PARALYSIES DANS LA DIPHTHERIE

Parmi toutes les paralysies, liées aux maladies aigués, il n'en est pas de moins contestées que les paralysies de la diphthérie ;c'estque, dans cette maladie, les troubles paralytiques affectent une physioijomie caractéristique, d'ordinaire facilement reconnaissable.

• Fréquence. — La fréquence de ces paralysies est remarquable, et telle, qu'on pourrait presque dire qu'elles sont plus nombreuses que toutes les paralysies des autres maladies aiguës réunies.

Mais, si cette fréquence est notoire, il est difficile de la chiffrer, il est difficile de connaître exactement la subordination des paralysies à la diphthérie.

Beaucoup de malades succombent avant que les accidents paralytiques aient eu le temps de se développer, d'autres quittent les hôpitaux au bout de peu de temps, et peuvent être atteints, après leur sortie, de troubles du système nerveux qui passent alors inaperçus. Bien que le nombre des cas relatés soit inférieur à la réalité, il est cependant extrêmement élevé.

Roger a relevé à l'hôpital des Enfants, pendant l'année 1860, sur 210 cas de diphthérie, 36 cas de paralysies (pour la plupart localisées au pharynx); ce qui donne une moyenne de plus d'un sixième.

Dans un tableau dressé par M. Mansord, on trouve que la paralysie a été observée par M. Lemarié, de Pont-Audemer, 12 fois sur 18 ; parHermann Weber 16 fois sur 190 ; par Bouillon-Lagrange (Gazette hebdomadaire 1859) 4 fois sur 50, si on élimine des 73 malades soignés par lui, 23 qui sont morts dans la première période ; par Moynier, 8 fois sur 29; par Barascut, 3 fois sur 19 ; par Sellerier, 3 fois sur 160 ; par Mouckton de Maidstone, 9 fois sur 300.

Garnier a fait la statistique des cas de diphthérie soignés en 1853 dans le service de Barthez, il a trouvé une proportion de 7 à 8 pour 100; mais, on n'a pas défalqué les malades qui sont morts de bonne heure.

On peut voir quelle différence existe entre ces diverses statistiques; il suffit de comparer celle de M. Lemarié qui donne 66 pour 100, avec celle de Monckton qui obtient 1.15 pour 100; mais, dans ce dernier relevé, il est probable que bien des cas de paralysies sont restés ignorés.

En 1866, H. Roger admettait une fréquence plus considérable que celle à laquelle il croyait en 1860, puisqu'il dit que, d'après l'expérience qui lui est commune avec M. Peter (art. Angine diphthéritique., Dict. encyclopéd.), les paralysies surviennent daiis près de la moitié des cas.

Sur ly382 cas de diphthérie relevés par Sanné, il y a eu paralysie 155 fois, ce qui donne une proportion de 11 pour 100 ou de 1 sur 9, par conséquent un peu inférieure à celle de Roger, qui est de 1 sur 6. Lorain et Lépine, dans leur article du dictionnaire, font remarquer que la moyenne, généralement acceptée, doit être au-dessous de la réalité, pour les raisons que nous avons indiquées plus haut; aussi ces auteurs concluent-ils que la paralysie doit se développer chez un quart ou môme un tiers des sujets qui ne succombent pas primitivement.

Cette donnée est peut-ôtre un peu exagérée, mais malgré

rinégalité des statistiques il reste un fait bien établi, c'est la grande fréquence de la paralysie dans le cours ou à la suite de la diphthérie.

CONDITIONS ETIOLOGIQUES.

Formes et localisations de la diphthérie. — Voyons, maintenant, s'il existe une relation entre les différentes formes, les différentes localisations de la diphthérie et les accidents de paralysie consécutifs. Voit-on ces derniers survenir aussi souvent quand les fausses membranes sont localisées au larynx , aux fosses nasales, à la surface cutanée, que lorsqu'elles occupent le pharynx?

Dans le plus grand nombre des observations, on voit les paralysies succéder à des angines couenneuses; ce qui ne doit pas surprendre puisque le pharynx, les amygdales, les piliers et le voile du palais, sont le véritable siège d'élection de la diphthérie.

La localisation des manifestations diphthéritiques peut être très limitée, les fausses membranes peuvent n'occuper qu'une amygdale et la paralysie se produire malgré cela; on trouve beaucoup d'exemples de ce genre. Nous en voyons un dans l'observation de Colin (obs. XLIX), chez un malade qui n'eut de fausses membranes que sur l'amygdale gauche. Huit jours après la disparition de cette pseudo-membrane survient du nasonnement, une gêne légère dans la déglutition, puis les troubles ne tardent pas à s'accroftre, les boissons ressortant par les fosses nasales, les extrémités inférieures deviennent un peu insensibles, et bientôt très faibles. Quelques jours après les bras se prennent. Voici donc un exemple bien net de para* lysie généralisée, survenue après une diphthérie en appa-

rence bien légère localisée à une seule amygdale. Pératé, dans sa thèse, rapporte plusieurs observations qui sont analogues.

