RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Il n'est pas très-rare de voir, dans le cours ou à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, les malades perdre une partie de leurs facultés motrices, présenter des paralysies plus ou moins étendues et parfois tenaces. De nombreuses observations en font foi ; mais si nous analysons ces faits cliniques, si nous en recherchons le mécanisme, le procédé instrumental, nous voyons que les réunir dans une môme classe serait absolument illogique et forcé. Bien des distinctions sont à faire, distinctions à la fois pathogéniques et cliniques, et ce n'est qu'après une série d'éliminations successives que nous pourrons nous faire une idée claire des paralysies dans le rhumatisme articulaire aigu, des paralysies subordonnées au rhumatisme dans le sens et dans Tesprit qui nous ont guidé dans tout ce travail.

Et d'abord, il va de soi qu'on doit rejeter tout un ensemble de faits qui n'ont, avec les paralysies véritables, qu'une analogie grossière, tels, par exemple, ces rhumatismes à invasion brusque et presque foudroyante, où les membres inférieurs sont frappés d'emblée, où la douleur est si vive que le malade est, en quelques heures, frappé d'immobilité, aussi impotent qu'un paraplégique ; mais, en dépit de toutes les apparences, il n'y a point là de paralytique, il n'y a qu'un malade pour qui le moindre mouvement volontaire devient une cruelle souffrance et qui se condamne luimcme à l'immobilité la plus absolue : c'est un faux paralytique, car le mouvement qu'il redoute et qu'il évite, il le pourrait exécuter.

^n Ceatralblalt fur Nervenheilkunde, l«r mars 1879, p. 100.

De même, à une autre période de son évolution, pendant la convalescence, le rhumatisme grave, même aigu, peut s*accompagner d'une atrophie des muscles volontaires d'une perte notable de leurs forces; les membres sont amaigris, débiles, les premiers pas chancelants, la faiblesse extrême. C'est encore là une fausse paralysie que nous nous bornerons à signaler.

Ces états n'ont de la paralysie que l'apparence, et ces rhumatisants guéris ne sont pas plus paralytiques que les patients affectés de la maladie de Duchenne-Aran ; ils meuvent difficilement, lentement, incomplètement leurs membres, parce que des muscles ou des groupes musculaires entiers ont été atrophiés, parce que le nombre des agents destinés à faire mouvoir les segments de leurs membres a singulièrement diminué.

Ce sont là des faits par lesquels on pourrait d'autant mieux s'en laisser imposer, que l'atrophie musculaire cir» convoisine des localisations articulaires rhumatismales, moins rare qu'on ne le <:roit généralement, prend parfois une intensité en dehors de toute proportion avec l'amai* grissementdu membre, celui-ci pouvant être masqué par un certain degré d'adipose sous-cutanée (l).Ces faits,d'une

(1) Nous vojODs précisément en ce moment un de ces exemples d'amyotropbie postrhumatismale : il s^agit d'un homme fort et vigoureux, qui, trois semaines après un rhumatisme articulaire ai^n, franc, frappant suitoutle genou gauche, vint à nous, son rhumatisme complètement guéri, désolé « de ce que sa jambe gauche se paralysait. » Il ii*y avait pasTombre de paralysie,mais les masses musculaires avaient singulièrement maigri comme en témoignait la mensuration comparative des membres qui donnait pour la cuisse droite 0,50, pour la cuisse gauche 0,47,pour le mollet droit 0,36. pour le mollet gaucheO,34; encore la macilence musculaire était elle plus intense qu*elle n'apparaissait, masquée qu*elle était en partie par de Tadipose sou<»-cutanée, se chiffrant par 0,16 à droite et 0,24 à gauche. L'absence de douleurs subjectives ou provoquées le long des nerfs, l'absence d'autres troubles tro-

importance pratique considérable, prennent en physiologie pathologique une valeur de premier ordre, car, en Tabsence du contrôle direct de Tanatomie pathologique, ils peuvent servir à remonter, par induction, des symptômes à la lésion et peuvent être invoqués comme impliquant Tinfluence de la lésion rhumatismale sur les nerfs ou sur la moelle pour la réalisation de Tamyotrophie.

Dans d'autres cas, enfin, le tableau clinique est tout différent, et rimpuissance motrice réelle et absolue. Au cours d'un rhumatisme articulaire, le malade est subitement frappé d'hémiplégie ; c'est alors que l'auscultation du cœur fait constater l'existence de bruits anormaux, de souffles mitraux ou aortiques. Là est la véritable cause du mal ; il s'est fait une embolie, et le rhumatisme n'a agi qu'indirectement, de seconde main, par l'intermédiaire d'une endocardite ; il s'agit là, si Ton veut, d'une hémiplégie à propos d'un rhumatisme, mais non d'une paralysie directement rhumatismale.

