ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES PARALYSIES DIPHTHERITIQUES

On sait, que, jusque, enl862, les paralysies diphthéritiques étaient représentées comme le type des paralysies sine materia. comme Texemple le meilleur des fameuses paralysies asthéniques de G ubier.

En 1862, MM. Charcot et Vulpian (1) publient la première observation d'altération des nerfs palatins dans up cas de paralysie diphthéritique du voile du palais. En voici le résumé :

La femme G..., entrée à la Salpôtrière pour un cancer de Tutérus, le 1®*" mars 1862, fut prise le 30 mars d'une angine diphthéritique qui se termina par la guérison le 9 avril. Ace moment, début de la paralysie du voile du palais qui alla en s'accumulant les jours suivants, lasensibilité du voile était conservée, il n'y avait ni paralysie des membres, ni troubles de la vue. La malade succombe le 16 mai. L'examen microscopique des nerfs du voile du palais montre qu'ils sont le siège d'altérations très marq uées : « certains filets nerveux sont constitués par des tubes entièrement vides de matière médullaire. De distance en distance, on voit sous le névrilème des corps granuleux, dont quelques-uns sont elliptiques, pourvus d'un noyau bien distinct, et d'autres plus allongés semblent dépourvus de noyaux. Les filets nerveux altérés à ce degré sont rares. La plupart ne sont que partiellement altérés ; ils sont composés de tubes nerveux de deux ordres. Dans les uns, la matière médullaire est complètement intacte, dans les autres, la matière médullaire est devenue granuleuse. »

Cette observation marque une date importante dans l'histoire de la paralysie diphthéritique ; elle porte le premier coup à la théorie de l'essentialité de l'affection.

En 1867, Bûhl (2) , examinant le système nerveux d'un malade mort de paralysie diphthéritique, observe dans le cerveau des extravasations sanguines avec ramollissement de la substance nerveuse, ainsi que des altérations des ra-

(1) Comptes-rendus de la Soc. de Biologie, 1862.

(2j Bûhl. Einiges ûber Dipbthérie. (Zeitscbrift fûrBiol., 1868.)

cines antérieures et postérieures de la moelle. Ces racines, ainsi que les ganglions spinaux, étaient augmentées de volume, augmentation due à la présence, dans le tissu conjonctif intertubulaire, de corps nucléaires, analogues à ceux que Bûlil constate dans les fausses membranes diph— théritiques et qu*il regarde comme caractéristiques de ces produits. Pour Bûhl, ces corps nucléaires capables d*organisatton plus avancée, et de transformation conjonctive, peuvent comprimer les éléments nerveux et amener ainsi les accidents paralytiques. La moelle ne présentait pas d'altérations appréciables.

En 1869(1), MM. Lorain et Lépine observent un cas d'altération des nerfs palatins, analogue à celui de MM. Charcot et Vulpian.

Œrtel, en 1871 (2), publie une observation de paralysie diphthéritique avec autopsie. Les altérations constatées par cet auteur sont les suivantes : extravasations sanguines dans la cavité de Tarachnoïde, infiltration de noyaux dans les cornes antérieures, dans les gaines des nerfs et de la tunique externe des petits troncs veineux, mêlée à des granulations, enfin, exsudât croupal dans le canal de la moelle. Cet auteur cherchant à reproduire la diphthérie chez des animaux, réussit à l'inoculer à des pigeons, et, bien que ces animaux n'eussent psis présenté de phénomènes du côté de la motilité, Œrtel trouve, dans un cas, une congestion méningée assez intense, et, dans l'autre, une multiplication des noyaux de la tunique externe des vaisseaux des centres nerveux.

En 1872, Liouville (3) trouve, dans les nerfs phréniques

(1) Article Diphthérie. Iq nouveau Dict. de méd. et chir. pratiques,

(2) Œrtel. Deutsch. Archiv. fur klinische^Medicin, VIU, 1871.

(3) Thèse de Bailly, 1872.

d'un sujet ayant succombé à la paralysie diphthéritique, des altérations analogues aux lésions des nerfs palatins, décrites par MM. Charcot et Vulpian.

Leyden, cité par Senator(l), constate, dans une autopsie, des lésions constituant diaprés cet auteur une sorte de neuritis migrans (névrite ascendante) pouvant, d'après lui, en gagnant les nerfs de proche en proche, remonter jusqu'aux centres nerveux et y déterminer des altérations amenant à leur suite la paralysie. C'est le premier cas dans lequel la névrite ascendante soit invoquée pour expliquer la pathogénie des accidents paralyiiques de la diphthérie, névrite ascendante admise dans ce cas, bien plutôt par hypothèse que par constatation directe.

Nous montrerons plus loin, en discutant la nature des lésions de la paralysie diphthéritique, que, dans cette affection, aussi bien que dans les autres paralysies, des maladies aiguës, l'existence d'une névrite ascendante est encore à prouver.

Cependant, des altérations analogues à celles décrites par Bûhl étaient trouvées dans quatre autopsies faites par MM. Roger et Damaschino. Les résultats communiqués par ces auteurs à M. Rathery sont consignés dans sa thèse d'agrégation (2) < Quant aux nerfs, ils présentent un état d'atrophie marquée des tubes nerveux. Cette atrophie tient à la disparition partielle de la myéline, qui, en certains points, paraît granuleuse. Les cylindres d'axe ont conservé leur aspect normal. Cette altération se rencontre avec la même évidence sur les racines antérieures des nerfs rachidiens. >

En 1876, Pierret (3) communique à la Société de Biologie

(1) Ueber Diphthérie, in Virchow's Archiv. Bd L VI, 1872.

(2) Th. agrég. Paris, 1875.

