TOI, XXII

(6) Cajlej. Société clinique de Londres, ocl. 1S76. Transacllon* of the clinical Society of London, vol. X, p. 16.

(7) StrauB. In thèse de Bertia du Chiteau, p. 70.

(8) Trousseau. Clinique médicale, t. II. p. 3.

de la cavité pleurale a été évacué au dehors et quand on a fait déjà plusieurs lavages. Les symptômes observés peuvent varier; on peut voir apparaître des phénomènes généraux graves (perte de connaissance , arrêt de la respiration), s'accompagnant de phénomènes nerveux, contractures, mouvements convulsifs, déterminant, ou non, secondairement une hémiplégie, une monoplégie; dans d'autres cas, Thémiplégie est primitive. Une description très exacte en a été donnée par le D' Aubouin (1), nous tenons à la citer, bien que Tcpilepsie ne rentre pas dans, le plan de notre travail.

« Prenons, puisque c*est ainsi que les choses se passent, un malade atteint de pleurésie purulente et chez lequel on a pratiqué l'opération de i'empyème. Chaque jour on fait dans la cavité pleurale une ou plusieurs injections d'eau tiède, tantôt alcoolisée, tantôt phéniquée. Le malade supporte ces lavages sans fatigue, saus douleur, en un mot, sans inconvénients.

« Un mois, six semaines se passent, quelquefois davantage, et c'est même le cas le plus ordinaire. Tout à coup, sans que rien puisse faire prévoir le développement de semblables accidents, le malade, qui est assis sur son lit et auquel on fait son lavage accoutumé, tombe à la renverse; le visage est d'une pâleur mortelle, la respiration se suspend, on sent à peine le pouls; après un temps très court, voici que Ton remarque des spasmes convulsifs, presque toujours généralisé:s, mais prédominant dans le côté qui correspond à Tempyème ; les dents sont serrées ; les p:îr:illes, contractées au début, se dilatent ensuite largement; aux contractions toniques succèdent presque tou-

(1) Aubouin. Loco citato, p. 12.

jours des contractures ; comme les contractions, elles aortt^ généralement plus fortes dans les membres correspondants à l'empyème, et surtout dans le bras. Le malade reste dans une espèce de coma épileptique pendant une demiheure, une heure quelquefois, puis il revient à lui. Plusieurs accès peuvent se succéder,

« Voilà l'épilepsie pleurétique. Dans un deuxième ordre de faits, à ces phénomènes s'en ajoute un autre, c'est : l'hémiplégie.

« L'hémiplégie peut porter sur le membre supérieur et sur le membre inférieur. Elle peut porter sur !a face ; assez souvent le bras seul est intéressé, et, lorsque les troubles moteurs portent sur les membres inférieur et supérieur d'un côté, le bras est plus gravement atteint que Je membre inférieur. Les membres paralysés sont toujours ceux du côté correspondant à l'empyème. »

Nous insisterons sur ce dernier caractère de l'hémiplégie, et nous ajouterons qu'elle peut occuper la face du côté correspondant.

De plus, d'après l'examen des symptômes rapportés dans les différentes observations, on peut se convaincre que le mouvement n'est pas complètement atteint et que l'on a plutôt à faire à de la parésie qu'à de la paralysie vraie. La sensibibilité n'a jamais été atteinte, du moins d'une façon appréciable. Dans quelques cas on a observé des fourmillements ; dans d'autres, des troubles vaso-moteurs, des rougeurs, de l'œdème; ces symptômes ont été notés dans celles des observations où furent conslaiées des lésions cérébrales (embolies, ramollissement), ^H

Pour mieux présenter les faits tels qu'on les obsei^H communément, nous avons choisi parmi les observation™ celtes qui nous ont paru typiques. Nous citerons d'abord

celle de M. Ra3maud, qui se trouve consignée dans la thèse d'Aubouin {1).