Dans les cas de diphthérie nasale, dans les coryza couenneux les paralysies sont fréquemment observées. Pour Bretonneau les troubles du côté du système nerveux appartiendraient surtout à cette variété ; pour lui « l'atteinte portée à la myotilité, à la crase du sang, à l'innervation, les infirmités qui se sont tant prolongées, sont la conséquence trop fréquente de la diphthérie nasale passée à Tétat chronique. > Mais la paralysie n'appartient pas plus à cette forme de diphthérie qu'aux autres, ou observe constamment les troubles les plus graves de l'innervation, sans que les fosses nasales aient été atteintes, alors que les pseudo^membranes sont localisées au pharynx.

Il serait intéressant de rechercher s'il survient des paralysies lorsque la diphthérie est limitée au larynx, dans le croup d'emblée. Malheureusement les auteurs se sont peu occupés de cette partie de la question ; on ne trouve aucune statistique à cet égard. Cette lacune s'explique parfaitement quand on sait la rareté du croup d'emblée, et le chiffre élevé de la mortalité fournie par la diphthérie des voies respiratoires.

Cependant, pour Sanné, € toutes les formes, toutes les localisations de la diphthérie, les plus simples comme les plus graves, les plus limitées comme les plus étendues, qu'elles siègent à la gorge ou sur une autre partie du corps, qu'elles aient présenté ou non de l'albuminerie^ peuvent être suivies de paralysie. » Plus loin le môme auteur ajoute : € Toutes les complications qui dépendent de l'empoisonnement diphthéritique ressortissent aussi au croup. Ce sont celles qui ont rapport au sang, an système nerveux^ au tube digestif, aux ganglions lymphatiques. » L'auteur

indique donc clairement la paralysie succédant à la diphthérie localisée au larynx. Mais, comme nous venons de le dire, on ne peut trouver sur ce point d'observation bien concluante, car le plus souvent le croup succède à Tangine couenneuse.

Quant aux observations de diphthérie cutanée, elles sont très nombreuses ; beaucoup, il est vrai, indiquent l'apparition consécutive des plaques dans la gorge, mais dans un bon nombre de cas la peau a été seu e touchée.

Peut-on voir dans ces conditions survenir des accidents paralytiques. Trousseau rapporte beaucoup d'exemples de diphthérie cutanée, mais dans aucune il ne parle de troubles survenus du côté du système nerveux. Cependant, en étudiant la paralysie diphthéritique, il dit que ces accidents se manifestent aussi bien consécutivement à une diphthérie cutanée qu'à la suite de l'angine couenneuse.

Plusieurs auteurs les ont mentionnés dans des cas ana:logues ainsi qu'on peut le constater dans les observations rapportées

Par Roger (Archives générales de méd. 1862),

Par Raciborsky (Gaz. des hôpit. 1864),

Par Paterson (Médic. times, and. gaz. 1866),

Par Caspary (berlin. Klon. Woch. 1867),

Par Garnier (thèse Paris 1860).

Dans ces observations on voit la diphthérie, limitée soit aux plis des oreilles, soit à l'aine, soit à la surface de la peau recouverte d'un vésicatoire (que la gorge ait été prise ou non), suivie de paralysie limitée au pharynx ou généra—, lisée. Sanné, dans son ouvrage, insiste sur l'existence desparalysies consécutives à la diphthérie cutanée, admises déjà sans conteste par Maingault; si, dit cet auteur, les accidents consécutifs sont surtout à redouter lorsque l'affection primitive a envahi les membranes muqueuses, on

peut les observer aussi, lorsque la diphthérie siège à la peau, à la surface d'une plaie ou d'un vésicatoire.

Dans une clinique sur la paralysie diphthéritique faite parM. Gueneau de Mussy, on trouve l'observation suivante, qui est un type de troubles nerveux consécutifs à une diphthérie cutanée.

B... (Antoine), 24 ans, entré le 10 juin. Dans le courant de mars dernier, il fut soigné, dans le même service, d'une pneumonie double compliquée d'un état aJynamique, et pour laquelle on appliqua des sinapiames et de larges vésicatoires, deux sur les c6tés de la poitrine, et un dans la région dorsale. La pneumonie guérit assez vile, mais les vésicatoires présentèrent, au bout de quelques jours, des ulcérations recouvertes d'une couche pultacée grisâtre! et comme gangrenée ; leurs bords gonflés, mollasses, étaient entourés d'un liseré foncé à partir duquel s'étendait assez loin une rougeur érythémateuse.