(3) Comptes rendus de la Soc. de biologie, 1876.

le résultat de Texamen histologique de la moelle d'un malade mort de paralysie diphthéritique, dans le service de M. Millard, à Lariboisière. Pierret constate, sur le bulbe et la moelle épinière, des plaques de méningite diphthéritique disséminées avec endo et périnévrite des racines nerveuses correspondantes, les parois des vaisseaux étaient en outre épaissies, renfermaient des globules blancs dans leurs parois, et toutes les veinules étaient oblitérées. Les cellules nerveuses, la névroglie étaient normales. Nous trouvons, dans la thèse de Sainclair, l'observation clinique de ce malade et nous croyons devoir en donner ici un résumé, car la marche des accidents ne se rapproche guère de ceux que l'on observe dans la paralysie diphthéritique classique. Il s'agit d'un homme de 39 ans, entré le 6 décembre à l'hôpital, pour une angine diphthéritique et qui fut atteint, quelques jours après, d'une bronchite pseudo-membraneuse.

Le 9 janvier. Le malade commence à avoir un léger nasonnement, des troubles de la déglutition, et un peu de faiblesse de la jambe gauche; il meurt le 11 janvier, deux jours après le début des accidents paralytiques, ayant conservé pendant ses deux jours de la faiblesse de la jambe gauche. Ce ne sont guère là les symptômes ni la marche ordinaires de la paralysie diphthéritique : c'est un point que nous discuterons plus complètement par la suite.

Dans le courant de l'année 1876, M. Vulpian, ayant eu l'occasion d'examiner la moelle épinière de trois enfanfs atteints de paralysie diphthéritique, décrit ainsi qu'il suit le résultat de ses observations (1) : « Je n'ai vu sur aucune de ces moelles de trace de méningite, ni épais-

(1) A. Vulpian. Maladies du système nerveux, leçoos faites à la Fa- ' culte, cours de 1876, publiées par le D^ Bourceret.

sissement des membranes , ni couche pseudo-membraneuse. La seule lésion bien nette que j'aie vue dans deux d'entre elles, c'est une raréfaction du tissu conjonctif delà partie externe et postérieure de la corne antérieure de la substance grise, et une modification assez nette des cellules nerveuses de cette partie. Les cellules étaient là devenues plus globuleuses, le contenu était plus homogène et ne laissait pas aussi bien apercevoir le noyau ; peut-être les prolongements étaient-ils plus fragiles. Il m'a semblé qu'il y avait aussi une légère multiplication des noyaux. En somme, la lésion était peu considérable ; elle était surtout reconnaissable au niveau des régions cervicale et dorsale supérieure. Dans la troisième moelle, je n'ai rien distingué d'anormal. »

Plus loin, M. Vulpian ajoute : « Au total, nos connaissances relatives à la pathogénie des paralysies diphth«§ritiques sont encore très bornées : il y a là tout un champ d'études à explorer. >

En 1878, paraît le mémoire de M. Déjerine (1), portant sur cinq cas de paralysie diphthériiique suivis d'autopsies avec examen microscopique des nerfs et des centres nerveux. Jusqu'à Déjerine, les cas publiés avec résultat anatomique et examen microscopique étaient peu nombreux et disparates ; cet auteur, se servant d'un procédé jusqu'à lui peu employé, dans l'étude des lésions des centres nerveux, à savoir, l'examen à l'état frais, et après action de l'acide osmique, des racines médullaires et des nerfs musculaires, constata dans les cinq cas qu'il eut l'occasion d'observer des altérations très nettes. Voici résumée, très brièvement, la nature des altérations constatées : atrophie

(1) J. Déjerine. Recherches sur les lésions du système nerveux dans la paralysie diphthéritique, avec 1 pi. Archives de physiol. norm. et patbol., 1878.

dégénérative (névrite parenchymateuse) des racines antérieures et des nerfs intra-musculaires, intégrité des racines postérieures, altérations légères de la substance grise de la moelle, intégrité de la substance blanche. Voici, du reste, les conclusions de ce travail :

« 1^ Il existe dans les paralysies consécutives à la diphthérie une lésion des racines antérieures ; cette lésion, analogue à celle que l'on observe dans le bout périphérique d'un nerf sectionné, est de nature inHammatoire (névrite parenchymateuse).

2** Cette lésion est constante ; nous l'avons toujours ren* contrée dans nos examens.

3» L'altération des racines antérieures 8^ toujours été, dans tous nos examens, rigoureusement correspondante aux phénomènes paralytiques observés pendant la vie. Dans les cas où la paralysie était bornée aux membres supérieurs, l'altération des racines ne s'observait plus à partir des premières paires dorsales.

4° Le degré de l'altération des racines a toujours été en rai sondirecte de la durée de la paralysie. Plus cette der nière avait duré longtemps, plus les tubes nerveux étaient altérés.

5** Les racines postérieures ne nous ont jamais présenté de lésions manifestes.

6® L'examen de la moelle épinière paraît démontrer que cette altération des racines est secondaire, et qu'elle est consécutive à une altération médullaire.

7** Cette altération médullaire est de nature probablement inflammatoire ; elle siège dans la substance grise de la moelle épinière sans affecter la substance blanche. Cette altération est légère (du moins dans les cas que nous avons observés), elle n'a pas de localisation appréciable dansaucun des groupes cellulaires de la substance grise ; elle pa-

raît être à la fois interstitielle et parenchymateuse. On peut désigner cette altération sous le nom de téphro-myélite légère, par opposition aux formes ordinaires de la téphromyélite.

8^ Nous n'avons jamais rencontré, dans nos recherches, les champignons décrits par certains auteurs comme la cause de la paralysie diphthéritique.