Enfin, les travaux modernes de MM. Brown-Séquard et surtout de M. Charcot ont montré que diverses affections de l'axe cérébro-spinal pouvaient provoquer, en môme temps que des troubles paraljrtiques, des manifestations articulaires spéciales, véritables faux rhumatismes d'origine centrale, bien étudiés aujourd'hui sous le nom d'arthropathies spinales, dans lesquels il faut bien se garder de voir des paralysies rhumatismales.

Deux caractères fondamentaux semblent appartenir aux paralysies du rhumatisme aigu : leur peu de fréquence et leur fugacité ; tantôt la paralysie fait cortège au rhuma-

phiques que ceux du pannicule graisseux, Tabsence d'anesthésie, tout cela nous 6t penser que Tamyotrophie n'était pas justiciable d*un processus névntique, mais spinal.

tisme articulaire et raccompagne, tantôt durant autant que lui, tantôt alternant avec lui, mêlé ou non à de la rachialgie, à de l'hyperesthésie cutanée étendue ou localisée (1). Elle revêt d'ordinaire la forme paraplégique à laquelle elle se tient, quoique pourtant la vessie et le rectum puissent se prendre, quoique encore les troubles paral3rtiques puissent s'élever assez haut pour revêtir la forme d'une paraplégie cervicale.

Parfois, la paralysie précède l'attaque de rhumatisme articulaire, lui sert comme d'avant-coureur, e( peut d'emblée occuper la moitié inférieure du corps, c'est même là ■une de ses formes les plus ordinaires. Tel est, par exemple, <e cas bien frapant, que nous devons à notre maître 31. Brouardel (2) : une jeune fille de 20 ans, cuisinière, est posée brusquement à un courant d'air froid, alors qu'elle le trouvait devant ses fourneaux et toute baignée de sueur ; lie veut se lever un moment après et ne peut y parvenir ; îlle était paraplégique. On la transporte à l'hôpital, où, le endemain matin, on constate, qu'à su paralysie des memres inférieurs, est venu s'ajouter un rhumatisme articuaire aigu occupant les articulations des genoux et des ieds, et, avec une moins grande intensité, les coudes et es poignets. En dix jours, tout était terminé, paraplégie t rhumatisme !

Mais la guérison ne survient pas toujours aussi vite, téoin le fait rapporté par Grisolle (3). « J'ai observé, dit-il, ne paraplégie aussi complète que possible, accompagnée e rétention d'urine, chez un homme athlétique, pour avoir ouché quelques semaines dans un lieu très humide, et qui

(1) Besnier. Art. Rhumat. Dict. encyclopédique.

(2) Communication orale.

i3) Traité de pathologie interne, t. II, p. 794-

fut remplacée par un rhumatisme subaigu, musculaire et articulaire ; après quelques mois, la santé et la vigueur sont revenues à leur état primitif, et ne se sont plus démenties. »

Ce sont ces faits de paraplégie subite, initiale, ou survenant dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, que Trousseau (1) désignait sous le nom d'apoplexie rhumatismale, voulant indiquer par là et la soudaineté de leur début et souvent la gravité apparente de leur détermination.

Des faits analogues ont été publiés par MM. Hutchinson (2), Bail (3), Femet (4), Mora (5), tous présentent à peu près le même aspect clinique. C'est le plus souvent une paraplégie pouvant, dans des cas exceptionnels, remonter plus haut et même entraîner des troubles respiratoires. Les sensibilités au contact et à la douleur sont diminuées ou même abolies. En général, la contractilité électrique est conservée; les mouvements réflexes persistent, au dire de M. Hantraye (6); d'après MM. Olivier et Ranvier, au contraire, ils seraient souvent abolis. Enfin, on peut observer de la paralysie du rectum et de la vessie, du refroidissement périphérique des membres paralysés, avec productions de sueurs abondantes.

A côté de ces faits» où la paralysie est plus ou moins étendue, nous en trouvons d'autres, mais plus rares, où elle se localise sur le trajet d'un nerf, d'une paire crânienne par exemple. Tel est le cas cité par Michel (7) : un soldat,

(1) Clinique médicale, t. II, p. 826.

(2) Lancet, 1838 et 1839.

(3) Thèse d'agrégation, 1866, p. 92.

(•'j) Thèse Paris, 186:.. p. 91.

(5) Thèse de Paris, 1865.

(6) Thèse Paris, 1876.

(7) Monatsblatt f. Augenheilk. X, p. 167, 1872.

pris depuis deux jours de fièvre, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles, présente du délire et des douleurs dans la nuque. Le matin du quatrième jour, on constate une paralysie complète de Toculo-moteur droit, avec congestion rétinienne. Le septième jour, apparition d'un rhumatisme articulaire aigu, débutant par le genou gauche, pour envahir ensuite l'épaule droite et les articulations des pieds. La paralysie de la troisième paire semblait pendant ce temps rétrocéder, il ne restait plus qu'un peu de ptosis. Au bout de onze jours, elle avait complètement disparu ; le rhumatisme dura quatre semaines.