n Le nommé Fol, charretier, entre le 12 jnillet au n" 43 de la salle Sainte-Jeanne. C'est un homme vigoureux qui a été pris l'avant-veille ou soir de point de cùté avec lièvre. Il présente les signes physiques et fonctionnels d'une pleuro-pneumonie intensedu côté droit. Malgré une endocardite et grâce à un traitement nntiphiogistique énergiqueraent conduit, le malade a paru s'nchemiminer d'abord, quoique tpntement, vers la résolution, lorsque, le 5 août, se montrent des frissons erratiques, et un redoublement de la fièvre avec augmentation de la dyspnée. Le 12, on constate qtielijues boulons de variololde discrète. Il ne parait pas que f^tte éruption intercurrente ait eu une grande influence sur le ttïode de terminaison de l'épanché ment, puisque déjà plusieurs lours auparavant il existait des signes non équivoques de suppura- Quoi qu'il en soit, l'épanchemeut continuant à augmenter, je décide le 16 h pratiquer la thoracentèse et je retire environ ^«is quarts de litre d'un pus épais et crémeux.

I>e i septembre suivant, l'épauchcment [s'étant reproduit, îi'^ppliqoai un drain à anse suivant la méthode de Ghassaignac : il ■"*!Oule aussitôt une quantité eonsidérahlc de pus par les deux •**Tfices. Cette fois l'amélioration ne se fait pas attendre grice à la ^<Mlinuité de l'écoulement du pus et à des lavages quotidiens à l'eau ^'^e faits au moyeu d'un irrigateur. Les forces du malade ae re- '*vent rapidement,

Le 26 octobre, sur les instances du malade qui, se trouvant Swéri, demande à partir pour Vincennes, j'essaye de retirer avec ï>»écaution le bout restant du drain, mais à peine on ai-je retiré ^Welques centimètres, qu'il sort un peu de pus très consistant dont **^coulement avait été accidentellement empêché par une croftte ^ui obstruait le tube; je fais alors un nouveau lavage à^l'eau pure pour détcrger la cavité pleurale. Pendant la pénétration du liquide, lo malade se plaint de gÈne de la respiration: j'ai, peut-être, le tort <le n'y pas faire autrement attention, des injections semblables ayant été faites un grand nombre de fois auparavant sans le moindre inconvénient. Et mémo, comme le liquide ne sort pas complètement clair, je me décide à faire une dernière injectiuR.

^^1) Aubouin Loco dtato, p. 44.

Tout à coup, pentlant cette opération, le malade p&lit et tombe à la renverse, les pupilles sont Urt^nment dilatées, la fiice est d'une p&luiir mortelle, le pouls nul, la respiration complètement suspendue. Auhout d'une minute environ, qui meparall un siècle, de mort apparente, le maîade est pris de convulsions saccadées des membres supérieurs et inférieurs, de trismus et d'un pou d'opistbotunos... Il y a perle absolue de la sensibilité et de lu conaaissance, ainsi qu'une émission involontaire d'urine et des matières fé^'-alcs, Cet état ne dure pas moins d'un quart d'iieure. après quoi survient une période de stcrlor et de coma d'environ trois quarts d'beure. Ce n'est qu'au bout de ce temps que le malade revient à lui peu à peu, tout en conservant un état d'hébétude profonde. Je constate alors une hémiplégie portant surtout sur le membre supérieur droit. Le lendemain, cette bémiplégie persiste, quoique sensiblement dîmiouée.

Le ti novembre, le mnlade est tout à fait revenu à l'état qu'il présentait avant l'accident, Toute trace d'hémiplégie a diiiparii. ■

L'observation publiée par sir James Goodhart (1) n'est pas moins concluante ; nous croyons devoir la citer, d'autant plus que la mort a suivi les'accidents et que l'autopsie,

faite avec soin, n'a pas permis de constater de lésion du système nerveux,

« Une jeune fille de 16 ans entre â Guy's hitspital le Iti octobre 187b, Elle est malade depuis deux mois et présente, à son entrée, tous les signes il'un épanchement notable du côté droit.