9** La doctrine de la spécificité de la paralysie diphthéritique nous semble infirmée, non seulement par Tobservation clinique, mais encore par Tétude des lésions que nous venons de décrire. »

Le dernier travail dont nous ayons connaissance sur la paralysie diphthéritique est celui de Sainclair (1) ; s'il ne contient aucun fait nouveau relatif à cette question, il mérite pourtant de retenir l'attention comme ayant été inspiré par notre ami le professeur Pierret.

Rapportant l'observation de Pierret, et discutant la nature des lésions observées dans ce cas ainsi que dans celui d'Œrtel, M. Sainclair arrive à cette conclusion, au moins singulière, que lescasobservésparDéjerinenese rapportent pas à la paralysie diphthéritique, mais sont des paralysies ascendantes post diphthéritiques ; car, dit-il, la sensibilité dans ces cas n'était que très peu altérée. Cette conclusion noussurprend légèrement d'autant que, dans le cas observé parPierret,etqui sert de base à Sainclair pour proposer une nouvelle explication de la paralysie diphthéritique, la sensibilité était parfaitement conservée. La conclusion du tra- Tail de cet auteur est que c la paralysie diphthéritique, si on veut la rattacher à une altération du r>ystème nerveux, peut demander à la méningo-lymphite une justification

(1) Sainclair. Contribution à l'étude de la pathogénie des paralysies diphthéritiques. Thèse de Lyon, 1879.

anatomique de ses symptômes qui ne lui offre pas la myélite antérieure subaiguê. »

Comme on le voit par ce résumé historique, les travaux publiés ces dernières années sur ce point spécial de la pathologie sont assez nombreux, et tous ou presque tous ont montré l'existence de lésions matérielles du côté du système nerveux; nousdisonspresquetous, car quelques cas négatifs ont été cités : ce sont ceux de Hermann Weber (1) et de Sanné (2). Mais, ici, il y a une distinction importante à faire au point de vue de la valeur de ces cas. Les uns, et ceci s'applique aux deux cas de H. Weber, ont été observés à une époque (1864) où l'on commençait à peine à débrouiller Tanatomie pathologique de la moelle épinière, et Texamen histologique était ou nul ou remarquablement insuffisant. Les lésions histologiques de la myélite aiguë, de la paralysie infantile, de l'atrophie musculaire et de bien d'autres affections médullaires étaient encore à peu près inconnues, et la doctrine de l'essentialité avait encore de solides bases qui ne furent sérieusement ébranlées qu*en 1865, lorsque MM. Prévost et Vulpian découvrirent les lésions de la paralysie infantile. Rien d'étonnant que M. Weber n'ait rien constaté du côté du système nerveux dans la paralysie diphthéritique, lorsque des lésions médullaires, bien autrement grossières et constantes, commençaient seulement à être reconnues au microscope!

Les cas de Sauné, négatifs aussi, sont d'une date plus récente et ne sont pas passibles des mêmes objections. Cet auteur les mentionne dans son ouvrage, sans donner aucun détail sur la façon dont le système nerveux a été examiné, ni sur la technique employée dans ces recherches. Du reste,

(1) Uaber LâhmuDgen nach Diphthene, in Virchow's. ArchiT.» p. 15, 1864.

(2) Traité de la diphthérie, 1877, p. 3.

ces cas ne prouvent rien contre les faits positifs observés par les auteurs précédemment cités, car en anatomie pathologique, il est très difficile d'affirmer qu'il n'y pas de lésions dans une affection, à moins d'avoir pratiqué un examen histologique complet de tous les organes : or les faits négatifs dont nous parlons sont loin de réaliser 'ces conditions. Si nous résumons maintenant les travaux des auteurs précédents, nous voyons que les lésions révélées pour les autopsies peuvent être rangées sous deux chefs : lésions méningées (Œrtel, Pierret) et lésions des racines antérieures avec lésions médullaires légères (Déjerine).

Les lésions de méningite disséminée n'ont été observées u'untrès petit nombre de fois; il n'en existe que deux cas ns la science : ce sont ceux des auteurs précédents. Nous evons à Tobligeance de nos distingués amis, MM. Barth ^ Déjerine, la connaissance d'un troisième cas semblable ceux d'Œrtel et Pierret, concernant un homme atteint de ralysie diphthéritique du voile du palais et mort d'accients bulbaires. A l'autopsie, on trouva une méningite bulire s'étendant de l'entre-croisement des pyramides jusu*à la 2* paire cervicale, les nerfs palatins présentaient les Itérations décrites par MM. Charcot et Vulpian en 1862. Mais, pour intéressants que soient ces cas de lésions éningées, mêlées aux paralysies diphtbéritiqucs, nous e croyons pas qu'ils doivent prétendre à la valeur et à la rtée des faits dans lesquels ce sont des altérations nereuses proprement dites et non méningées qui ont été con-

A part le cas publié par Œrtel où, en môme temps que es lésions méningées, il fut noté une multiplicaton très "Miette des noyaux dans la substance grise de la moelle, les ^as de Pierret , de Barth et Déjerine peuvent être considérés comme des exemples d'accidents paralytiques sura-

joutes, durant la convalescence, par un procédé méningitique; la preuve en est que la symptomatologie n'a plus rien de cette physionomie si particulière à la paralysie diphthéritique. Dans le cas de Pierret, les accidents paralytiques (faiblesse de la jambe gauche) ne précèdent que de 48 heures la mort amenée par des troubles respiratoires, conséquences d'une méningite bulbaire.