Ainsi, nous venons de le voir, des paralysies diverses dans leur siège et leur durée peuvent accompagner ou môme précéder le rhumatisme articulaire aigu. Peuventelles également lui succéder , se montrer comme conséquence, comme épilogue de l'attaque rhumatismale? Assurément, des observations en font foi, celle-ci, par exemple, qui nous est communiquée par notre ami, le D' Letu'le, interne de M. Vulpian :

Observation LUI.

Rhumatisme articulaire aigu chez un blennorrhagique. Paralysie du deltoïde gauche et des muscles de Tayant-bras consécutive à Tarthrite scapulo-humérale ; guérison rapide par les courants faradiques.

L... (Robert), 23 ans, garçon de magasin, entre le 22 janvier 1880 à la Charité, service de M. Vulpian.

8 janvier. Le lendemain même d'un excès de coït, il est pris d'un écoulement uréthral assez abondant et fort douloureux pour lequel il ne fait aucun traitement.

Le 17. Il éprouve dans lo talon droit quelques douleurs, constate un léger gonllement. Ces douleurs disparaissent le dimanche. Mais le 19 le poignet droit et la face dorsale de la main droite se tuméfient et deviennent fort douloureux.

Le 20. Douleur vive dans le genou droit.

Le 21. Douleur et tuméfaction de l'épaule gauche.

Il entre le 22 dans le service. Face animée, peau chaude et sud^» -O* raie. Les sueurs sont très-abondantes depuis hier, et généralisée^^ ô8 à toute rétendue du corps. T. A. 39,2; P. 116. Rien au cœur.

Les membres inférieurs ne sont plus aucunement douloureux.

Par contre, le poignet droit, la face dorsale de la main et 1 doigts, jusqu'au niveau de l'articulation de la première avec 1 deuxième phalange, sont fort tuméfiés, principalement la face do sale de la main, où les téguments sont tendus, luisants, d*un blan rosé ; douleurs spontanées et provoquées par la moindre près sion extrêmement vives.

Le bord cubital de la main et le bord interne de ravant-bra^^"*a8 gauche sont le siège d'une tuméfaction dure, profonde, qui ne pa-^^» *8r raît pas siéger dans la peau, car les téguments n'y sont pas indurées Sis, ni rouges. Ces régions empâtées sont très-peu douloureuses. SV-^e^ *" git-il là d'un œdème profond rhumatismal?

L'épaule gauche est déformée par une tuméfaction profonde '^^ ®> elle est le siège d'une douleur très-vive.

Les autres articulations sont libres.

Le 23. Le pouls est fort, vibrant, régulier. P. lOO. Les bruits di:^ M^^ cœur sont normaux ; constipation, langue saburrale ; peau moite er ^^^ ^^ chaude; T. A. 30,3; môme état qu'hier; les parents de ce jenn^i^ ^iiie homme sont rhumatisants ; il n'a encore éprouvé aucune afTectioïc:^ rhumatismale. M. Vulpian croit qu'il s*agit plutôt d'un rhuma— —

tisme aigu chez un blennorrhagique que d'un rhumatisme blennor

rhagiquo; c'est d'ailleurs une question qui sera résolue par le sali- - — "*" cylate de soude, dont le malade prendra 6 grammes.

Le 24. Pas d'amélioration ; sueurs abondantes la nuit ; rien au -^-^" cœur.

Le 25. Le malade souffre un peu moins ; il n'y a pas de nouvelles jointures d'envahies.

Le 26. Soulagement considérable ; le malade a dormi ; la tuméfaction énorme de la main droite a presque totalement disparu; l'épaulo gauche est encore notablement douloureuse ; dédoublemont du premier bruit du cœur.

Le 27. Encore quelque gêne dans les mouvements des doigts de la main droite ; l'état général est bon ; il n'y a plus que Tépaule jrauche qui reste douloureuse.

Le 29, Même état douloureux persistant de Tépaule gauche; toutes les autres articulations sont libres ; on badigeonne Tépaule avec la teinture d'iode : on continue régulièrement le salicylate de soude. La température axillaire oscille entre 38® et 38,4 tous les jours depuis son entrée.

Le 31. L'épaule gauche est bien moins douloureuse; mais le malade ne peut pas encore remuer son bras.

2 février. L'écoulement uréthral, qui était très léger et fort peu douloureux, a presque complètement cessé depuis deux jours. On remarque que Tépaule gauche n'est presque plus douloureuse, le malade se sert de sa main et de son avant-bras gauche, mais ne soulève pas encore le moignon de Tépaule.