Le 22, une ponction aspiratrice donne issue â du pus ; on passe un large tube â drainage. On fait des lavages pbéniqués. L'amélioration est progressive jusqu'au 20 novembre. Ce jour-là, à tuidi et demi, elle s'assied comme d'habituile sur sou lit pour qu'où lui fasse son injeution. Tout à coup, sans même pousser un cri, elle devient livide, s'affaisse dans les bras de l'inlirmière. Le pouls et la respiration s'arrêtent ; il n'y a pas de convulsions. On fait la re^ pirution artificielle, au boutde dix minutes, la respiration revient, le pouls est faible. Il y a insensibilité absolue. Une beure après le début du l'attaque apparaît une congestion violacée du c6té droit

(1) Sir Jamea Goodhart. Guj's hospital Reporta, obs.

de la face et du membre supérieur droit. Il u'y a rien à gaucho. Cette différeace s'eflface peu à peu et apparaissent des sueurs profttses de la tète et du cou. On constate une contracture des deux bras d*abord, surtout du bras droite puis une flaccidité du bras gauche; il n'y a ni paralysie, ni contracture des membres inférieurs. A deux heures, on constate une paralysie passagère de la &ce du côté droit ; le bras droit semble plus faible ; pas de strabisme. A quatre heures, respiration entrecoupée, irrégulière, mou- Yomcnts convulsifs de la bouche. Algidité, coma, mort à neuf heures et demie.

ATautopsie, on trouve les lésions d'une ancienne pleurésie droite; la moelle et le cerveau sont sains et ne présentent pas de traces d'embolie ni de thrombose. »

Mais rhémiplégie pleurétique, comme nous l'avons déjà dit, peut ne pas être précédée des accidents généraux si graves que nous avons rencontrés dans les deux observations précédentes. Dans ce cas, la paralysie peut se développer assez vite et occuper les membres d'un seul côté et même la face, mais en restant toujours incomplète. Elle peut rester localisée à un membre et constituer une monoplégie, plus particulièment du bras correspondant au côté où on a fait Tempyème. Dans d'autres circonstances, la paralysie peut survenir graduellement et le malade sent son côté s'affaiblir peu à peu. Une fois établie, la paralysie peut ou persister jusqu'à la mort quand celle-ci est prochaine et résulte de la gravité des phénomènes généraux, ou s'améliorer graduellement et disparaître complètement au bout d'un temps plus ou moins long.

Mais il est dans la marche de cette paralysie une particularité vraiment remarquable et sur laquelle il nous faut insister, car elle nous permettra plus tard d'exclure certaines théories émises pour expliquer la cause : ce sont les alternatives d*augment et de diminution qu'elle peut pré-

senter. C'est ainsi que chez un malade de M. Lépine('/J, on voit la paralysie se déYelopper sous le coup d'une injection pleurale à droite. Le liquide injecté est de la teinture d'iode; après qu'il a pénétré dans la cavité de la séreuse, le malade se plaint de n'avoir plus autant de force dans le bras droit que dans le gauche. La même chose a lieu pour le membre inférieur. Les symptômes s'amendent Après une deuxième injection iodée, le malade accuse If lendemain une sensation de fourmillements comme la première fois. D'autre part, la parésie , qui avait subi certaines alternativesd'augmentation et de diminution jusqu'à devenir presque nulle, s'accroit avec une nouvelle intensité. C'est ce qu'on a pu observer aussi chez le petit malade de M. Bergeron (2).

Nous ferons remarquer que l'hémiplégie, lorsqu'elle n'esl ni précédée ni suivie de phénomènes généraux, ne s'accompagne jamais de troubles de l'intelligence ou de la parole. de quelque côté qu'on la trouve.

Quant aux conditions dans lesquelles apparaissent cm accidents nerveux, on a remarqué qu'ils survenaient à une époque plus ou moins éloignée du début de l'affection et de l'intervention, quelques jours à plusieurs mois. On lésa observés le plus souvent chez l'adulte, mais aussi efaM l'enfant et les jeunes gens (observation de Bergeron, Cayley).

La nature du liquide injecté ne semble pas avoir d'influence sur l'apparition des accidents, car, si dansplusieun cas, on s'est servi pour faire des lavages de liquides irritants (teinture d'iode), dans d'autres, on n'introduisait dans la

(1) Lèpine, Loco citato.

(2) BergeroD. Cité ia thè^e d'Aubouio.

plèvre que de Peau faiblement alcoolisée, phéniquée ou chloralée.