Quoi qu'il en soit, et sans vouloir affirmer que la paralysie diphthéritique relève toujours et exclusivement de la lésion décrite par Déjerine, névrite des racines antérieures avec altérations légères de la substance grise de la moelle, nous croyons pourtant que, dans la majorité des cas, elle relève directement ou indirectement des altérations décrites par cet auteur, et que les cas où des lésions méningées pourraient être incriminées sont pour le moins exceptionnels. Et puis, il resterait à se demander, au cas où des lésions méningées viendraient à être relevées dans la diphthérie, si celles-ci n'auraient rien à voir avec des lésions premières myélitiques, il y aurait à se demander si elles n'auraient rien à voir avec les lésions parenchymateuses dont les racines antérieures sont le siège ?

Pour résumer en quelques mots toute cette histoire ana» tomo-pathologique des paralysies diphthéritiques que nous avons dû faire complète parce que, par inductions et analogies (méthodes permises en attendant mieux), elle nous aidera à comprendre les procédés paralysigènes vraisemblablement mis en œuvre par les autres maladies aiguës; pour résumer cette histoire en ses enseignements fondamentaux, nous dirons qu'il parait acquis que :

l'' Du fait de la diphthérie, les cellules spinales souffrent ;

2** Du chef de l'adultération de la moelle, s'ensuivent des lésions des racines antérieures;

3* En conséquence des altérations radiculaires surviennent les lésions de névrite parenchymateuses, les lésions de dégénération aboutissant à la paralysie.

Dans le cas particulier, les choses semblent se comporter, se suivre et se succéder avec la régularité et renchaînement de la subordination préétablie des nerfs à leurs ganglions.. Non seulement la physiologie ne perd pas ses droits dans cette succession des phénomènes, mais les révélations de la clinique sont, de tous points, conformes aux constatations anatomo-pathologiques. Quelle est en effet la caractéristique de la paralysie diphthéritique? N'est-ce pas son apparition tardive, sa marche traînante, d'ordinaire lentement progressive? La caractéristique n'est-elle pas dans cette sorte de période d'incubation qui semble séparer la pleine efflorescence des fausses membranes du moment d'apparition des accidents paralytiques?

Cette période d'incubation, si apparente dans la marche typique de la paralysie diphthéritique, ne pourrait-elle pas justement correspondre au temps nécessaire à la diphthérie pour imprégner la moelle et déterminer les lésions secondaires que nous savons?

Quoiqu'il en soit de ces vues que nous devions au moins indiquer, les révélations anatomo-pathologiques de la diphthérie ont dans l'histoire générale des paralysies des maladies aiguës une importance capitale, elles comportent des enseignements qui dominent toute la question, à savoir, que les lésions de la névrite parenchymateuse ont été constatées sur le s nerfs intra-musculaires et sur les racines antérieures, alors que l'examen minutieux de la moelle y révèle des lésions si peu grossières que leur existence eût pu paraître douteuse si elles ne s'étaient pas toujours trouvées proportionnelles à la dégénération des racines,

celle-ci invitant, de reste, à suspecter et à rechercher les lésions médullaires.

Lésions trouvées dans la variole. — En regard de ces lésions spinales de la diphthérie, légères et diffuses, nous devons placer les lésions décrites avec soin, pour la première fois, par Westphal dans la variole, et vues depuis chez plusieurs paralytiques qu'on aurait, sans le contrôle anatomique, continué à considérer comme atteints de troubles siiie materia,

A l'autopsie du varioleux mort paraplégique dont nous donnons l'histoire, Westphal trouvant des lésions indiscutables de myélite disséminée n'hésite pas à rapporter à ces lésions les symptômes de la paraplégie.

Généralisant, avec toutes apparences de raison, cette .nterprétation, il rappelle les cas par lui publiés antérieurement, dans lesquels, à la suite de la variole, on observe un ensemble de symptômes analogues à ceux de la sclérose en plaques. Westphal présume que, dans ces cas, il y avait sans doute aussi des foyers disséminés d'altération dans la moelle épinière et l'encéphale. Suivant les circonstances, conclut Westphal, le travail morbide qui consiste d'abord en une myélite ou une encéphalite, pourrait donner lieu à une dégénération connective.

Les autopsies de Westphal, d'une importance considérable, éclairent d'un jour tout nouveau nombre de troubles moteurs dont la pathogénie ne pouvait être que pressentie.

C'est en rapprochant les faits de Westphal de l'observation d'un convalescent de variole atteint d'atrophie deltoïdienne que M. Vulpian était amené, préjugeant des lésions par les symptômes, à dire qu'i' avait dû se produire, chez son malade, probablement ». ms les premiers jours de la variole, — car les douleurs qui précède-

rent Tatrophie se montrèrent dès le début de la maladie, — une altération de la substance grise de la moelle épiniëre dans les points correspondants à Torigine des nerfs circonflexes, altération réparée en partie, puisque les choses s'améliorèrent.

Aux lésions vues et décrites par Westphal dans la variole, aux quelques rares autopsies faites chez des paralytiques dysentériques, ne se bornent pas nos connaissances sur les lésions du névraxe dans les maladies aiguës, puisque ces lésions apparaissent chaque jour évidentes au travers d*un ensemble symptomatique dont la physiologie ne peut méconnaître la valeur .Nous faisons allusion à toutes ces observations dans lesquelles, au cours ou au déclin de la maladie, l'expression symptomatique a pris le masque, tantôt d'une affection systématique (mode de paralysie infantile) ou diffuse (mode de paralysie ascendante).

L'adultération de la moelle, à en juger par la fréquence de l'atrophie musculaire, accompagnant presque constamment la paralysie des maladies aiguës, semble surtout porter sur la substance grise et donner lieu à des lésions de téphro-myélite antérieure diffuse, bien suffisante, du reste, pour expliquer les lésions névritiques qui, étant donnée la subordination vitale du nerf au ganglion, éclatent dès que les cellules spinales sont le siège des troubles fonctionnels ou nutritifs. Dans ces cas, les symptômes (paralysie, atrophie musculaire) en dépit de leurs allures périphériques sont d'origine primitivement centrale ; dans ces cas, c*est la moelle actionnée par les maladies aiguës qui, suivant les lois physiologiques, trahit sa souffrance à la péri^ phérie.