Le 6. Depuis neuf jours au moins Tépaule gauche n'est plus douloureuse, et cependant le malade ne peut s'en servir. M. Vulpian constate une paralysie du deltoïde gauche très-manifeste.

L'abduction, l'élévation en avant et en arrière du bras sont impossibles. D'ailleurs les masses musculaires de l'épaule soFàt flasques et notablement amaigries ; le bras est normal ; sensibilité intacte.

Le 8. On commence l'électrisation faradique régulière du deltoïde. Il y aune diminution considérable de la contractilité électrique dans le muscle deltoïde gauche, principalement pour les faisceaux antérieurs et externes. C'est à peine si l'on peut voir quelques contractions fibrillaires avec un courant énergique.

De même pour le grand pectoral gauche qui répond à peine aux courants, cependant il est moins paralysé que le deltoïde.

La consistance de ces régions musculaires est considérablement diminuée.

Le début réel de cette paralysie des muscles dans l'épaule est difficile à préciser ; le malade ne donnant aucun renseignement net à ce sujet.

L'épaule gauche est malade depuis le 21 janvier, c'est-à-dire depuis dix-huit jours, et le malade n'en souffre plus depuis neuf jours environ.

Le 11. L'abduction commence à revenir un peu ; les masses musculaires se contractent plus énergiquement sous l'influence de l'électricité.

Le 14. Progrès sensibles. Il y a toujours une différence notable entre les faisceaux postérieurs du deltoïde et le reste du muscle.

Le malade peut commencer à faire un peu d*abduction, mais il se fatigue très vite.

Le 18. On remarque que les muscles du bras gauche sont plus flasques que du côté droit , le malade résiste faiblement lorsqu*OD lui étend ou qu'on lui fléchit de force Tavant-bras. Le biceps et le triceps sont certainement très afl'aiblis ; on les électrise.

Le 22. Les progrès sont considérables ; le deltoïde et le grand pectoral répondent presque aussi bien à gauche qu'à droite aux courants électriques. Le malade fait Tabduction complète, mais ses forces s'épuisent rapidement en moins d'une minute. Le biceps et le triceps gagnent également. Quelques douleurs sourdes dans ces régions malades, on diminue Tintensité et la durée des séances de faradisation.

Ces paralysies épilogues ne sont pas très communes, cela se conçoit, du reste, étant donnés les procédés habituellement mis en œuvre par le rhumatisme en ses diverses manifestations.

Qu'il atteigne les nerfs ou le névraiCe, qu'il s'attaque aux articulations ou aux séreuses, le rhumatisme garde ses alertes allures et toujours frappe plus fort que profond î

C'est un feu de paille qui s'allume et, n'étaient les cardiopathies, s'éteint sans trop laisser de ruines.

Cette empreinte rhumatismale se retrouve dans les paralysies liées à la diathèse, et, c'est à la faveur de cette empreinte, à la faveur de la brusquerie habituelle aux paralysies rhumatismales, à la faveur delà soudaineté de leur disparition, à la faveur enfin de leur alternance avec des manifestations articulaires, que se pourront faire leur diagnostic et leur pronostic.

Rapidité d'apparition, soudaineté de départ, facilité de transfert et d'alternance, d'augmentetde diminution, tous ces caractères essentiellement rhumatismaux permettent de penser que les paralysies initiales ou concomitantes du rhumatisme sont justiciables, peut-être, d'une imprégna-

lion exercée directement par le rhumatisme sur les cordons nerveux, peut-être d'une action fluxionnaire, exercée sur la moelle ou sur ses enveloppes, cette action arrivant à celles-ci, soit d'emblée, soit de seconde main, par l'intermédiaire de l'influence vaso-motrice que la moelle exerce sur ses méninges.

Cette manière de voir, qui, après tout, est rationnelle, aide à comprendre certaines paralysies post-rhumatismales simples ou compliquées d'atrophie, l'observation 146, par exemple de la Clinique de M. Vulpian, dont la pathogénie semble comporter trois étapes :

1® Imprégnation rhumatismale spinale ; V Réaction de la moelU sur ses enveloppais ; 3^ Retentissement des lésions méningées sur la moelle, en vertu de l'irritation qu'éveille toute fluxion ;

D'où, en dernière analyse, une faiblesse "^rès m arquée des membres inférieurs avec atrophie musculaire.

Cette manière d'évoluer des paralysies du rhumatisme est, avons-nous dit, rare: brusques dans leur apparition, courtes dans leur durée, ne survivant pas, d'ordinaire, aux lésions fluxionnaires qui semblent les avoir produites, elles sont rhumatismales dans toute la force du terme, c'est-à-dire mobiles.