On ne crut point d'abord avoir affaire à une affection diphthéritique, chose qui semblait d'autant plus improbable, qu'il n'existait dans la salle aucun cas de diphthérie. L'ulcère fu^ traité par les applications de décoction de quinquina et de dissolution de chlorure de soude ; il se modi&a rapidement, et B. . . sortit le 15 avril de l'hôpital pour reprendre son travail de maçon.

Bientôt après, il s'aperçut que ses forces diminuaient rapidement, il chancelait en marchant, et ne pouvait plus saisir les objets ; la vue était très affaiblie, il éprouvait un sentiment de constriction à la gorge avec gêne de la déglutition.

A sa rentrée, il ne peut plus marcher, la jambe gauche et la main droite sont offoiblies; les doigts habituellement contractures restent dans la demi-flexion et sont difficiles à étendre.

Comme dans le cas précédent, il existe des engourdissements, on sentiment de froid dans les membres, mais au lieu d'hyperesthésie il y a un certain degré d'anesthésie et d'analgésie.

A plusieurs reprises, B... ressentit des douleurs assez vives au

nivean des articulatiousjcesdoulenrsdurèrent seulement quelques

Landoiuj. 4

heares ou tout an plus un on deux jours; elles paraissaient siéger aux attaches muscolairei, et étaient surtout proyoquées par les mouvements,

La vue était très affaiblie» mais il n'existait ni strabisme ni diplopie; Tanaphrodisie était complète.

Sous l'influence de bains sulfureux, de douches froides et d*un régime tonique et reconstitutif, tous ces symptômes diminuèrent rapidement. L'anesthésie disparait d'abord puis ensuite Tanaphrodisie; depuis quelques jours le malade peut marcher, mais il est obligé d'étendre fortement les jambes et de s'appuyer sur les talons; il lui semble qu'il tomberait s'il voulait fléchir les genoux, la main serre sans énergie. Mais le mieux est toujours croissant et promet une prompte guérison.

L'observation suivante de Paterson, est d'autant plus intéressante, que la porte d'entrée de sa diphthérie a été une plaie du doigt et qu'il s'en est suivi une paralysie généralisée, épargnant toutefois le voile du palais.

Obsbrvation n.

Diphthérie cutanée, digitale, par inoculation directe, un mois après hémiplégie droite, puis paralysie des quatre memhres. Amaigrissement et refroidissement du bras droit : œdème des membres inférieurs sans albuminurie. Guérison lente, mais radicale. (Paterson. Diphtheritis by inoculation ; Médical Times, 1860, p. 608).

John Â..., fermier, âgé de 43 ans, d'apparence robuste, vient me consulter pour une affection de l'index de la main droite, qu'un autre médecin soignait depuis déjà dix jours. Je vis, en Fexaminant, que, depuis la dernière articulation phalangienne, jusqu'au métacarpe, le doigt était malade sur toute sa circonférence. A la face palmaire, il était, sur une moitié de son étendue, couvert d'une fausse membrane grosse et molle, l'autre moitié était recouverte d'une ulcération qui exhalait un pus fétide. La peau de la face dorsale était d'un rouge foncé ; le doigt tout entier était refroidi, les fléchisseurs contractures.

Quinze joors auparavant, cet homme s'était, nous dit^il, fait avec un couteau une plaie insignifiante à Ta partie moyenne de la face palmaire de Tindex. Il était marié et avait cinq enfants, trois d'entre eux étaient morts du croup durant les trois semaines précé- . dentés. Chez son troisième enfant, qui mourut un jour ou deux avant qu'il vint me voir, il avait, pendant un accès de suffocation, plongé son doigt dans la gorge, croyant en retirer ce qui provoquait l'asphyxie. Depuis, sa petite plaie était devenue enflammée et douloureuse. Il se plaignait de fièvre et d'un malaise général; l'examen le plus minutieux ne laissait voir dans sa gorge aucune trace de diphthérie ; il ne s^en était du reste jamais plaint. Traitement, cautérisations au nitrate d'argent et cataplasmes.

Les jours suivants, les symptômes s'aggravent, le cœur faiblit, le pools devient faible, irrégulier. Tous ces phénomènes inquiétants cèdent peu à peu à un régime fortement tonique, et le doigt se cicatrise.

Huit jours après que j'avais cessé de le voir, et un mois après ma première visite, on vient me chercher de nouveau. Le malade avait des vertiges, sa jambe droite était paralysée, surtout dans ses extenseurs, le bras droit pendait inerte et sans force. Celui-ci était aussi paralysé depuis une semaine, devenant d'autant plus faible que le malade allait mieux. A part cela, sa santé générale était excellente ; les urines sédimenteuses ne contenaient pas d'albu* mine.