Mais à côté de ces cas, dans lesquels, en l'absence du contrôle direct de Tanatomie pathologique, tout implique l'existence de troubles médullaires, n'existe-t-il pas des

Landouzj. 20

faits démontrant que, pour si subordonnés qu'ils soient à la moelle, si rarement atteints par eux-mêmes et pour eux-mêmes, les nerfs puissent être touchés directement, d'emblée, personnellement, par la maladie aiguë?

En d'autres termes, les névrites directes, c'est-à-dire relevant d'une adultération directe et primitive du nerf dans un point où la maladie aiguë aura pu porter ses coups, ces névrites existent-elles ? Les lésions névritiques ont-elles été constatées en dehors de toutes aberrations fonctionnelles ou nutritives de la moelle?

En dehors du cas bien connu de Bemhardt, de névrite radiale observée chez un typhique atteint de paralysie des muscles animés par le radial, en dehors de ces cas que nous laissons de côté comme se rapportant à Ja névrite interstitielle, nous ne connaissons guère comme ayant une valeur véritable que les cas récemment observés dans la variole, par JoflFroy, et donnés par lui, comme des types de névrite parenchymateuse spontanée, c'est-à-dire relevant directement de la maladie générale, celle-ci donnant lieu à des déterminations d'emblée périphériques?

La conclusion de Joffroy repose sur l'étude clinique et an atomique de trois cas dans lesquels l'examen fait par Pierret et par lui démontre l'intégrité parfaite de la moelle et des méninges, alors que les nerfs correspondant aux groupes musculaires atrophiés étaient le siège d'une névrite parenchymateuse incontestable. Ces altérations, surtout très nettes dans l'autopsie de cette varioleuse dont nous avons rapporté l'histoire, étaient exactement propor^ tionnelles comme siège et comme étendue aux troubles symptomatiques consignés dans l'observation.

La constatation de ces névrites parenchymateuses devait naturellement condu're à l'examen des racines nerveuses; malgré le très grand nombre de préparations faites sur les

racines antérieures et postérieures des nerfs rachidiens, on ne trouva aucun tube nerveux altéré, d'où Joflfroy con dut qu'il a eu affaire, dans l'espèce, à des névrites spontanées. Ne vaudrait-il pas mieux appeler ces névrites primitives pour marquer que le processus inflammatoire est né d'emblée sur le nerf sans l'intermédiaire de lésions des racines ou de la moelle, la variole pouvant, au dire de l'auteur, se passer de cet intermédiaire instrumental, et donner lieu à des déterminations d'emblée locales, partielles ou généralisées, au prorata des coups portés par la maladie générale sur les troncs nerveux ?

Mais cette névrite parenchymateuse primitive, autochtone, qui semble garantie, dans la variole, par la compétence spéciale de M. Joffroy, dans d'autres faits par la compétence non moins grande de M. Pierret et de son élève M. Gros, il resterait à déterminer par quel mécanisme la variole a pu la produire, car elle n'est, à tout prendre, qu'un des moyens paralysigènes des maladies aiguës. Que celles-ci mettent en œuvre des altérations de la moelle, des racines ou des nerfs, il reste à déterminer comment ces altérations se sont produites, il reste à trouver quel a été l'intermédiaire entre la maladie aiguë et les troubles fonctionnels et nutritifs dont les éléments constituants du névraxe ont souffert.

La cellule nerveuse recevant l'imprégnation de certains agents morbigènes ou l'impression d'une température hypemormale, n'est-elle point, dans un cas, frappée dans sa vitalité. Ne reçoit-elle pas, dans un autre cas, un ébranlement tel que son fonctionnement est simplement perverti et empêché, et cela, pour un temps tel que son cylindreaxile, souffrant d'emblée à son extrémité terminale, deviendra le siège d'une névrite, laquelle s'affirmera symptomatiquement et objectivement, alors, que la cellule nerveuse.

remise de ses perversions nutritives et fonctionnelles, pourra ne plus trahir la cause première des accidents?

Hyperthermieetlésionsdescextbes nerveux. — Parmi

les causes perturbatrices de la nutrition et du fonctionnemont de la su bstancp grise des centres nerveux, dans les maladies aiguës, une de celles qu'on doit, a priori, le plus incriminer, nous paraît être l'influence exercée par les températures fébriles.

Nous avons vu combien ces dernières peuvent léser le muscle, en agissant, d'abord, sur tout le système musculaire pour augmenter et pervertir son irritabilité hallérienne.puis encréant par points des lésions plus graves, qui aboutissent à l'état moiré, à la dégénérescence vitreuse, etc. Les éléments du système nerveux central sont, certes, au moins aussi délicats que les muscles striés. Une grenouille exposée subitement à un feu ardent n'est-elle pas mise en état tétanique aussi marqué que si on l'eût empoisonnée par la strychnine. La chaleur exerce-t-ellesur les éléments nerveux des animaux supérieurs et de l'homme une action analogue, lorsqu'elle vient à dépasser sensiblement la normale? C'est ce que nous devons examiner.

Certes onaurait tort, imitant nombre de médecins dans leursauiopsiesqualifiées de négatives, d'affirmer que, dans des cas où le système nerveux central a donné, en présence de i'hyperthermie, une série de réactions éclatantes telles que le délire, les convulsions, les phénomènes de perversion musculaire accusés par des soubresauts tendineux et des troubles ataxiques et paralytiques, on aurait grand tort d'affirmer que l'anatomie pathologique est en complet désaccord avec l'expérience clinique.