Mais, Tin Quence que peuvent avoir la force de projection ou l'abondance du liquide est bien plus manifeste. Ces deux causes ont été invoquées par MM. J. Goodhart, Cayley, Moutard-Martin : elles ne sont pas de mise dans les observations de MM. Brouardel, Laveran et Bergeron, leurs injections ont été faites avec tous les ménagements désirables. On comprend très bien que l'incitation produite par une pression trop considérable, dans une poche en voie de rétraction, puisse être, pour une certaine part, dans Téclosion des accidents nerveux et devenir la cause occasionnelle de troubles fonctionnels plus ou moins étendus.

Les considérations de physiologie pathologique dans lesquelles nous allons entrer prouveront tout d'abo rd qu'il y a subordination étroite entre la pleurésie et les accidents paralytiques qui, parfois, peuvent venir la troubler; elles prouveront, qu'on ne doit pas dire de ces accidents paralytiques ce que Grisolle disait des paralysies de la pneumonie. Il y a ici tout autre chose qu'une simple coincidence; il y a rapport de cause à effet !

Quels sont les liens qui, dans l'ensemble des faits connus, unissent les paralysies aux pleurésies? Ces liens ne sont pas les mêmes en toutes occasions ; dans un premier groupe de faits, la paralysie n'est que la résultante fortuite d'un accident dont la pleurésie est la cause médiate ou immédiate ; dans un second groupe de faits, au contraire, c'est la pleurésie qui, personnellement, par elle-même semble être le point de départ des incitations qui pervertissent le fonctionnement des centres nerveux et aboutissent aux troubles paralytiques.

Dans le premier groupe de faits (paralysies par embolies

cérébrales) renlrent ceux qui ont été bien étudiés par de Valicourt.

Son travail contient plusieurs observations : une qui lui est personnelle et que nous avons reproduite et discutée dans notre thèse de doctorat, d'autres de MM. Vallin(t), Potain (2), Robinson (3), Duroziez (4), et dans lesquelles on a trouvé des lésions cérébrales en rapport avec les phénomènes observés. Citons d'ailleurs les conclusions de l'auteur, qui résument tout ce que nous savons de positif sur la pathogénie de cette variété d'akinésies pleurétiques:

€ 1* Les épanchements pleurétiques peuvent produire des thromboses dans le cœur, ou dans les gros vaisseaux, ou dans les veines pulmonaires.

€ 2® La formation de ces thromboses est favorisée par la quantité de Tépanchement (déplacement du cœur), sa chronicité, sa purulence.

4c 3* Les thromboses peuvent se transformer en embolies cérébrales par l'ampliation brusque du tissu pulmonaire.

€ 4® Les hémiplégies que l'on observe dans le cours des pleurésies peuvent avoir les embolies cérébrales pour causes -

« 5* Ces embolies cérébrales ont pour effet des troubles passagers, la mort subite, le ramollissement céribral. »

Au second groupe de faits, appartiennent tous ceux dans lesquels n'existaient point les conditions préparatoires des thromboses, dans lesquels surtout on netrouva, à l'autopsie, aucune lésion capable d'expliquer les phéno-

(1) Vailin. Société médicale des hôpitaux, t. VI, 2fi série, 1869.

(2) Potain. Société anatomique, 186L, p. 39.

(3) Robinson, Army Médical Report, 1859.

(4) Duroziez. Gazette des hôpitaux, 1870, p. 151, 155.

mènes observés. Au second groupe de faits appartiennent» enfin, tous ceux, et ce sont les plus nombreux, dans lesquels les alternatives d'augmentation et de décroissance de la paralysie, la guérison rapi'ie et complète sont là pour témoigner que les accidents ne sont guère justiciables que de troubles fonctionnels imputables à une action réflexe.

Cest ce qu*a bien exposé M. Bertin du Château dans la thèse que nous avons déjà citée : Fauteur expose assez . complètement la pathogénie de l'hémiplégie pleurétique dans les conclusions suivantes :

« Une vive excitation partie du thorax parvient aux régions corticales par les faisceaux pédonculaires directs {fibres directes) dont Mejnert a démontré l'existence, et que la pathologie rend pour ainsi dire palpable par la description des scléroses descendantes de Charcot et Bouchard.

