicale que les trois racines inférieures. La cinquième et la sixième paires cervicales émanent de la tige à 40 et 35 millimètres au-dessus de la base du cou. La septième cervicale est à 28 millimètres, la huitième cervicale et la première dorsale à 20 et 10 millimètres au-dessus du même point de repère.

Si, fixant une épaule, nous tirons la tête en l’inclinant du côté opposé, nous voyons que non seulement la tige cervicale oscille cofnme un balancier, mais encore qu'elle s'incline, tiraillent d'autant plus les nerfs du plexus que ceux-ci émanent de plus haut.

Fieux constala en effet que pendant ce mouvement le doigt peut sentir sur le fœtus disséqué les deux branches supérieures

Du DES Fig. 1. — Tige cervicale droite.

one tendues comme des cordes de violon alors que les trois autres restent relativement souples. Pour juger de la différence de traction exercée par celte manœuvre sur les différentes racines du plexus il les sectionna successivement ; puis, tirant et inelinant la tête du côté opposé, il mesura la distance qui séparait

Fig. 2. — Tige cervicale inclinée.

alors la surface de section de chacune d'elles. Il trouva ainsi, en comptant le retrait du nerf, que pour une même traction vigoureuse, tandis que les deux branches supérieures s'écartent de 28 et 26 millimètres, la troisième s'écarte de 12 seulement et les deux dernières de 8 millimètres à peine.

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Il y a donc une grande différence entre les tractions supportées par les trois racines inférieures et les deux supérieures. Cette différence croît proportionnellement à mesure que s’accentue l'inclinaison asynclilique du cou, si bien qu'il se produit alors une véritable élongation des cinquième et sixième paires cervicales.

L'expérience suivante met bien en évidence la différence de distension des divers faisceaux. Si, chez un fœtus à terme dont on à mis à nu le plexus brachial sans l'isoler des parties molles qui l'entourent, on exagère la traction inclinée du cou, il arrive un moment où l’on entend un petit bruit sec. On constate alors que les deux premières racines du plexus se sont rompues simultanément à 5 ou 6 millimètres de leur émergence. Les trois autres racines restent parfaitement intactes. On a ainsi produit une paralysie obstétricale type.

Fieux parvint aussi à produire cette lésion chez des lapins en fixant un des membres supérieurs et en pratiquant des trac- Lions asvnchliques du cou, soulevant ensuite l'animal par les oreilles, il constatait que le membre paralysé pendait inerte le long du corps, tandis que le membre indemne était relevé. Cette impotence n'était pas totale, car pendant la marche, l'ani- . mal portait la patte en avant, mais on pouvait remarquer qu'il s'entravait fréquemment. La patte et l’avant-bras, en s’avancant, trainaient sur le sol, les fléchisseurs de l’avant-bras élaient donc tout au moins parésiés.

Ce fait maintenant certain que les filets nerveux sont d’autant plus élongés qu'ils émergent plus haut de la tige cervicale, explique pourquoi dans certaines paralysies obstétricales le deltoïde est le seul muscle paralysé (Jacquemier), où bien s'il est paralysé en même lemps que les muscles de la loge antérieure du bras, 1l est beaucoup plus long à récupérer ses mou-

vements.

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La loi d'innervation générale établie par Forgue (1) veut en effet que lorsque un groupe musculaire est Innervé par un plexus, les muscles les plus élevés reçoivent les filets les plus élevés du plexus. Le deltoïde étant le muscle le plus élevé recoit les filets les plus élevés, les plus superficiels. Voilà pourquoi dans la paralysie obstétricale le deltoïde est le plus gravement atteint, parfois le seul atteint.

La traction latérale du cou rend également compte pourquoi c'est tel ou tel bras qui est atteint. Au cours d'une laborieuse extraction de la tête dernière les tractions sur le cou incurvé sont considérables mais toujours plus vigoureuses dans un sens que dans l’autre. C’est surtout lorsque la tête est dégagée à la vulve et que les épaules sont encore retenues dans le bassin que les tractions inclinées de la tête sont considérables. Ont-elles été surtout vigoureuses en bas, tête vers le périnée afin d’abaisser l'épaule antérieure, c’est le bras antérieur qui sera paralysé.

Les faits cliniques concordent pleinement comme les expériences anatomiques avec le mécanisme indiqué par Fieux. Nous citerons un fait personnel observé dans le service de M. le professeur-agrégé Guérin, fait qui nous a donné l'idée de ce travail. Nous le ferons suivre de quelques observations dans lesquelles les manœuvres qui ont terminé l'accouchement ont été suffisamment exposées.