Les troubles nutritifs et fonctionnels les plus graves peuvent être parfois tributaires de lésions de minime ap-

parence. Quoi de plus minuscule que la lésion atrophique d'une cellule des cornes antérieures, et cependant que d'altérations musculaires consécutives.

Il est une lésion à peu près constante dans tous les cas où rhyperthermie fébrile a été longtemps observée, c'est une teinte rose pâle de la substance grise des circonvolutions, des corps opto-striés, de la substance centrale du névraxe, et que l'on a comparée à la teinte de Vhortensia. Cette lésion de coloration, à peine appréciable pour un observateur superficiel, est si constante dans une série de cas bien déterminés qu'elle mérite attention. Cette lésion a-t-elle une véritable importance au point de vue de la pathogénie des troubles qui nous occupent; exerce-t-elle sur les éléments délicats du système nerveux central une action spéciale; lëse-t-elle les cellules ganglionnaires ou les faisceaux blancs des centres gris d'une façon matérielle ? Voilà autant de questions, indiquées par l'obscurité môme du sujet que nous traitons, et par la constance de l'apparition de la teinte hortensia dans les cas ou Thyperthermie s'est produite, et où les phénomènes nerveux ont parallèlement éclaté ?

C'est là une question neuve et délicate sur laquelle nous possédons peu de documents, aussi avons-nous fait appel à l'expérience de notre ami Renaut qui nousacommuniqué, dans la note suivante, le résultat des recherches qu'il a faites dans ce sens.

« Depuis longtemps (1) déj à Ton s'est préoccupé de chercher à quelle lésion répond la teinte rosée^ couleur d'hortensia, que l'on observe dans la substance grise de la moelle, des circonvolutions, et des corps opto-striés à la suite de certains états fébriles. Dans la fièvre typhoïde qui s'est ac-

(1> Note sur l'état rosé de la substance grisg des centres nerveux par M. le proftsseur J. Renauî.

compagnée de symptômes ataxo-adjmamiques graves^ avec délire, soubresauts de tendons, carphologie, tous phénomènes produits concom itamment à une élévation hy— pemormale de température, ou à une chaleur fébrile atteignant environ 39,5 dans le rectum, et soutenue plusieurs jours à ce maximum, on trouve ordinairement la substance grise des centres nerveux colorée en rose. Mais,, ceci n'est point spécial à la dothiénentérie ; Ton peut trouver la teinte rosée dans tout axe encéphalo -médullaire recueilli chez un sujet mort à la suite d'une fièvre exanthématique intense, d*une phthisie aiguë, de certaines intoxications comme l'alcoolisme aigu, ou d'une pneumonie typhoïde. Au sujet de cette lésion, et sans entrer dans l'historique de la question qui, depuis les travaux deLiebermeister^ est devenu assez complexe, on doit se poser deux questions :

1^ Quelle est la nature de la lésion qui donne naissance à la production de la teinte rose-hortensia?

2* Quel est le rapport de cette lésion avec les phénomènes nerveux observés pendant la vie?

i"" Nature de la lésion. Les observateurs qui ont remarqué cette lésion s'accordent à dire qu'il ne s'agit pas ici d'un fait d'ordre congestif. La teinte rosée ne disparait pas» en effet, après le lavage des vaisseaux par une injection d'eau salée ou même d'eau pure. M. Liouville a^ depuis longtempsdéjà, fait remarquer, dans diverses communications, que la teinte hortensia résiste au lavage. Il ne s'agit donc pas ici d'une rougeur analogue à celle de l'inflammation ou de l'hyperémie simples. Les éléments anatomiques des centres nerveux gris sont teints par une matière coloraQte spéciale, comme la peau est en réalité teinte par la matière colorante du sang dans l'ecchymose en voie d'évolution.

S*agit-il ici d'une ecchymose véritable, ou pour être plus exact d'une extravasation d'une partie des globules rouges faite dans les points envahis par la teinte rosée ? Nullement. On sait comment procède une ecchymose vraie au pourtour d'un foyer hémorrhagique intra-cerébral, et d'autre part on ne trouve pas, dans les points intéressés, de globules rouges infiltrés le long des vaisseaux, ni engagés dans les espaces interorganiques. Au niveau des plaques, des nappes, ou des surfaces envahies par la teinte rosée, il n'y a pas eu d'effusion sanguine consécutive à une effraction vasculaire.

Les tissus examinés à l'état frais m'ont toujours paru dans l'état normal sauf une légère coloration rosée de la névroglie, des corps protoplasmiques des cellules ganglionnaires, et une réplétion intense des capillaires de la région. On ne peut appliquer ici les réactifs colorants ou coagulants : ils effacent la teinte rosée et Ton trouve, du reste, les centres nerveux dans une apparence absolue d'intégrité. Il faut donc dissocier les éléments des centres et les examiner dans leur propre plasma. Dans les autopsies d'hiver, par la gelée, j'ai fait, a bien des reprises, des analyses histologiques de circonvolutions atteintes par la coloration rosée intense qu'on observe dans les fièvres à manifestations nerveuses, et, sauf la coloration diffuse des éléments, je n'ai trouvé aucune lésion matérielle. Mon maître et ami M. Cornil m'a souvent répété qu'il n'avait pas obtenu lui-même d'autre résultat.

Cette coloration rosée ne peut cependant venir que de la matière colorante du sang, mais ce qui précède montre que cette dernière a diffusé avec le plasma et que la coloration anomale n'est pas le résultat de la régression des globules émigrés hors des vaisseaux à l'état d'intégrité globulaire. On ne trouve, du reste, au niveau des plaques

rosées, aucune infiltration exagérée de globules blancs, et l'on sait que cette infiltration même est l'origine de la migration des globules rouges dans les régions envahies par iadiapédèse.