« Cette brusque impression provoque dans les couches de l'écorce cérébrale le même résultat que le courant électrique cle Gonzalès Echeveria dans la substance grise de la xnoelle épinière : un ictus apoplectiforme en est le résultat. L'action de la moelle n'est plus réglée, modérée par le pouvoir cérébral momentanément annihilé, d'où convulsions toniques et cloniques ; persistance de l'épuisement >ierveux du territoire cérébral impressionné ; hémiplégie du côté opposé à la partie corticale lésée, »

Cette pathogénie des accidents paralytiques est d'autant plus admissible, que l'on a remarqué que, chez certains Kialades au moins, les troubles moteurs avaient été mêlés ^ quelques troubles intellectuels témoignant de la participation des régions cérébrales dans le processus paralysi- ^ène. Mais, ne pourrait-on concevoir d'autres procédés pour produire l'hémiplégie, un procédé directement spinal, par exemple? La mise en œuvre d'actions paralytiques Landouzjr. 17

directement et exclusivement spinales est parfaitement d'ac cord avec certains faits expérimentaux, entre autres aYi les recherches que fit M. Lépine (1) pour expliquer Texi tencedes troubles vaso-moteurs des membres dans quel— -*ques affections aiguës, notamment dans [la pneumonie». Tout ce que nous savons des actions portées à distance la moelle (Browrn-Séquard , Vulpian) permet !de com prendre qu'une incitation, partie de la paroi thoracique,^» ^i puisse, en agissant directement sur le névraxe, produire,^ ^^i par action inhibitoire ou perversion fonctionnelle, un état*"-^* parétique dans le membre ou les membres du même côté. ^ ^'

Cette irritation pourra partir de la paroi thoracique ell même (thoracentèse, empyème) ou pourra nattre de la cavité suppurante en voie de rétraction. Une pression plus grande que de coutume peut bien dans ce cas devenir Tagent ^^ provocateur. Pour ce qui est de la voie parcourue par Tincitation, elle peut varier, puisque celle-ci pourra cheminer le long des nombreux filets nerveux dont la cavité pleurale est parcourue (nerfs phrénique, intercostaux, pneumogastrique, grand sympathique).

Les exemples que nous avons cités de paralysies réflexes, les observations que nous avons produites ont assez mis en lumière les allures habituelles è ces paralysies pour qu'il soit possible d'en prévoir, d'ordinaire, la marche, d'en connaître les tendances, d'en faire le diagnostic. Pour bénin qu'il soit d'habitude, le pronostic de ces paralysies est assez difficile à formuler, puisque tout semble dépendre ici bien moins de la qualité des incitations périphé* riques que de la susceptibilitémorbide des centres nerveux. Ne savons-nous pas que tel malade reste absolument in-

(1) Société de biologie, 1877, p. 133»

<iiffcrent à des excitations périphériques, parfois aussi vio lentes que prolongées, tandis que tel autre répond à des incitations parfois moins vives et moins durables avec une vivacité et une intensité d'accidents paralytiques, dont la raison ne peut guère être demandée qu'à son nervosisme ? (M. Peter.) Ces considérations générales, seules démise en matière de paralysies réflexes, indiquent pourtant que, d'ordinaire, de toutes les akinésies, celles-ci comportent le pronostic le moins défavorable et Tintcrvention thérapeutique la plus efficace.

Une conclusion encore à tirer de ces faits, des réflexions, des critiques et des hypothèses qu'ils appelaient, c'est qu^ les paralysies réflexes sont, en somme, peu communes. Il semble bien résulter de la lumière jetée sur l'ensemble des observations et des théories, que le groupe des akinésies symptomatiques des lésions matérielles a été, chaque jour, grossissant au préjudice des paralysies réflexes. C'est là une démonstration qui, si elle était jugée insuffisante, recevra un complément de preuves dans le chapitre suivant, que nous cansacrons à Tanatomie et à la physiologie pa-** thologique générales des paralysies dans les maladies aiguës.