A la fin de la deuxième semaine, paralysie motrice complète des deux membres droits ; impossibilité d'élever le bras gauche jusqu'à UtAte.

Cinq semaines après le début de la paralysie, paralysie motrice complète des quatre membres; le bras droit est firoid et très amai* gri. Du reste» facultés intellectuelles parfaites, appétit dévorant, et digestions excellentes. J'essaye la strychnine* Au bout de peu de jours, la température des extrémités, surtout au bras droit, s'élève, mais les pieds et les jambes s'œdématient jusqu'au genou. Au bout de huit jours de strychnine, contractures spasmodiques des muselas des extrémités. Je supprime le traitement.

Peu à peu, le mouvement revient, d*abord à la jambe gauche, pnis au bras gauche et à la jambe droite, enfin au bras droit, qui avait été le premier atteint.

Jamais il n*y eut de paralysie palatine ou pharyngée.

Cet homme est aujourd' liui, au bout de quatre muid, aussi r buste et aussi vigoureux que jamais.

Ces faits et bien d'autres, prouvent clairement, que la paralysie diphthéritique survient souvent après les seules manifestations cutanées de la maladie.

A quelle époque apparaissent les différents troubles nerveux? est-ce dans le cours de l'infection diphthéritique, immédiatement ou Longtemps après.

« Quelquefois, dit Trousseau, vers la fin d'une angine couenneuse, dont le malade n'est pas encore guéri, le plus souvent après la disparition des fausses membranes, huit, douze, quize jours et même un mois après la guérison apparente d'une diphthérie pharygienne, survient une paralysie du voile du palais. *

C'est là évidemment l'opinion de presque tous les auteurs ; pour Sanné, les troubles paralytiques débutent le plus communément pendant la convalescence, de huit à quinze jours après ia guérison : cette limite peut être reculée, dit-il, jusqu'à trente jours- Ils peuvent se montrer plus précoces ; ils se masifestent alors pendant l'évolution locale de la diphthérie du cinquième au onzième jour à partir du début, quelquefois même du second au troisième.

Leur époque d'apparition a une influence sur leur mode de développement. Ainsi lorsqu'ils surviennent à une époque éloignée du début de la maladie diphthéritique, les organes qui doivent être atteints par la paralysie sont ordinairement pris presque tous à la fois. Si, au contraire, les accidents paralytiques se montrent de bonne heure, il s'écoule souvent un temps assez long entre la paralysie d'un organe et celle d'un autre plus ou moins éloigné, entre celle du pharynx par exemple, et celle des extrémités ÎQ' férieures et supérieures. C'est du reste l'opinion de Satané

qui s'exprime ainsi : < Quand les troubles paral3rtiques paraissent à une époque éloignée, leurs manifestations sur plusieurs appareils^^quand elles doivent avoir lieu, se déroulent sans interruption. Si, au contraire, ils sont précoces, il n'est pas rare de les voir cesser au bout de peu de jours, pour reprendre dans un temps plus ou moins éloigné, sous une forme différente. »

Age. — L'âge a-t-il une influence sur le développement de la paralysie diphthéritique? Cette question, qui ne manque cependant pas d'intérêt, n'a pas été examinée par les auteurs. Si la diphthérie était également fréquente à toutes les périodes de la vie, il serait facile d'établir une statistique à peu près exacte sur ce sujet par le relevé des différentes observations. Mais il s'en faut de beaucoup que tous lesàges soient également frappés par l'affection couenneuse qui est surtout une maladie de la jeunesse. Elle se rencontre, il est vrai, depuis les premiers jours de la vie, jusqu'à un âge très avancé, mais tous les auteurs s'accordent pour fixer son maximum de fréquence dans les premières années de la vie. Trousseau le fixe à trois à six ans, Guersant ainsi que Rilliet et Barthez de deux à sept ans. Dans le livre de Bouillon Lagrange, nous trouvons le tableau sui« vant :

Ayant 2 ans,.... 14 cas.

De 2 à 6 ans 18 —

Apiès 50 — 2 —

Ce qui porte le maximum entre deux et six ans. D'après les relevés de la Société Epidémiologique de Londres, la

maladie serait surtout fréquente pendant les dix premières années de la vie. •

Donc, si les paralysies diphthéritiques survenaient avec une égale fréquence à tous les âges, chez les enfants comme chez les adultes, le plus grand nombre des cas devrait appartenir aux dix ou douze premières années de la vie ; il n'en est rien, comme le prouve ce relevé que nous avons fait de 68 observ9tions de paralysie diphthéritiques.

De 2

à 6 ans.

2 ans.

2 ans i/2.

3 ans 1/2 4 ans.

4 ans.

5 ans.

De 6 à 10 ans.

6 ans 1/2

6 ans.

De 10

à 18 ans.

Total des cas

6 cas. I 9 cas.

10 ans.