L'hémoglobine du sang, dans ces cas, paraît donc s'être en partie dissoute dans le plasma sanguin des capillaires, et avoir diffusé de là, à l'état de faible solution, dans les espaces interorganiques, de façon à les remplir avec le liquide normal d'exsudation qu'elle teint et qui lui sert en quelque sorte de menstrue et d'agent vecteur.

L'influence de la chaleur fébrile pourrait, jusqu'à un certain point, rendre compte du phénomène précité. On sait que la température, élevée aux alentours de 44°, fond véritablement les globules rouges. Ces derniers alors teignent le plasma sanguin de leur hémoglobine mise en liberté. Les températures élevées des fièvres ont d'ailleurs sur d'autres éléments anatomiques, en particulier sur les fibres musculaires striées, une action tout à fait analogue. La myosine se coagule parplaces, le moindre mouvement des faisceaux contractiles restés sains dans le voisinage rompt les faisceaux coagulés devenus rigides.

2" Effets de la lésion sur le système nerveux. L'état rosé de la substance grise est rencontré régulièrement dans les formes nerveuses des états fébriles , caractérisées par le délire, et des troubles moteurs tels que les soubresauts des tendons, l'extrême excitabilité des masses musculaires (corde bicipitalel et aussi des états parétiques dont le plus saillant est accusé par le météorisme abdominal, résultant de l'inertie des muscles intestinaux annulaires. Il est clair que ni le délire, ni ces phénomènes anormaux observés dans la sphère de la motililé, ne peuvent être rapportés à l'état rosé des centres gris comme à

une cause univoque.Mais, il y a une relation évidente entre les phénomènes cliniques et la lésion encéphalique. Etant interne de M. Fauvel, 1872, et pendant les vacances, époque où le service était fait, par M. Comil, j'eus un exemple frappant de ce que j'avance. Un ancien alcoolique, présentant depuis quelque temps des troubles intellectuels, entra dans le service avec du malaise et de la fièvre que l'on attribua d'abord à une courbature; la fièvre continua, s'éleva; la température atteignit rapidement 40% puis 41^5 et s'y maintint quatre jours. Le délire, l'état ataxo-adynamique se produisirent comme dans une dothiénentérie et le malade mourut dans un état véritablement typhoïde. Tous les organes furent examinés par M. Comil et par moi, nous ne trouvâmes qu'une plaque arrondie de teinte hortensia dans les circonvolutions pariétales de l'hémisphère gauche au niveau d'une ancienne plaque laiteuse de la méninge. A ce niveau, il existait une coloration rose-hortensia du diamètre d'une pièce de cinq francs eo argent. La substance grise convenablement exammée ne contenait rien d'anormal, que le liquide interstitiel rosé qu'on observe en pareil cas. Bien apparemment cependant, la cause de la mort était dans les troubles fonctionnels dus aux lésions encéphaliques, puisque, nulle part ailleurs, on ne trouvait rien qui pût l'expliquer?

J'ai pensé depuis, que, de même que la matière colorante de la bile, celle du sang, lorsqu'elle est dissoute sous l'influence de la chaleur fébrile, et répandue dans les espaces inter-organiques du système nerveux, exerçait sur les éléments de ce dernier une influence véritablement toxique. Dans cet ordre d'idées, l'imbibition rosée des centres grismyélencéphaliques pourrait jouer un rôle important dans la production des symptômes nerveux, délirants et ataxiques, des états fébriles, et il y aurait lieu de se deman-

der, siy dans certains cas, cette intoxication locale ne tou— obérait pas assez profondément les cellules ganglionnaires pour devenir dans la convalescence, l'origine de foyers inflammatoires déterminant secondairement des paralysies localisées d*origine centrale ; cela, de la même façon que des lésions d'origine thermique déterminent secondairement» dans les masses musculaires coagulées, la formation de foyers de myosites qui aboutissent parfois à des abcès? >

En Tabsence de données histo-cbimiques positi ves« en présence des manifestations symptomatiques d'ordre nerveux si habituelles aux période de début ou d'état des maladies fébriles, en présence, enfin, de cette sorte de proportionnalité existant entre la teinte rose-hortensia et la diffusion des troubles nerveux , nous sommes amené, avec J. Renaut à penser, que les éléments du névraxe peuvent subir des lésions justiciables de l'élévation thermique de leur milieu.

La substance grise, plus richement vascularisée que la blanche, et par conséquent plus atteinte par la haute température du sang circulant, doit être alors, affectée de préférence. Il est difficile de dire actuellement si les cellules ganglionnaires sont directement touchées par la chaleur fébrile, et si leur écorce fibrillaire et cylindreaxile est alors coagulée comme l'est, en pareil cas, la myosine des muscles striés. On sait, que lorsque Ton tue une grenouille par la chaleur d'un bain porté à la température de 55 à 65 degrés, les cylindres d'axe des nerfs, dissociés dix minutes après, sont devenus cassants comme verre, et que la myéline se montre aussi cassante et ne subit plus le phénomène d'expansion désigné sous le nom de vermiculation, (J. Renaut, communication orale). La chaleur fébrile exagérée produit-elle sur les cellules multipolaires des masses grises myélencéphaliques de l'homme

un état de coagulation analogue 1 C'est ce qui n'a pas encore été déterminé exactement. Cependant Meynert (1) a vu, dans un cas de fièvre typhoïde hyperthermique , où les désordres fonctionnels du système nerveux avaient été assez intenses pour faire penser à une méningite , les cellules nerveuses des circonvolutions revêtir un aspect tout particulier. Elles étaient opaques, grossièrement granuleuses, avec un noyau présentant des signes d'irritation accusés par la forme en sablier. Enfin leur protoplasma était, sur beaucoup de points, fragmenté en blocs d'où partait parfois le prolongement cylindre-axile également cassant et granuleux. Ces lésions ressemblent fort à celles des muscles influencés par la chaleur. Comme ces dernières elles ne se sont point montrées répandues en nappes, mais disposées par points, comme si elles avaient été produites, non par une cause agissant systématiquement, mais par des actions multiples de contact, plus intenses dans un lieu donné que dans les autres.

Les lésions rapportées avec plus ou moins de raison à l'encéphalite par Wohlrab (2) présentaient le même caractère partiel.

Des lésions décrites par Meynert, Buhl et Lebert, il convient ds rapprocher celles qu'a vues Popoff, en 1875, dans

(1) Cité par M. Jaccoud. Traité de pathologie interne, t. II. Voyez aussi à propos des lésions des centres nerveux dans les fièvres analogues à la dothiénentérie.

(a) Lebert. Prager Vierteljahrscbrift, 1858.

(h) Bahl. Ueber der Warssergchaft iin Gehirn bel Typhus, in Zeit-

schrift fur rational. Medicin, 1858.

Verlanfe des Typhus, in Wochenbiatt der Geselh der Wiener.

Aerzte, 1866.

(2) Wohlrab. Ein fail von Variololden nut partiellen Encephalitis im Gefolge. Arch. d. Heilkunde., 1872.

le laboratoire de Recklinghausen. Popoff rapporte en partie les symptômes nerveux présentés par les dothiénentériques à une véritable encéphalite superficielle, dont il trouve la preuve dans une prolifération portant, non-seulement sur la névroglie, mais encore sur les cellules pyramidales corticales. La seule réserve qu'il y ait à faire sur le travail de Popoff, c'est que, dans les lésions décrites par lui et revues par différents auteurs, il s'agit, peut-être, d'un processus dégénératif plutôt que d'une Inflammation (1).

Ordinairement, dans ces cas où l'on rencontre des lésions positives des centres gris, les régions considérées comme saines sont reliées aux points malades par des nappes présentant la coloration rosée dilïuse sur laquelle nous avons insisté plus haut. Ce qui montre bien que cette coloration est consécutive à un dépan de sérosité colorée sortie des vaisseaux, c'est que la proportion d'eau de la substance encéphalique envahie estators augmentée (Buhl), et letrouble nutritif qui résulte de la continuité d'un pareil état est accusé par l'aspect granuleux et l'infiltration graisseuse que Lebert a remarqués dans les petits vaisseaux. Lorsque les capillaires sont en effet le siège d'une diapédèse active, comme cela a lieu dans l'œdème prolongé, leur paroi est ordinairement lésée de cette façon.

La longue discussion qui précède, si elle ne met pas au jour tout un système de faits positifs {ce que du reste aucune discussion quelle qu'elle soit ne peut jamais faire), permet, du moins, d'ouvrir quelques aperçus relatifs à la pathogénie des lésions en foyer qui déterminent la production de paralysies de certains groupes musculaires dans les maladies fébriles. Il est bien évident que l'hyperther-

(1) Laveran, Fièvre typhoïde, in Eléments de pathologie t nique médicales, 187Q.

de cli-

mie touche les globules rouges, elle en fond une partie pour ainsi dire, et la matière colorante de ces globules communique au plasma qui leur sert de menstruedes propriétés anormales, Dans les maladies à détermination congestive, ce liquide filtre dans les tissus aux points congestionnés, se répand dans les espaces interorganiques et arrive au contact des éléments ; Texpérience apprend que ceux du système nerveux subissent des lésions de nutrition dans un pareil milieu, et ces lésions nutritives se traduisent régulièrement par des réactions sensitives, motrices, et psychiques absolument anomales.

Le délire, la stupeur intellectuelle, la douleur, les désordres du mouvement, l'état ataxique et ataxo-adynamique qui se reproduisent, avec une physionomie commune, dans des affections fébriles disparates^ semblent reconnaître, pour cause générale, ces adultérations du milieu nutritif dont le signe cadavérique subsistant, est presque constamment la coloration rosée diffuse et l'œdème interstitiel signalé par Buhl. Mais, si, sur la majorité des points, tout se borne à des réactions nerveuses exagérées, comparables directement aux réactions musculaires déterminées par le surehauffement des masses musculaires, ne peut-il pas se faire, (et les observations de Meynert, de Westphal,de Wohirab le démontrent), que, sur certains points, l'action nocive portée plus loin entraîne une lésion matérielle des éléments ganglionnaires, qui, dans certains cas, se montrent comme coagulés à la façon des faisceaux musculaires primitifiSy atteints par la chaleur et dont la myosine s'est prise en masse ?

De pareils éléments anatomiques sontmorts : ilssont supprimés comme le sont les cellules ganglionnaires des cornes antérieures dans la paralysie spinale infantile; dans la sphère de distribution de leur filament de Deiters, ramifié

pourcommauder un système de cellules contractiles, Tinertie motrice se produira, et, la fièvre tombée, et le? désordres généraux éclatants du système moteur une fois effacés, une paralysie localisée pourra se démasquer. Cette para-^ lysie sera souvent rapidement atrophique, la suppression du centre ganglionnaire amenant consécutivement une myosite dégénérative suraiguê, localisée dans les faisceaux contractiles répondant au filament de Deiters supprimé.

De ce processus relèvent vraisemblablement toutes ces paralysies, qui, par leurs allures et leur expression symptomatique, révèlent d'emblée leur origine spinale : toutes ces akinésies, qui, nées au cours ou au déclin des fièvres éruptives^ constituent Tune des formes de la paralysie infantile.